Гіпертонічна хвороба

Класифікація.

Під артеріальною гіпертонією розуміють підвищення артеріальноготиску (систолічний 140 мм рт. ст. і/або діастолічний 90 мм рт.ст.), зареєстроване не менш ніж при двох лікарських оглядах, прикожному з яких артеріальний тиск вимірюється, принаймні, двічі/Н. Каплан, 1996

Стадії артеріальної гіпертензії
(Рекомендації експертів ВООЗ і Міжнародного товариства з гіпертензії, 1993 і

1996 рр..)
Стадія I. Відсутність об'єктивних ознак ураження органів-мішеней.
Стадія II. Наявність принаймні однієї з таких ознак ураженняорганів-мішеней:

- Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ і ЕхоКГ);

- генералізована або локальне звуження артерій сітківки;

-Протеинурия (20 -- 200 мкг/хв або 30-300мг/л), креатинін більше
130 ммоль/л (1,5-2 мг /% або 1,2-2,0 мг/дл);

- Ультразвукові або ангіографічні ознакиатеросклеротичного ураження аорти, коронарних, сонних, клубових абостегнових артерій.
Стадія III. Наявність симптомів і ознак пошкодження органів-мішеней:

-Серце: стенокардія, інфаркт міокарда, серцеванедостатність;

-Головний мозок: минуще порушення мозкового кровообігу,інсульт, гіпертонічна енцефалопатія;

-Очне дно: крововиливи і ексудати з набряком сосказорового нерва або без нього;

-Нирки: ознаки ХНН (креатинін більше 2,0 мг/дл);

-Судини: розшаровує аневризма аорти, симптоми оклюзуючихураження периферичних артерій.

Форми артеріальної гіпертензії.
| Форми гіпертензії | Систолическое АТ, мм рт. | Діастолічного АТ, мм рт. |
| | Ст. | ст. |
| М'які | 140-180 | 90-105 |
| Помірна | 180-210 | 105-120 |
| Важка |> 210 |> 120 |

Класифікація гіпертонічної хвороби в залежності від стадії захворювання та її форми (ВООЗ, 1996).
| Форми гіпертензії (тобто ступеня підвищення | Стадії гіпертензії |
| АТ) | |
| | I | II | III |
| М'які | IA | IIA | IIIA |
| Помірна | IB | IIB | IIIB |
| Важка | IC | IIC | IIIC |

Види артеріальної гіпертензії.
1. Систолічна (діастолічний АТ менше 90 мм рт. Ст.)
2. Диастолическая (систолічний артеріальний тиск менше 140 мм рт. Ст.)
3. Систоло-диастолическая.

Симптоматичні артеріальні гіпертензії (Арабидзе Г.Г., 1982).
1.Почечние:

1.1. Вроджені аномалії нирок та їх судин;

1.2. Придбані захворювання нирок;

1.3. Вазоренальна гіпертензія;

1.4. Вторинні ураження нирок.
2.Гемодінаміческіе:

2.1. Атеросклероз аорти;

2.2. Коарктація аорти;

2.3. Недостатність аортальних клапанів;

2.4. Стенозуючих ураження сонних, хребетних артерій;

2.5. АВ-блокади IIIстепені;

2.6. Ішемічні або застійні при недостатності кровообігу,
ХНЗЛ;

2.7. Реологічні гіпертензії при еритремі;

2.8. Гіпертензії на грунті гіперкінетичного циркуляторної синдрому.
3.Ендокрінние:

3.1. Феохромоцитома;

3.2. Первинний гіперальдостеронізм;

3.3. Синдром Іценко-Кушинга;

3.4. Токсичний зоб;

3.5. Акромегалія;

3.6. Клімактеричні;

3.7. Кортикостерома.
4.Центрогенние:

4.1. Судинні захворювання і пухлини мозку;

4.2. Запальні захворювання центральної нервової системи;

4.3. Травми мозку;

4.4. Поліневрити.
5.Особие форми:

5.1. Солевая і харчова гіпертензія;

5.2. Медикаментозні гіпертензії.

Критерії діагнозу за скаргами:

-Підвищення артеріального тиску до 160/95 мм рт. ст.;
-тиск змінюється протягом доби, підвищується під час психоемоційноїнавантаження і нормалізується під час відпочинку;
-підвищення тиску супроводжується дифузної головним болем, відчуттямпульсації в голові, іноді серцебиттям, почервоніння обличчя, шиї,потемніння в очах.

Крім того можуть бути:
-болі і перебої в області серце;
-запаморочення;
-миготіння мушок, плям, кіл перед очима;
-пітливість;
-ознобоподобний тремор;
-зв'язок підвищення артеріального тиску з прийомом солі, надлишкової кількості води.

Анамнез захворювання.

Вважає себе хворим з 1996 року, коли вперше була зареєстрованапідвищення артеріального тиску до 170/90 мм рт. ст. Складається на диспансерному обліку з 1996року.

Анамнез життя.

Хворий працює начальником відділу і постійно відчуваєпсихічні перевантаження.

Спадковість обтяжена по материнській лінії.

Фактори ризику.

У даного хворого:
-спадковість;
-стрес;
-ожиріння I ступеня;
-гіперхолестеринемія;
-куріння і алкаголь.

Крім того можуть бути:
-порушення функції нервової та ендокринної систем, захворюванням гіпоталамуса;
-гіподинамія;
-перенесені хвороби нирок;
-ЧМТ;
-гіпоксія мозку будь-якого генезу;
-зловживання сіллю;
-клімактеричний вік у жінок;
-шум і вібрація.

Об'єктивний статус.

Особа гиперемировано. Перкуторно кордону відносної тупостісерця:верхня-IIIребро, ліва-на 0.5см до зовні від лівої среднеключичной лінії,права-правому краю грудини. Аускультативно тони серця ясні, ритмправильний, систолічний шум на верхівці.

Артеріальний тиск на обох руках 160/95 мм рт. ст., на обох ногах
175/100 мм рт.ст.

Диференціальний діагноз.

1. Хронічний пієлонефрит.

У 50% випадків супроводжується АГ, іноді злоякісного теченія.Пріпостановкедіагноза враховують:
- Наявність в анамнезі сечокам'яної хвороби, циститу, пієлітах, аномалійрозвитку нирок;
- Не характерні для гіпертонічної хвороби симптоми: дизуричніявища, спрага, поліурія;
- Біль або неприємні відчуття в попереку;
- Постійний субфебрилітет або періодична лихоманка;
- Пиурия, протеїнурія, гіпостенурія, бактеріурія (діагностичний титр 105бактерій в 1 мл сечі), поліурія, наявність клітин Штернгеймера-Мальбіна;
- УЗД: асиметрія розмірів і функціонального стану нирок;
- Ізотопна рентгенографія: сплощення, асиметричність кривих;
- Екскреторна урографія: рашіреніе чашок і мисок;
- Комп'ютерна томографія нирок;
- Біопсія нирок: вогнищевий характер ураження;
- Ангіографія: вид "обгорілого дерева";
- Із загальних симптомів: переважне підвищення діастолічного тиску,рідкість гіпертонічних кризів, відсутність коронарних, церебральнихускладнень та відносно молодий вік.
2. Хронічний гломерулонефрит.
- Задовго до появи артеріальної гіпертензії з'являється сечовий синдром;
- В анамнезі вказівка на перенесений нефрит або нефропатію;
- Рано виникають гіпо-та ізостенурія, протеїнурія більше 1г/сут,гематурія, цилиндрурия, азотемія, ниркова недостатність;
- Гіпертрофія лівого шлуночка виражена слабше;
- Нейроретінопатія розвивається порівняно пізно, при цьому артерії лишезлегка звужені, вени нормальні, крововиливи рідкісні;
- Часто розвивається анемія;
- УЗ-сканування, динамічна сінтіграфія (симетричність розмірів іфункціонального стану нирок);
- Біопсія нирок: фібропластіческіе, проліферативні, мембранозний ісклеротичні зміни до клубочках, канальцях і судинах нирок, а такожвідкладення імуноглобулінів у клубочках.
3.Вазоренальная гіпретензія.

Це вторинний Гіпертензивний синдром, причиною якого єстеноз магістральних ниркових артерій. Характерно:
- Артеріальна гіпертензія стійко тримається на високих цифрах, безособливої залежності від зовнішніх впливів;
- Відносна резистентність до гіпотензивної терапії;
- Аускультативно може вислуховуватися систолічний шум у околопупочнойобласті, краще при затримці дихання після глибокого видиху, без сильногонатискання стетоскопом;
- У хворих на атеросклероз і аортоартеріітом спостерігається поєднання двохклінічних симптомів-систолічного шуму над нирковими артеріями іасіммітіріі АТ на руках (різниця більше 20 мм рт.ст.);
- На очному дні різкий поширений артеріолоспазм і нейроретінопатіязустрічаються в 3 рази частіше, ніж при гіпертонічній хворобі;
- Екскреторна урографія: зниження функції нирки та уменщеніе її розмірів настороні стенозу;
- Секторальна і динамічна сцінтігрфія: асиметрія розмірів і функційнирок при гомогенності внутріорганного функціонального стану;
- В 60% підвищена активність реніну плазми (позитивна проба зкаптоприлом-при введенні 25-50мг активність реніну підвищується більш ніж на
150% від початкової величини);
- 2 піку добової активності реніну плазми (в 10 і 22 год), а пригіпертонічної хвороби 1 пік (в 10 год);
- Ангіографія ниркових артерій з катетеризацією аорти через стегновуартерію по Сельдінгеру: звуження артерії.
4.Коарктація аорти.

Вроджена аномалія, що характеризується звуженням перешийка аорти, щостворює різні умови кровообігу для верхньої та нижньої половини тіла
. На відміну від гіпертонічної хвороби характерно:
- Слабкість і болю у ногах, мерзлякуватість стоп, судоми в м'язах ніг;
- Повнокров'я обличчя і шиї, іноді гіпертрофія плечового пояса, а нижнікінцівки можуть бути гіпотрофічни, бліді й холдни на дотик;
- В бокових відділах грудної клітки видно пульсація підшкірних судиннихколатералей, осбенно коли хворий сидить, нахилившись вперед з витягнутимируками;
- Пульс на променевих артеріях високий і напружений, а на нижніх кінцівкахмалого наповнення і напруження або не пальпується;
- АТ на руках різко підвищено, на ногах-знижений (в нормі на ногах АТ на 15 -
20 мм рт.ст. вище ніж на руках);
- Аускультативно грубий систолічний шум з максимумом в II-III міжребер'їзліва у грудини, добре проводиться в межлопаточное простір; акцент IIтону на аорті;
- Рентгенологічно визначається виражена пульсація злегка розширеноїаорти вище місця коарктації і виразна постстенотіческая ділататціяаорти, відзначається узурація нижніх країв IV-VIII ребер.
5.Атеросклеротіческая гіпертензія.

пов'язана зі зниженням еластичності аорти та її великих гілоквнаслідок атероматозу, склерозу і кальциноз стінок.
- Переважає похилий вік;
- Підвищення систолічного артеріального тиску при нормальному або зниження діастолічного,пульсовий тиск завжди підвищений (60-100мм рт.ст.);
- При переході хворого з горизонтального положення у вертикальнесистолічний артеріальний тиск знижується на 10-25 мм.рт.ст., а для гіпертонічноїхвороби характерне підвищення діастолічного тиску;
- Властиві постуральні циркуляторні реакції;
- Інші прояви атеросклерозу: швидкий, високий пульс, загрудиннийпульсація, неоднакова наполнеіе пульсу на сонних артеріях, розширення іінтенсивна пульсація правої підключичної артерії, зсув влівоперкуторно кордону судинного пучка;
- Аускультативно на аорті акцент II тону з тимпанічний відтінком ісистолічний шум, що посилюється при піднятих руках (симптом Сиротиніна-
Куковерова);
- Рентгенологічні та ехокардіографічні ознаки ущільнення ірозширення аорти.
6.Феохромоцітома.

Гормонально-активна пухлина хромафинної тканини мозкової речовининадниркових залоз, парагангліїв, симпатичних вузлів і продукуєзначна кількість катехоламінів.
- При адреносімпатіческой формі на тлі нормального або підвищеного артеріального тискурозвиваються гіпертонічний криз, після падіння артеріального тиску відзначаються профузніпотовиділення і поліурія; характерною ознакою є збільшенняекскреції ваніль-мигдальній кислоти з сечею;
- При формі з постійною гіпертензією клініка нагадує злоякіснийваріант гіпертонічної хвороби, але можуть бути значне схуднення ірозвиток явного або прихованого цукрового діабету;
- Позитивні проби: а) з гістаміном (введений внутрішньовенно гістамін
0.05мг викликає підвищення артеріального тиску на 60-40 мм рт.ст. протягом перших 4 хв), б)пальпація області нирок провокує гіпертонічний криз;
7.Первічний альдостеронізм (синдром Кона).

Пов'язаний із збільшенням синтезу альдостерону в клубочкової шарі коринадниркових залоз, в більшості обумовлений солітарній аденомою коринадниркових залоз. Характерно поєднання гіпертонії з:
- Поліурією;
- Ніктурія;
- Спрагою;
- М'язовою слабкістю;
-нервово-м'язові розлади (парестезіями, підвищеної судомноїготовністю, минущими пара-і тетраплігіямі);
У лабораторних аналізах:
- Гіпокаліємія, гіпернатріємія;
- Гіпоренінемія, гіперальдостеронемія;
- Зменшення толерантності до глюкози;
- Лужна реакція сечі, поліурія (до 3 л на добу і більше), ізостенурія (1005 -
1015);
- Не піддається терапії антагоністами альдостерону.
Позитивні проби на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему:
- Стимулюючу дію двогодинний ходьби і діуретика (40 мгфуросеміду внутрішньовенно);
- При введенні ДОКА (10 мг на день протягом 3 днів) рівень альдостеронузалишається високим, тоді як у всіх інших випадках гіперальдостеронізму йогорівень знижується.
Для топічної діагностики пухлини:
- Ретропневмоперітонеум з томографією;
- УЗД;
- Сцинтиграфія надниркових залоз;
- Аортографії;
- Комп'ютерна томографія.
8.Сіндром Іценко-Кушинга.
- Артеріальна гіпертензія, виражене ожиріння та гіперглікемія розвиваються одночасно;
- Особливості відкладення жиру: місяцеподібне особа, потужний торс, шия, живіт;руки і ноги залишаються тонкими;
- Розлади статевих функцій;
-червоно-фіолетові стрії на шкірі живота, стегон, грудних залоз, в областіпахвових западин;
- Шкіра суха, вугрувата, гіпертрихоз;
- Зниження толерантності до глюкози або явний цукровий діабет;
- Гострі виразки шлунково-кишкового тракту;
-поліцитемія (еритроцитів більше 6 (1012/л), тромбоцитоз, нейтрофільнийлейкоцитоз з лімфо-і еозінопеніей;
- Підвищена екскреція 17-оксикортикостероїдів, кетостероїдів,альдостерону.
9.Центрогенние гіпертензії.
-відсутність спадкової схильності до гіпертонічної хвороби;
- Хронологічна Сісваті між травмою черепа або захворюванням головногомозку і виникненням гіпертензії;
- Ознаки внутрішньочерепного тиску (сильні, що не відповідають рівню
АД головні болі, брадикардія, застійні соски зорових нервів).

План обстеження.

1. Вимірювання артеріального тиску у спокійному стані, в положенні сидячи не менше двох разів зінтервалом 2-3 хвилини, на обох руках. Перед виміром протягом неменше однієї години уникати великих фізичних навантажень, не курити, не питикава і міцні напої, а також не брати гіпотензивні препарати.

Якщо хворий обстежується вперше, то для того щобуникнути "випадкових підвищень", доцільно провести повторне вимірювання впротягом доби. У хворих молодше 20 років і старше 50 років із вперше виявленоїгіпертонією рекомендується вимірювання артеріального тиску і на обох ногах.

Нормальний АТ нижче 140/90 мм рт. ст.
2. Загальний аналіз крові: вранці натще.
При тривалому перебігу гіпертонічної хвороби можливі збільшеннявмісту еритроцитів, гемоглобіну і показниківгематокриту ( "гіпертонічна поліцитемія ").

Нормальні значення:
| Показники | чоловіки | жінки |
| Гемоглобін | 130-160 г/л | 115-145 г/л |
| Еритроцити | 4,0-5,5 х 1012/л | 3,7-4,7 х 1012/л |
| Гематокрит | 40-48% | 36-42% |

3. Загальний аналіз сечі (ранкова порція): при розвитку нефроангіосклероза і
ХНН-протеїнурія, мікрогематурія і циліндрурія. Мікроальбумінурія (40 -
300мг/суткі) і клубочкова гіперфільтрація (у нормі 80-130 мл/хв х 1,73м2) свідчать про другій стадії захворювання.
4. Проба Зимницьким (добова сеча збирається в 8 баночок з інтервалом в 3год): при розвитку гіпертонічної нефропатії - гіпо-та ізостенурія.
5. Біохімічний аналіз крові: вранці натще.
Приєднання атеросклерозу призводить найчастіше до гіперліпопротеїнемії II і
IV типів:
IIА: підвищення загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності;
IIB: підвищення загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності,тригліцеридів;
IV: нормальне або збільшене кількість холестерину, збільшеннятригліцеридів.

При розвитку ХНН-підвищення рівня креатеніна, сечовини.
Норма-Креатинін: 44-100 мкмоль/л (М); 44-97 мкмоль/л (Ж)

-Сечовина: 2,50-8,32 мкмоль/л.
6. ЕКГ ознаки ураження лівого шлуночка (гіпертонічного серця)
I. -Ознака Соколова-Лайон: S (V1) + R (V5V6)> 35 мм;

-Корнельський ознака: R (aVL) + S (V3)> 28 мм для чоловіків і> 20 мм дляжінок;

-Ознака Губнера-Унгерлейдера: R1 + SIII> 25 мм;

-Амплітуда зубця R (V5-V6)> 27 мм.
II. Гіпертрофія та/або перевантаження лівого передсердя:

-Ширина зубця РII> 0,11 с;

-Переважання негативної фази зубця Р (V1) з глибиною> 1 мм ітривалістю> 0,04 с.
III. Бальна система Ромхільта-Естес (сума в 5 балів вказує напевну гіпертрофію лівого шлуночка, 4 бала-на можливугіпертрофію)

-амплітуда з. R чи S у відведеннях від кінцівок> 20 мм абоамплітуда з. S (V1-V2)> 30 мм або амплітуда з. R (V5-V6) -3 бали;

-гіпертрофія лівого передсердя: негативна фаза Р (V1)> 0,04 с - 3бали;

-дискордантної зміщення сегмента ST та з. Т у відведенні V6 безпріменеія серцевих глікозидів - 3 бали на фоні лікування серцевими глікозидами - 1 бал;-відхилення ЕОСвліво <30о - 2 бал ширина комплексу QRS> 0,09 с - 1 бал;-времявнутрішнього відхилення> 0,05 з у відведенні V5-V6 - 1 бал.
7. ЕхоКГ ознаки гіпертонічного серця.
I. Гіпертрофія стінок лівого шлуночка:

-товщина ЗСЛЖ> 1,2 см;

-товщина МЖП> 1,2 см.
II. Збільшення маси міокарда лівого шлуночка:

150-200 г - помірна гіпертрофія;

Класифікація гіпертонічесой ретинопатії (Keith-Wagener-Barker)
| Ступінь | артеріоли | Крововилив | Екссуда | Набряк соска зорового |
| | | Я | ти | нерва |
| | Звуження | фокальний | | | |
| | (А/В) * | спазм ** | | | |
| Норма | 3:4 | 1:1 | 0 | 0 | 0 |
| cтепень I | 1:2 | 1:1 | 0 | 0 | 0 |
| ступінь | 1:3 | 2:3 | 0 | 0 | 0 |
| II | | | | | |
| степеньII | 1:4 | 1:3 | + | + | 0 |
| I | | | | | |
| степеньIV | Тонкі, | Облітерація | + | + | + |
| | Фіброзно | дист. | | | |
| | Є нитки | Відділів | | | |

* Співвідношення діаметрів артеріол (А) до діаметрам вен (В).
** Відношення діаметра артеріол у місці спазму до її діаметра в проксимальномувідділі.
9. ФКГ.

- У міру наростання гіпертрофії лівого шлуночка зменшуєтьсяамплітуда перший тону на верхівці серця, при розвитку недостатностіможуть реєструватися третій та четвертий тони.

- Акцент другого тону на аорті, можлива поява неголосногосистолічного шуму на верхівці.
10. РЕГ.

- Високий тонус судин. Ознаки:

- пологіша анакрота;

- витягнута вершина;

- інцізура і декротіческій зубець зміщені до вершини;

- амплітуда декротіческого зубця знижена.

- При доброякісному протягом кровоток не знижений, а при кризовомутечії - зменшені амплітуда і реографіческій індекс (ознаки зниженнякровотоку).

План лікування.

Мета: - попередити виникнення ураження органів-мішеней абосприяти їх зворотному розвитку;

- снзіть підвищений ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і поможливості збільшити тривалість життя хворого.
Завдання: - підбір оптимального препарату та дозового режиму.

Немедикаментозне лікування:

- нормалізація надмірної ваги: рекомендується низькокалорійна дієта
(1200ккал на день) з низьким вмістом тваринних жирів;
-споживання солі слід зменшити до 5г на добу, що передбачає повнийвідмова від продуктів, багатих сіллю (солона риба, капуста та огірки,консервовані продукти, сосиски тощо);
- Продукти з високим вмістом магнію калію: квасоля, горох, соя, родзинки,курага, шипшина, пшениця, жито, вівсяна і гречані крупи, горіхи, печенакартоплю.
-обмеження вживання алкоголю: не більше 30г в розрахунку на спиртчоловікам і жінкам 15г в день, бажано виключити пиво та червоні вина;
-повна відмова від куріння, тому що куріння супроводжується активацією симпато -адреналової системи;
-регулярні динамічні фізичні навантаження з виключенням вправ,пов'язаних снатужіваніем і затримкою дихання;
-навчання хворих методам релаксації, зняття стресу, а в деяких випадкахвикористання седативних, психотропних засобів;
-нормалізація сну.

Основні групи антигіпертензивних засобів:

1. Інгібітори АПФ.
I покоління:
Rp.: Сaptoprili 0,025 N30 (Capoten)

DS: по 1 таб. (2 рази на добу.
Механізм дії:
-інгібіція циркулюючих факторів ренін-ангіотензинової системи;
-інгібіція тканинної та судинної РАС;
-зниження освобожленія норадреналіну в термінальних нейронах;
-збільшення освіти брадикініну і судинорозширюючих простагландинів;
-зменшення затримки натрію в результаті зниження секреції альдостеронуіувеліченіе ниркового кровотоку.
Протипоказання:
-двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиноїнирки,
-вагітність;
-індивідуальна непереносимість.
Крім того можна застосовувати з цієї групи:
-Enap 0,005 (Renitec);
II покоління:
-Lisinopril 0,025; (активний метаболіт еналаприлу)
-Ramipril 0,005 (Tritace);
III покоління:
-Cilasapril 0,00125; (предлекарство)
-Perindopril 0,004.
2.Антагоністи кальцію.
Rp.: Tab.Verapamili SR 0,24 № 20

DS: по 1 таблетці на 8.00.
Механізм дії:
-блокують патологічно зростаючий при гіпертонії трансмембранний струміонів кальцію в клітини гладкої мускулатури судин;
-зменшують реакцію резистивних судин на дію ангіотензину II;
-підвищуючи перфузію міокарда і покращуючи скоротливу функцію, можутьсприяти регресу гіпертрофії лівого шлуночка.
Показання:
-гіпертонічна хвороба II стадії (як монотерапія);
-гіпертонічний криз (коринфар і його аналоги);
-гіпертонічна хвороба у поєднанні з ІХС або варіантної стенокардією;
-гіпертонічна хвороба у хворих зі схильністю до пароксизмальноїсуправентрикулярній тахікардії (фіноптін, дилтіазем);
-гіпертонічна хвороба у хворих з бронхообструктивним синдромом;
-гіпертонічна блоезнь з застійної серцевої декомпенсацією (коринфар ійого аналоги) або з легеневою гіпертензією;
-артеріальна гіпертензія при первинному гіперальдостеронізм;
-важка рефрактерна гіпертензія (у комбінації);
-нефрогенний гіпертонія.
Протипоказання:
-атріовентрикулярна блокада II-III ступеня (для фіноптіна і дилтіазему);
-серцева недостатність II-IIIстадіі (для фіноптіна і дилтіазему);
-синдром слабкості синусів вузла (для фіноптіна і дилтіазему);
-стеноз гирла аорти;
-вагітність і лактаційний період.
Препарати:
1 група - фенілалкіламіни:

-верапаміл 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04)

-ізоптін R (Phalicard 0,24)
2 група - дигідропіридин:

-ніфедипін 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar, Cordafen, Cordipin)

-нітрендіпін 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress) < p>-ісрадіпін 5мг (Isradipini 0,005; Lomir)
3 група - бензотіазепіни:

-дилтіазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)

-кардіо 90-180мг (Cardili 0,09-0,18)
3.Діуретікі.
- Тіазидні і споріднені з помірним діуретичним дією:
Rp.: Тав. Hpothiazidi 0.025 N20

DS: по 1 таб. (1 раз вранці.
Механізм дії:
- Зменшує реабсорбцію іонів натрію і хлору в проксимальної частини звивистихканальців нирок;
- У меншій мірі пригнічує реабсорбцію калію і бікарбонатів;
Протівопокзанія:
- Важка ниркова недостатність;
- Виражені ураження печінки;
- Важка форма цукрового діабету;
- Подагра.
Крім того можна застосовувати з цієї групи:
- Oxodolinum 0.05 (Chlortalidone);
- Clopamidum 0.002 (Brinaldix);
II покоління:
- Indapamide 0.0025 (Arifon);
-сильнодіючі петльові діуретики:
Rp.: Furosemidi 0.04 N50 (
Lasix)

DS: по 1 таблетці (1 раз вранці.
Механізм дії:
- Пригнічує реабсорбцію іонів натрію і хлору на всьому протязі петлі Генле.
Протипоказання:
- Перша половина вагітності;
- Гіпокалемія;
- Печінкова кома;
- Термінальна стадія ниркової недостатності;
- Механічна непроводімость сечовивідних шляхів.
Крім того з цієї групи можна використовувати:
- Buphenoxum 0.001 (Bumetanid);
- Acidum etacrynicum 0.05 (Uregit).
- Калій зберігають діуретики:
Rp.: Tab. Spironolactoni 0.025 N20

(Verospiron)
DS: по 1таб. (3раза на день.
Механізм дії:
- Конкурентний антогоніст альдостерону щодо впливу на дистальнісегменти нефрону.
Протівопказанія:
- Гостра ниркова недостатність;
- Нефратіческая стадія хронічного нефриту;
- Азотемія;
- Неповна АВ-блокада.
Крім того з цієї грппи можна використовувати:
- Triamterenum 0.05 (Dytac);
- Amiloridum 0.025.
4. (-Адреноблокатори.
-Невибіркову:
Rp.: Тав. Anaprilini 0,04 N30 (Inderal, Obsidan,
Propranolol)

DS: по 1 таб. (2-3 рази на день
Механізм дії:

Володіючи структурним подібністю з ендогенними катехоламінів,зв'язується з (-адренорецепторами постсинаптичних мембран і блокуютьдії катехоламінів на серце і судини. Гіпотензивний ефект пов'язаний з:
-зменшенням серцевого викиду та частоти серцевих скорочень;
-зменшенням активності ренін-ангіотензинової системи;
-зниженням чутливості барорецепторів дуги аорти і каротидного синуса;
Протипоказання:
-синусова брадикардія;
-атріовентрикулярна блокада;
-виражена право-і лівошлуночкова недостатність;
-бронхіальна астма і схильність до бронхоспазму;
-цукровий діабет;
-вагітність;
-порушення периферичного кровотоку;
Крім того можна застосовувати з цієї групи:
-Oxprenololum 0,02;
-Pindololum 0,01 (Visken);
- Nadolol 0,02 (Corgard).
-Кардіоселективний:
Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30
(Tenormin)
DS: по 1/2 таблеток на день.
Механізм дії:
-є виборчим (1-адреноблокатором без внутрішньоїсимпатоміметичної активності.
Протипоказання:
-синусова брадикардія;
-АВ-блокада вище Iстепені;
-кардіогенний шок;
-бронхо-обструктивний синдром.
- Гіпертригліцеридемія.
Крім того можна застосовувати з цієї групи:
-Metoprolol 0,05 (Lopressor);
-Bisprolol 0.01 (Konkor);
-Acebutalol 0,4 (Sektral); з ВСА
-Talinolol 0,05 (Kordanum); сВСА
5. Інгібітори рецепторів ангіотензину II.
Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20

DS: за 1тав. (1раз на день.
Механізм дії:
- Блокада рецепторів ангіотензину II попереджає всі фармакологічніефекти цього пептиду: симпатичну активацію, вазоконстрикцію, збільшення
ОЦК, зумовлене стимуляцією ангіотензину синтезу альдостерону.
Протипоказання:
- Індивідуальна непереносимість;
- Пацієнти з дегідратацією.
- Двосторонній стеноз ниркових
- Вагітність.
Крім того з цієї групи можна використовувати:
- Гізаар (Лозартан калію 0.05 + Гідрохлортіазид 0.0125).
+6. (-адреноблокатори
I покоління.
Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30 (Minipress, Pratisolum)
DS: по 1 таб. перед сном.
Механізм дії:
- Знижують периферичний опір;
II покоління.
-Chinrini 0,001, Doxazini 0,001

Тактика медикаментозного лікування м'якої та помірної гіпертонії

"Ступенева схема."

I ступінь: немедикаментозних терапія (ізменєїе способу життя).
II ступінь: якщо АД як і раніше, більше 140/90 мм рт.ст., додатимонотерапію препаратом "першого ряду":
- Інгібітори АПФ;
- (-Адреноблокатори;
- Діуретики;
- Антогонисты кальцію.
III ступінь: у разі неефективності або малої ефективності обраногопрепарату до нього приєднують другий препарат з іншої групи.
IV ступінь: при необхідності посилити антигіпертензивний ефект призначаютькомбінацію з трьох препаратів з різних груп.
V ступінь: індивідуальний підбір комбінацій.

Комбінації гіпотензивних препаратів (В. І. Метелиця, 1996).
- Діуретики ((-адреноблокатори;
- Діуретики (інгібітори АПФ;
- (- Адреноблокатори (дигідропіридинові антагоністи кальцію;
- (-Адреноблокатори ((1 адреноблокатори;
- Антагоністи кальцію (інгібітори АПФ;
- Інгібітори рецепторів ангіотензину II (діуретікі.

Нераціональні комбінації:
- Антагоністи кальцію (діуретики;
- (-Адреноблокатори (верапаміл або дилтіазем;
- (-Блокатори (інгібітори АПФ;
- (-Адреноблокатори (агоністи центральних (2-адренорецепторів;
- Антагоністи кальцію ((1-адреноблокаторів;
- Антагоністи кальцію (прямі вазодилататори;
- (1-адреноблокатори (агоністи центральних (2-адренорецепторів;
- (1-адреноблокатори (прямі вазодилататори;
- Інгібітори АПФ (антагоністи АТ1-рецепторів для ангіотензину II;
- Верапаміл або дилтіазем (дигідропіридинові антагоністи кальцію.

Лікування важкої артеріальної гіпертензії та синдрому

злоякісної артеріальної гіпертензії.

I етап: зниження артеріального тиску не більше ніж на 25 % від початкового;
II етап: якщо дозволяє стан зниження артеріального тиску до нормального рівня.
Комбінація препаратів:
- (-Адренорецепторів (діуретик (інгібітор АПФ;
- (-Адренорецепторів (діуретик (антагоніст кальцію ((-блокатор;
З метою підвищення ефективності лікування злоякісної гіпертензії втерапію додатково включають:
- Міноксидил 0.005 (1-2 рази на добу;
- Простогландин Е2 внутрішньовенно крапельно з початковою швидкістю 90-110 нг/кгв хв на фоні комбінованого лікування;
- Нитропруссид натрію внутрішньовенно крапельно з початковою швидкістю 0.5-1.5мкг/кг за хв під контролем АТ, протипоказанням є порушеннямозкового кровообрщенія;
- Екстракорпорального методи очищення крові: 2-3 процедури гемосорбції абоплазмоферезу; при нирковій недостатності-гемодіаліз або гемофільтрації.
Оптимальні комбінації препаратів в залежності від супутніхзахворювань.
Виражена гіпертрофія Інгібітори АПФ (антагоніст кальціюлівого шлуночка
Стенокардія напруги (-адренорецепторів (Дигідропіридиновий антагоніст кальцію
Серцева недостатність діуретик (інгібітор АПФ

Інгібітор
АПФ (амлодипін

Лозартан (діуретик
Цукровий діабет Інгібітори АПФ (антогоністкальцію

Інгібітор
АПФ (діуретик

(1 --адреноблокатор ((1-адренорецепторів

(1 --адреноблокатор (Дигідропіридиновий антагоніст кальцію
Ураження нирок Інгібітори АПФ (антагоністкальцію.

Сучасні антигіпертензивні комбіновані препарати.
(1-адренорецепторів (діуретик Tenoretic (atenolol (chlortalidonum)

Ziac (bisoprolol (hydrochlorthiazid)
Інгібітори АПФ (діуретик Capozide (capoten (hydrochlorthiazid)

Enap-H (enap (hydrochlorthiazid)
Антагоніст ангеотензінових Hyzaar
(lozartan (hydrochlorthiazid)рецепторів (діуретик
(1-адренорецепторів (антагоніст кальцію Logimax (metoprolol (phelodipin)
Інгібітори АПФ (антагоніст кальцію Lotrel (benazeprid (amlodipin).

Стандарт невідкладної допомоги при гіпертензивних кризах.

1 . нейровегетативной форма криза.
1.1. При нетяжким течії:
- Ніфедипін по 10 мг під язик або в краплях всередину кожні 30 хв.
1.2. При важкому перебігу:
- Клонідин 0.1 мг внутрішньовенно повільно,
-небудь лабеталол по 50 мг внутрішньовенно повторно через 5 хв або 200 мг на 200мл ізотонічного розчину натрію хлориду під контролем АТ;
- Або пентамін до 50 мг внутрішньовенно крапельно;
- Або натрію нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовеннокрапельно.
1.3. При вираженому емоційній напрузі додатково:
- Діазепам 5-10 мг всередину, внутрішньом'язово, внутрівено;
- Або дропірідол 2.5-5 мг внутрішньовенно повільно.
2. Водно-сольова форма криза.
2.1. При нетяжким течії:
- Фуросемід 40-80 мг одноразово і ніфедипін по 10 мг під язик абокраплях кожні 30 хв до ефекту;
- Або фуросемід 20 мг одноразово і катопріл 6.25 мг під язик, апотім по 25 мг внурь кожні 30-60 хв до ефекту.
2.2. При важкому течееніі:
- Фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно;
- Внутрішньовенно лабеталол, або пентамін, натрію нитропруссид (1.2).
3. При судомної формі криза:
- Діазепам 10-20 мг внутрішньовенно повільно до усунення судом,додатково можна назночіть магнію сульфат 2.5 г внутрішньовенно дужеповільно;
- Натрію нитропруссид, або лабеталол, або пентамін (1.2);
- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно.
4.Крізи при феохромоцітоне:
- Підняти головний кінець ліжка на 450;
- Фентоламін по 5 мг внутрішньовенно з інтервалом в 5мин до досягненнянеобхідного рівня артеріального тиску;
- Як допоміжний засіб дроперидол 2.5-5 мг внутрішньовенно.
5. Гіпертензивний криз, ускладнений набряком легенів:
- Нітрогліцерин 0.5 мг під язик і відразу 10 мг в 100 мл ізотонічногорозчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно;
- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно;
- Кисень.
6.Гіпертензівний криз, ускладнений ангінозній болем:
- Нітрогліцерин 0.5 мг під язик і відразу 10 мг внутрішньовенно крапельно;
- Промедол 2% - 1.0 внутрішньовенно, повторити через 30 хв.

Фізіотерапевтичне лікування.

Принципи:
- Вплив на центральну нервову систему;
- Стимуляція периферичних вазодепрессорних механізмів;
- Поліпшення ниркових механізмів;
- Вплив на загальну гемодинаміку.
Зони:
- Задня шийна, комірні зона;
- Поперековий область;
- Сінокаротідная область;
- Галузі з великим кровопостачанням: черевна і нижні кінцівки (зниження
ОЦК і навантаження на серце);
- Область голови.
Показання:
- Гіпертонічна хвороба I-II стадії;
- В III стадії окремі види ФТЛ для профілактики ускладнень.
Протипоказання:
- Загальні;
- Гіпертонічна хвороба III-IV стадії;
- Часті гіпертонічний криз (більше 5 разів на рік);
- Виражені порушення серцевого ритму і провідності;
- Наявність ускладнень: порушення мозкового кровообігу, ІХС III-IV ФК,інфаркт міокарда.
-Центральна електроаналгезія: 4-6 сеансів щодня по 40-60 хв звикористанням імпульсного струму (I = 0.5-1.2мА, (= 800-1000Гц, Т?? мп = 0.15-
0.2мс в режимі змінної скважність).
-Електросон: використовуються імпульсні струми з седативної методикою, зчастотою імпульсів 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансів (I стадія); 80 -
100 Гц (II стадія).
-Електрофорез коміркової зони: сульфат магнію, дибазол, папаверин,аміназін, седуксен. Для седатірованія рекомендується позитивний полюс нашиї, негативний на попереку, для стимуляції навпаки.
-УВЧ на коміркову область № 7, тривалість дії 7-10 хв.
-ДМВ-терапія на область нирок, потужність випромінювання 35-40 Вт, тривалість
10 хв, курс 10-15 хв.
-Гальванічний комір по Щербаку.
-УЗ на область нирок в безперервному режимі з інтенсивністю 0.4-0.6 Вт/см2,тривалість 3-5 хв, курс 10-15 процедур щодня.
-Індуктотермія області нирок диск-індуктором в слаботепловой дозі по 10-12хв еждневно, курс 10-12 процедур.
-Масаж коміркової області.
-Циркулярний душ: помірно-тепловий режим протягом 10 хв, бажано в
17.00-19.00 год
- Аероіонотерапії.
- Вологе укутування.
- Магнітотерапія на рівень СV-Thlv, 15 хв, курс 15-18, щодня.
-Хвойні та мінеральні ванни.
- Сауна: температура 800 C, вологість 20-25%, час не більше 15 хввнесколько заходів.
- Кріомасаж області живота: повільне погладжування живота шматочком льоду погодинниковою стрілкою 2 рази по 5-7 хв з перервою.
- Голкорефлексотерапія з використанням традиційних корпоральних точок, атакож аурікулярних точок серця, гіпотензивної канавки, наднирників ісимпатичну точку гіпертонії.

Санаторно-курортне лікування.

Показання:
I і II стадії захворювання з повільно пргрессірующім течією за відсутностісудинних кризів, виражених уражень артерій мозку, серця, нирок,розладів ритму і провідності, при недостатності кровообігу невище II стадії. Цим групам хворих проводиться лікування на кліматичних,бальнеологічних курортах і в місцевих кардіосанаторіях.

III стадія захворювання у фазі компенсації без важких судинних кризів,за відсутності значних порушень коронарного кровообігу та функціїнирок, при недостатності кровообігу не вище Iiстадіі. Зазначенимгрупам хворих дозволяється лікування тільки у місцевих кардіосанаторіях.

Рекомендуються наступні санаторії та курорти.

Бальнеологічні:
- З радоновими водами (Белокуріха, П'ятигорськ, Цхалтубо, Біла Церква);
- З сірководневими водами (Кемері, П'ятигорськ, Сергієвський Мінеральні
Води, Сочі);
- З хлоридно натрієвими водами (Друскінінкай, Летци, Нароч);
- З іодобромнимі і сульфатними водами (Усть-Качка);
- З вуглекислими ваннами (Арзні, Боржомі, Кисловодськ).

Кліматичні та бальнеологічні:
- Алушта;
- Калінінградська група курортів (Зеленоградськ, Відрадне, Світлогорськ);
- Ленінградський курортний район (Репіно, Сестрорецк);
- Новий Афон;
- Одеса;
- Феодоссія;
- Південний Берег Криму;
- Юрмала.

Основні лікувальні фактори:
- Клімат;
- Бальнеолікування;
- Фізіолікування;
- ЛФК та фізичні тренування;
- Масаж;
- Фітотерапія;
- Лікувальне харчування.

Протипоказання до Санат