Гіпертонічна хвороба 3 ступеня (історія хвороби )

Медицина, здоров'я

Міністерство охорони здоров'я Російської федерації

Кубанська Державна медична академія

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Зав. кафедрою: проф. Адамчик А.С.

Історія хвороби

Хворий: Грічанов Данило Васильович, 68 років.

(перебував на лікуванні з 6.03.03 по 20.03.03)

Діагноз: Гіпертонічна хвороба 3 ступеня.

Ускладнення: гіпертонічна серце 3 ст. ІХС: шлуночкова екстрасистолія 2 градації по Loun-Wolf. Хронічна серцева недостатність 2-го функціонального класу за NYHA. Гіпертонічна ангіопатія сітківки, початкова стадія катаракти.

Супутні захворювання: Жовчнокамянна хвороба, хронічний холецистит, аденома передміхурової залози, сольовий діатез.

Перевірив: Гонтмахер Ю.В. < p> Виконала: студентка 3-го курсу 19 гр.

Хохлова Е. А.

Краснодар 2003
Паспортна частина.

П.І.Б.: Грічанов Данило Васильович.
Стать: чоловіча

Вік: 68 років.

Національність: російська
Сімейний стан: одружений
Освіта: середньо-спеціальна
Професія: слюсар
Місце роботи, посада: краснодарський міськводоканал, інспектор
Дата надходження в стаціонар: 6.03.03
Дата виписки: 20.03.03
Ким направлений хворий: медпункт краснодарського міськводоканалу
Діагноз направив установи: гіпертонічна хвороба
Діагноз при вступі: гіпертонічна хвороба 3 ст.

Дані розпитування хворого.

Носове дихання спокійне, рівне, не складно, кашлю немає. Задишкузаперечує. Хворий скаржиться на болі в серці ниючого характеру, почуттястиснення в області серця. Перебої в роботі серця, приступообразнісерцебиття при фізичному напруженні або при хвилюванні. Набряків немає.
Хворий відзначає підвищену стомлюваність на роботі. Задишка при підйомі на
3-й поверх. Апетит середній, насичуваність нормальна. Ковтання і проходженняїжі по стравоходу вільне. Печію, відрижку, нудоту, приступи блювотизаперечує. Хворий скаржиться на болі і важкість у правому підребер'ї, якіпов'язує з прийомом сильно просмажене або дуже жирної їжі. Спорожнюваннякишечника самостійне, регулярне, кал оформлений, нормальноїконсистенції. Проноси і запори заперечує. Відходження газів вільне.
Сеча солом'яно-жовтогокольору, прозора, запах звичайний. Хворий відзначає болі в областіпромежини, нетривалі, купируются застосуванням тепла. Статевафункція знижена, але в цілому відповідає віку.
Болі в дрібних суглобах стопи, пов'язує зі зміною погоди. Зовні кістки ісуглоби не змінені, хворобливих обмежень в рухливості хворий незазначає.
Волосяний покрив стандартний.Хворий спокійний, стриманий, товариський. Настрій рівне, спокійне.
Інтелект не порушено. Виявляє інтерес до своєї роботи. Взаємини нароботі та в сім'ї нормальні. Сон спокійний, глибокий, хворий скаржиться напорушення засинання. Зазначає головні болі в потиличної області,купируются антигіпертензивними засобами. Запаморочення і непритомністьзаперечує. Потовиділення нормальне. Чутливість шкіри не порушена.
Скаржиться на зниження зору. Слух ослаблений. Відчуття смаків і запахівнормальне.
Загальне самопочуття задовільний.

Анамнез захворювання.

Вважає себе хворим протягом останніх 15 років, що проявлялося головнийболем, яка виникала переважно після емоційного навантаження,носила характер тяжкості в потилиці, скронях, проходила сама через кількагодин або після прийому гіпотензивних або протизапальних засобів,проте в лікарню за допомогою не звертався. Часто головний біль супроводжувалабіль у серці. Максимальне тиск, який відзначав пацієнт, було 200/110мм рт.ст. З приводу головного болю брав баралгін або анальгін, дибазол,папазол, після прийому яких болю трохи вщухали. Останнє погіршеннястану - близько 2-х тижнів тому, болі в області серця й серцебиттяпосилилися, стали турбувати частіше і триваліший. З даними скаргамизвернувся в медпункт за місцем роботи, звідки був направлений лікарем настаціонарне лікування в кардіологічне відділення 1-й міській клінічнійлікарні міста Краснодара.
Алергічні реакції хворий заперечує.

Анамнез життя.

Народився 1935 року в місті Краснодарі, в повній сім'ї, був єдинимдитиною. З раннього дитинства ріс і розвивався нормально. За розумовому іфізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. З 8 років пішов дошколу.освіти пішов в армію, де прослужив 3 роки.
Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 18 років. Після арміїпрацював вантажником у магазині, потім слюсарем на заводі ім. Сивина, потімперейшов на роботу в міськводоканал, де працював слюсарем-сантехніком; вданий час працює там же інспектором.нормований, робота завжди була пов'язана з фізичним навантаженням. Відпустканадавався щорічно, як правило, в літній час. Відвідував санаторії табудинки відпочинку.
Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями,матеріально забезпечений задовільно. Живиться 3 рази на деньрізноманітною гарячою їжею в достатній кількості, будинки. Живе з дружиною.
Перенесені захворювання: у дитинстві перехворів інфекційним паротит,кір, часто хворів ангінами. Служачи в армії переніс холецистит, потім через
10, 15 і 25 років переніс повторно три гострих нападу холециститу, лежав всетри рази в лікарні, оперативного лікування не проводилося. Кишкові інфекціїзаперечує. Гемотрансфузій не проводилося. Туберкульоз, сифіліс, івенеричні захворювання заперечує. У 1997 переніс пневмонію.
Фізична активність: в даний час працює інспектором вміськводоканалі у зв'язку з чим часто буває на свіжому повітрі.
Звичні інтоксикації: курил с 19 до 25 років по одній пачці сигарет на день,в даний час не палить. Алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутовихречовин і харчових продуктів не зазначає.
Спадковість: Мати померла від інсульту (страждала гіпертонічноїхворобою). Батько так само страждав гіпертонічною хворобою.

Об'єктивне обстеження.

Стан хворого задовільний. Свідомість збережена. Температура тіланормальна. Зріст 167 см, вага 73 кг, конституціональна тип --гіперстенічна. Положення активне, вираз обличчя без особливостей. Шкірарожевого кольору, нормальної вологості, тургор збережений. Висипів,крововиливів і рубців немає. Підшкірна клітковина виражена помірно. Набряківнемає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору.
Лімфатичні вузли не пальпуються за винятком пахових.
Щитовидна залоза нормальної величини, м'якої консистенції.
М'язова система: загальний розвиток помірне. Болючості при обмацуваннінемає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при пальпаціїбезболісні. Форма черепа - мезоцефаліческая. постава нормальна. Приобмацуванні ліктьової, променевої, пахвовій, підключичної і сонної артерійнаголошується пульсація. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре (товщинашкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 4 см).
Система дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірноберуть участь в диханні, безболісна, нееластична, голосове тремтінняослаблене над усією поверхнею легень. Дихання везикулярне, рівне,легенів. Тип дихання черевний. При порівняльній перкусії легень над усієюповерхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніхвідділах з легким притупленим відтінком. Дихання через ніс. Відокремлюваного зноса немає. Запах повітря, що видихається звичайний.

Поля Креніга

Справа 4 см

Зліва 4 см

Рухливість легеневих країв < p> Справа 6 см

Зліва 6 см

Серцево-судинна система. Пальпація області серця: верхівковий поштовхвисокий, обмежений, 1-1,5 см шириною, назовні на 1,5 см відсреднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, посилений. Серцевий поштовхневиражені. Епігастральній пульсація, сердечне тремтіння не визначається.
Болю в області серця при пальпації не спостерігається.

Ширина судинного пучка - 6 см.

Поперечник серця - 17см (12см).

довжині серця - 15см (13см).

Конфігурація серця - мітральна.
Аускультація серця: I тон на верхівці ослаблений, вислуховуєтьсясистолічний шум. На підставі II тон голосніше I. Вислуховується до 2-3екстрасистол на хвилину. Систолічний шум добре прослуховується на верхівціі точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область не поширюється.
Пульс 80 ударів на хвилину, нерітмічний, ненапряжен, задовільногонаповнення, однаковий на правій і лівій руці. ЧСС-80.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріяхверхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильнійартерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скроневаартерія) нормального наповнення. Відня безболісні, без варикознихрозширень.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується навеликих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціяхскроневих і сонних артерій. АД 190/110 мм. Рт. Ст.
Система органів травлення. Огляд ротової порожнини: губи сухі, червонаоблямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, мовавологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, беззапальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизоваглотки волога, рожева, чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінкабере участь в акті дихання. Видима перистальтика шлунку і кишечникавідсутня. Над шлунком і кишечником перкуторний звук тимпанічний.
Нижня межа шлунку на 3-4 см вище пупка. Рідина в черевної порожнини невиявляється.
При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна,Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.
Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовноюперкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимоїперистальтики не відмічається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишкибезболісно, шум плескоту не визначається.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги НЕвиходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується,область проекції болюча, відзначаються позитивні симптоми Ортнера і
Образцова-Мерфі. Селезінку пропальпувати не вдалося. При перкусії:верхній полюс - IX ребро; нижній полюс - Х ребро. Підшлункова залоза непрощупується.
Сечостатева система. Нирки і область проекції сечоводів НЕпальпуються, Постукування по поперекової області безболісно.
Сечовипускання утруднено.
Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворийорієнтований у місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені.
Зір ослаблене.

Попередній діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг хворого на запаморочення, серцебиття, на підставіданих анамнезу захворювання, де сказано про те, що хворий протягом 15років страждає гіпертонічною хворобою (АТ = 190/110 мм рт.ст.); напідставі даних анамнезу життя, які кажуть, що мати і батько хворогостраждали гіпертонічною хворобою, на підставі даних об'єктивногоогляду: розширення меж серця вліво, - можна поставити попереднійдіагноз основного захворювання: гіпертонічна хвороба III ст., важкаартеріальна гіпертензія.
На підставі скарг хворого на високу стомлюваність останнім часом нароботі, на підставі даних анамнезу життя, в якому сказано, що хворийпрацює до сих пір і робота пов'язана з фізичною працею, і що у хворогоє гіпертонічна хвороба протягом 15 років; на підставі данихоб'єктивного огляду: ослаблення I тону на верхівці, систолічний шум наверхівці, можна поставити попередній діагноз основного захворювання:ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність IIA ст.
На підставі даних об'єктивного дослідження, розширення серця вліво івниз, на підставі анамнезу захворювання, хворий близько 15 років страждаєгіпертонічною хворобою, можна припустити ускладнення основногозахворювання - гіпертонічної серце.
На підставі скарг хворого на ослаблення зору, можна припуститиускладнення основного захворювання - ангіопатія сітківки.
На підставі скарг хворого на розлад травлення; на підставіанамнезу життя, хворий скаржиться на перенесені напади гострогохолециститу; на підставі об'єктивного дослідження, позитивний симптом
Ортнера, позитивний симптом Образцова-Мерфі, можна припуститисупутнє захворювання - хронічний холецистит.
На підставі скарг хворого на труднощі при сечовипусканні; на підставіоб'єктивного дослідження, хворобливість в області промежини можнаПопередній діагноз:
Основне захворювання: Гіпертонічна хвороба.
Ускладнення основного захворювання: Ішемічна хвороба серця.
Ускладнення основного захворювання: гіпертонічна серце
Ускладнення основного захворювання: ангіопатія сітківки.
Супутнє захворювання: Хронічний холецистит.
Супутнє захворювання: Аденома передміхурової залози.

План обстеження хворого.
1. Клінічний мінімум.
2. Біохімічний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, АЛТ, АСТ, КФК,
ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, загальний білок, коагулограма.
3. Електрокардіографія.
4. Ехокардіографія.
5. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка, жовчний міхур).
6. Консультація окуліста.
7. Консультація уролога.

Результати обстеження.

гемограма:
Еритроцити 5,2 х 1012
Гемоглобін 154 гол.
Кольоровий показник 0,9.
Лейкоцити 6,7 х 109
Еозинофіли 4.
Палочкоядерные 2.
Сегментоядерние 51.
Лімфоцити 42.
Моноцити 1.
ШОЕ 7 ммч.

Аналіз сечі
Колір світло-жовтий.
Реакція кисла pH 6,0.
Питома вага 1018.
Білок 0.25 гол.
Цукор 0.
Лейкоцити - ні.
Еритроцити свіжі - ні.
Епітелій плоский 1-3 в полі зору.

Біохімічний аналіз крові:сечовина 6.4.креатинін 0,078 ммольл.холестерин 4,6.білірубін 15.3.
АЛТ - 0.4.
АСТ - 0.36.
КФК - 62.b-ліпопротеїди - 5,1.тригліцериди - 2,2 ммольл.
К - 5,1 ммольл.
Са - 2,2 ммольл
Na - 142 ммольл

Коагулограма:
ПТИ - 78%
ЛЧТВ - 46,5
Фібриноген - 5,06 гол

Електрокардіографія від 7.03.03.
Висновок: синусова ритм з ЧСС 82 в хв. Часта шлуночковаекстрасистолія. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ознаки ішемії в областібічних стінок.

Електрокардіографія від 11.02.03
Висновок: синусова ритм ЧСС 71 в хв. В динаміці екстрасистолії немає.
Горизонтальне положення електричної осі серця. Гіпертрофія лівогошлуночка.

Ехокардіографія від 13.03.03.
Висновок: Лівий шлуночок: КДР - 57мм, УО не знижуючи. Товщина стінки МЖП -
12мм, ЗСЛЖ - 12мм. Скорочення не знижуючи: ФІ - 0,66 од. Характер руху
МЖП стандартний. Екскурсія стінок нормальна. Мітрального клапана - стулкиущільнені. Корінь аорти - 39мм. Трикуспідального і пульмональний клапани безособливостей. Порожниналівого передсердя - 46мм. Д-ЕХО КГ - візуалізаціяутруднена.
Ознаки дилатації лівих відділів серця, гіпертрофія лівого шлуночка,ознаки ішемії.

УЗД від 14.03.03.
Печінка має рівні контури, збільшена в розмірах (ліва частка - 128мм,права - 163мм), паренхіма дифузно підвищеної ехогенності, всередині іпозапечінкові жовчні входи не розширені. Жовчний міхур погановізуалізується, в просвіті визначаються дрібні конкременти, розмірами до
8мм. Панкреас не збільшена, контури рівні, паренхіма дифузно підвищеноїехогенності. Нирки звичайної форми, чашкові-лоханочная система не розширена.
Відзначаються явища сольового діатезу в обох нирках. Наднирники - безпатологічних змін.

Консультація окуліста: ангіопатія сітківки ОН. Початкова стадія катаракти.

Консультація уролога: Аденома передміхурової залози. Сольовий діатез.

Діагностичний процес.

Остаточний діагноз і його обгрунтування.

Провідним по важкості в клініці захворювання є синдром артеріальноїгіпертензії. Тривалий анамнез захворювання (близько 15 років) і погіршеннястану протягом останнього часу. На підставі наявності артеріальноїгіпертензії (АТ 190/110 мм рт.ст.), об'єктивних даних, розширення лівоїкордону відносної тупості та гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ і ВІДЛУННЯ
КГ, відсутності патології нирок, хворому виставляється діагнозгіпертонічна хвороба III ст.
Приглушеність тонів серця при аускультації, а також перебої в роботісерця, екстрасистоли при аускультації серця, і дані ЕКГ говорять проішемічному ураженні міокарда. Наявність задишки при ходьбі по сходах натретій поверх свідчить про НК-ІІА ст. На підставі цих даних хворомувиставляється діагноз ішемічна хвороба серця IIA ст.
На підставі об'єктивних досліджень серця (розширення межвідносної тупості вліво і вниз), а також даних ЕКГ та ЕХО КГ іанамнезу цього захворювання, виставляється діагнозом гіпертонічнийсерце 3 ст.
На підставі консультації окуліста, а так само скарг хворого виставляєтьсядіагноз - гіпертонічна ангіопатія сітківки, початкова стадія катаракти.
На підставі анамнезу життя (хворий переніс 3 нападу гострогохолециститу), а так само ультразвукового дослідження органів черевної порожнинихворому виставляється діагноз - хронічний холецистит, жовчнокам'янахвороба.
На підставі консультації уролога, ультразвукового дослідження органівчеревної порожнини, а також скарг хворого виставляється діагноз - аденомапередміхурової залози, сольовий діатез.
На основі вище перерахованих даних виставляється основний клінічнийдіагноз: Артеріальна гіпертензія 3 ст. Ускладнення: ішемічна хворобасерця IIA ст., гіпертонічної серце 3 ст., гіпертонічна ангіопатіясітківки, початкова стадія катаракти. Супутні захворювання:хронічний холецистит у стадії ремісії, жовчнокам'яна хвороба, аденомапередміхурової залози, сольовий діатез.

Лікування захворювання.

Дієта з обмеженням кухонної солі, використовувати рослинні масла абом'які маргарини, уникати вживання суцільномолочні продуктів, м'яса зжировими прошарками, кондитерських виробів, виключити тверді жири, такіяк вершкове масло, плавлені сири, тваринні жири, шоколад; показані стравиз риби, особливо морської, фізичні навантаження в тренує режимі.

Рекомендовано наступне лікування:

Інгібітори АПФ (інгібують ангиотензинпревращающий фермент і, як наслідокпорушують освіта реніну, сприяють зниженню тиску):

Rp.: Enalaprili 0,01

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день

або

Rp.: Dirothoni 0,02

Dtd # 20 in tab

S . Приймати по 1 таблетці вранці до їжі

При кризових підйомах:

Rp.: Kaptoprili 0,025

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1таблетке при кризових підйомах артеріального тиску, сублінгвально (під язик)

Антиагреганти (для розрідження крові та полегшення її проходження помікроциркуляторного русла):

Rp.: Kardiomagnili 0,15

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на день після вечері

або

Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5

D.t.d. # 20 in tab

S. Приймати по ј таблетки 1 раз на день

Діуретики (для виведення рідини з організму і зниження артеріальноготиску):

Rp.: Gipothyazidi 0,025

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1таблетке 1 раз на день, вранці натще

Антагоністи кальцію (блокують надходження іонів кальцію в кардіоміоцит,зменшуючи таким чином його здатність розвивати механічне напруження,а, отже, і знижуючи скоротність міокарда):

Rp.: Verapamili 0,08

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день

Вітаміни (для збільшення резистентності капілярів, поліпшення загальногостану організму і зміцнення імунної системи):

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

DtdN20

S. По 1 таблетці 2-3 рази на день

Препарати, що поліпшують мозковий кровообіг (для поліпшення мозковогокровообігу і поліпшення метаболізму тканин мозку): пропити 1-2 курсу врік під спостереженням дільничного лікаря.

Препарати, що знижують холестерин і ліпопротеїди крові (для зниження ризикуатеросклеротичного ураження судин):

Rp.: Cetamipheni 0.25

Dtd # 20 in tab
S. приймати по 2 таблетки 4 рази на день

Дневник.

10.03.03

14.03.03

17.03.03

Температурний лист додається.

Епікриз додається.

Література.

1. Лекція з пропедевтики внутрішніх хвороб "Симптоматичні гіпертензії" (проф. Адамчик).
2. Гребенів А.Л., Пропедевтика внутрішніх хвороб, Москва «Медицина»,

1995.
3. Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, «Медицина»,

1987.
4. Воробйова А.І. , Довідник практичного лікаря, 1 і 2 тому, Москва,

«Медицина», 1992.
5. В. К. Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моісеєв, Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. Москва, «Медицина», 1988.
6. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардіографія та фонокардіографія. Москва,

«Медицина», 1984.

Дата_______________ Підпис куратора_____________

Рецензія викладача