ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетської терапії

РЕФЕРАТна тему: гіпертонічний криз. КЛАСИФІКАЦІЯ.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА.

Студентки 5 групи IV курсумедичного факультету
Бухтіярова О.Г.
Викладач: Михеев А.Л.

Одеса
-2000 -

ПЛАН

1. Характеристика гіпертонічного кризу.
2. Класифікація гіпертонічних кризів.
3. Основні принципи лікування гіпертонічних кризів.
4. Лікувальна програма середньої інтенсивності.
5. Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах різних видів.

Гіпертонічний криз - це гострий, звичайно значний підйомартеріального тиску, що супроводжується характерною клінічноїсимптоматикою, вторинною стосовно гіпертензії. Однією з найбільшчастих причин кризів є гіпертонічна хвороба, однак і іншізахворювання, що протікають із вторинною гіпертензією (гострий і хронічнийгломерулонефрит, реноваскулярній гіпертензія, пізній токсикоз вагітних,ниркова недостатність, феохромоцитома, отруєння свинцем, порфірія,пухлини мозку, гострі порушення мозкового кровообігу та ін), такожускладнюються гіпертонічним кризами.

В даний час не існує однієї загальновизнаної класифікаціїгіпертонічних кризів. Їх можна класифікувати за декількома принципами:

I За варіанту підвищення артеріального тиску:

1) систолічний,

2) діастолічний,

3 ) систоло-діастолічний варіант.

II За типом порушень гемодинаміки (А. П. Голіков):

1) гіперкінетичний тип - розвивається переважно у хворих на гіпертонічну хворобу I, II стадії і по клінічним перебігом частіше за все відповідає гіпертонічного кризу I виду за класифікацією Н.А. Ратнер (1958) (див. нижче).

2) гіпокінетичній тип - розвивається в основному у хворих на гіпертонічну хворобу II, III стадії і за клінічними проявами відповідає частіше гіпертонічного кризу II виду.

3) еукінетіческій типи гіпертонічних кризів.

III За патофізіологічні механізми розвитку:

Н.А. Ратнер (1958) виділяє два види гіпертонічних кризів, якіможна визначити як симпатико-адреналової і церебральний. Автори виходилиз даних, отриманих у людей при введенні їм адреналіну і норадреналіну. Упершому випадку відбувається підвищення артеріального тиску і головним чиномсистолічного, почастішання ЧСС, збільшення вмісту цукру в крові,збліднення шкіри, тремтіння; в другому випадку - підвищення артеріальноготиску, в основному діастолічного, уповільнення частоти серцевих скорочень, відсутність зміносновного обміну і гіперглікемії.

1) Криза I виду розвиваються гостро, без провісників, протікають легко і тривають недовго (від декількох хвилин до 2-3 год). Вони характеризуються різкою головним болем, іноді запамороченням і зниженням гостроти зору, нудотою, рідше - блювотою. Хворі збуджені, часто плачуть, скаржаться на відчуття серцебиття, пульсацію і тремтіння у всьому тілі, колючий біль в області серця, почуття несвідомого страху, туги. У таких хворих спостерігається блиск очей, шкіра покривається потім, на обличчі, шиї і грудей з'являються червоні плями, часто буває поллакіурія, до кінця криза нерідко відзначаються часті позиви на сечовипускання з поліурією або рясний рідкий стілець. У сечі після криза іноді з'являються сліди білка і поодинокі еритроцити.

Для таких кризів характерно значне підвищення артеріального тиску, переважно систолічного, в середньому на 70 мм рт. ст., що супроводжується помітним збільшенням пульсового і венозного тиску, почастішанням частоти серцебиття. Як зазначають автори, всі ці зміни не пов'язані з погіршенням діяльності серця і не є ознаками серцевої недостатності. Можливість збільшення венозного тиску при даному виді кризів зв'язується з підвищенням артеріального, а також венозного тонусу. При цьому настає підвищення вмісту вільного адреналіну в крові при порівняно невисокому загальному змісті адреналгіческіх речовин (вміст норадреналіну не підвищується, а іноді навіть знижується), нерідко спостерігається гіперглікемія.

2) кризи II виду - для них характерне менш гостре початок і більш тривалий і важкий течії - від кількох годин до 4-5 днів і більше. У період цих криз часто виникають важкість в голові, різкий головний біль, сонливість, загальна оглушення, аж до сплутаність свідомості. Іноді спостерігаються симптоми, які вказують на порушення діяльності центральної нервової системи: парестезії, розлади чутливості, минущі рухові ураження, афазії, запаморочення, нудота і блювота. При цих кризах підвищується систолічний і особливо діастолічний артеріальний тиск, у той час як пульсовий тиск залишається без змін, іноді пульс стає частішим, нерідко виникає брадикардія, вміст цукру в крові в межах норми; венозний тиск в більшості випадків не змінюється, швидкість кровотоку залишається колишньої чи повільний.

У період криза хворі часто скаржаться на біль у ділянці серця та за грудиною, виражену задишку або ядуха, аж до приступів серцевої астми і появи ознак левожелудочковой недостатності. На ЕКГ у таких хворих спостерігається зниження інтервалів ST в I, II відведеннях, розширення комплексу QRS, часто в ряді відведень відзначаються сглаженість, двуфазность і навіть негативний зубець Т.

У сечі у 50% хворих з'являється або збільшується кількість білка, еритроцитів і гіалінових циліндрів.

IV За вираженістю периферичного опору судин:

1) ангіоспастичний кризи - для їх усунення доцільно використовувати вінкатон, но-шпу, кофеїн, еуфілін, папаверин;

2) церебро-гіпотонічні кризи (на тлі артеріальної гіпертензії) - для їх купірування застосовується анальгін, кофеїн, вінкатон, еуфілін, но-шпа. Застосування папаверину в цьому випадку протипоказано.

V За основним клінічним синдромам:

1) з переважанням нервово-вегетативного синдрому

( «нервово-вегетативна форма») - при цьому хворі частіше збуджені, неспокійні, перелякані, руки в них тремтять, вони відчувають сухість у роті, обличчя гиперемировано, шкіра зволожена

(гіпергідроз), дещо підвищена температура тіла, частішає сечовипускання з виділенням великої кількості світлої сечі.

Характерні також тахікардія, щодо більший підйом систолічного тиску зі збільшенням пульсового тиску.;

2) з проявами водно-сольового синдрому ( «водно-сольова форма») - при цьому варіанті криза хворі швидше сковані, пригнічені, іноді сонливі, дезорієнтація у часі і обстановці, обличчя у них бліде і одутле, віка набряклі, шкіра рук напружена, пальці потовщені ( «не знімається кільце »).

Якщо вдається розпитати хворого (зазвичай це жінки), то з'ясовується, що гіпертензивною кризу передували зменшення діурезу, набряк обличчя і рук, м'язова слабкість, відчуття тяжкості в області серця, перебої серцевої діяльності (екстрасистоли). Криза з затримкою води відрізняються рівномірним підвищенням систолічного і діастолічного тиску або відносно великим приростом діастолічного тиску зі зменшенням пульсового тиску.;

Описані два варіанти гіпретензівних кризів можуть супроводжуватисяпорушеннями чутливості: оніміння шкіри обличчя і рук, відчуття повзаннямурашок, похолодання, печіння, стягування, зниження больової і тактильнимчутливості в області обличчя, язика, губ. Рухові вогнищевіпорушення зазвичай обмежуються легкою слабкістю в дистальних відділахверхньої кінцівки (по гемітіпу); в більш важких випадках (це найчастіше буваєпри «водно-сольових» кризах - Heintz R., 1975) відзначаються минущігеміпарези з переважанням слабкості в руці, афазія, амавроз, двоїння вочах [Канарейкін К.Ф., 1975].

3) з гіпертензивною енцефалопатією ( «судомна форма») - при цьому у хворих спостерігається втрата свідомості, тонічні і клонічні судоми, цей варіант зустрічається значно рідше, ніж попередні варіанти. Це сумна привілей найтяжчих різновидів ГБ, зокрема її злоякісної форми. В основі лежить криза відсутність нормального ауторегуляторного звуження мозкових артеріол у відповідь на різке підвищення системного артеріального тиску. Приєднується набряк мозку триває від кількох годин до 2-3 діб (гостра гіпертонічна енцефалопатія). Після закінчення нападу хворі деякий час залишаються в несвідомому стані або ж бувають дезорієнтовані; є амнезія, нерідко виявляються залишкові порушення зору або минущий амавроз. Однак не завжди гостра гіпертонічна енцефалопатія закінчується благополучно. Після намітилося поліпшення можуть відновитися судоми, АД знову наростає, припадок ускладнюється внутрішньомозкові або субарахноїдальним крововиливом з парезами або іншими необоротними ушкодженнями мозку, з переходом хворих у коматозний стан з летальним результатом.

VI За локалізацією патологічного вогнища, що розвинувся в період криза:

1) кардіальний,

2) церебральний,

3) офтальмологічний,

4) ренальной,

5) судинний.

VII За ступенем незворотності симптомів, що виникли під час криза (А.П.

Голіков, 1976):

1 ) неускладнений тип,

2) ускладнений тип гіпертонічних кризів.

Лікування гіпертонічних кризів має грунтуватися на оцінціклінічного варіанту кризів, їх патогенезу, клініки, гемодинамічноготипу, біохімічної характеристики з урахуванням розвитку можливих ускладнень.

В основу лікування гіпертонічних кризів слід покласти наступніпринципи:

1) Зниження артеріального тиску під суворим контролем його рівня протягом усього періоду криза.

2) Зменшення проникності стінок судин.

3) Призначення спазмолитических коштів, які покращують коронарний, мозковий і ниркове кровообіг.

4) Застосування засобів, що нормалізують згортаючу і антісвертивающую системи крові.

5) Призначення дієти з обмеженням, а в окремих випадках, винятком натрію хлориду, обмеженням рідини і жирів.

6) Проведення інтенсивної оксигенотерапії.

7) Використання транквілізаторів, які активно впливають на гіпоталамус, підкіркові та інші утворення головного мозку. < p> М.С. Кушаковскій зі співавторами розрізняє 2 програмилікування гіпертонічних кризів: а) програма середньої інтенсивності, колистан хворого дозволяє застосувати ліки, що знижують тискчерез 1 Ѕ - 2 години після їх введення; б) програма екстреної допомогихворим з найбільш тяжкими та ускладненими формами кризів, коли артеріальний тисктиск необхідно знизити протягом 10-15 хвилин, таку програму частовикористовують лікарі кардіологічних бригад на догоспітальному етапі. Лікуваннябудь-якого виду криза рекомендується розпочинати з діуретика всередину
(фуросемид, гипотиазид) або в/в (лазикс). Потім слід перейти довідповідної лікувальної програми.

Лікувальна програма середньої інтенсивності.

Основні засоби. Препаратом вибору є резерпін (рауседіл).
Початкову дозу 1,0-2,5 мг вводять в/м; при підозрі на внутрішньомозковийкрововилив резерпіну дозу знижують до 0,25 мг. АД зазвичай знижуєтьсячерез 1-2 години після в/м ін'єкції (іноді через 30 хвилин); максимум гіпотензіїприпадає на 2-4 години, дії тривалість - 6-8 годин. У середньомусистолічний тиск знижується на 20 мм рт.ст., середня гемодинамічнутиск - на 20-25% від вихідного, відзначається також невелика ураженьскорочень серця. Поєднання симпатолітики резерпіну з салуретиківсприяє зниженню середнього гемодинамічного тиску на 30-35% упротягом 10-12 ч. Резерпін володіє Симпатолітичні дією,сприяє поліпшенню ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації,уповільнює ритм серця (що особливо показано при гіпертонічного кризу,протікає з явищами тахікардії), знижує основний обмін, надаєпротівогіпокіческое, гіпотензивну і седативну дію.

Додаткові кошти. Використання такого популярного препарату якдибазол не може розглядатися як провідний засіб лікуваннягіпертензивних кризів, оскільки а) його гіпотензивну дію в багатьохвипадках явно недостатньо, б) препарат здатний викликати парадоксальніпідйоми артеріального тиску, в) у літніх людей дибазол іноді надмірно знижує МО серця.
Однак оскільки дибазол послаблює гемодинамічний удар, зменшує загрозумозкових крововиливів, його можна використовувати в комплексі з іншимипрепаратами. Ці міркування стосуються ін'єкцій папаверину гідрохлориду, но -шпи та інших речовин, що роблять спазмолітичну дію, алепорівняно слабо впливають на системний артеріальний тиск.

Для зняття блювотних рефлексів і зменшення збудження обережнозастосовують аміназін (?-адренорецепторів). Цей препарат не завжди управляємо:він може пригнічувати дихальний центр, викликати тахікардію, і надмірнепадіння артеріального тиску, посилювати при атеросклерозі судин головного мозку порушеннявнутрішньомозкової циркуляції крові.

Для заспокоєння центральної нервової системи, зменшення судом, посилення діурезу в/м або в/в
(повільно) вводять 10-20 мл 25% розчину магнію сульфату. АД кільказнижується через 3-4 години у зв'язку із загальним заспокійливу дію препарату.
Магнію сульфат особливо показаний при еклампсії вагітних. Однак у великихдозах він іноді пригнічує (параліч!) дихальний центр. Якщо виникає цеускладнення, в/в вводять 10 мл 10% розчину.

При гіпертензивних кризах з вираженими проявами гіперадренергіі,а також при діенцефальних кризах сімпатікотоніческого характеру,супроводжуються раптовими підйомами артеріального тиску, використовується?-адренорецепторівпірроксан. Препарат вводять в/м по 1-2 мл 1,5% розчин 1-2 рази. При цьомуможливе різке падіння тиску. Пірроксан не слід призначати особам зважким атеросклерозом, порушеннями мозкового кровообігу, серцевоїнедостатності.

Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах.
Головна мета лікування - швидке зниження артеріального тиску: діастолічного до рівня близько
100 мм рт.ст. (у дітей з гострим гломерулонефритом, у вагітних приеклампсії діастолічний тиск повинен бути знижений до норми). Якщогостра енцефалопатія супроводжується судомами, то їх усувають ще допочатку протівогіпертензівного лікування введенням діазепаму по 10-40 мг на 5%розчині глюкози повільно в/в.

При гіпертонічних кризах, що протікають по I увазі, в/в вводятьнаступну суміш: папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину, платифілінгідротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназін 0,5 мл 2,5% розчину в 20 млізотонічного розчину натрію хлориду. Через 20 хвилин після введення сумішіартеріальний тиск, як правило, знижується до нормальних величин.

Хворим, у яких гіпертонічний криз протікає по змішаному типу,запроваджують лікарську суміш наступного складу: дибазол 4 мл 0,5% розчину,платифілін гідротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназін 0,5-1 мл 2,5%розчину, після якого артеріальний тиск знижується в середньому донормальних величин.

При важко протікають кризах II виду застосовується інша суміш:папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину, дибазол 4 мл 0,5% розчину,платифілін гідротартрат 1мл 0,2% розчину і аміназін 0,5-1 мл 2,5%розчину, що благотворно впливає на стан хворих і сприяєзниження артеріального тиску.

Наведені вище схеми рекомендувалися лікарям бригад швидкоїмедичної допомоги В.М. Тарнакінимі і M. Fernandes. Дані комплексилікарських речовин дозволяють не тільки швидко знижувати артеріальнийтиск, але й усувати порушення кровообігу мозкових і вінцевихсудин, нормалізувати кисневий обмін в організмі.

Н.С. Заноздра і А.А. Крищук для купірування гіпертонічних кризівпропонують використовувати всередину наступну лікарську комбінацію:пахікарпін 0,05 г, діхлотіазід 0,025 г, кофеїн-бензоат натрію 0,05 г,аміназін 0,025 г, папаверину гідрохлорид 0,03 г, платифілін гідротартрат
0,005 г, анальгін 0,3 м. При цьому артеріальний тиск знижується до нормиабо наближається до норми, головний біль, запаморочення, нудота і блювотаприпиняється, хворі заспокоюються, у багатьох настає сон.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Заноздра Н.С., Крищук А.А. Гіпертонічні кризи. - К.: Здоров'я, 1987.

- 168 с.
2. Кушаковскій М.С. Гіпертонічна хвороба та вторинні артеріальні гіпертензії. - Л.: Медицина, 1983. - 288 с.
3. Ратнер Н.А. Артеріальні гіпертонії. - М.: Медицина, 1974. - С. 79-128.
4. Гогін Е.Е., Сененко А.Н., Тюрін Є.І. Артеріальні гіпертензії. - Л.:

Медицина, 1978. - 272 с.
5. Бокарьов І.М. Есенціальна гіпертонія або гіпертонічна хвороба?

Проблеми класифікування// Клінічна медицина. - 1997. - № 6. - С. 4-8.