П.І.Б. Ашірбаев Абдирахман

Стать: чоловіча

Домашня адреса: Наринська область село Баш-Кубанди

Дата надходження: 2.12.98г.

Діагноз при надходженні: Термінальна больова глаукома OS відкритокутова 2-а глаукома OD

Вік: 58 років

Діагноз клінічний: Термінальна больова глаукома OS відкритокутова 2-а глаукома OD

Скарги хворого:

При надходженні хворий скаржився на болі в оці навідсутність зору в лівому оці, болі в лівій половині голови.

Anamnesis morbi:

Хворим себе вважає з 1989 року, коли в першому сталитурбувати болі в лівому оці. Кожен рік лікувався за місцемпроживання, отримував Пілокарпін у вигляді очних крапель. У 1992 роціперераховані вище скарги посилилися, рік по тому хворий позбувсязору лівого ока. У даний момент звернувся за місцем проживанняі був направлений в центр мікрохірургії ока Національного Госпіталю
МЗКР для подальшого проведення лікування.

Anamnesis vitae:

Соціально-побутові умови задовільні. Ріс і розвивався відповідно до віку. Хвороба Боткіна, кожвен-захворюваннязаперечує. З перенесених захворювань відзначає пневмонію, страждаєхронічний бронхіт, цукровий діабет, алергологічний анамнез безособливостей, популяція «А».

Status praesens obgectivus:

Положення хворого активну, статура правильне, свідомістьясне. Шкіра та видимі слизові оболонки звичайного пофарбування. Нігтібез деформації, підшкірно-жирова клітковина розвинена добре. Збоку кістково-м'язової системи патологій не виявлено.

Органи дихання:

Грудна клітка циліндричної форми. Обидві половини беруть участь уакті дихання симетрично.

Порівняльна перкусія легень: над легенями визначаєтьсялегеневої звук, симетричний з обох сторін.

Топографічна перкусія легень:
Лінія перкусії права легеня ліва легеня
1.L.parasternalis 5 м/р -
2.L.clavicularis media 6 ребро -
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця
Екскурсія нижніх країв легень у межах норми.

Органи кровообігу
Шийні вени в горизонтальному положенні не набряклі. Верхівковийпоштовх пальпується в 5 міжребер'ї.

Відносна межа тупості серця:

Права: По правому краю грудини.

Ліва: На один сантиметр середини від ЛСКЛ по п'ятому міжребер'ї .

Верхня: Третє ребро по лівій парастернальних лінії.

Абсолютна межа тупості серця:

Права: По лівому краю грудини

Ліва : На один сантиметр досередини від межі відносноїтупості.

Верхня: Четверте ребро по лівій парастернальних лінії.

Аускультація серця:

Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає.

АТ 130/80 мм. рт. ст.

Пульс на периферичних артеріях симетричний. ЧСС 80 ударів вхвилину.

Органи травлення:

Апетит гарний, мова вологий обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Диспепсичних явищ немає.
Селезінка не пальпується.

Розміри печінки по Курлову:
1.По правою СКЛ 9 см.
2.По серединної лінії 8 см.
3.За лівої реберної дузі 6 см.

Органи виділення:

дизуричні явищ немає. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по 12 ребру негативний з обох сторін.

Органи кровотворення:

кровотеч немає. Колір шкіри і видимих слизових оболонокзвичайного пофарбування.

Нейро-психічний стан:

Сон нормальний. Зазначає болю в лівій половині голови.
Свідомість ясна. Сухожильні рефлекси збережені. Патологічнихрефлексів не виявлено.

Ендокринна система:

Щитовидна залоза не збільшена, скарг не пред'являє.

Status oftalmicus:

1.Глазніца і навколишні очей частини обличчя.
Шкіра обличчя навколишнє орбіту набрякла, гіперемована. Спостерігаєтьсязбільшення орбіти сторінки.

2.Глазная щілину і віки.
Величина очної щілини ліворуч розширена, справа звичайна, рухливістьстоліття збережена, шкіра вік гіперемована. Вії без особливостей.
Мейбоміевие залози без потологій.

3.Слезние органи:
При пальпації верхньо-зовнішнього кута орбіти слізна заліза непальпується без болюча. Секреторна функція слізної залози зліва збільшена. Слезостояніе не відзначається. Слізні точки вираженідобре. Слізні канальці вільно прохідні. Шкіра в областізалягання слізного мішка не змінена. Кольорова проба позитивна.

4.Кон'юнктіва:
Кон'юнктива вік і перехідних складок рожева, блискуча. Спостерігається кон'юнктивальний ін'єкція сторінки.

5.Глазное яблуко в цілому:
Справа величина звичайна, а ліворуч спостерігається макрофтальм.
Рухливість справа повна, а ліворуч обмежена.

6.Роговіца:
Розміри рогівки звичайні, чутливість знижена ліворуч, форма незмінена. Судин в рогівці немає. Дегенеративних змін немає.

7.Склера:
Спостерігається кон'юнктивальний ін'єкція ліворуч розлитої, а праворучрегіонарного характеру.

8.Передняя камера:
Передня камера дрібна, прозора.

9.Радужная оболонка:
Зліва рельєф згладжений, зіниця великий, реакція зіниці на світло справазбережена, а ліворуч відсутній.

10.Хрусталік:
Кришталик справа не змінений, а ліворуч спостерігається помутніння.

11.Стекловідное тіло:
Скловидне тіло справа прозоре, а ліворуч спостерігається дифузнепомутніння.

12.Глазное дно:
Зоровий нерв справа без патологій. Артерії очного дна справазвужені, вени середнього калібру. Зліва очне дно не визначається.
Сліпе пляма, праворуч з центру. Сітківка справа без особливихзмін.

VIS OD 0,5 Корекція -3,0 = 1,0
VIS OS 0.

Поля зору:

Диференціальний діагноз:

Глаукома Очна гіпертензія

1.Парацентральние скотоми. Відсутні

2.Наблюдается екскавація Відсутній диску зорового нерва.

3.Характерна асиметрія в Асиметрія не стані двох очей. Характерна

4.Более характерна дистрофічні Менш характерна зміни райдужної оболонки, пігментація трабекулярного апарату.

Клінічний діагноз:

Термінальна больова глаукома OS.

Відкрито вугільна 2-А глаукома OD.

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз виставлений на підставі даних скаргхворого на болі очі, на відсутність зору лівого ока.

На підставі даних анамнезу хвороби: хворіє з 1989 року зір лівого ока відсутнє з 1992 року.

На підставі локального статусу:

Праве око: VIS OD 0,5 Корекція -3,0 = 1,0 рогівка прозора,передня камера середня, зіниця великий, межі чіткі. Артеріїочного дна звужені. Внутрішньоочний тиск 26,0 мм. рт.ст.
Ліве око: VIS OS 0. Рогівка набрякла, передня камера дрібнуваті,волога передньої камери прозора. Зіниця великий. Очне дно невизначається. Внутрішньоочний тиск 50,0 мм. рт.ст

Лікування:

3.12.98г. зроблена операція алкоголізація циліарного кута OSпід місцевої анестезії розчином новокаїну 2% - 2,0.
Фуросемід по одній таблетці двічі на день.
Гарячі ванни для ніг.
Нікотинова кислота 2,0 в/м.
Пілокарпін по дві крапельки шість разів на день.

Епікриз:

Хворий Ашірбаев Абдирахман 1940 року народження, що проживаєза адресою Наринська область село Баш-Кубанди, вступив 2.12.98г. вочне відділення Національного Госпіталю. З діагнозом: термінальна больова глаукома OS.

Відкрито вугільна 2-А глаукома OD.

При надходженні хворий скаржився на болі в області очей,відсутність зору лівого ока, біль лівої половини голови. Занамнезу хвороби: хворіє з 1989 року, зір лівого окавідсутній з 1992 року, протягом дев'яти років отримує пілокарпін у вигляді очних крапель.
З анамнезу життя: страждає на хронічний бронхіт, цукровийдіабет. Алергологічний анамнез без особливостей, популяція «А».
З об'єктивного статусу: особливих змін не виявлено.

Локальний статус: Праве око: VIS OD 0,5 Корекція -3,0 = 1,0рогівка прозора, передня камера середня, зіниця великий,кордону чіткі. Артерії очного дна звужені.
Ліве око: VIS OS 0. Рогівка набрякла, передня камера дрібнуваті,волога передньої камери прозора. Зіниця великий. Очне дно невизначається.
У відділенні 3.12.98г. зроблена операція алкоголізація циліарногокута OS під місцевою анестезією. Хворий отримує: фуросемід, гарячіванни для ніг, нікотинову кислоту, пілокарпін.
Динаміка: Без змін.
Триває лікування.

Щоденник:
5.12.98г. стан хворого задовільний. При огляді рогівка лівого ока набрякла, передня камера дрібнуваті, волога передньоїкамери прозора. Зіниця великий. Ліве очне дно невизначається. VIS OS 0.
Праве око без особливих патологічних змін VIS OD 0,5. Корекція
-3,0 = 1,0. З боку інших органів і систем хворий скарг непред'являє.