Гострий апендицит

1. Гострий апендицит - неспецифічний (частина флегмонозно-гнійний)
Запальних процесах чЕРВОПОДіБНОГО паростки, що виникає в результаті Дії
(частіше сукупної) ряду факторів: ПЕРВИННОЇ неспецифічної інфекції, ЗМІН
ЗАГАЛЬНОїТА МіСЦЕВРї реактивності, порушення кровопостачання, обумовлених
Дисфункцією НЕЙРОГУМОРАЛЬНА АПАРАТУ МІСЦЕВОГО ЗАГАЛЬНОГО чи походження.
ТЕРМІН Запропонований R. FITZ У 1886 Р.

2. ГОСТРИЙ апендицит - одне із найбільш поширенню гострих
Хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність ДЕЩО
БІЛЬША у жінок, найбільше залежить від віку і складає (В. Г. ЗАЙЦЕВ, 1989): У
ДІТЕЙ ДО 1 РОКУ - 3,48 ВИПАДКИ НА 10000 населення, у дітей від 1 до 14
Років - 11,4, ВіД 15 ДО 59 РОКІВ - 114,9, ВіД 60 ДО 69 РОКІВ - 29,7, 70
Років і старше - 15,8. Таким чином, якщо УМОВНОГО ПРИЙНЯТИ Середня тривалість
ЖИТТЯ 60 РОКІВ, ТО КОЖНИЙ 12-15 ЖИТЕЛЬ до кінця життя буде позбавленийчЕРВОПОДіБНОГО паростки.

у колишньому Радянському союзі в Рік виконувалася в середньому 1 МЛН.
АПЕНДЕКТОМіЙ з приводу гострого апендициту, ТОБТО ОДНУ НА 230 чоловік. У
УКРАЇНІ ЗА рік виконується 200-250 тисяч АПЕНДЕКТОМіЙ, у Тернопільській
Області (1997р.) було виконано 3050 АПЕНДЕКТОМіЙ, в тому числі у
М. Тернополі - 1157, післяопераційна летальність 0,09% по області, 0,16% ПО
Місту.

ПіСЛяОПЕРАЦЙНА летальність в Україні при ГОСТРОЮ АПЕНДІЦІТі У
Середньому за ОСТАННЄ ДЕСяТІРччя коливається у межах 0,16-0,24%. ОСОБЛИВО
Вражають абсолютні ЦИФРИ: 0,2% ВіД 220000 оперованого СКЛАДАЄ 440 осіб!,
ТОБТО ДЕЩО Більше, ніж кількість студентів НА ОДНОМУ курсі ТЕРНОПІЛЬСЬКОЇ
Медакадемії.

летальність При гострому АПЕНДІЦІТі ПО 10 областей України у 1985р.
Визначались НАСТУПНИЙ Фактор:

. Важкістю ЗАХВОРЮВАННЯ 19,7%

. Пізньою ГОСПіТАЛіЗАЦієЮ 46,1%

. Технічними ПОМИЛКИ

під час операції 5,2%

. Тактичний ПОМИЛКИ 6,8%

. ДЕФЕКТІВ післяопераційного

ЛІКУВАННЯ 7,7%

. Супутніми ЗАХВОРЮВАННЯМИ 9,3%

. Пізньою операцією 5,2%

3. Про існування чЕРВОПОДіБНОГО Паростки відомо ще з часів Стародавнього
Єгипту. ПЕРШІ ОПИС і ЗАМАЛЬОВКА Паростки ЛЮДИНИ НАЛЕЖАТЬ ЛЕОНАРДО ТАК
Вінчі (1472Р.). ЧЕРВОПОДіБНІЙ Паросток - PROCESSUS VERMIFORMIS S. APPENDIXяк самостійний ОРГАН формується у ембріона Довжина 60-75 ММ. У
НОВОНАРОДЖЕНИХ Паросток МАЄ ЛіЙКОПОДіБНУ ФОРМУ, ЩО широкій основі
Перехід у КУПОЛ сліпої КИШКИ і остаточно формується у трубчастих ОРГАН
До 7-8 року життя.

ОСОБЛИВОСТІ ембріогенезу, анатомії та фізіології чЕРВОПОДіБНОГО
Паростки, ЩО МАЮТЬ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ клініциста-хірурга:

3.1. ДУЖЕ рідко, але зустрічається АГЕНЕЗія чЕРВОПОДіБНОГО паростки.
ТАКОЖ ОПИСАНИХ ВИПАДКИ, КОЛИ У однієї ОСОБИ БУЛО ДВА і навіть три паростки.
МОЖЛИВЕ відходження Паростки НЕ ВіД сліпої, А ВіД ВІСХіДНОї КИШКИ;
ДУГОПОДіБНІЙ паросток, ЯКИЙ Обома кінцями відкривається у просвіт сліпої
КИШКИ.

3.2. М'язева ОБОЛОНКИ біля основи Паростки утворює ЦИРКУЛЯРНІ
Потовщення - жом, СФіНКТЕР Робінсона. Слизову оболонку Біля Гирла Паростки
Утворює 1-2 складки - клапан АБО ЗАСЛіНКА Герлаха. САМ паросток верхівкою,Як відомо, сліпо закінчується. Ці ОБчТАВІНІ МОЖУТЬ сприяти утворенню
Замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.

3.3. У ПіДСЛІЗОВіЙ оболонці чЕРВОПОДіБНОГО Паростки розміщується
Велика кількість лімфоїдних фолікулів - У дорослих ДО70-80 НА 1 СМ2, А
Загальна кількість НА ВЕСЬ Паросток СКЛАДАЄ 1200-1500 ПРИ розмірах фолікула
0,5-1,5 ММ. У цитоплазмі Ретикулярної клітин фолікулів часто виявляються
ГЕТЕРОГЕННі включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, ХРОМОЛіПіДіВ,
ПОЛіСАХАРІДНІХ комплексів, ЩО МОЖЕ обумовлювати ВИНИКНЕННЯ Запальний
ПРОЦЕСУ У стінці паростки. Відома, у зв'язку із цим, ДРУГА НАЗВА апендикса
- МІГДАЛІК черевної порожнини.

3.4. Кровопостачання чЕРВОПОДіБНОГО Паростки здійснюється
A. APENDICULARIS, яКА Походить від A. ILEOCOLICA, а остання - ВіД
A. MESENTERICA SUP. АПЕНДІКУЛяРНА артерія вважається артерією КІНЦЕВОГО
ТИПУ, кровопостачання Паростки має чіткий Сегментарні ХАРАКТЕР. ТОБТО
Тривалий Спазм чи Закупорки Однієї гілочки АПЕНДІКУЛяРНОї артерії провокує
АДЕКВАТНО ЗОНУ ішемії СТНКІ паростки, ЩО МОЖЕ ТЕЖ послужити ПРИЧИН
ВИНИКНЕННЯ запального процесу.

3.5. Виділяють також чотири ТИПИ БУДОВИ самої артерії чЕРВОПОДіБНОГО
Паростки: 1) ОДИН Стовбур, ЩО КРОВОПОСТАчАє ТІЛЬКИ апендикса (1/3 випадків);
2) один чи два Стовбур, ЩО КРОВОПОСТАчАЮТЬ 4/5 паростки, проксимально 1/5
КРОВОПОСТАчАєТЬСя ЗА РАХУНОК іЛЕОЦЕКАЛЬНОї артерії (1/4 випадків); 3) ОДИНчи два Стовбур, ЩО КРОВОПОСТАчАЮТЬ паросток і, РАЗОМ З НИМ, частина стінки
Сліпої КИШКИ У ДіЛяНЦ ЙОГО впадання (1/4 випадків); 4) у інших випадках є
Множинні ПЕТЛЕПОДіБН Анастомози МІЖ ОДНИМ, ДВОМА Стовбур, ЩО
КРОВОПОСТАчАЮТЬ паросток і прилеглу ЧАСТИНА КИШКИ. Без врахування ЦИХ типів
Перев'язка ОСНОВНОГО Стовбур A. APENDICULARIS можна спровокувати ішемічний
Некроз ЧАСТИНИ сліпої КИШКИ. ПРИ Недостатньо досконалій ПЕРЕВ'яЗЦі КУКСА
Паростки МОЖЛИВА кровотеча з неї у ранньому ПіСЛяОПЕРАЦіЙНОМУ періоді.

мал.1. Кровопостачання іЛЕОЦЕКАЛЬНОГО Кута.

3.6. КРОВОВіДТіК ВіД чЕРВОПОДіБНОГО Паростки здійснюється по
Одноіменній ВЕН V. APENDICULARIS У СИСТЕМУ V. PORTAE. ЦЕ МОЖЕ обумовити
ПОШИРЕННЯ запального процесу (ПіЛЕФЛЕБіТ) ЗА ОСТАННІЙ АЖ ДО печінки
(СОЛіТАРНі чи множинні Абсцес) ПРИ Ускладнення ФОРМАХ ГОСТРОЮ апендициту.

3.7. ГОЛОВНІ лімфатичні Колектор чЕРВОПОДіБНОГО Паростки -
АПЕНДІКУЛяРН ТА іЛЕОЦЕКАЛЬНі лімфовузли - зв'язані з ЛіМФАТІчНІМІ СИСТЕМАМИ
БАГАТЬОХ інших органів - сліпої КИШКИ, правої нирки і НАВКОЛОНІРКОВОї
Клітковини, шлунка і дванадцятипалої кишки, ЖОВчЕВОГО міхура, внутрішніх
Статевих органів. Цей зв'язок МОЖЕ обумовити ПОШИРЕННЯ патологічного
ПРОЦЕСУ В ОБОХ напряму.

3.8. У слизовій оболонці, часом Поверхневий епітелії розміщені
АРГЕНТОФіЛЬНі клітини Кульчицький, які, на думку багатьох дослідників,
Продукують гормонально активних іНКРЕТ, що приймає участь у регуляції
Моторної діяльності самого Паростки І ВЗАГАЛІ кишківника. НАПЕВНО ТОМУ У
БАГАТЬОХ осіб після АПЕНДЕКТОМії в послідуючому має місце схильність до
ЗАКРЕПіВ.

3.9. НЕРВИ чЕРВОПОДіБНОГО Паростки МАЮТЬ у своєму складі ВОЛОКНА яК
Симпатичні, ТАК і ПАРАСІМПАТІчНі і походять із сонячного, ВЕРХНЬОБРІЖОВОГОі крижово СПЛЕТіНЬ. ЯК В нших відділах кишківника вони утворюють ДВА
ОСНОВНИХ плітки - м'язева (АУЕРБАХіВСЬКЕ) і ПіДСЛІЗОВЕ (МЕЙСНЕРіВСЬКЕ).
ТА, на відміну від інших відділів кишківника, кількість Нервова елементів
На одиницю поверхні Паростки є приблизно втричі більша. ЦЕ МОЖЕ обумовити
Особливість ІНДИВІДУАЛЬНОГО суб'єктивного Сприйняття Окрема особа
Запальних процесах У Паростки - ПЕРВИННА локалізація болю в епігастральній
Ділянці, особливість ПОШИРЕННЯ болю, вираженість і прояви диспептичного
СИНДРОМ ТОЩО.

4. Хірургічна АНАТОМІЯ ОРГАНУ чи ділянки.

ІЛЕОЦЕКАЛЬНІЙ КУТ - кінцевий ВІДДІЛ КЛУБОВОї КИШКИ, СЛіПК КИШКА ЗчЕНРВОПОДіБНІМ Паростки, початок ВІСХіДНОї КИШКИ, - яК ПРАВИЛО
Проектуються НА черевну стінку у правій ЗДУХВІННіЙ ділянці.

мал.2. АНАТОМІЯ іЛЕОЦЕКАЛЬНОГО Кута.

черевну Стінка У ЗДУХВІННіЙ ділянці складається із наступних шарів:

1) Шкіра і підшкірна ЖИРІВ КЛТКОВІНА З СТКО кровоносних судин і

шкірних нервів.

2) Поверхнево ФАСЦія, є продовженням поверхневої фасції ЖИВОТА,

прикріплюється до Гребеня КЛУБОВОї кістки і ПУПАРТОВОї ЗВ'ЯЗКУ,

ділиться НА ДВА ЛИСТКИ - поверхневий ГЛИБОКИЙ . Останній - ФАСЦія

Томпсона, - ДОСТАТНЬО Вираження, міцний, іноді Помилкова МОЖЕ БУТИ

Прийняти за апоневроз.

3) ВЛАСНА ФАСЦія, безпосередньо біля ОПАНЕВРОЗУ, ТОНКА .

4) апоневроз ЗОВНІШНЬОГО Косого М'язи ЖИВОТА.

5) м'язевий ШАР - ВНУТРШНіЙ косий і поперечних М'язи ЖИВОТА, між якими, ПРОНІЗУЮчІ їХ, проходять ДВА ГОЛОВНИХ Нервова Стовбур NN.

ILEOINGUINALIS, ILEOHYPOGATRICUS.

6) Поперечна ФАСЦія ЖИВОТА.

7) ПЕРЕДОчЕРЕВІННА клітковина.

8) ПАРієТАЛЬНА ОчЕРЕВІНА.

кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок Вказаним
Поверхневий і глибокий (AA. EPIGASTRICA INF., CIRCUMFLEXA ILEI PROFUNDA)
Судин. ЛіМФОВіДТіК відбувається в основному У пахові і, частково,
ПіДПАХВОВі лімфатичні вузли поверхневих і У міжреберні, ПОПЕРЕКОВі, клубові
Глибоко.

9) ВАЖЛИВО, що у зв'язку з іНЕРВАЦієЮ черевної стінки У КЛУБОВіЙ
Ділянці ЗА РАХУНОК нижніх МіЖРЕБЕРНІХ, поперекових, КЛУБОВОПіДчЕРЕВНОГО і
КЛУБОВОПіДПАХОВОГО нервів, МОЖЛИВА Поява Напруження черевний м'язів НЕ
ТІЛЬКИ як ознаку запальних процесах у черевній порожнині, А і В результаті
Базальна плевриту, НІЖНЬОДОЛЬОВОї пневмонії.

оскільки Хід Вказаним нервів НАВСКіСНІЙ (зверху вниз і ззовні
Досередини), то більш РАЦіОНАЛЬН у цій ДіЛяНЦ КОС і КОСОПОПЕРЕчНі
ЛАПАРОТОМНі ДОСТУП.

сліпа КИШКА і чЕРВОПОДіБНІЙ паросток у більшості випадків
Розміщуються у правій Клубова яМЦі. АЛЕ її Положення РАЗОМ З паростки,
Становище самої Паростки ЗНАЧНО ВАРАБЕЛЬНі, ЩО є ПДСТАВОЮ для розумних
ОСОБЛИВО КЛНічНІХ проявів ГОСТРОЮ апендициту і його ускладнень.

мал.3. ВАРІАНТИ РОЗМІЩЕННЯ сліпої КИШКИ.

Найбільш часто і важливе У практичному відношенні відхиленнями
ВіД нормального положення сліпої КИШКИ є наступні:

1) ВИСОКЕ, АБО ПЕчіНКОВЕ Положення - 2-11%.

2) низька, АБО Тазова Положення - 16-30%.

3) рідкі ПОЛОЖЕННЯ: ЛіВОСТОРОННє, посередині ЖИВОТА, у лівому

підребер'ї, у мішку кили та ін.

мал.4. ЛіВОСТОРОННє РОЗМІЩЕННЯ чЕРВОПОДіБНОГО паростки.

ЧЕРВОПОДіБНІЙ паросток, як правило, відходить від ЗАДНЬОВНУТРіШНЬОГО
СЕГМЕНТА КУПОЛ сліпої кишки на 2-3 см донизу ВіД іЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ПЕРЕХОДУ У
Місц Сходження ТРЬОХ TENIAE. Розрізняють п'ять основних ПОЛОЖЕНЬ РОЗМЩЕННячЕРВОПОДіБНОГО Паростки по відношенню до сліпої КИШКИ:

1) НІЗХіДНЕ (Каудальний) Положення - 40-50%.

2) Бічний (латерально) Положення - 25%.

3) ВНУТРІШНЄ (МЕДіАЛЬНЕ) Положення - 17-20%. Топографічна близькість

Паростки ДО тонкої кишки і органів малого тазу НЕРДКО визначає те,

ЩО ГОСТРИЙ Апендицит симулює їХ запалення (аднексит, цистит,

ЕНТЕР). Таке положення обумовлює УТВОРЕНИХ ВіДМЕЖОВАНІХ

"Боковий" іНФіЛЬТРАТіВ (АБСЦЕСіВ) при деструктивному АПЕНДІЦІТі.

клінічно ГОСТРИЙ Апендицит ПРИ цьому положенні симулює ЕНТЕР, А

ПРИ деструктивних форм Створює БЛАГОПРІєМНі обставин для

ВИНИКНЕННЯ розлита ПЕРІТОНіТУ, МіЖПЕТЛЕВІХ іНФіЛЬТРАТіВ

(АБСЦЕСіВ).

4) Переднє (вентрально) ПОЛОЖЕННЯ - 8-15%. ДЛЯ НЬОГО ХАРАКТЕРНІ

УТВОРЕНИХ передніх ПРІСТіНКОВІХ іНФіЛЬТРАТіВ (АБСЦЕСіВ).

5) Заднє (РЕТРОЦЕКАЛЬНЕ, ДОРЗАЛЬНЕ) Положення - 9-13%. ПРИ ЦЬОМУ

паросток направляється у висхідному НАПРЯМКИ, інколи ДСяГАЮчІ

правої Нирки, НАВІТЬ печінки, ГОСТРИЙ Апендицит МОЖЕ симулювати

Ниркова КОЛіКУ, ПієЛіТ, ПАРАНЕФРІТ. Заднє ПОЛОЖЕННЯ буває:

5.1. ВНУТРіОчЕРЕВІННЕ

5.2. ВНУТРіСТіНКОВЕ (іНТРАМУРАЛЬНЕ)

5.3. ПОЗАОчЕРЕВІННЕ

МАЛ.6. РЕТРОЦЕКАЛЬНЕ РОЗМІЩЕННЯ чЕРВОПОДіБНОГО паростки.

МАЛ.7. Ретроперитонеальному РОЗМІЩЕННЯ чЕРВОПОДіБНОГО паростки.

5. Етіологія ГОСТРОЮ апендициту.

Кожна із загальновідомих У МИНУЛЕ теорій виникнення гострого
Апендициту: заст і закрити порожнин ДЬЕЛАФУА, ГЛІСТНОї інвазії
РЕЙНДОРФА, АНГіОНЕВРОТІчНА РіККЕРА, іНФАКЦіЙНА АШОФА, "МІГДАЛІКА черевної
Порожнина "Г. А. Давидовського, функціональної залежності від БАУГіНіВОї
Заслінки ПіЛОРУСА І. І. Грекова, фазові РОЗВИТКУ запальних процесах
І. Д. АНіКіНА - не може пояснити виникнення і розвиток патологічного процесу
У конкретному випадку ГОСТРОЮ апендициту.

6. Патогенез гострого апендициту.

Наявний запальний процес у червоподібному паростки може розвиватисьнаступними напрямками:

1. Запальний процес (з чи, частіше, без лікування) не переходить у деструктивну (незворотною) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний апендицит.

2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної

(незворотньої) стадії. І, якщо не виконується апендектомія, з появою ускладнень:

1. Апендікулярного інфільтрату різних локалізацій, який (з чи без лікування) може регресуваті з трансформацією у кішклву нориць і вторинний хронічний апендицит чи прогресуватіз трансформацієюв апендікулярніі абсцес.

2. Останній трансформується у вторинний хронічний апендицит або перфорує у вільну черевну порожнину з трансформацією в розлити гнійний перитоніт чи перфорує у порожнину кишківника - самовілікування (або теж вторинний хронічний апендицит).

3. Перфорації паростками і виникнення розлитого гнійного перітоніту

(чи відмежованого абсцесу).

4. Пілефлебіту (при апендікулярному абсцесі чи перітоніті, частіше емпіємі), який, прогресуючим, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис.

7. Класифікація гострого апендициту.

7.1. Клінічна класифікація (В. І. Колесов, 1959):

І. Гострий, простий (поверховий) апендицит: а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючих, місцевими проявами; б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання;

ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративного) а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості і ознаками місцевого перітоніту; б) з важкою клінічною картиною і ознаками місцевого перітоніту.

ІІІ. Ускладнений апендицит: а) з апендікулярнім інфільтратом; б) з апендікулярнім гнояком (абсцесом); в) з розлитим перітонітом; г) з іншими ускладненнями (пілефлебіт, сепсис) --є базовою, - у послідуючому багато разів дискутували і зараз в клінічнійпрактиці набула коротшої, загальновживаної форми:

І. Гострий простий апендицит.

ІІ. Гострий деструктивний апендицит:

1. З місцевим невідмежованім перітонітом.

2. Ускладнений а) апендікулярнім інфільтратом різної локалізації; б) апендікулярнім абсцесом різної локалізації; в) розлитим гнійним перітонітом; г) пілефлебітом; д) абсцеси печінки; е) сепсисом.

Патологоанатомічні зміни, які спостерігаються при гострому апендіцітіу червоподібному паростки можна класифікувати наступним чином
(А. І. Абрикосов, 1957):

І. Катаральний - поверхневий апендицит, первинний афект.

ІІ. Флегмонозний апендицит:

Граф-логічна структура патогенезу гострого апендициту

1. Простий флегмонозний апендицит.

2. Флегмонозно-виразковий апендицит.

3. Апостематозний апендицит: а) без перфорацій б) з перфорацією

ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний,вторинний): а) без перфорації б) з перфорацією

При катарального апендіціті (простому) Мал.8. Катарально зміненийчервоподібній паросток. паросток гіперемійованій з вираженим судинниммалюнком, Брижа НЕ змінена. При пальпації він м'який або помірнонапружений, у просвіті часто знаходять Калові камінці. На розрізі упорожнині Паростка знаходять слиз, кал, Калові конкременти, Гострик тощо.
Шари стінки його чітко діференціюються, слизова оболонка дещо набрякла,гіперемійована, з точковим крововиливами, підслізовій і м'язовий шари НЕзмінені або дещо набряклі. Мал.9. Мікроскопічна картина при гостромукатарального апендіціті. Гістологічні зміни або відсутні або мінімальні:венозний чи артеріальний стаз, повнокрів'я, набряк слизової чи підслізової,склероз і ліпоматоз підслізової і м'язевої оболонок.

При флегмонозно деструктивного апендіціті Мал.10. Флегмонознозмінений чкрвоподібній паросток. червоподібній паросток збільшений,потовщення, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий. Напотовщеній гіперемійованій сочістій вісцеральній очеревіні є фібріннінашарування. Брижа Паростка у більшості випадків набрякла, потовщена,гіперемійована, розріхлена, рідко Брижа буває не змінена. У просвітіПаростка гнійна, часом геморагічна з калових запахом рідина. СтінкаПаростка потовщена, шари погано або не діференціюються, слизова оболонканабрякла, багряно-червона, з виразкування. Можливе чергування змінених інезміненіх ділянок, процес може переходити на стінку сліпої кишки.
Гістологічно Мал.11. Мікроскопічна картина при гострому флегмонозноапендіціті. визначають вогнищеве або дифузно лейкоцитарно інфільтрацію всіхшарів стінок, з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт,періапендіціт з лейкоцитарної інфільтрацією, набряком, тромбозом.

Морфологічно гангренозний (деструктивний) Мал.12. Гангренознийзмінений червоподібній паросток. апендицит поділяють на первинний (1-6%),коли процес починається з тромбування судин брижі, і вторинний (94-99%),коли некроз є наслідком прогресування флегмонозно процесу. Він може бутивогнищеве, з перфорацією, сегментарний або тотальним. Стінка Паросткав'яла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвітіПаростка брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонкаНЕ диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозувідсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарнийінфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини.

Мал.13. Мікроскопічна картина при гострому гангренозний апендіціті.

перфоративного апендицит (ускладнення деструктивних форм)-порушенацілість стінки в результаті гнійно-некротичні процесу. Перфоративногоотвір може бути майже невидимий (мікроперфорація), але буває і великихрозмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину Каловікамінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких придеструктивних формах.

8. Опис клінічної картини гострого апендициту.

8.1. Суб'єктивні (функціональні) ознаки (скарги, історіязахворювання, історія життя, опитування по органах і системах).

8.1.1. Біль у животі - найбільш часта і характерна ознака. Початок --гострий, інколи (при раптовій закупорці Паростка) раптовий. Локалізація --права здухвінна ділянка у багатьох випадках - епігастральна ділянка напочатку, у послідуючому біль переміщується у праву здухвінну ділянку (чиіншу, в залежності від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібногоПаростка) - епігастральніа фаза - симптом Волковича-Кохера. Ірадіація - зправої здухвінної ділянки інколи у ділянку пупка, рідше в епігастральму,частіше відсутня. Характер - біль постійний (рідше спочаткупереймоподібній), прогресуючий по інтенсивності. Суб'єктивне зменшенняінтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкціїпаростки. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовихсуглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю може бутинеадекватною ступеню деструкції паростки.

8.1.2. Диспептичного синдром: нудота - часта, але не постійна, помірновиражена, передує і супроводжує біль, блювота - теж не постійна, помірна,одно-дво разова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка стільця;іноді при тазовому положенні Паростка можливий, навпаки, одно-дво разовийрідкий стілець, а при ретроцекальному, ретроперітоніальному положенні --дізурічні ознаки; відчуття сухості у роті.

8.1.3. Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищеннятемператури тіла, загальна слабість, недомагання помірно виражені.

8.2. Об'єктивні ознаки (виявлені при об'єктивному фізікаль-номуобстеженні).

8.2.1. Загальні: при ході - обмеження рухів у правому кульшовогосуглобі - хворий "тягне" праву ногу, підтримує правою рукою здухвіннуділянку, у ліжку частіше лежить на правому боці з дещо зігнутою у куьшовомусуглобі правою ногою.

- Язик - частіше різного ступеня сухий і обкладений;

- Температура тіла - помірно підвищена (до 380с), постійна;

- ректальний температура - підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера).

- Пульс - адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.

8.2.2. Місцеві:

- обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правійздухвінній ділянці, правій половині живота;

- гіперстезія шкіри у правій здухвінній ділянці;

- напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвіннійділянці, правій половині живота при поверхневій пальпації, часто упоєднанні з підвищеною чутливістю, помірною болючістю;

- виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвіннійділянці, інколи з ірадіацією в параумбілікальну, епігастральну ділянки;

- ослаблені перістальтічні шуми при аускультації живота;

- позитивні апендікулярні симптоми:

Ровзінга - поява або посилення наявного болю у правій здухвіннійділянці в результаті поштовхоподібніх подразнень передньої черевної стінкипри перетіснутій сігмовідній кишці у лівій здухвінній ділянці. Причиноюболю прийнято вважати різке переміщення товстокішкового вмісту в напрямі досліпої кишки і червоподібного запаленого Паростка; Мал.14. Симптом
Ровзінга.

- Образцова - посилення болю у правій здухвінній ділянці припальпації при підніманні випрямленої у колінному суглобі правої ноги;
Мал.15. Симптом Образцова.

Сітковського - виникнення або побілення болю у правій здухвіннійділянці при переміні положення хворого з лежачого на спині у лежаче налівому боці; Мал.16. Симптом Сітковського.

Бартом'є-Міхельсона - посилення болю при глибокій пальпації у правійздухвінній ділянці у лежачому положенні хворого на лівому боці; Мал.17.
Симптом Бартом'є-Міхельсона.

- позитивні симптоми подразнення очеревіні у правій здухвіннійділянці:

кашльовий (Черемський-Кушніренко) - поява чи посилення болю прикашлі;

Щоткіна-Блюмберга - посилення болю при різкому відніманні пальцівпісля попереднього м'якого натискання на передню черевну стінку (більрізкої декомпресії);

Воскресенського (сорочки) - поява різкого болю при швидкомупроведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої)реберної дуги до правої здухвінної ділянки по натягнутій сорочці хворого;
Мал.18. Симптом Воскресенського.

Роздольська - поява чи посилення болю при дозованому постукуванніпо передній черевній стінці.

подразнення парієтальної очеревіні при гострому апендіціті можливотакож виявити при допомозі симптому Кримова - біль при введенні пальця узовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе - біль при введенні кінчикапальця у Пупкова кільце, появи чи посилення болю при пальпації правого ізаднього склепінь піхви при вагінальному дослідженні у жінок чи передньоїстінки прямої кишки при пальцевому її дослідженні у чоловіків.

Наявність, вираженість і характер (локалізація) приведенихсуб'єктивних і об'єктивних клінічних ознак і симптомів залежать відклінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібногоПаростка у конкретного пацієнта і індивідуальних особливостей кожногохворого. Діагноз визначається на підставі сукупності характерних клінічнихознак.

Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту:

- ретроцекальній, ретроперітоніальній апендицит зустрічається в 9-21%випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правійздухвінній ділянці, можливою ірадіацією болю в поперек, ділянку статевихорганів, права пахову, праве стегно. При об'єктивному обстеженнівизначається порівняно менша болючість, менш виражене напруження м'язівчеревної стінки у правій здухвінній ділянці і, в той же час, біль упоперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова),напруження м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревіні там же (симптом
Габая). При заочеревинного розміщенні Паростка можливо спостерігати помірнідізурічні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а всечі визначити свіжі (менше) і вілужені (більше) еритроцити у невеликійкількості.

- тазовий апендицит - частіше зустрічається у жінок. В залежності відрозміщення червоподібного Паростка по відношенню до сечового міхура, прямоїкишки, матки і її додатків можливо спостерігати у хворого дізурічні ознаки,одноразовий чи повторний рідкий стілець, тенезми, біль при пальпації надпахової зв'язком і лобком, болючість і інфільтрація при пальпації склепіньпіхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки при вагінальному іпальцевому дослідженнях.

-медіальній (мезоцеліакальній) апендицит - рідка форма, клінічнакартина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижітонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появоюпарези кишківника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю інапруження м'язів черевної стінки і ознак подразнення очеревіні упараумбілікальну ділянку.

- лівосторонній апендицит - обумовлений або надмірно рухомою іподовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим обернених положеннямнутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайнійлокалізації паростки, тільки зліва.

При всіх клінічних формах гострого апендициту у перебізі захворюванняприйнято розрізняти:

- епігастральну фазу - початкова, впродовж 2-4-х годин, як правило,болеві відчуття локалізуються в епігастральній ділянці, часто асоціюються збільш вираженим диспептичного синдромом, виражена у більшості випадків,буває відсутня.

- фаза локальних проявів - через 4-6 годин від початку захворювання,клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного паростки,найбільш виражена.

- фаза ускладнень - через 12-48 годин від початку захворювання.
Найбільш типовими і небезпечними прогностично є наступні ускладнання:апендікулярній перфоративного розлити перитоніт (див. розділ "перитоніт"),апендікулярній інфільтрат, апендікулярній абсцес, пілефлебіт, абсцесипечінки, сепсис.

Апендікулярній інфільтрат - наслідок гострого деструктивногоапендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини --деструктивно змінений паросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпоїкишки, матка з її додатками, стінка сечового міхура - зліпліх між собою і зпаріетальною очеревіною. Інфільтрати зустрічаються у 0,3-1,5% хворих згострими деструктивними апендициту, частіше у жінок, у хворих старше 50 -
60 років. Клінічно апендікулярній інфільтрат виявляється на 3-4-5 добу відпочатку захворювання. Суб'єктивні ознаки:

- перенесений приступ гострого апендициту декілька днів тому зпослідуючим покращенням загального стану.

- помірний, незначний постійний біль у правій здухвінній ділянці, щоможе дещо посилюватись при рухах, кашлі. Об'єктивні ознаки:

- субфебрильна температура тіла (до 38-38,50 С)

- адекватна температурі тіла тахікардія

- частіше у правій здухвінній ділянці ( чи в іншій, залежно відлокалізації і положення червоподібного Паростка у конкретного пацієнта нафоні у різній мірі виражених напруження м'язів черевної стінки і запальнихознак подразнення очеревіні (частіше незначних чи відсутніх) пальпаторновизначається пухліноподібній утвір неправильної форми, з більш-менш чіткимиконтурами, не зовсім гладкою поверхнево, щільний, мало-або нерухомий,болючий, розміром 3-4 до 10-12 см.

- такий же пухліноподібній утвір можливо визначити при вагінальномучи ректальному дослідженні.

- помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво,деяким збільшенням ШОЕ.

Диференціальний діагноз апендікудярного інфільтрата інколи необхіднопроводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актіномікозом,хворобою Крона.

Апендікулярній абсцес - гнійнік черевної порожнини, що виникає якрезультат прогресування запального інфільтрата (на фоні чи без відповідноголікування). Ознаки абсцедування інфільтрата:

- посилення і поширення локального болю (суб'єктивно і об'єктивно);

- погіршення загального стану (підвищення температури тіла,нездужання, інтоксикація);

- гектічна температура тіла при погодинно вимірюванні, часомлихоманка;

- поява чи зростання ознак подразнення очеревіні в зоні інфільтрату;

- можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрата черезпередню черевну стінку чи при вагінальному (ректальні) дослідженні;

- виражені зростання лейкоцитоз і зсуву лейкоцитарної формули вліво;

- ознаки наявності абсцес черевної порожнини при ультразвуковомуобстеженні.

Пілефлебіт гнійний, абсцеси печінки - тромбофлебіт апендікулярноївени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до їївнутріпечінковіх розгалужену; можливий відрив інфікованих тромбів-емболів,міграція їх в печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Цеодне з найгрізнішіх ускладнень гострого апендициту з високою летальністю.
Пілефлебіт зустрічається у 0,15-1,3% випадків, летальність досягає 50-80%.

Клінічні ознаки:

- виникає гостро, частіше або на 3-5 добу після операції , або через 2 -
3 тижні;

- загальний стан важкий, обличчя бліде, суб-чи іктерічні склер,шкіра, постійний помірний біль частіше у правій половині живота, правомупідребер'ї, різка загальна слабість;

- температура тіла до 39-400С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою,проливним пітнінням. Пульс частий, слабий;

- живіт помірно роздутий, м'який, незначно болючий, ознакиподразнення очеревіні негативні;

- печінка більш чи менш побільшена, болюча при пальпації, позитивнийсимптом Ортнера, іноді побільшена селезінка;

- високий, нейтрофільній лейкоцитоз (15-30х109) з вираженим зсувомвліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія;

- у правій плевральній порожнині нерідко появляється реактивнийексудат, що веріфікується рентгенологічно чи УЗД.

- наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей:

- зустрічається рідко, в зв 'язку з тим, що апендикса до 7-річного вікумає лійкоподібну форму і недорозвінутій лімфоїдній апарат;

- біль вираженої інтенсивності, постійний, не чітко локалізований,більше поширений по всьому животі;

- більше виражений і постійнішій диспептичного синдром - нудота,блювота, рідкий стілець;

- швидше появляються ознаки загальної інтоксикації - підвищеннятемператури тіла до 38-400С, загальна слабість, адінамія, дегідратація,лейкоцитоз до 12-16х109 зі зсувом вліво;

- спостерігається тенденція до швидшого розвитку запальногодеструктивного процесу в апендіксі і поширення його в черевній порожнині
(недорозвінутій великий сальник);

- диференціальний діагноз частіше доводиться проводити зміокардітамі, глистова інвазією, гострим мезаденітом, гематогеннийпневмококовім перітонітом, капіляротоксікозом.

У осіб похилого і старечого віку особливост перебігу визначаютьсязниженою реактівністю організму і схильністю до швидких деструктивних зміну апендіксі:

Суб'єктивні (біль в животі, диспептичного синдром) і об'єктивні
(підвищення температури тіла, локальний біль, напруження м'язів черевноїстінки, подразнення очеревіні) ознаки гострого апендициту виражені помірноабо слабо, а в той же час запальний процес у апендіксі частоспостерігається у деструктивній стадії, тобто клінічна картина захворюванняне відповідає паталогоанатомічнім змінам в апендіксі.

лейкоцитоз у периферичній крові менше виражений або, навіть,нормальний при вираженому зсуві лейкоцитарної форми вліво.

У вагітних особливості перебігу визначаються особливостями розвитку іможливими ускладненнями вагітності в залежності від строків останньої
(тріместрів):

Перший триместр - перебіг гострого апендициту при неускладненійвагітності у більшості випадків типовий. Диференціювати доводиться знаступними ускладненнями вагітності: ранній токсикоз вагітної, самовільнийаборт, позаматкова вагітність. Верифікація діагнозу можлива на підставіаналізу результатів акушерського анамнезу, вагінального дослідження,пункції заднього склепіння піхви, ультразвукового дослідження органів тазу;

Другий триместр - перебіг гострого апендициту, як правило, типовий;

Третій триместр - при неускладненій вагітності у зв'язку з можливимзміщенням сліпої кишки з апендикса вагітною маткою до верху, розтягненнянею передньої черевної стінки, можлива диспозиція болю в животі пригострому апендіціті, затруднення у визначенні напруження черевний м'язів,ознак подразнення очеревіні. Мал.19. Положення сліпої кишки у різні строкивагтності. Найбільш достовірну інформацію можливо отримати при пальпаціїпацієнтки у положенні на лівому боці. Диференціювати гострий апендицитприходиться з правостороннім пієлітом вагітної, пізніми токсикозами,передчасними пологами. Для веріфікацій діагнозу використовуєтьсяультразвукове дослідження нирок, сечовивідних шляхів органів тазу,катетерізація сечовода, дослідження сечі.

9. Лабораторні та інструментальні обстеження.

Для верифікації діагнозу гострий апендицит найбільш часто у клінічнійпрактиці використовуються:

- загальний аналіз крові - найбільш характерною зміною вважаєтьсянейтрофільній лейкоцитоз з більш чи менш вираженим зсувом лейкоцитарноїформули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів) придеструктивних формах гострого апендициту.

- загальний аналіз сечі - нормальний при простому і з неспецифічнимиознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендіціті. Окрімвказаних для верифікації гострого апендициту в окремих випадках можливовікррістовуваті оглядову рентгенограму органів черевної порожнини,вимірювання контактної температури шкіри чи теплограму передньої черевноїстінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лапароцентоз,лапароскопію. Мал. 20,21. Лапароскопічна картина при гострому апендіціті.

10. Диференціальний діагноз. У більшості випадків діагностикагострого апендициту не становить особливих труднощів. Але в той же час,зважаючи на велику захворюваність, неспеціфічність більшості об'єктивних ісуб'єктивних ознак цього захворювання з одного боку і ту обставину, щочасто первинний огляд хворого проводиться лікарем загального профілю здругого, діагностичні помилки зустрічаються в середньому в 10-15% випадків.
Найчастіше гострий апендицит приходиться диференціювати з захворюваннямиорганів грудної клітки (базальна плевропневмонія, інфаркт міокарда,міжреберна невралгія), черевної порожнини (гострий гастрит, флегмонашлунка, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки,проривних виразка, гострий