ГРИП: ОСНОВИ Етіологія і ЕПІДЕМІОЛОГІЇ, КЛІНІЧНІ ФОРМИ, ЕКОНОМІЧНІ
АСПЕКТИ ЗАХВОРЮВАННЯ НА ГРИП.

У 1997 р. в РФ зареєстровано 7,6 млн. випадків грипу та 22,5 млн. випадків
ОРЗ, які у структурі інфекційних і паразитичних хвороб склали всумі 85,87% (19,7 і 66,18% відповідно). Якщо вважати, що протягомроку грип переносять в середньому 1 - 2 рази, то кожен шостий-сьомийросіянин буває залучений в епідемічний процес. Від грипу в тому ж роціпомерла (за даними форми № 2) 398 осіб, у тому числі 224 (56,3%) дитини.
Смертність від грипу та ГРЗ займає лідируюче місце серед інфекційних тапаразитичних хвороб (виключаючи туберкульоз і менінгококової інфекції); в
1997 р. - сумарно 0,27 на 100 тис. населення, в тому числі серед дітей -
0,75.

Грип (grippus) - гостре вірусне захворювання дихальних шляхів з яскравовираженим епідемічним характером поширення. Майже кожна епідеміягрипу набуває характеру справжнього стихійного лиха, завдаєздоров'ю населення серйозної шкоди, а господарству країни великий економічнийзбиток.

Інфекційна природа грипу відома з часів Гіппократа (412 р. дон.е.). До кінця XII ст. (1173 р.) відноситься опис однієї з перших великихспалахів грипоподібного захворювання в Європі. У літописах XIV - XV ст.згадується вже про вісім подібних епідемій. Однак сьогодні точно сказати,що це були саме епідемії грипу або грипоподібних захворювань, непредставляється можливим; в ті далекі часи спалаху часто змішувалися зепідеміями інших заразних хвороб: чуми, холери, висипного і поворотноготифів, туляремії та ін

Протягом багатьох століть, і аж до середини XIX ст. грип ігрипоподібні захворювання описувалися під різними назвами: «моровогопошесті »,« повальної хвороби »,« заразною гарячки »,« катаральноїлихоманки »,« блискавичного катару »і т.п. З другої половини минулого століттявони все частіше стали називатися «грип» або «інфлюенца» (від італійського
«Influenza di Fredo»), а самі епідемії - за місцем їх виникнення:
«Російська хвороба», «китайська інфлюенца», «іспанка», «гонконгський абоазіатський грип »і т.п.

Коли епідемія грипу переходить межі континентів і охоплює весьсвіт, говорять про пандемію грипу. У XX столітті були відзначені три такіпандемії.

Наприкінці Першої світової війни людство було охоплено сумнознаменитої епідемією грипу «іспанки». Місце виникнення «іспанки»невідомо. В Іспанії в січні 1918 року з'явилися перші друкованіповідомлення про епідемію. «Іспанка» обійшла весь світ, заразивши близько 1,5 млрдлюдей (населення Землі на 1918 р. - близько 2 млрд. осіб) і минувши лишекілька загублених в океані острівців, наприклад острів Святої Єлени. Воназабрала 20 мільйонів людських життів - більше, ніж Перша світова війна.

ЕТІОЛОГІЯ

Типи вірусів грипу

На даний час група грипозних вірусів вичерпується поки трьомасерологічними типами - А, В і С.

У 1933 р. англійські дослідники В. Сміт, К. Ендрюс, П. Лейдлоувиділили вірус грипу від хворої людини, поклавши початок новому етапувивчення етіологічної структури грипу - однієї з найбільш масових інфекційна Землі.

У 1940 р. Т. Френсіс виділив вірус грипу, що значно відрізняється відраніше виділених штамів. Було запропоновано перші штами, виділені
В. Смітом, К. Ендрюсом і П. Лейдлоу, назвати вірусом грипу типу А, авірус, виділений Т. Френсісом - типу В. У 1947 р. Р. Тейлор виділив іописав новий варіант вірусу грипу, названий вірусом типу С.

В епідеміологічному відношенні найбільш широке розповсюдження інайбільшу небезпеку представляють віруси грипу А. Характерною особливістюцього вірусу є постійне порівняно швидку зміну йогогенетичної конституції. З 1929 р. відбулася зміна чотирьох серологічнихпідтипів: до 1947 р. циркулювали віруси грипу А0; з 1947 р. по 1957 р. -
А1; з 1957 р. по 1968 р. - А2, а після 1968 р. і до теперішнього часу --віруси грипу А3.

За минулі 30 років вірус грипу А3 також зазнав значнихантигенні зміни, що призвело до виникнення його нових різновидів.
З 1968 по 1972 р. активно циркулювали штами вірусу грипу А/Гонконг; з
1972 по 1976 р. - віруси А/Вікторія; з 1976 по 1980 р. - віруси А/Техас,кожен з яких по своїх антигенних властивостях суттєво відрізнявся відсвого родича - вірусу грипу А/Гонконг. З 1980 р. епідемічноактуальними є нові варіанти вірусу грипу А3 - А/Бангкок/1,
А/Бангкок/2 і А/Філіппіни/83. Здавалося б, мали рацію ті дослідники,які говорили про можливість нескінченної мінливості вірусів грипу А.
Однак епідемія грипу в листопаді 1977 - лютому 1978 рр.., Викликана «старим»знайомим - вірусом грипу А1, змінила наші уявлення з багатьохпринциповим положенням епідеміології грипу А., що з'явився новийепідемічно актуальний штам (А1) не витіснив з циркуляції серед людейсвого попередника (А3). У світі створилася унікальна ситуація, яканіколи до цього не відзначалася - серед населення стали одночасноциркулювати два самостійних сероподтіпа вірусу грипу А (А1 та А3) івірус грипу В, по черзі викликаючи за ці роки в країні епідемії різноїінтенсивності. Саме по собі повернення в циркуляцію «старого»епідемічного варіанта вірусу грипу А - штамів вірусу грипу А1 --підтверджує точку зору іншої групи дослідників, які стверджують, що
«Антигенний набір» вірусів грипу А швидше за все обмежується лишечотирма відомими сероподтіпамі - вірусами грипу АТ, А1, А2 і А3. Самеці сероподтіпи надалі визначатимуть епідеміологію грипу А, часвід часу повертаючись до циркуляцію серед населення у вигляді епідемічноактуальних штамів. Сьогодні до такої точки зору схиляються більшістьвчених-фахівців з грипу. Як піде далі мінливість грипу А,покаже майбутнє.

Вірус грипу В має значно більш стійку структуру іпіддається змінам значно рідше, ніж вірус грипу А. У порівнянніз останнім він викликає менш великі епідемії, що повторюються в нашійкраїні 3-4 роки і вражаючі головним чином дітей.

Самим стабільним в антигенному відношенні є вірус грипу С.
Зазвичай він викликає лише спорадичні захворювання і невеликі спалахи вмежепідеміческіе періоди, найчастіше серед дітей ранніх віків.

Антигенні зміни викликані змінами двох самостійнихантигенів, розташованих на поверхні вірусу грипу: гемаглютиніну інейрамінідази.

ПАТОГЕНЕЗ

Грип - надзвичайно гостре заразне вірусне захворювання,проявляється ознобом, головним болем, слабкістю, м'язовими болями,спочатку сухим болісним кашлем, закладеністю носа, гіперемієюкон'юнктів і явищами склеріта. Можливі абдомінальний біль, нудота іблювота. У важких випадках захворювання проявляється яскраво вираженимнейротоксікозом з гіпертермічній і менінгоенцефальним синдромом,фібрінознонектотіческім ларинготрахеїтом, геморагічний діатез аждо виникнення геморагічного набряку легень, що призводить до летальногорезультату.

воротами інфекції є верхні відділи респіраторного тракту. Вірусгрипу вибірково вражає циліндричний епітелій дихальних шляхів,особливо трахеї. Підвищення проникності судинної стінки призводить допорушення мікроциркуляції і виникнення геморагічного синдрому
(кровохаркання, носові кровотечі, геморагічна пневмонія,енцефалопатія). Грип обумовлює зниження імунологічної реактивності.
Це призводить до загострення різних хронічних захворювань - ревматизму,хронічної пневмонії, пієлітах, холециститу, дизентерії, токсоплазмозу ітощо, а також до виникнення вторинних бактеріальних ускладнень. Вірусзберігається в організмі хворого протягом 3-5 днів від початку хвороби, апри ускладненні пневмонією - до 14-15 днів.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ГРИПУ

Поширення грипу

Епідемічний процес при грипі досить складний і різноманітний за своїмипроявам. У різних країнах, на різних континентах земної кулі випадкизахворювань на грип реєструються протягом усього року (рис.1 - по
І.Г. Маринич).

Висока чутливість людей до грипу і постійна антигеннамінливість збудника безперервно створюють можливість виникненнялокальних спалахів, епідемій і пандемій, що охоплюють іноді більшістькраїн і континентів.

Темпи поширення грипу А в першу чергу залежать від появийого нових антигенних варіантів. За час життя одного покоління людей (1918 -
1977 рр..) В світі виникло 6 пандемій. Багаторічні дані підтверджують, щосформувалися типові шляхи пандемічного поширення вірусу грипу
А, пов'язані з міжнародними транспортними комунікаціями. З'явившись врайоні Південно-Східної Азії та Океанії, нові варіанти вірусів грипу Азаносилися спочатку в Північну Америку, Азію або Європу, а потімпоширювалися на інші регіони, вражаючи, як правило, в останнючергу Південну Америку та Африку. У нашій країні епідемії такого типурозвивалися в результаті занесення збудника також з транспортнихкомунікацій.

рис. 1 (продовження на наступній сторінці)

Типовим для епідемій грипу А пандемічного типу є їх швидкерозвиток. За короткий відрізок часу в епідемію залучаються майже всіміста країни. Відзначається висока захворюваність населення (до 40%) змайже однаковим поразкою всіх вікових груп, однак, протягомостаннього десятиліття захворюваність на грип має виражену тенденцію дозниження з середнім щорічним темпом по вирівняним даними - 4,6%.

Багато років вважалося, що епідемії грипу А зазвичай виникають зперіодичністю в 2-3 роки; грипу В - 3-4 роки. З 1977 р. становище помітнозмінилося - епідемії грипу А стали виникати практично щороку. Щостосується епідемій грипу В, то періодичність їх виникнення зміниласядещо раніше, і періодичність його виникнення склала раз в 2-3року.

Поширення грипу серед різних груп населення

Дитячі контингенти є найбільш значною групою населення
«Високого ризику» зараження. Порівняно рідко хворіють на грип діти до 6 --місячного віку, що пов'язано з наявністю у них пасивного імунітету --високого титру захисних антитіл, переданих матір'ю; значно частішеуражаються діти від 6 місяців до 3 років. До цього часу організм дитини вжевтрачає пасивний, але ще не встигає придбати активного імунітету.
Більш докладно про це буде сказано нижче. Тут лише зазначимо, що ззбільшенням віку дітей посилюються захисні реакції організму і, відповідно, знижується рівень захворюваності серед них. У цілому ждитячі контингенти відрізняє дуже високий ступінь контакту між собою, здорослими, і це в значній мірі сприяє масовомурозповсюдженню грипу. В епідемії грипу А на долю дітей припадає до 40%від загального числа захворювання на грип всього населення. У 1997 р. в РФ вонисклали 54,3% (18,01 млн з 33,14 млн хворих). Захворюваність середдітей в 4,6 рази вище, ніж серед дорослих (59 921,4 проти 12 948,8 на 100тис населення відповідного віку). C віком захворюваність дітейгрип наростає, досягаючи максимуму до 7 - 14 років.

рис.2 (продовження). Поширення грипу в різних країнах світу впротягом року. + - А (H1N1); + - A (H3N2); Е. - Європа; А. - Африка; Ю.-В.А. -
Південно-Східна Азія; С.А. - Північна Америка; Ц.А. - Центральна Америка;
Ю.А. - Південна Америка.

Грип В - переважно дитяча інфекція. Частка дітей до 14 років середвсіх перехворіли в епідемії грипу В становить близько 60-65%, азахворюваність їх за інтенсивними показниками перевершує таку дорослих у
3-4 рази. В окремі роки епідемічні підйоми захворюваності на грип Вреєструються тільки серед дітей.

Не менш важливе значення у створенні напруженої епідемічної ситуаціїналежить ще двом групам населення: особам похилого віку тахронічним хворим, особливо з патологією серцево-сосудіcтой ідихальної системи. Практично на ці 3 групи (діти, особи похилоговіку та хронічні хворі) припадає понад 80% всіх ускладнень відгрипу. Всі вони належать до групи осіб «особливого ризику» зараження інесприятливого результату захворювання, і, природно, всі вони потребуютьсвоєчасних, повних і ретельних заходи захисту від зараження вірусомгрипу.

Таким чином, до основних умов, що сприяють швидкомурозповсюдженню грипу, необхідно віднести:

- постійну антигенну мінливість вірусів грипу (особливотипу А) під впливом імунних факторів в організмі раніше перехворілилюдей; поява нових антигенних варіантів, перед якими населеннявиявляється майже беззахисним;

- високу природну сприйнятливість до грипу абсолютно більшійчастини населення;

- короткий інкубаційний період захворювання (12-36 год); значнучастоту легенів, стертих і безсимптомних форм клінічного перебігу інфекції,коли хворі, не звертаючись за допомогою, продовжують працювати і активнозаражати людей;

- нарешті, простоту та легкість повітряно-крапельного шляху передачізбудника від хворого здоровому.

Зараження вірусом грипу може бути швидко реалізовано лише запоєднанні двох основних чинників - наявності вірусу в повітрі в достатнійконцентрації та вдихання цього повітря людьми, сприйнятливими до збудникаданої інфекції. Необхідно відзначити, що сам механізм передачі іпоширення вірусу грипу по повітрю обумовлений значно більшимкількістю факторів. У першу чергу до них слід віднести тривалістьперебування вірусів грипу та їх концентрацію в повітрі, здатність вірусівзберігати свою інфекційності в умовах повітряного середовища, здатністьвірусних часток проникати в різні відділи дихальних шляхів,переноситися з струмами повітря на значні відстані і там викликатизараження.

Механізми протигрипозного імунітету

Розрізняють три основних види захисних механізмів від зараженнягрипом. Це фактори: 1) природною (видовий) резистентності; 2)неспецифічної резистентності чутливого організму; 3) специфічногопридбаного (постінфекційної або прищепного).

До факторів 1-ї групи відносяться захисні бар'єрні функціїорганізму людини, активно перешкоджають проникненню та розмноженнявірусу грипу в епітеліальних клітинах дихальних шляхів. Здійснюється цев першу чергу за рахунок особливих білків, які називаються термолабільних (--інгібіторами.

До факторів 2-ї групи відносяться механізми та засоби ранньоїнеспецифічного захисту, здатні попередити розмноження збудникагрипу в організмі задовго до появи придбаного специфічногоімунітету. Велике практичне значення мають п'ять найважливіших факторівнеспецифічного захисту: інтерферон, термолабільних (-інгібітори крові,фагоцитарних і температурні фактори, процеси регенерації резистентнихклітин.

Найважливішими механізмами протигрипозного імунітету єфактори неспецифічного захисту організму. Розрізняють активний і пасивнийспецифічний імунітет.

Активний імунітет створюється після перенесення грипозноїінфекції (або після щеплень). Пасивний імунітет - імунітет, що виникаєпри передачі антисироватки або імуноглобулінів від імунізованихдонора, а також від матері через плаценту або з молозивом.

Особливу практичну цінність набуває прищепний імунітет,штучно створюється в організмі людини.

Перспективність боротьби з грипом за допомогою вакцинації визнаєтьсяфахівцями всього світу, що відображено у рішеннях багатьох нарад,проведених ВООЗ, рекомендаціях Комітету США по практиці імунізації іофіційних документах Міністерства охорони здоров'я Росії.

У практиці вакцинації проти грипу використовуються як інактивовані,так і живі вакцини.

Живі грипозні вакцини виготовляються з аттенуірованних,безпечних для людини штамів вірусу грипу типів А і В, культивованих валлантоісной рідини курячих ембріонів. При введенні живої грипозноївакцини відтворюється ослаблена природна інфекція, у ході якоїформується як місцевий, так і загальний клітинний і гуморальний імунітет.
Реактогенность таких вакцин значно вище, ніж у інактивованих,проте вони більш економічні.

інактивованих вакцин є вірусами грипу типів А і В,отримані з віруссодержащей аллантоісной рідини курячих ембріонів,інактивованих формаліном. При введенні інактивованих вакцинформується і місцевий (на слизових), і загальний іммунітет, що забезпечуєнадійний захист від грипу. Такі вакцини мають менше протипоказань ітому широко рекомендуються для імунізації дітей (у тому числі зрізними хронічними захворюваннями), а також осіб похилого віку.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ГРИПУ

Грип ділять на неускладнені та ускладнені форми, які, всвою чергу, поділяються на легкі, середньої важкості, важкі і дужеважкі (гіпертоксіческіе).

Неускладнені грип

Неускладнені грип - в більшості випадків щодонетривала і часто самоізлечівающаяся форма хвороби. Це найчастішеприродний плин грипозної інфекції, яка характеризується двомапровідними синдромами - інтоксикації і катаральним.

ускладнень грипу

Характеризується великою частотою і різноманітністю ускладнень.
Найбільшу частку всіх ускладнень становлять гострі пневмонії (60-80%),друге місце займають гострі бронхіти (5-8%), третє - ускладнення збоку ЛОР-органів (гострі середні отити, синусити; гострі пієлонефрити іпіелоцістіти в 1-2 %).

Важкі ускладнення при грипі залежать від багатьох факторів: вікухворих, тяжкості клінічного прояву, захисних властивостей організму,характеру ускладнень.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГРИПУ

Хворих на грип лікують вдома. У стаціонар направляють хворих зважкими формами грипу, з ускладненнями, з важкими супутнімизахворюваннями, а також за епідемічними показниками (з гуртожитків,інтернатів та ін.) Залишених для лікування вдома поміщають в окремукімнату або ізолюють від оточуючих за допомогою ширми. Рекомендується тепло
(грілки до ніг, рясне гаряче питво). Для профілактики геморраріческіхускладнень, особливо літнім людям з підвищеним артеріальним тиском, необхіднорекомендувати зелений чай, варення або сік, а також вітаміни групи Р впоєднанні з аскорбіновою кислотою.

Ефективним засобом є протигрипозний донорський гамма -глобулін. При ускладненнях застосовують антибіотики та сульфаніламіди. Широковикористовують патогенетичні та симптоматичні препарати.

При вкрай важких гіпертоксіческіх формах грипу хворих лікуютьв палатах інтенсивної терапії. Цим хворим в/м вводять протигрипознийімуноглобулін, призначають антибіотики. Проводять оксигенотерапію.

ЕКОНОМІЧНІ АСПЕКТИ

Особливо слід сказати про економічний збиток, щорічно що наноситься цимзахворюванням. У 1974 р. втрати від 1 випадку (грип + ГРЗ) становили
28 руб., У 1982 р. - 96, а в 1987 р. вони зросли до 128 руб. На цьомурівні вони трималися кілька років, а потім після періоду бурхливого росту до
1995 досягли величини 310 тис. рублів. З цього часу відзначаєтьсяпорівняльна стабільність "стандартних" величин: у 1995 р. грип - 373,
ОРЗ - 305 тис. рублів; 1996 р. - 454 і 394; 1997 р. - 571 і 486 тис. рубліввідповідно (І. Л. Шаханіна, 1998).

Практичне значення представляють дані про збитки на 1 випадок законтингентам хворих. Найбільший вплив на "вартість" випадку надаєфакт госпіталізації і втрата працездатності (для дорослих працюючих).
Наприклад, у разі лікування хворого на грип дитини в стаціонарівитрачається 2471 руб. (без госпіталізації - 464 руб.); при захворюванні ігоспіталізації працюючого дорослого ця величина зростає до 2896 руб.
(без госпіталізації - 722 руб.) (Й. Л. Шаханіна, 1998).