Санкт-Петербурзький Медичний Університет ім.акад.І.П.Павлова

кафедра гігієни

Декомпрессионная хвороба

Санкт-Петербург < p> 2000 г

кесонна хвороба зустрічається у робітників різних професій, праця якихпов'язаний з перебуванням в умовах підвищеного атмосферного тиску. До нихвідносяться водолази, робітники, зайняті в будівництві мостових опор,проходці обводнених шахтних стволів та інших споруд у водонасиченихгрунтах або під водою. Кесонні роботи здійснюються також і призведенні фундаментів будівель та обладнання, на будівництві тунелівметрополітену.

Кесон спосіб полягає в осушенні від води замкнутогопростору, де проводяться роботи. У цей простір нагнітають стислийповітря, яке віджимає воду і дозволяє вести роботи.

Основною небезпекою при виконанні кесонних робіт єдекомпресія, тобто період виходу робітників з кесона. Лише в тому випадку,якщо перехід від нормального атмосферного тиску до підвищеного і назадвідбувається досить повільно, швидше заставленого для цього часу,можуть розвинутися різні патологічні прояви, в тому числідекомпресійна (кесонна) хвороба. Крім підвищеного тиску повітря,на працюючих в кесоні впливає висока вологість, підвищена абознижена температура, забруднення повітряного середовища олійними аерозолями,оксидом вуглецю, а при виробництві спеціальних робіт (зварювання) - оксидамиазоту та електрозварювальних аерозолем. При переході від нормального тиску допідвищеному, тобто період декомпресії, або шлюзування, можливе ураженнябарабанної перетинки, дуже чутливою до порушенням тиску ззовні, збоку слухового проходу, і зсередини, з боку середнього вуха. Як правило,перебування в кесоні, тобто в умовах підвищеного атмосферного тиску,при дотриманні правил техніки безпеки будь-яких виражених неприємнихвідчуттів не викликає, однак вимагає певного тренування ..

Патогенез

Захворювання розвивається внаслідок переходу газів крові і тканинорганізму з розчиненого стану у вільний. Утворені при цьомугазові пухирці порушують нормальний кровообіг, дратують нервовізакінчення, деформують і ушкоджують тканини організму. При нормальномуатмосферному тиску між парціальним тиском газів в легенях інапругою їх у крові і тканинах організму існує динамічнийрівновагу.

Основна частина загального тиску газів в легенях, а отже, вкрові і тканинах припадає на частку азоту, фізіологічно інертного газу, небере участь у газообміні. У той час, як надходить в організм підпідвищеним тиском кисень, розчиняючись в рідинах і тканинах, узначною мірою засвоюється, азот лише фізично розчиняється у тканинах іпоступово насичує їх.

Насичення рідин і тканин відбувається до тих пір, поки не наступитьрівноваги і тиск азоту в них не буде одно парціальному тиску йогов навколишньому середовищі.

Різні тканини організму насичуються азотом з неоднаковою швидкістю.
Азот погано розчиняється в крові, але дуже добре в ліпоїдному тканини, якоюбагаті нервова тканина, підшкірна клітковина. Ступінь насичення тканин азотомзростає з підвищенням тиску.

При декомпресії в організмі відбувається зворотний процес - виведенняз тканин розчиненого в них азоту. Залежно від швидкості йогонадмірна кількість азоту в тканинах надходить у кров у розчиненомустані або у вигляді бульбашок. Вони є причиною газової емболії ірозвитку кесонної хвороби.

Клініка

Симптоматика декомпрессионной хвороби характеризується своєрідністю іполіморфні. Розрізняють:

. Гострі;

. Хронічні форми

Гостра декомпресійна хвороба

Хвороба розвивається не одразу: перші симптоми її виникають через 10-15мін і пізніше після декомпресії, тобто в період утворення більш-меншвеликих бульбашок газу. Робітники скаржаться на біль у вухах, «розширенняживота », відчуття нездужання, холоду, болі в суглобах. Надалірозвивається певна клінічна симптоматика, прояв і тяжкістьякої визначається величиною, кількістю і локалізацією газовихбульбашок в організмі.

За вираженістю виділяють легку, середню і важку форми гостроїкесонної хвороби.

Легка форма

Виявляється у вигляді надзвичайно сильний біль в області якого-небудьсуглоба або декількох суглобів.

Ознаки захворювання виникають раптово. Механізм болів обумовленийпорушенням харчування емболізірованного ділянки тканини (окістя, кістка,суглоб, фасція, м'язи, нерв). Найчастіше виникають запеклі болю в одному илдекількох суглобах кінцівок, особливо в колінних та плечових, а також упроменезап'ясткових, ліктьових і гомілковостопних. Біль не має точної локалізації.
Найбільше вона відчувається навколо суглоба, іррадііруя на всі боки віднього. Болі, як правило, посилюються при пальпації суглоба та згинаннякінцівки. Інтенсивність болю варіює від легкого «ниття» до болісноїболю, обездвіжівающей хворого. Помітно, що частіше всього в процесзалучаються суглоби та м'язи, на які найбільша фізичне навантаження.

До легкій формі належать і всі шкірні випадки ( «кесонна короста»).
Сверблячка зазвичай відчувається на тулуб або на проксимальних частинах кінцівок,
Характер сверблячки нагадує шкірний свербіж при укусі комах. При об'єктивномуогляді визначається болючість нервових стовбурів, м'язів та суглобів при їхпальпації. Часто відзначаються набряк навколосуглобових тканини, випіт в суглобах.
Певні ділянки шкіри мають «мармуровий» малюнок внаслідок емболіїшкірних судин. Скупчення газу в підшкірній клітковині дає початок розвиткупідшкірної емфіземи.

Прогноз артралгій, характерних для клінічної картини легкої формикесонної хвороби, при сучасних засобах лікування сприятливий.
Лікувальна рекомпрессия знімає больовий синдром і веде до швидкогоодужання

Захворювання середньої тяжкості характеризується ураженням внутрішньоговуха, шлунково-кишкового тракту і органу зору. Перш за все формуєтьсясиндром Меньєра в результаті утворення бульбашок газу в лабіринтівнутрішнього вуха. Мабуть, газова емболія судин поєднується зосвітою периваскулярних геморагій і виходом газу в периваскулярніобласті.

У клінічній картині можна відзначити невеликий прихований період, післяякого з'являються різка слабкість, тяжкість і біль у голові. Ці симптомипосилюються і поєднуються з різким запамороченням, блювотою, шумом і дзвоном увухах, зниженням слуху. З'являються сильна блідість, потовиділення,слабкість. Запаморочення турбує навіть в положенні лежачи. Хворі скаржаться,що всі предмети обертаються перед очима; невеликий поворот головизначно посилює хворобливі явища. При огляді визначаютьсягоризонтальний ністагм, брадикардія. Можлива втрата свідомості. Шлунково -кишкові поразки характеризуються скупченням газу в кишечнику, судинахбрижі і супроводжуються появою дуже сильний біль в животі, частоїдефекацією. Живіт напружений, пальпація його болюча. Знижується гостротазору, що супроводжується розширенням зіниць і пригніченням їх реакції насвітло. Картина очного дна варіює від нормальної до різного ступенягіперемії дисків зорових нервів.

Прогноз при кесонної хвороби середньої тяжкості, як правило,сприятливий за умови своєчасної і правильної лікувальної рекомпрессия.

Важка форма кесонної хвороби в даний час спостерігається вкрайрідко. Вона характеризується утворенням емболів в судинах ЦНС, серця ілегенів. Хворі відзначають різку загальну слабкість і слабкість в ногах, різкийкашель, сильний біль в грудній клітці, особливо при вдиху, задишку. УНадалі з'являються клінічні ознаки набряку легенів. При множинноїаероемболіі в порожнинах правого серця і судинах легенів накопичуєтьсязначна кількість газових бульбашок різних розмірів, що викликаютьпорушення серцево-судинної діяльності. У таких випадках відзначаютьсяблідість, різка слабкість, часте і поверхневе диханням; артеріальнийтиск падає. Пульс частий спочатку, потім сповільнюється, шкірні покривблідо-сіруватого відтінку або синюшні. При виражених явищах гіпоксіїнастає втрата свідомості.

Можливий інфаркт міокарда і легенів. Церебральні ураження обумовленігазової емболії в головному мозку. Після короткого прихованого періодувиникають різкі головні болі, слабкість. У легких випадках пропадаєчутливість однієї половини тіла, у більш важких - виникають явищапаралічу: втрачається мова, з'являються ознаки парезу лицьового нерва іпатологія інших черепних нервів, а також параплегії або парапарез нижніхкінцівок. Паралічі нижніх кінцівок супроводжуються розладамисечовипускання і дефекації (анурія і запор). Визначаються високісухожильні і періостальних рефлекси.

У всіх випадках важкої форми кесонної хвороби необхідно проводитистрокову рекомпрессия. Будь-яке зволікання знижує можливість лікування ізбільшує кількість серйозних резидуальних порушень.

За основними клінічними ознаками можуть бути виділені чотири основніформи захворювання.

1. Перш за все ураження суглобів, що супроводжуються болями в основному всуглобах ніг і рук, м'язах і кістках, втомою та млявістю. Ця формапротікає гостро і сприятливо при своєчасному і правильному лікуванні.
Однак ці прояви можуть передувати більш важких порушень іпоразок.

2. Вестибулярні порушення, які розвиваються гостро, супроводжуютьсязапамороченням, нудотою і блювотою, втратою слуху і рівноваги, загальноїслабкістю. Відзначаються неможливість знаходження у вертикальному положенні,блідість, ністагм і виражені вегетативні порушення.

3. Найбільш важкі прояви і перебіг мають місце приневрологічних порушеннях і виражених змін з боку легень.

При неврологічної формі поряд із загальними проявами наступаєпорушення зору, утруднення мови, втрата свідомості, розвиток парезів,паралічів і параплегії.

4. У разі порушення з боку з боку легень спостерігаються утрудненеі хворобливе дихання, виражений ціаноз, втрата свідомості. Можливорозвиток пневмотораксу.

Хронічна декомпресійна хвороба

Розрізняють два її різновиди. Первинна хронічна формарозвивається повільно. Латентний період з незначною симптоматикою,утрудняє ранню діагностику захворювання.

Вторинна хронічна форма являє собою комплекс патологічнихзрушень, що проявляються як результат перенесеної гострої кесонної хвороби.
До клінічних симптомів перші різновиди хронічної форми кесонноїхвороби відноситься деформуючих остеоартроз, до другої - аеропатіческіймієлоз з синдром Меньєра.

При хронічній формі захворювання газової емболії локалізується врізних органах, але головним чином у кістках. Зміни в кісткаххарактерні для повільного, затяжного перебігу процесу. Спочатку вонипротікають безсимптомно і виявляються лише при ускладненні їхдеформуючих остеоартрозом. У довгих трубчастих кістках при цьомувизначаються численні ділянки розрядження, оточені зоною склерозу.
Секвестроподобние гомогенні ущільнення виявляються зазвичай і з бокусуглобової поверхні голівки плечової кістки з наявністю чіткої зонирезорбції від основної склерозірованной маси головки. Відсталі інфарктивиникають частіше в місцях, багатих жовтим кістковим мозком: проксимальні абодистальні відділи довгих трубчастих кісток, губчасті кістки. Поразкаепіфізарних решт трубчастою кістки майже завжди поєднується з залученням допроцес суглобових хрящів і суглобових сумок. Все це згодом призводитьдо виникнення виражених явищ деформуючого остеоартрозукульшових і плечових суглобів з досить стійким больовим синдромом іпорушенням функцій кінцівок. У першу чергу уражаються головка іпроксимальний кінець диафиза стегна, потім - головка і верхня частина диафизаплеча, далі - дистальні відділи стегна, проксимальні кінці великогомілковоїкістки, нижні кінці плечової та променевої кісток.

Поразка, як правило, буває множинним, двостороннім, зодночасною зміною суміжних суглобів.

Діагноз

Декомпрессионную хворобу діагностують на підставі характерних скаргі клінічних симптомів, які з'являються після декомпресії. Звертаютьувагу на з'ясування режиму декомпресії та умов перебування підпідвищеним тиском. Поява свербежу, больових відчуттів, синдрому
Меньєра, паралічів, раптового колапсу - все це є специфічним приоблік попередньої декомпресії.

Підтверджує правильність діагнозу ефективність повторного приміщенняпотерпілого в умови підвищеного тиску (рекомпрессия). Крім цього,виявлення на рентгенограмах бульбашок в порожнинах суглобів, синовіальнихпіхвах сухожиль, фасціях м'язів, а також ураження кісток і суглобівможуть служити діагностичним тестом.

Диференціальна діагностика грунтується на аналізі санітарно -виробниче характеристики умов праці, професійного маршрутухворого і клініко-рентгенологічних ознак захворювання. Необхідновраховувати, що ряд симптомів може нагадувати інтоксикацію оксидами азоту,кисневе отруєння, а також кістково-суглобові змінипосттравматичного характеру.

Лікування

Основним і радикальним методом терапії є лікувальна рекомпрессия,яка передбачає повторне приміщення постраждалого в умовипідвищеного тиску. Проведення лікувальної рекомпрессия обов'язково привсіх кесонної хвороби. Чим раніше буде розпочато рекомпрессия, тим швидше ідієвий будуть її результати, тим сприятливіші будуть її результати, тимсприятливіші клінічний і трудовий прогноз.

До початку лікувальної рекомпрессия показана безперервна інгаляціякисню. При вираженому болючому синдромі застосовуються анальгін, Седалгін,амідопірин та інші ненаркотичні анальгетики. При середніх і важкихформах показане застосування гепарину. Стимулятори серцево-судинноїсистеми і дихання застосовуються за показаннями.

рекомпрессия проводять у спеціально обладнаному «лікувальному шлюзі»,що представляє собою горизонтально розташований циліндр. У торці циліндравлаштовуватися вхідні двері. Шлюз перегороджений на дві половини: вхідну іголовну камеру, де встановлена ліжко.

Після виходячи з «лікувального шлюзу» хворому проводиться активнафізіотерапія (лампа-солюкс, кварц, діатермія) у поєднанні з гарячимисуховоздушная або водяними ваннами. Залежно від стану хворогопризначають симптоматичне лікування: симуляція серцево-судинної системи,зігрівання, кисень, болезаспокійливі засоби, заходи, спрямовані напрофілактику або ліквідацію набряку легенів. Одним з ефективних методівлікування є гіпербарична оксигенація. Надалі рекомендуєтьсямедичний нагляд.

Профілактика

Основним профілактичним заходом є суворе дотримання
«Правил безпеки під час виконання робіт під стисненим повітрям (кесонніроботи) ». Чи обмежується допустимий тиск в кесоні, бо нічого не маєперевищувати 4 ати, що відповідає глибині води 40 м. Згідно з цимиправилами, суворо нормується тривалість робочого часи в кесоні ітривалість вишлюзованія (чим більший тиск, тим коротше робочечас і триваліше період декомпресії).

Відповідно до правил робочий день у кесоні ділиться на 2подсмени з перервами між ними 8-10 годин, під час яких робітник повинензнаходиться поза кесона. Тривалість робочого дня разом зшлюзолваніем не повинна перевищувати при далвеніі від 0,1 до 2,9 ати 6 годин,при тиску від 2,91 до 3,5 ати - 5 годин 20 хв; при тиску від 3,51 до
3,9 ати ці роботи виконуються тільки в одну зміну; причомутривалість роботи в камері повинна бути не більше 1 години 30 хв.

2. При водолазних роботах застосовується ступінчаста декомпресія ззупинками на певних глибинах. Час зупинки залежить від глибиниспуску і тривалості перебування водолаза на грунті.

Велике значення для профілактики захворювання мають заходи щодопопередження охолодження тіла - забезпечення всіх робітників теплоювологонепроникної одягом і взуттям.

3. Загальні вимоги безпеки водолазних робіт визначені ГОСТом від
13.8.012.77. У них зазначені завдання і відповідальність медичних працівників,які включають контроль?? а станом здоров'я, харчуванням, режимом праці івідпочинку водолазів, за стан водолазного спорядження і засобів забезпеченняспусків, за якістю газових сумішей.

При спусках на глибину від 12 до 45 м медичне забезпечення можездійснюватися лікарем або фельдшером, а на глибини більше 45 м - тількилікарем.

Працюючі в кесонах відповідно до чинного наказом міністраохорони здоров'я підлягають попереднім і періодичним оглядам, атакож щотижневим і періодичних медичних оглядів, що проводятьсятерапевтом і отоларингологом.

Список літератури

1. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Професійні хвороби.

М.: Медицина, 1988

2. Керівництво з гігієни праці під ред. акад. Н. Ф. Ізмерова.

М.: Медицина, 1987

3. Посібник з професійним захворюванням під. ред.

Н. Ф. Ізмерова М.: Медицина, 1983