Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Челябінської Державної медичної Академії

Історія хвороби

Ішемічна хвороба серця,

Зав. Кафедрою: Шапошник І.І.

Асистент: ТарасоваЖ.С.

Куратор: Гінців А.І.

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА:

ПІБ хворого: Марышев Павло Борисович.

Стать: чоловіча.
Вік: 51 рік, дата народження 05/11/1950.
Домашня адреса: Вул. Варненська буд.9 кв. 36.
Поступив: на машині швидкої допомоги 21/04/2002 через сильний біль впрекардіальной області.

СКАРГИ:

На момент курації пацієнт скарг не пред'являє.
Скарги на момент надходження:

. Сильні болю стискає характеру в прекардіальной області;

. Слабкість

. Лепкий холодний піт;

. Панічний стан.
Поява симптомів пацієнт пов'язує з перенесеної фізичноїнавантаженням.

ANAMNESIS MORBI:

Цей випадок спостерігається вперше. Напередодні нападу, 19/04/2002, пацієнтпішов на суботник. У процесі роботи він відчув важкість в голові,біль у скронях. Спробував сміти тип роботи, що мало вплинуло на йогостан, і після закінчення суботника повернувся додому. Увечері в районі 2020/04/2002 годин в спокої у пацієнта виникла сильна біль стискаєхарактеру, з'явився холодний піт і незрозумілий страх. Зі слів хворого:прийняв спазмолітики, нітрогліцерину в домашній аптечці не було. Прийнятізаходи не поліпшили стану хворого, і біль досягла піку на 23 годину. Булавикликана бригада швидкої допомоги, яка приїхала о першій годині. Модель попереднього року на
ЕКГ зафіксувала ішемічний напад. Було введено анальгін і димедролвнутрішньовенно. Біль не купірувався, пацієнт був госпіталізований в 00:30
21/04/2002.
Лист призначень: аспірин, гепарин, нітросорбід, анаприлін.

ANAMNESIS VITAE:

Народився 5 листопада 1950 року в Білорусії, м. Береза брестської області .
Дитинство в роз'їздах, тому що батько був військовим.
Закінчив школу, пішов в армію на 2 роки. Під час служби (в 20 років) бувоперований з приводу флегмони правої кисті. Після армії закінчив інститут
(ЧПІ, в 78 році) за фахом інженер-конструктор. За розподіломпотрапив на ЧТЗ, де до цих пір працює. Спершу харчувався у їдальні, але потімстав приносити з дому обід, що складається з кількох страв.
Хворий одружений з 86 року, має двох синів. Мати жива, батько помер у 78років від цукрового діабету. Інших захворювань у родичів не зазначає.
З перенесених захворювань: в 6 років-жовтяниця (хвороба Боткіна). Післяармії у пацієнта розвинулася виражена екстрасистолія (аж допароксизму), яку лікував настоянкою глоду; захворювання пройшло післязакінчення інституту. У 2000 році лікувався в залізничній лікарні поприводу інфаркту головного мозку. З 93 року - остеохондроз, спровокованийпідняттям важких речей. Протікає хвилеподібно, по 2-5 нападів на рік.
Поява самих нападів пацієнт ні з чим не пов'язує.
Аллергоанамнез необтяжених. Шкідливих звичок немає: не курить, останнімісяці алкоголь не брав, вживання наркотиків заперечує.

STATUS PRESENS COMMUNNIS:
Загальний огляд. Стан задовільний, свідомість ясна, положенняактивне. Температура тіла 36,4 (. Зріст 175 см, вага 65 кг. Шкіра чиста,блідо-рожевого кольору, волога, тургор шкіри нормальний, шкірні придатки таслизові оболонки в нормі.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена по чоловічомутипу. Набряків немає. Тонус і розвиток м'язів нормальні, ущільнення немістять, безболісні.
Опорно-руховий апарат. Нормальна пропорційність частин тіла,кістки черепа, грудної клітки і кінцівок не змінені, поверхня їхгладка. Болючості при пальпації і поколачивания на грудній клітці іостистих відростках не виявляється.
суглоби не потовщені, нормальної конфігурації, при рухах безшумні,гіперемії і болючості не виявляється. Суглобовий індекс Річі тафункціональний тест Лі в нормі. Постава нормальна, помірно виражений шийнийі поперековий лордоз, грудний кіфоз. Рухливість хребта збережена.
Симптом Отта 3,5 см, Шобера 5 см, симптом Томайера 14 см. Симптоми
Кушелевського і триніжок негативні.
Дихальна система. Грудна клітка нормостеніческая, обидві половинисиметрично беруть участь у диханні. Черевний тип дихання, ЧДД - 20 раз/хв.
Екскурсія грудної клітини 5 см. Пальпаторно ребра, реберні хрящі,межреберья і точки Валле безболісні. Голосове тремтіння симетрично зобох сторін.
Перкусія області легких: ясний легеневий звук. Вистояніе верхівок легкого
- 2 см. Межі легень:
| Топографічна лінія | Права легеня, | Ліве легке, |
| | Межребер'я | межребер'я |
| Парастернальних | 5 | - |
| Среднеключичной | 6 | - |
| Переднеподмишечная | 7 | 7 |
| Среднеподмишечная | 8 | 8 |
| Заднеподмишечная | 9 | 9 |
| МПРБФПЮОБС | 10 | 10 |
| Паравертебрально | 10 | 10 |

Рухливість нижнього легеневого краю - 5 см.
Аускультація легких: нормальне везикулярне дихання у всіх полях.
Бронхофонія виражена нормально, симетрично.
Серце і судини. Область серця без особливостей, верхівковий точоквиявляється в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії, злегка піднімає пальці, площею 1-2 см2. Систолическое ідіастолічний тремтіння не визначаються. Межі відносної серцевоїтупості:
- Ліва - в 5 міжребер'ї на відстані 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії;
- Верхня межа-2 міжребер'ї;
- Права межа знаходиться в 4 міжребер'ї, 1 см назовні від правого краюгрудини.
Поперечник серця 11,5 см. Судинний пучок не виходить за краї грудини.
Тони серця звучні, співвідношення тонів у всіх точках аускультаціїправильне.
На мітрального і трикуспідального клапанах тони звучні, їх співвідношеннянормальне - перший тон переважає над другим. На легеневому і аортальномуклапанах тони приглушені, другий тон переважає над першим. Під часаускультації було помічено декілька екстрасистолій, підряд не більше трьох.
Шуми не вислуховуються. Пульс 84 уд/хв, симетричний з обох сторін,нормального наповнення і напруження, співпадає з ЧСС.
Пульсація вен і артерій у всіх точках нормально виражена, симетрична.
Артеріальна стінка рівна, еластична, ущільнень не містить. АТ -
110х70. Пульсація дуги аорти і черевної аорти не виражені.
Лімфовузли не збільшені, пальпаторно безболісні.
Шлунково-кишковий тракт і гепатобіліарної системи. Язик чистий,вологий, сосочки нормально виражені. Слизова оболонка ротової порожнинизвичайного кольору.
Живіт не збільшено у розмірах, в диханні беруть участь симетрично обидвіполовини. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний,патологічного напруги немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
При глибокій пальпації сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого циліндрадіаметром 4 см, безболісного, злегка рухливого. Червоподібний відростокне пальпується, область пальпації безболісна. Висхідна і спаднаободова кишка пальпується у вигляді тяжа діаметром 3 см, щільного,нерухомого, безболісного і неурчащего. Велика кривизна шлункавизначається на 3 см вище пупка у вигляді м'яко-еластичного безболісноговалика, по обидва боки від хребта. Сторож не пальпується, областьпальпації безболісна. При аускультації визначається невелика кількістьперистальтичних рухів, 3-5 разів на хвилину.
Нижній край печінки пальпується під реберної дугою, безболісний, м'яко -еластичної консистенції. Жовчний міхур не пальпується, областьпальпації безболісна. Симптоми Курвуазьє, Грекова-Ортнера і Акроміон -симптом негативні. Розміри печінки по правій среднеключичной лінії - 8см, по серединній лінії 6 см, по лівій реберної дузі - 8 см.
Система виділення. У положенні лежачи на спині і стоячи обидві брунька непальпуються, область пальпації безболісна. Симптом Пастернацькоговід'ємний. Верхні і нижні сечоводо точки безболісні. Сечовийміхур перкуторно не виходить з-за лонного зчленування, пальпаторнобезболісно.
Ендокринна система. Щитовидна залоза пальпаторно безболісна,малорухливі. Голос, розподіл підшкірно-жирової клітковини відповідаютьнормі. Синдроми Грефе, Марі, Мебіуса і Штельвага негативні.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Аналізи крові (23.04.2002): глюкоза 4,0 х1012 натщесерце глюкозооксідазнимметодом.

Еритроцити - 4,0; гемоглобін - 141 г/л. Лейкоцити - 4,5 х109. Еозинофіли

1%. Нейтрофіли: юні - 0, палочкоядерные 4%, сегментоядерние - 74%.

Лімфоцити 19% (N 20-35%), моноцити 2% (N 4-10%). ШОЕ - 5 мм/год

Сечовина 6,8 ммоль/л. Креатинін - 85 ммоль/л.

Ферменти - АсАТ - 76 ммоль/л, АлАТ - 10 ммоль/л, КФК 0.

Протромбіновий час - 60 c. (N 15-18c.)

Холестерин - 4,8 ммоль/л.

Функціональні проби печінки (22.04.2002): загальний білірубін - 26,3 мкмоль/л
(N