На правах рукопису

Неретін

Олена Володимирівна

ДІАГНОСТИКА та консервативного лікування Асиметрія тазу У ДІТЕЙ

14.00.09 - педіатрія

Дисертація

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кувіна В.М.

Науковий консультант: доктор медичних наук

Бутуханов В.В.

ІРКУТСЬК, 2001

зміст

| ВСТУП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 4 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| Розділ 1. КЛІНІКО-діагностичної та реабілітаційної АСПЕКТИ | |
| Асиметрія тазу У ДІТЕЙ (огляд літератури). . . . . . . . . . . . | |
|. . . . . . . . . . . . . . . | 8 |
| | 1.1. Особливості формування та розповсюдження асиметрії | |
| | Кістково-м'язових структур тазового компонента у дітей. . . . | 8 |
| | 1.2. Діагностика асиметрії тазу у дітей. . . . . . . . . . . | 13 |
| |. . . . . . . . . . | |
| | 1.3. Методи консервативного лікування асиметрії тазового | |
| | Компоненту. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 17 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| Розділ 2. ДІАГНОСТИКА Асиметрія тазу У ДІТЕЙ. . . . . . . . . | 26 |
| | 2.1. Характеристика власного матеріалу. . . . . . . . . . | 26 |
| |. . . . . . . . | |
| | 2.2. Методи обстеження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 27 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . | |
| | 2.3. Клінічна діагностика асиметрії тазу у дітей. . . . . | 36 |
| |. . . . | |
| Розділ 3. НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНОЇ аспекти патогенезу Асиметрія тазу у | |
| ДІТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 39 |
| | 3.1. Форми прояву компенсації на системному рівні. . . . | 39 |
| |. . | |
| | 3.2. Адаптивні перебудови в корі великих півкуль, в | |
| | Скелетних м'язах у хворих дітей з асиметрією тазу і | |
| | Викривленням хребта. . . . . . . . . . . . . . . . . . | 40 |
| |. . . . . . . . . . . . | |
| Розділ 4. КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ Асиметрія тазу ФІЗИЧНИМИ І | |
| Біомеханічна МЕТОДАМИ ВПЛИВУ. . . . . . . . . . . . . . . | |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 54 |
| | 4.1. Класичний метод лікування. . . . . . . . . . . . . . . | 54 |
| |. . . . . . . . . . . . . | |
| | 4.2. Метод лікування із застосуванням асиметричної лікувальної | |
| | Гімнастики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 60 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| | 4.3. Метод лікування із застосуванням мануальної терапії та | |
| | Постізометрична релаксації м'язів (ПІР). . . . . . . . . . . | 61 |
| |. . . . . . . | |
| | 4.4. Особливості ведення пацієнтів у віці до одного року. | 70 |
| |. . | |
| Розділ 5. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ РІЗНИМИ МЕТОДАМИ В | |
| Порівняльному аспекті. . . . . . . . . . . . | 77 |
| | 5.1. Критерії оцінки результатів лікування. . . . . . . . . . . | 77 |
| |. . . . . . . . . . | |
| | 5.2. Аналіз віддалених результатів лікування класичним | |
| | Способом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 85 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| | 5.3. Аналіз віддалених результатів лікування методом з | |
| | Застосуванням асиметричної лікувальної гімнастики. . . . . . . . | 88 |
| |. . . . . . . . | |
| | 5.4. Аналіз віддалених результатів лікування за методикою з | |
| | Застосуванням мануальної терапії та ПИР. . . . . . . . . . . . . | 91 |
| |. . . . . . . . . | |
| | 5.4.1. Віддалені результати лікування пацієнтів у віці | |
| | До одного року. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 95 |
| |. . . . . . . . . . . . . | |
| | 5.5. Порівняльні результати лікування різними методиками | 96 |
| | 5.6. Показання до певного способу лікування. . . . . . . . | 99 |
| |. . . . . . | |
| ВИСНОВОК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 103 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| ВИСНОВКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 107 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| СПИСОК ДЖЕРЕЛ ЛІТЕРАТУРИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 108 |
|. . . . . . | |

ВСТУП

Інтенсивність промислового освоєння Східного Сибіру і пов'язаний зцим високий рівень забруднення середовища проживання викликали необхідністьвивчення екологічно обумовленої патології опорно-рухової системидітей. Особливо великий вплив високого рівня забруднення на зростаючийорганізм дитини в несприятливих природно-географічних зонах Східної
Сибіру.

Актуальність дослідження пов'язана з появою широко поширеноюі бурхливо прогресуючою формою диспластичних станів кісток, хрящової ім'язових тканин тазового пояса у дітей.

диспластичних патологія тазового пояса в загальній структурі хворихдітей з патологією опорно-рухової системи (за даними ортопедо -травматологічного відділення та діагностичного центру Іркутської областідитячої клінічної лікарні) становить 85%, ізольована асиметріятазу має місце в 9%, а в комплексі системної патології - у 48% випадків.

У подальшому у таких дітей формуються такі супутнізахворювання, як сколіоз і дистрофічні ураження кульшового суглоба,що призводить до їх ранньої інвалідизації. Розвиток деформуючого артрозу вобласті тазового пояса є причиною професійних обмежень узрілому віці, внаслідок чого виникають проблеми соціальної адаптації. Удівчаток деформація таза призводить до патологічного перебігу вагітності тапологів. Все це обумовлює актуальність розробки методівконсервативного лікування асиметрії тазу у дітей з метою запобіганнярозвитку різних ускладнень.

Метою дослідження було:

вдосконалення діагностики, розробка найбільш ефективних методівфізичного і біомеханічного впливу на нервово-м'язову системутазового пояса у дітей та оцінка їх ефективності.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні завдання:
1. Розробити і обгрунтувати критерії діагностики асиметрії тазу у дітей.
2. Провести порівняльну характеристику результатів лікування різних фізичних і біомеханічних методів лікування асиметрії тазу у дітей.
3. Виявити найбільш ефективні методи консервативного лікування асиметрії тазу у дітей.
4. Розробити тактику консервативного лікування асиметрії тазу у дітей.

Положення виносяться на захист

Клінічні прояви асиметрії тазу відразу після народження і застосуваннясучасних візуальних методів дослідження дозволяють діагностуватиасиметрію тазу на ранніх стадіях рентгенологічних змін
Дані нейрофізіологічних досліджень дітей з структуральноїасиметрією тазу виявили стан неспецифічного напруги життєвоважливих пристосувальних систем організму дітей з екогенной патологією,що має системний характер.
Ранні діагностика і консервативне лікування асиметрії тазу призводять довідновлення функції нервово-м'язової системи тазового пояса у дітей.
До найбільш ефективних методів консервативного лікування при ураженнітазового пояса відносяться комплексне використання прийомів мануальноїтерапії і фізичних методів на ранніх етапах захворювання.

Докази обгрунтованості положень викладені в розділахдисертації.

Наукова новизна

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше доведенависока ефективність фізичних і біомеханічних методів консервативноголікування асиметрії тазу у дітей на ранніх етапах захворювання.

Виявлено клініко-рентгенологічні прояви асиметрії таза знародження дитини і тому рання діагностика і лікування уповільнюють ізменшують інвалідизацію значних груп дитячого населення.

Доведено, що фізичні та біомеханічні методи лікування ліквідуютьвогнища патологічної еферентної імпульсації, сприяють гармонійномурозвитку м'язових структур тазового пояса.

Встановлено, що комплексне використання прийомів мануальної терапії тафізичних методів забезпечує стійкий позитивний ефект при лікуванніасиметрії тазу у дітей.

Практична значимість

Встановлена клініко-діагностична значимість рентгенометріческіхкритеріїв раннього виявлення асиметрії тазу і висока ефективність фізико -біомеханічних методів терапії асиметрії тазу можуть використовуватися впрактичній діяльності при консервативному лікуванні такої патології удітей.

Запропоновано обгрунтована тактика комплексного консервативного лікуваннядітей з асиметрією тазу з метою попередження супутніх захворювань.

Розроблено спосіб лікування асиметрії тазу у дітей у вигляді поєднаноївикористання фізичних методів лікування і мануальних прийомів.

Практична значимість роботи полягає в розробці методів ранньоїдіагностики та консервативного лікування досліджуваної патології, що включаєфізичні та біомеханічні методи впливу, що дозволить попередитиінвалідизацію дітей.

Впровадження у практику

Метод консервативної корекції тазового компонента застосовується вортопедо-травматологічному відділенні і в діагностичному центрі Іркутськоїобласної дитячої клінічної лікарні.

Отримані результати використовуються у викладанні на циклі лікувальноїфізкультури і лікарського контролю ІГМУ.

За матеріалами роботи подана заявка на патент "Спосіб лікування асиметріїтазу у дітей ", через яку отримана пріоритетна довідка № 99106003 від
2 квітня 1999

Апробація основних положень роботи

Матеріали досліджень представлені на Обласному дні хірурга.
(м. Іркутськ, 1997 р.), Обласна конференції лікарів-реабілітологів
(м. Іркутськ, 2000 р.).

Опубліковано сім журнальних статей та методичні матеріали длялікарів, у яких викладені основні положення дисертації.

Обсяг і структура дисертації

Дисертація складається з вступу, огляду літератури, глави про матеріалиі методи досліджень, трьох розділів власних досліджень, висновки,висновків, списку літератури і додатки.

Текст викладений на 124 сторінках машинописного тексту, ілюстрований 10 таблицями,
55 малюнками і графіками.

Бібліографічний список складається з 193 джерел, з них 148вітчизняних і 45 іноземних.

Розділ 1.

КЛІНІКО-діагностичної та реабілітаційної АСПЕКТИ Асиметрія тазу У ДІТЕЙ

(огляд літератури)

1.1. Особливості формування та розповсюдження асиметрії кістково-м'язових структур тазового компонента у дітей.

ІСТОРІЯ ПИТАННЯ

Початок досліджень будови скелета тазу виникло на межі XVII-XVIIIстоліть. Серед вчених Росії XIX століття в цей напрям внесли великий внесок
П.Ф. Лесгафт (1901), Ф.И. Вільпера (1938), В.Г. Штефко (1947). Безперечнізаслуги Н.П. Гундобіна (1906), який описав вікові зміни скелетав дитячому віці і зробив екскурсію в область ембріології тазу. Вченийпідрозділяє формування скелета на "утробний" і "дитячий" період.

Досліджуючи умови, що впливають на формування та розвиток таза він віддаєперевагу механічних факторів, таких як сила тяжіння, не враховуючиособливості онтогенезу, функції нервово-м'язового апарату, рухливостісуглобових поверхонь кісток тазу.

В.Г. Штефко (1947) вперше вказав на те, що тазовий пояс розвиваєтьсяз мезенхімального листка, зростає до хребта і зв'язується з нимспочатку плоскою ембріональної сполучною тканиною. Першою єзакладка клубової кістки, потім закладаються лонні і Куприк.
Енергійний зростання лонної і Куприк створює запірательное отвір,що спочатку має вигляд вирізки. До кінця восьмого тижня ембріональноїжиття, стверджують J. Pincerton (1973), P. Alderson (1978), J.W. Fielding
(1981), таз являє собою зімкнуті кільце з ясно виражениманатомічними особливостями. Вертлюжної западина сформована вже на шостійтижня ембріональної життя, мезенхімальних тканина замінюється хрящової уембріона довжиною 11 мм і виражається в появі трьох точок хрящової тканини.

За даними VH Goel (1978) до 56-го дня життя зародка людини, вжеє ядро окостеніння в крилі клубової кістки і у верхній частинівертлюжної западини. Відсутність другого ядра або більш пізніше його появаведе до дисплазії вертлюжної западини, до її недорозвинення. На рівнівертлюжної западини ядра окостеніння розділені хрящем у вигляді букви У. До трьохроків гілки У-подібного хряща ще широкі, а до восьми хрящові платівкиповністю з'єднуються між собою і костеніють. Повне зникнення хрящав вертлюжної западині у дівчаток настає до 16 років, а у хлопчиків ввіці 13-18 років, так стверджує В.І. Садофьева (1987).

Вперше найбільш повно і докладно питання про особливості розвиткутазу у дітей був висвітлений К.А. Татевосовим (1989). Автор виділяв:мезенхімальних, хрящову і кісткову стадію розвитку кісток тазу.

Вивчаючи зростання таза О.І. Аксьонова (1964) показала, що найбільший приріствсіх розмірів таза спостерігається у віці 12-13 років і до 18-19 років вінзакінчується. А.С. Завадові (1962) виділяє 4 періоди росту кісток тазу:

1. До 1 року - інтенсивне зростання кісток тазу з усіх напрямків.

2. 1-3 роки - відносне уповільнення зростання передньо-задніх розмірів ішвидке зростання поперечних розмірів.

3. 3-7 років - сповільнюється ріст поперечних розмірів і інтенсивно ростутьпоздовжні.

4. 7-15 років - рівномірне збільшення всіх розмірів тазу.

У літературних джерелах досить повно представлені відомості провплив фтористих сполук на здоров'я дорослого наслення ввиробничих умовах (Ліндбрег З.Я., 1958; Юсупов А.М.,
1960; Мацух П., Барташова Л., Балашова Г., 1963; Першин А.А., 1952;
Фесенко М.П., Бродський О.Б., Волкова В.М., 1972; Соловйова Ю.І., 1975;
Green HH, 1946; Agate JN, 1949).

До найбільш несприятливих виробничих факторів алюмінієвихзаводів відносяться газоподібний фтористий водень і змішана пил,містить порошкоподібну окис алюмінію (глинозем) домішкою фтористихсолей і частинок вугілля (Гірський Е.Я., 1990). Фтор здатний проникати черезплаценту і молочну залозу. Вміст фтору в пупкової вені плода вище,ніж у крові матері. Фтор, що потрапляє в організм з молоком матері,посилює патологію, особливо в тих випадках, коли грудне молоко єєдиним джерелом живлення (Feitman R., Rosel G., 1955; Rao SR,
Murty KJ, Murty TVSD, Reddy SS, Saxena MK, 1975).

В експерименті на щурах NG Leone (1955) доведена пряма залежністьконцентрації фтору в їжі щурів з вмістом його в організмах щурят.

Збільшення виробничих потужностей алюмінієвих виробництв призводитьдо того, що контингенти населення, які відчувають вплив фторовміснихпромислових викидів, дуже великі і будуть збільшуватися в майбутньому. У нихпідвищувався вміст фтору в сечі, нігтях, волоссі, кісткової тканини, щопідтверджується динамічними дослідженнями населення М.С. Саділової
(1967), Н.П. Шаріпова (1975).

Осадження з повітря сполук фтору на поверхню землі, що досягаютьвеликих величин навколо заводів і житлових кварталах на відстані 8-10 км,позначається в першу чергу на найбільш раниму дитячому контингентінаселення. Це положення підтверджується дослідженнями М.І. Криловою,
В.А. Гноєвий (1956), Р.Д. Габович (1957), L. Michaelis, (1933), A. Lawrenz,
H.H. Mithell (1941), D. Lehman, J.C. Muhler (1954), M. Teotia,
S.P.S. Teotia (1973), C.E. Kay, P.C. Tourangean, C.C. Gordon (1975),
R.L. Mittal, S.S. Makhni, D.K. Markau (1985) про переважне депонуванняфтору кістковою тканиною в більш молодому віці.

У літературних джерелах немає достатньо повних відомостей про клінічніпроявах ураження кісткової тканини дітей, що проживають поблизу виробництв,хоча докладно описана клінічна картина кісткових форм ендемічного іпрофесійного флюорозу.

Вперше ураження людей, тварин і рослинності поблизу ста -лелітейних заводів було описано в Англії, тоді ж запропонований термін
"сусідський флюороз", що займає проміжне положення міжпрофесійними та ендемічними (Jolly SS, Prasad S., Sharma R.,
Chandler R., Faccini JM, Teotia SPS, 1974; Nielson TN, 1974;
Speirs RL, 1974; Franke J., Runge H., Grau P., Fehgler F., Wanka C.,
1976; Posner AS, Eanes ED, Harper RA., Zipkin I., Falia med. Crasov,
1981; Krishnamachari KAVR, 1982; Teotia SPS, Teotia M., 1982).

Більшість вітчизняних і зарубіжних ортопедів описують викривленийтаз, як наслідок травми, інфекції, вроджених аномалій розвитку нижніхкінцівок, порушень м'язового балансу при неврологічних захворюваннях.

англійськими вченими D. Brawn (1955), L. Cozen (1968), P.M. Dunn,
(1976), N.E. Creen (1982) було зазначено, що асиметрія кісток тазувиникає внутрішньоутробно. Були досліджені діти в двотижневому віці.
При вивченні рентгенологічних даних відзначені явні ознаки відставання врозвитку однієї або декількох кісток тазу, одночасно з м'язами тазовогопояса. Клінічно відзначалася асиметрія сідничних складок, асиметріяшкірних складок на стегнах, асиметрія статевої щілини у дівчаток, різниця ввідносних довжинах кінцівок, відзначався вроджений сколіоз поперековоговідділу хребта.

Вперше багатоплощинних структуральних асиметрія таза, якнозологическая самостійна одиниця, була описана В.Н. Кувіной (1984,
1985, 1986, 1988, 1990, 1991, 1993, 1995).

В результаті проведених досліджень було доведено, що продуктитехногенного забруднення енергоємних виробництв Східного Сибіру викликаютьперекручене формування, ріст і дозрівання кісткової тканини дітей.
Загальна тривалість і ступінь забруднення обумовлюють рівні порушеньформування опорно-рухової системи. У залежності від початкувпливу на різних етапах онтогенезу хімічні елементи викликаютьвідхилення в розвитку дитячого організму, що призводить до вродженоїсистемної або диспластичний патології, в тому числі до багатоплощиннихструктуральної асиметрії тазу, внаслідок перекручення функціонування зонросту кісток, що утворюють таз.

У проведених дослідженнях була виявлена кореляція частоти і тяжкостіпрояви патології тазового пояса від ступеня забруднення зовнішнього середовищапромисловими викидами, тривалості проживання 5549 дітей в екологічнонесприятливих умовах у трьох промислових містах і 2511 дітей вконтрольному. Клінічні дані були підтверджені 805 рентгенограм, поклінічними показаннями здійсненим у 660 пацієнтів. Підтвердженоморфологічні, біохімічні зміни, зниження міцностіхарактеристик кісткової тканини і перекручення процесів кісткової регенерації. Унадалі спільно з Н.Г. Смирнової (1993, 1994) уточнювалася діагностика іособливості проявів асиметрії тазу.

DR Christie (1984) обстежив 289 пацієнтів, які проживають навколоалюмінієвих заводів, 251 пацієнт був молодше 16 років. Автор зазначив, що удітей розвиваються зміни поліморфного характеру: общеінтаксікаціонние,локальні і кістково-локальні. Кістково-локальні зміни виражалися ввальгусном викривленні нижніх кінцівок.

За даними В.Н. Кувіной у дітей проживають в районах з техногеннимзабрудненням процесом, наголошується раннє сіностозірованіе зон росту кістоктазу. С.С. Кувіним (1998, 2000) зазначено, що 70% хворих з асиметрієютаза, частіше у віці від 2 до 7 років, мають супутні захворювання --дистрофічне ураження проксимального відділу стегна. У більшості випадківуражаються обидва тазостегнових суглоба, але різною мірою вираженостіклініко-рентгенологічних і патоморфологічних змін, що такожвідзначали A. Drody, M. Strong, G. Babikian (1991).

Найбільш детально вивчені і описані рентгенологічні проявифлюорозу у дорослих (Scheinberg М., 1976). Опис стало класичним,наступні дослідники порівнювали свої спостереження з ними (Bishop BWF,
1936; Lyth O., 1946; Maclean FC, Budy AM, 1964).

Виділення патогномонічних для виробничого флюорозурентгенологічних ознак дозволило вивчити вплив фтористих сполукна кісткову систему жителів у вогнищах природного флюорозу і поблизуалюмінієвих виробництв (Грінберг А.В., 1955; Сау С.Е., Тоrangean Р.С.,
Gordon CC, 1975; Krishnamachari KAVR, 1982).

А.П. Крисюк, Я.Б. Куценок з співавт. (1993) вважають, що частота ітяжкість патології скелета у дітей є "лакмусовим папірцем", заякої можна судити про ступінь і характер екологічно несприятливоговпливу на організм дитини. Дитяча група населення найменшпристосована до проживання в несприятливих умовах, ніж доросла, атому в дітей рано розвиваються і клінічно проявляється патологія опорно -рухового апарату, органів дихання, нервової системи і т. д.

Таким чином, розглянувши літературу про зростання і розвитку тазу, прозміни, що виникають у кісткової тканини при техногенному впливі на весьорганізм, ми приходимо до висновку, що даних про розвиток іфункціонуванні таза в умовах несприятливих екологічних факторів улітературних джерелах явно недостатньо, а способи лікування цієї патологіїдо теперішнього часу не розроблені.

1.2. Діагностика асиметрії тазу у дітей.

дослідження розвитку і будови тазу НЕМОЖЛИВО БЕЗ Рентгенографія І Взокрема без РЕНТГЕНПЕЛЬВІОМЕТРІІ. Значний внесок у розвиток ЦЬОГО
НАПРЯМКИ внесли такі вчені як А.А. ГЛАГОЛЬЕВА-Аркадьева (1921),
Д.Г. Рохлін (1941), М.О. БОКШТЕЙН (1949), П.А. Белошапка (1952),
В.Л. Дяче-КО (1954), С.М. РЕЙЕБЕРГ (1964), Р.П. КАЗАРОСяН (1965),
І.П. Лагунова (1981), В.І. САДОФЬЕВА (1990), В.М. Чепик (1978), K. PINARD
(1897), P. FABRE (1899), H. THOMS (1927, 1946), J.J. BAARTON (1982),
R. DUVANFERRIER (1984). В результаті застосування РЕНТГЕНОПЕЛЬВІОМЕТРІІ БУЛИ
Детально описана Анатомічна форма та особливості розвитку тазу, РОЗМІРИ
ВЕЛИКОГО та малого тазу, ФОРМИ вузьких і РАХІТІчЕСКІХ тазів.

Отримані дані про розміри таза за допомогою рентгенопельвіометріі ірозміри тазу, отримані при антропометричних вимірах, не збігалися.
Це дало можливість більш обережного ставлення до зовнішніх розмірами тазу ідо судженню на їх підставі про справжні розміри тазу і про взаєминикісткових структур тазового пояса (Чаклін В.Д., 1957; Приріст М.Г., 1968;
Ігнатов І.С., 1978).

За даними Л.С. Павлової і П.І. Демкина (1969) розбіжність клінічнихі рентгенологічних розмірів таза спостерігається в 74.3%. Якщо анатомії таакушерами питання про будову і вимірюванні таза досліджувався давно, то вортопедії це питання вивчено ще недостатньо, особливо такий його аспектяк формування тазового пояса в умовах техногенного забруднення зовнішньоїсередовища.

Є.Г. Лисих (1980) при дослідженні формування та розвитку тазувідзначив, що зовнішні та внутрішні розміри тазу мають однакові періодиросту і розвитку. Процеси окостеніння тазових кісток (Юмашев Г.С., 1977),починаються ще внутрішньоутробно, при народженні з'єднані хрящем вонизаміщуються кістковою тканиною у дівчаток до 12-16 років, а у хлопчиків до 16років.

Так як отримані дані про розміри таза за допомогою рентгенометр ідані антропометрії тазу не збігалися (Власова І.С., Власова І.Б., 1996),то найбільш достовірними дослідженнями при вивченні форм і розвиток тазапослужили комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія.

Комп'ютерна томографія (КТ) та ядерно-магнііітно-резонансна томографія
(ЯМР) займають міцне місце в діагностиці патології тазового пояса
(Кувіна В.Н., Смирнова Н.Г., Шантуров В.А., 1993; Гафаров Х.З., 1997;
Брюханов А.В., 1998; Кувін С.С., 1998; Селіверстов П.В., 1999; Fierre RK,
Oliver Th., 1984). Комп'ютерна томограма показана для визначенняпросторового розташування тазових кісток, м'язових структур,просторового співвідношення западини і голівки стегнової кістки, що маєзначення для вибору методу лікування (Jacken R., Casteleyn H., Handlberg F.,
1982; Shiwilz S., Dustmann, 1991).

Томоденсітометрія зі зниженим опроміненням показує якісні ікількісні характеристики тазового компонента, її доцільновикористовувати для контролю за перебігом захворювання (Shiwilz S., Dustmann,
1991).

Досліджуючи патологію тазового компонента Л.Ф. Васильєва (1999)розробила ознаки симетричності тазового пояса, які включають точки -орієнтири (рис. 1): передня верхня клубова ость (а); крилоклубової кістки (найбільш краніальної розташована його точка) (в); задняверхня клубова ость (б); лонний горбок лобкової кістки (найбільшкраніальної розташована точка); Куприк (найбільш каудальномурозташована точка) (д).

Рис. 1. Ознаки симетричності тазового пояса (Васильєва Л.Ф., 1999).

При аналізі зіставляють величини відстаней між перерахованими вищеорієнтирами: o клубово-лобкової відстань (1) - між верхнім краєм клубової кістки (в) і лобкової кістки (г); o межостовое відстань (2) - між передній і задній (б) остнимі; o переднеостно-остисті відстань (3) - між передньою остюком (а) і остистими відростками п'ятого хребця; o клубово-остисті відстань (4) - між найбільш краніальної точки клубової кістки (в) і остистих відростком п'ятого хребця; o заднеостно-остисті відстань (5) - між задньою верхній остюком (а) і остистих відростком; o вертикальне лобково-сідничного відстань (6) - між краніальної поверхнею лонного горбика лобкової кістки (г) і нижнім краєм сідничного бугра (найбільш каудальному розташованої точкою) (д); o горизонтальне лобково-сідничного відстань (7 ) - між краніальної поверхнею лонного горбика лобкової кістки і заднім краєм сідничного бугра; o сідничного-копчиковую відстань (8) - між нижнім краєм сідничного бугра (д) і куприком.

У нормі фронтальні і вертикальні розміри між точками -орієнтирамиправого і лівого полутаза повинні бути однакові. У разі невідповідностірозташування задніх і передніх остюків і гребеня клубових кісток правої ілівої сторін тазу в поєднанні з варіабельний різницею довжини ніг отримано 4різні варіанти скручування тазу:

1. Скручений таз суглобового генезу.

2. Скручений таз м'язового генезу.

3. Скручений таз зв'язкового генезу.

4. Скручений таз дурального генезу.

Оцінка клінічної картини є одним з найважливіших моментівдіагностики асиметрії тазу у дітей. За даними Н.Г. Смирнової (1994) буловідзначено, що 76% дітей з асиметрією тазу скаржаться на "перекіс тіла",
82% пацієнтів відзначали біль у ділянці нирок, 10% пацієнтів малискарги на кульгавість. За даними І.І. Кона (1974) у 60% хворі, що маютьсколіоз хребта, мають аномалію розвитку кісток тазу і поразкаголовок стегон (Граціанскій В.П., 1955; Абальмасова Е.А., 1974).

При огляді пацієнтів відзначалася асиметричне розташування крилклубової кісток, трикутники талії існував не симетрично, кутилопаток перебували на різному рівні.

Для аналізу антропометричних даних та оцінки ефективностівпливу лікувальної фізкультури, масажу, електростимуляції напевні групи м'язів застосовувалися методи дослідження, запропоновані
Л.А. Комарової (1983), Н.Ф. Сівун (1992), В.І. Дубровським (1994).

Н.Ф. Сівун (1992) було запропоновано вимірювання силової витривалості м'язівспини і живота, використовуючи прийоми нахилів, а також вимірювання відноснихдовжин нижніх кінцівок. Для визначення здатності до тривалогонапруги м'язів спини дитина вкладається на кушетку вниз особою, яка виконуєзавдання - напругою м'язів утримує тулуб у горизонтальному положенні.
Час до повного стомлення м'язів спини визначається за секундоміром (в нормідля дітей 7-11лет - 1-2 хвилини, для дітей у віці 12-15 років - від 2 до 4хвилин). Показник характеризує м'язи черевного преса, визначається:лежачи - в положенні сидячи - і назад (у нормі для дітей 7-11 років від 15 до 20разів, для дітей 12-15 років до 30 разів). Вимірювання довжин ніг здійснюється відгребенів клубових кісток до зовнішнього надмищелка великогомілкової кістки.

В.І. Дубровським (1994) було запропоновано визначення становий і ручнийдинамометр у дітей у віці від п'яти років.

1.3. Методи консервативного лікування асиметрії тазу.

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ, наведені В.А. Богданова (1976), А.П. ДРЕЙМО-
НІСОМ (1985), О.Г. Коганом (1986), Р.Ф. Тураєва (1986), К. ЛЕВИТ (1993),
Г.А. ІВАНІчЕВИМ (1997) дозволять вивчити ПАТОБІОМЕХАНІчЕСКІЕ ЗМІНИ
Тазові КОМПОНЕНТА І ПІДІБРАТИ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ Асиметрія таза, включаючи
ПРИЙОМИ мануальної терапії та Постізометрична релаксації м'язів
(Іваничі Г.А., 1997).

K. Lewit (1973, 1999) - основоположник мануальної терапії, приводитьдані про ознаки "викривленого" тазу, а саме наявність перерозгинанняколінних суглобів, асиметрії ромба Міхаеліса, зміщення одного стегна всторону, різний рівень сідничних ліній.

Описані Я.Б. Куценком (1979), О.Г. Коганом (1986), Дж.Г. Тревелла і
Д.Г. Сімонс (1989), Б.А. Никитюк (1993), Г.П. Драчук (1997) порушеннястатики і біомеханіки тазового компонента стали основою для проведенняманіпуляційних прийомів, спрямованих на корекцію тазу.

Д.Д. Молоков (1998) провів аналіз результатів лікування дітей зсколіозами 1-2 ступеня, у яких зазначалося відносне вкорочення однієїноги. Цим дітям були застосовані стандартні прийоми мануальної терапії,спрямовані на корекцію хребта, але кінцеві результати виявилися неефективними.

Після застосування комплексної методики мануальної терапії, спрямованоїна корекцію тазу, відзначалася позитивна динаміка вирівнюваннявідносних довжин ніг (Емельченко Н.Г., 1987), усувався компенсаторнийсколіоз поперекового відділу хребта (Казьмін А.І., 1981; Цівія Я.Л.,
1986), зменшувалася асиметрія м'язів обличчя.

Усунення дисфункції тазу, на думку В.П. Веселовського (1991),
І.Р. Шмідта (1994), Д.Д. Черкес-Заде (1998), Л.Ф. Васильєвої (1999), ікорекцію кістково-м'язових структур необхідно проводити за допомогоюспеціальних технічних прийомів, які спрямовані на відновленнярухливості в крижово-клубових зчленуваннях, лонних суглобах,правильного розташування куприка. Також обов'язково застосування прийомів,спрямованих на розтяг укороченою квадратної м'язи попереку іукороченою клубово-поперекової м'язи.

В останні роки накопичений досвід застосування мануальної терапії у дітей,починаючи з періоду новонародженості (Коган О.Г., Мерзенюк О.С., 1990).

Прийоми, спрямовані на корекцію тазового пояса і хребтазалишаються незмінними, а техніка проведення маніпуляційних прийомів різковідрізняється. Д.Д. Молоков (1998) стверджує, що відмінності полягають у тому,що прийоми проводять в положенні розвантаження хребта (тільки лежачи), незастосовуються поштовхове прийоми, застосовуються прийоми м'яких тракції
(розтягування).

З огляду на той факт, що асиметрія кісток таза призводить і до асиметріїм'язових структур, застосування фізичних методів лікування, єобов'язковою умовою в профілактиці інвалідності дітей (Усоскіна Р.Я.,
1971).

З фізичних методів лікування найбільше поширення отримали:класичний масаж, лікувальна гімнастика, електростимуляція м'язів,грязелікування, водолікування.

Історія виникнення масажу сягає в далеке минуле, а й до нашогочасу вчені вивчають вплив масажу на організм людини. Н.А. Біла
(1983), П.І. Готовцев (1987), І.В. Васічкін (1990), В.І. Дубровський (1994),
І.С. Красикова (1997) розробили показання та принципи проведеннякласичного масажу.

П.І. Готовцев (1987) стверджує, що чинним фізичним фактороммасажу на організм є механічні подразнення, що наносяться тканинспеціальними прийомами погладжування, розтирання, вібрації. За твердженням
І.П. Павлова (1948), В.Д. Сперанського (1957) масаж шкіри, м'язів викликаєзбудження механорецепторів, в яких відбувається перетворення енергіїмеханічних подразнень в нервові імпульси, які по нервових волокнахнадходять у центральну нервову систему. Механорецепторів у організміє всюди. Масаж, викликає деформацію шкіри, збуджуємеханорецепторів. Знаходяться в тканинах механорецепторів, сприймаючи тискна м'язи, сигналізують про стан м'язового тонусу. У разі зниженоготонусу м'язів однієї групи, центральна нервова система формує відповіднуреакцію на дану групу м'язів. У цьому полягає основа методубіологічного зворотного зв'язку.

На думку Е.А. Асратян (1960), П.К. Анохіна (1975), С.І. Сороко (1984)кора великих півкуль визначає вирішальну роль у процесах компенсаціїрухової функції. Однак питання перебудови біоелектричноїактивності в ній у дітей з асиметрією тазу практично не досліджувалися.
Встановлено, що при аномальному розвитку м'язових структур збільшуєтьсяпотужність дельта-і тета-ритмів, це пов'язано з порушенням метаболічнихпроцесів у мозку і відставання його дозрівання (Ілюхіна В.А., 1977).
Ушкодження скелета у дітей призводить до зниження частоти ЕМГ досліджуванихм'язів. Це пов'язано зі зменшенням активності авторегуляціонной системиспинного мозку внаслідок зменшення надходження аферентних імпульсів ісупраспінальних впливів (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1976). Структурабіоритмів дуже чутлива до навантажень і стресів. У той же час оцінкацієї структури при патології може дати важливі відомості про патогенез рядузахворювань. На думку М.М. Василевського (1975), Р.М. Баєвського (1976)будь-яке відхилення від амплітудно-частотних характеристик біологічного ритмурозглядається як внутрішній десинхроноз і відображає станнеспецифічного напруги.

В.В. Бутухановим (1989) була дана оцінка неспецифічного напругиорганізму, яка визначалася за розробленим ним індексом напруги.

Під час стресових ситуацій в організмі виникає цілий ряд захисно -пристосувальних реакцій, які виражаються гормональними і вісцеральнимизрушеннями. Нервові структури, які організовують ці реакції, точнолокалізовані в структурах гіпоталамуса в середньому і довгастого мозку
(Каменська В.М., 1976).

Всі прийоми масажу виявляють свою дію рефлекторно, стверджує
В.І. Васічкін (1990). Шкірні і м'язові рецептори, сприймаючи механічніроздратування від масажних маніпуляцій, передають їх у вигляді нервових імпульсівв центральну нервову систему, звідки по еферентних (відцентровим) шляхам
(від центру до периферії) вони поширюються в різні тканини і органи,гальмуючи або активізуючи їхню діяльність. Таким чином, при діїмасажу в організмі виникають пристосувальні реакції, змінюєтьсяфункціональний стан м'язових структур.

Масаж також різнобічний вплив на нервову систему,кро?? ообращеніе, лімфоток, обмін речовин, покращуючи функціональний станорганізму (Красикова І.С., 1997).

Величезний вплив на зростаючий дитячий організм роблять чинникинавколишнього середовища. Малорухливий спосіб життя підлітків, стверджує Л.
Бонєв (1978), призводить до так званих гіподінаміческім станів, прияких в першу чергу страждають м'язові структури. Наявність слабкоїм'язового корсета у дітей та порушена статика призводять до супутніхзахворюванням при асиметрії тазу, а саме до наявності сколіозу ідистрофічного ураження головок стегон (Кувіна В.Н., 1995; Кувін С.С.,
1998, 1999, 2000). Нестача рухової активності може чудовозаповнити масаж і лікувальна гімнастика (Гончарова М.Н., 1974).

Вітчизняні вчені С.М. Іванов (1970), В.Н. Мошков (1977),
М.І. Фонарьов (1983), І.Д. Ловейко (1988), В.А. Єпіфанов (1990) вивчаливплив фізичних вправ на асиметрично розвинуті м'язовіструктури при порушенні постави і сколіозах у дітей. За даними
В.І. Садофьевой (1987, 1990), за рахунок роботи м'язів здійснюєтьсявертикальне стійке положення тіла. Найбільшу роль у збереженнівертикальної пози відіграють м'язи, випрямляються хребет і клубово -поперекові м'язи, які діють як згиначі хребта. Однак навертикальне положення тіла дитини впливає кут нахилу таза, стверджує
Х.А. Янсон (1975). Формування кута нахилу тазу залежить від ступенярозвитку мускулатури, особливо від розвитку м'язів передньої стінкичеревного преса, клубово-поперекових м'язів, а також від зв'язкового апаратутазу. Кут нахилу тазу у дівчаток більше, ніж у хлопчиків.

На думку Я.Ю. Попелянский (1987), І.Д. Ловейко (1988) фізичнівправи і м'язові скорочення, є потужним біологічнимстимулятором для більшості фізіологічних функцій організму. Цедозволяє використовувати дозовані фізичні вправи дляцілеспрямованого нарощування обсягу різних м'язових структур. Лікувальнафізкультура, стверджує А.А. Мертен (1985), є чільнимфактором для відновлення і нормалізації рухових навичок, а такожє єдиним засобом забезпечує нормалізацію руховоїсфери дитини. М.І. Фонарьов (1983) стверджує, що при побудові планузастосування лікувальної фізкультури в комплексному лікуванні дефектів м'язовихструктур, розглядають можливі свідчення до підбору окремих засобів ЛФКі до лікувальної фізкультури в цілому. Лікарю ЛФК, вважають А.Ф. Каптелін (1969),
В.М. Веліксон (1980), В.П. Правосудов (1980) необхідно зіставленняхарактеру патологічного процесу, що визначає постановку конкретноїлікувальної завдання, з характером передбачуваного дії вправи. З цієюточки зору умовний поділ різноманітного впливу фізичнихвправ на дитячий організм виправдано. Проте, слід пам'ятати,що фізичні вправи діють в дитячому організмі не ізольовано,вони надають цілісне вплив на всі сторони дитячого організму,викликаючи одночасно зміни і в нервової, ендокринної системи, у м'язах,серцево-смокчу