Загальні відомості
Збудники малярії відносяться до типу Sporozoa, кл. Coccidea, отр.
Haemosporida, сем. Plasmodiidae. Відомо чотири види плазмодіїв --збудників трьох клінічних форм малярії людини: Plasmodium vivах --збудник триденної малярії; Р.оvalе - збудник ovale-малярії (типутриденної); Р.malariae - збудник чотириденної малярії; Р.fаlciраrum
- Збудник тропічної малярії.
Цикл розвитку малярійних паразитів відбувається зі зміною господарів.
Безстатеве розмноження, або шізогонія, протікає в клітинах печінки хворогомалярією (преерітроцітарная шізогонія) і в еритроцитах (еритроцитарнашізогонія). Висловлено припущення про наявність параерітроцітарного циклу у
Р.vivax і Р. ovalе. Статеве розмноження з наступною спорогоніейвідбувається в організмі комара роду Аnорhеlеs.
Виділяють дві форми захворювання: відносно доброякісну - зминущою гіперпірексія і тенденцією до багаторазових рецидивів, якавикликається P. vivax, P. ovale, P. malariae, і прогресуючу - ззлоякісним перебігом, яка без лікування часто закінчується летальноі викликається P. falciparum.
Діагностика малярії
Попередній діагноз малярії встановлюють на підставі клініко -епідеміологічних даних, підтверджується він виявленням плазмодіївмалярії в крові. Характерними клінічними симптомами хвороби є:типові гарячкові пароксизми з приголомшливими ознобами, швидким підйомомтемператури до високих цифр з наступним профузним потім, правильнийінтермітуючої характер лихоманки з чергуванням нападів через одні абодві доби, спленогепатомегаліческій синдром, іноді хворобливість печінки іселезінки при пальпації, анемія, зміни лейкограми. Звертає на себеувагу блідо-жовтий колір шкірних покривів при значній тривалостіперебігу хвороби, герпетичні висипання на губах і крилах носа.
Певне діагностичне значення має наступ гарячковихпароксизмів в першу половину дня, що особливо характерно для триденноїмалярії. Необхідно мати на увазі, що при овалі-малярії приступиспостерігаються, як правило, у вечірні години. Цілком задовільнийстан хворого в періоди апірексіі, між нападами, також характернодля малярії. Отже, при наявності у хворого регулярно чергуютьсяпароксизмів типу три-або чотириденної інтермітуючої лихоманки,збільшеної печінки та селезінки і болючості їх при пальпації, а такожанемії лікар насамперед повинен подумати про малярії і після обов'язковогоуточнення епідеміологічних даних негайно провести дослідження кровіна наявність у ній плазмодіїв.
Найбільші труднощі виникають при діагностиці тропічної малярії взв'язку з особливостями клінічного перебігу її. При цій формі хвороби частовідсутній такий характерний для інших форм малярійної інфекції ознака,як інтермітуюча лихоманка, а спостерігається неправильно реміттірующая,щоденна лихоманка або постійна. Коливання температури незначні,невираженими можуть бути озноби і поти. Поряд з цим хворого нерідкотурбують сильні головні болі, міалгії, болі в животі нудота, блювання,пронос, іноді з'являються виразна иктеричность склер, біль у правомупідребер'ї і т.д. Все це при неповно зібраному епідеміологічному анамнезіі недостатньому клінічного обстеження хворого, коли лікар, особливо вамбулаторних умовах забуває про необхідність досліджень печінки іселезінки може вести його думку від істинного діагнозу. Ставлять діагнозгрипу, гарячкового стану, харчової токсикоінфекції, вірусногогепатиту, менінгіту та ін, що в якійсь мірі свідчить пронеспецифічні і схожості окремих симптомів при малярії і перерахованиххворобах, а також про надмірне уваги лікаря до локальних та болючихсимптомів і недооцінку клініко-епідеміологічного симптомокомплекса вцілому.
В ендемічних малярійних вогнищах у всіх випадках остроліхорадочнойхвороби перш за все слід думати про малярії і відповідно до цьогопроводити ретельно опитування хворого та клінічне обстеження його, а потімдослідження крові на наявність малярійних плазмодіїв, бажано екстрене.
Якщо немає умов для проведення лабораторного дослідження, то припідозрі на малярію зазвичай призначають курс протималярійної лікування. Уендемічних вогнищах спостерігається тенденція до гіпердіагностики малярії, що,однак, набагато менш небезпечно, ніж гіподіагностики поза ендемічних вогнищпри завезення малярії.
Певну допомогу в діагностиці можуть надати результати загальногоаналізу крові, якщо виявляється анемія, яка вважається одним зпостійних ознак малярії. Однак у перші дні хвороби вона можевідсутнім, навіть у перший тиждень зазвичай не виражена, тому що втратаякоїсь частини еритроцитів внаслідок гемолізу компенсується викидомкрові з депо організму. Закономірним є підвищення числаретикулоцитів як показника компенсаторної активності еритропоезу, щотакож використовується в діагностиці.
Високий лейкоцитоз при малярії зустрічається дуже рідко, в основному призлоякісному перебігу тропічної малярії. Поетоіу за наявностілейкоцитозу взагалі правильніше думати про іншої хвороби, а не про малярії,крім Перніціозна форм її. Характерні для малярії високі показники ШОЕ,так само як і анемія, виявляються при значній тривалості хвороби. Уранні терміни ШОЕ може залишатися в межах норми, що не повиннодезорієнтувати лікаря.
У практичній роботі при дослідженні крові на наявність малярійнихплазмодіїв користуються в основному методом товстої краплі. Перевага цьогометоду полягає в тому, що для приготування товстої краплі використовуєтьсяв 30-50 разів більше крові, ніж для тонкого мазка, і тому концентраціяпаразитів в одному полі зору товстої краплі в десятки разів більше, ніж умазку. Отже, виявити паразитів в товстій краплі значнолегше, ніж у мазку, що особливо важливо при убогою паразітеміі. У добреприготовленої (не дуже товстою і не тонкої) краплі в полі зору можнапобачити 10-15 лейкоцитів. Товсті краплі фарбують без попередньоїфіксації, тому еритроцити при промивання водою вилуговується і паразитидеформуються, в зв'язку з чим встановити вид паразита іноді важко. У такихвипадках потрібне додаткове дослідження мазка, що фіксуютьперед фарбуванням. У ньому добре видно деталі морфології паразита і зміниуражених еритроцитів.
Для паразитології підтвердження діагнозу малярії необхідновиявлення безстатевих стадій розвитку паразита, тобто трофозоітов і шизонтів.
Взяття крові, приготування тонкого мазка і товстої краплі.
У медичній практиці дослідження крові з метою виявлення малярійнихпаразитів проводиться для встановлення діагнозу малярії, у випадкахконтрольного обстеження хворих малярією або епідеміологічногообстеження населення для з'ясування ступеня поширення цьогозахворювання.
Паразити виявляються в крові як на висоті нападів хвороби, так і впроміжках між ними.
При виготовленні мазків палець тримають проколом вгору. До виступила краплікрові торкаються нижньою поверхнею предметного скла, відступивши на 1,5 -
2 см від вузького краю. Потім скло перевертають, беруть в ліву руку, а вправу - предметне скло з шліфованими краями і сточена куточками, Йоговузьким краєм під кутом 45о стосуються краплі крові. Кров розтікається по краюшліфованого скла, після чого швидким рухом цього скла впередроблять мазок. Останній повинен бути тонким (еритроцити не повинні налягатиодин на одного) і розташовуватися в середній частині скла, не доходячи до йогобічних сторін і протилежного краю, так як уражені еритроцити взначній мірі групуються по периферії мазків.
При виготовленні товстих крапель палець повертають проколом вниз. Довиступаючим крапель крові торкаються предметним склом, на яке беруть 2 -
3 краплі крові і потім голкою або кутом іншого предметного скла кроврозмазують, щоб отримати на склі овал діаметром близько 1 см або смугудовжиною 2 - 3 см. Шар крові не повинен бути занадто товстим, тому що востанньому випадку при висиханні він перетворюється на корочку і легко відстає відскла. Після виготовлення товстих крапель їх висушують, поклавши скла нагоризонтальну поверхню. Для прискорення висихання стекол їх можнапоміщати в термостат (30 - 35оС).
Мазки крові висушують на повітрі, фіксують та фарбують. Дляфіксації застосовують метиловий спирт (експозиція 3 - 5 хв), етиловий 96%спирт (15 хв) або суміш Нікіфорова: абсолютний етиловий спирт і ефір урівних співвідношеннях (20 хв). Фіксовані мазки висушують на повітрі йфарбують за методом Романовського - Гимзе. Тривалість фарбування -
30 - 45 хв. Після забарвлення препарат промивають слабким струменем води івисушують на повітрі
Товсті краплі після висушування на повітрі фарбуються фарбою
Романовського - Гимзе без попередньої фіксації. Техніка фарбуваннятака ж, як при фарбуванні мазка. При цьому відбувається вилуговування
(гемоліз) гемоглобіну з еритроцитів, і фарбуються лейкоцити, кров'яніпластинки і плазмодії
Плазмодії малярії в мазку крові.
Plasmodium vivax на початку розвитку в еритроциті має вигляд кільця,центральна частина його зайнята великої вакуолю, яка відтісняє ядро іцитоплазму до периферії клеткі.В цитоплазмі плазмодія пігмент відсутній.
На цій віковій стадії плазмодій займає близько 1/3 об'єму еритроцита.
Нерідко зустрічаються 2 - 3 кільця в одному еритроциті. Внаслідок порушенняцілісності ядра плазмодія під час підсихання мазка крові іноді в кільцівидно як би два ядра, розташовані поряд або на деякій відстані одневід іншого.
Слідом за стадією кільця слід стадія власне шизонти, якатриває близько 30 - 32 ч. шизонти умовно поділяються на малі (юні),середні (амебовідние) і великі (зрілі). У юному шизонти, на відміну відкільця, обідок цитоплазми потовщений на стороні, протилежній ядра; вцитоплазмі містяться дрібні зерна пігменту. Середні шизонти зазвичай маютьамебовідную неправильну форму з однією або кількома вакуолями. Розмір їхдорівнює 1/2 - 2/3 діаметра еритроцита. По всій цитоплазмі шизонти розкиданийтемно-бурий або золотисто-бурий пігмент. Зрілі шизонти займають майже весьеритроцит. Вони мають круглу або овальну форму, без псевдоподии;цитоплазма без вакуолі. Пігмент у зрілих шизонтів збирається до купки (35 -
40 окремих зерняток).
Після дозрівання шизонтів настає стадія їх розподілу. Дробящийсяшизонти має кілька ядер. Їх число після закінчення розподілу варіює від
14 до 22 (зазвичай буває 16 -18 ядер). Іноді, якщо поділ почалося раніше,ніж шизонти досяг свого граничного розміру, утворюється лише 10-12 ядер.
Після поділу ядра паразит розпадається на мерозоїти; утворюється морула.
Пігмент до цього часу збирається в 1 - 2 купки. Потім оболонка еритроцитарозривається, мерозоїти виходять у плазму крові (меруляція) і зновувпроваджуються в еритроцити. Стадія поділу триває близько 6-8 годин. Уодному еритроциті можуть перебувати відразу два плазмодія на одній аборізних стадіях розвитку. Весь цикл безстатевого розвитку плазмодія займає
48 годин.
Після декількох циклів шізогоніі з деяких мерозоїтів розвиваютьсячоловічі та жіночі статеві клітини - гаметоціти. Цілком сформувавсяжіночий гаметоціт (макрогаметоціт) більші чоловічого і, як правило,займає весь обсяг збільшеного еритроцита. Він має порівняноневелике, інтенсивно забарвлене в рубіновий колір, компактне ядро,розташоване на периферії клітини. У темно-блакитний протоплазмі рівномірнорозсіяні майже чорні паличкоподібні частинки пігменту. Макрогаметоціт вельмисхожий на великий шизонти, від якого його не завжди легко відрізнити. Іноді водному еритроциті виявляються дві макрогаметоціта.
Мужской гаметоціт, або мікрогаметоціт, має велике, м'яке, світло -рожеве, центрально розташоване ядро. Блідо-блакитна цитоплазма з ряснорозсіяним в ній коричневим пігментом оточує ядро вузькою облямівкою.
Подвійні інвазії мікрогаметоцітамі одного еритроцита зустрічаються рідше, ніжмакрогаметоцітамі. Число гаметоцітов Plasmodium vivax в крові звичайноневелика. З'являються вони на другий - третій день захворювання, алевиявляються правило, лише на 13-14-й день, коли кількість їх значнозросте.
Еритроцити, уражені Р. vivax, збільшуються в розмірах у порівнянніз нормальними майже в 1,5 рази. У них з'являється червонувато-фіолетовазернистість (зернистість Шюффнера). Вона буває особливо чітко виражена вперефарбованих препаратах, що утруднює виявлення паразита. Самінвазовану еритроцит поступово обезбарвлюється і блідне.
P. malariae на стадії кільця не відрізняється від відповідної форми
P.vivax. У еритроциті зустрічається не більше одного кільця. Шизонти маютьправильну, найчастіше округлу форму, нерідко зустрічаються і стрічкоподібнимишизонти, які виявляються звичайно в тонких ділянках мазка, де кровпідсихає швидше. У протоплазмі шизонтів розкиданий рясний пігмент у виглядігрубих округлих темно-бурих грудочок. Морула складається з 6 - 12 (частіше з 8)мерозоїтів, розташованих навколо купки пігменту як пелюстки квітки
( "квітка маргаритки ").
Гаметоціти за формою схожі з гаметоцітамі Р. vivax, але більш дрібні.
Досить рясний пігмент представлений грубими, круглими зернятками. Умікрогаметоціта вони коричневі, у макрогаметоціта - темно-коричневі, майжечорні. Гаметоціти в крові хворих виявляються в незначнійкількості не раніше другого-третього тижня від початку захворювання.
Еритроцити, уражені P.malariae, не збільшуються в розмірах, томуплазмодії цього виду в них більш дрібні, ніж Р. vivax.
Загальна тривалість еритроцитарної стадії шізогоніі при чотириденноїмалярії складає 72 години.
Plasmodium falciparum в периферичній крові знаходиться, як правило,на стадії кільця. Діаметр кілець на початку їх розвитку не більше 1/5 діаметраеритроцита, що має діагностичне значення, тому що кільця інших видівплазмодіїв в цей період значно більшими. При подальшому розвиткурозміри кілець P. falciparum збільшуються і відрізнити їх від відповідноїстадії інших видів плазмодіїв стає важче. Проте слід матина увазі, що в одному еритроциті часто знаходяться 2-3 кільця P.falciparum, акільце P. malariae буває тільки одне. Еритроцити ж з двома або трьомакільцями P.vivax звичайно вже збільшені, обесцвечени і містять зернистість
Шюффнера, тоді як величина еритроцитів, інвазовану P.falciparum,залишається колишньою і зернистість в їх цитоплазмі відсутній. Інодізустрічаються незамкнуті кільця P. falciparum.
При звичайному перебігу тропічної малярії в мазках виявляються тількикільця, тому що подальший розвиток P.falciparum проходить в капілярахвнутрішніх органів. Лише в дуже важких випадках захворювання шизонти іділяться форми зустрічаються, хоча і в невеликій кількості, впериферичної крові. Шизонти дрібні, заповнюють не більше 2/3 еритроцита, заформі схожі з шизонти чотириденної малярії. Для них характерне швидкезникнення вакуоль і раннє скучіваніе грудочок темного пігменту. Моруласкладається з 12 - 24 дрібних мерозоїтів, які розташовуються безладнонавколо купки пігменту.
Сформовані гаметоціти мають полумісячну форму або нагадуютьбанан. Макрогаметоціти більш вузькі, витягнуті, фарбуються в блакитний,синювато-сірий колір. У центрі знаходиться компактне, пофарбоване в червонийколір ядро, прикрите чорними, неправильної форми грубими грудочки пігменту,внаслідок чого воно здається темним. Мікрогаметоціти коротші
(особливо молоді). Цитоплазма їх рожево-сіре або бузкова; ядро блідо -рожеве, велике, не чітко відокремлені від цитоплазми. 3ерна пігментунечисленні, грубі, коричневі, розсіяні по всій клітці паразита,кілька концентруючись в середній її частині.
Гаметоціти повністю заповнюють і розтягують еритроцити (в довжину їхрозмір може досягати двох діаметрів еритроцитів), тому буває виднотільки вузька плівка еритроцита на увігнутій стороні полумісячну.
У крові хворих тропічної малярією можуть зустрічатися тільки однігаметоціти, що спостерігається після проведеного курсу лікування шізонтоцідниміпрепаратами, до яких гаметоціти досить стійкі. Еритроцитарна стадіяшізогоніі при тропічній малярії триває 48 год
Plasmoium ovale на різних стадіях еритроцитарного циклу розвиткумає схожість з відповідними стадіями P.vivax або P.malariae.
Уражені плазмодіїв еритроцити збільшуються в ра?? заходи і приймаютькутасту або овальну форму (звідси назва паразита); деякі з них зфестончатими краями. Еритроцити знебарвлюються і в їх цитоплазміз'являється звичайно добре виражена зернистість Джеймса, схожа назернистість Шюффнера в еритроцитах, інвазовану Р.vivax. У мазкузустрічаються кільця та шизонти Р.оvаlе, схожі на такі ж стадії P.malariae, але з більш великими ядрами. Пігмент у вигляді темно-бурих грудочокрозкиданий по всій цитоплазмі шизонти. При меруляціі зібрані в купкугрудочки пігменту лежать не в центрі еритроцита, як у P.malariae, а збоку,між безладно розташованими мерозоїтів. Паразит ділиться на 6-12мерозоїтів (частіше на 8), весь цикл розвитку в еритроцитах займає 48 годин.
Гаметоціти схожі з гаметоцітамі Р. vivax.
Плазмодії малярії в товстій краплі.
У товстої краплі шар крові у багато разів товщі, ніж у тонкому мазку,тому число малярійних паразитів в полі зору при перегляді краплізначно збільшується. Одне поле зору товстої краплі відповідаєприблизно 60-80 полях зору тонкого мазка, завдяки чому скорочується часперегляду. Це і визначає значення методу товстої краплі для дослідженнякрові на плазмодії та інших паразитів крові. Метод товстої краплі нерідкодозволяє швидко виявити паразитів в тих випадках, коли в тонкому мазкуїх не вдається знайти навіть при досить тривалому мікроскопірованіі.
Метод товстої краплі є обов'язковим при діагностиці малярії, як увипадках її клінічних проявів, так і при епідеміологічномуобстеженні.
Малярійні плазмодії в товстій краплі виглядають дещо інакше, ніж умазку, тому що внаслідок руйнування еритроцитів при фарбуваннінефіксованих мазків крові плазмодії піддаються деформації і лежать вполе зору вільно. Вони зменшуються в розмірах, змінюються їхні обриси.
Ці зміни проявляються в різному ступені у різних видів паразитів.
Крім того, при перегляді краплі не можна використовувати такий важливийдіагностична ознака як зміна еритроцитів.
фарбуються плазмодії в товстій краплі так само, як і в мазку: ядромає різні відтінки червоного, а цитоплазма - блакитного або сірувато -синього кольору.
Plasmodium vivax на стадії кільця рідко зберігає властиву цьомувіком форму. Кільця, як правило, розірвані. Біля зазвичай окреморозташованого невеликого червоного ядра знаходиться грудочку округлиласяцитоплазми. Часто цитоплазма разом з ядром утворюють фігури, що нагадуютьзнак оклику, кому або пропелер.
Цитоплазма амебовідних шизонтів зазвичай розірвана на окремі частини,серед яких знаходиться ядро, що лежить або окремо, або в одному з грудочокцитоплазми, у більш великих обривках цитоплазми видно зернятка пігменту.
Такі розірвані шизонти часто можуть служити діагностичним ознакою
P.vivax, тому що стадія амебовідного шизонти найбільш тривала і взяттякрові тому найчастіше відбувається в цей період. Добре зберігаються в товстійкраплі великі шизонти, що діляться їх форми і морули, які мають приблизнотой же вигляд, що і в мазку. Макрогаметоціти зазвичай зберігають круглу абоовальну форму, але іноді приймають неправильні обриси внаслідокнадриву цитоплазми. Мікрогаметоціти пошкоджуються частіше. Нерідко ядра їхрозташовуються окремо від блідо забарвлених (іноді майже не помітних)обривків цитоплазми, що містять пігмент. Про наявність гаметоцітов можна судитилише при виявленні мікрогаметоцітов, тому що макрогаметоціти практично невідрізняються від великих шизонтів. У добре забарвлених і особливо виразно вперефарбованих препаратах нерідко можна бачити, що плазмодії лежать нанапівпрозорих рожевих дисках - стромі еритроцитів, в яких вонизнаходилися. Найчастіше ці диски можна виявити в більш тонкому шарі крові покраях препарату. Наявність таких "тіней" еритроцитів - важливий діагностичнийознака P.vivax.
Plasmodium malariae в товстій краплі значно менш змінений, ніж
Plasmodium vivax. Кільця цих видів подібні між собою, але в препаратах Р.malariae кілець зазвичай буває більше. Шизонти дрібні, круглої або овальноїформи, без вакуолі, з грудочки темного пігменту по периферії цитоплазми.
Морула складається з 6 - 12 мерозоїтів, що зберігають форму "розетки" аборозкиданих безладно навколо купки пігменту, Гаметоціти мають такий жевигляд, як і в мазку, подібні з гаметоцітамі Р. vivax, але дрібніші їх.
Plasmodium falciparum на початку хвороби представлений лише стадієюкільця; в більш пізній період виявляються також гаметоціти. У товстоїкраплині, як і в мазку, шизонти виявляються як правило, лише у важких випадках, алета при звичайному перебігу хвороби при ретельному мікроскопірованіі в товстійкраплині, як правило, можна знайти окремі шизонти або діляться плазмодії.
Кільця Р.falciparum часто зберігають свою звичайну форму, але інодідеформуються і розриваються. У цих випадках видна червона крапка (ядро) іщо лежить поруч маленький клубочок цитоплазми. Якщо в препараті кілець мало абовони недостатньо пофарбовані, що ускладнює діагностику, рекомендуєтьсяповторити дослідження крові через 12 - 24 годин. У цьому випадку притропічної малярії знову будуть виявлені кільця, а при триденної ічотириденної її формі - шизонти відповідних стадій. Гаметоціти, якправило, зберігають ту ж характерну форму, що і в мазку; лише ті з них,які видно в поперечному перерізі або під кутом, мають овальну абоокруглу форму. Однак наявність грубих коричневих зерен пігменту, зібранихв купку, і обідка цитоплазми навколо них дозволяє і в цих випадкахрозпізнати макрогаметоціт. У мікрогаметоціта пігмент представлений одиничнимигрубими зернами і діагностувати його важче.
Plasmodium ovale в препаратах краплі на стадіях кільця і власнешизонти схожі з P.malariae і відрізняються від них практично лише тим, щонерідко лежать на тлі слабко забарвлених в блідо-рожевий колір дисках стромиеритроцитів з грудочки зернистості, яка більш помітна в крайової,швидше висихає зоні препарату, де гемоліз припиняється швидше.
При масових дослідженнях крові на малярійні плазмодії в першучергу вивчають препарати товстої краплі. У кожному препараті необхіднопереглянути не менш 100 полів зору. При необхідності уточнити вид абостадії розвитку плазмодіїв досліджуються тонкі мазки.
При оформленні результатів дослідження крові вказуються видизнайдених плазмодіїв, а у разі виявлення P.falciparum перераховуються такожвиявлені вікові стадії його розвитку.
Серологічна діагностика малярії.
Малярійні антитіла з'являються в крові після 2-3-го нападу,досягають максимального рівня на 4-6 тижні, потім за відсутностіреінфекції титр їх поступово знижується, зберігаючись на низькому рівні впротягом 6 міс. і більше. Виявляють їх за допомогою реакції непрямоїфлуоресценції, РНГА, реакції ензіммеченних антитіл.
Для постановки РНІФ необхідні специфічні антигени, як яківикористовуються товсті краплі інфікованої крові, що містить паразитівмалярії людини або мавп, які за антигенної структурі близькіпаразитів людини, і сироватки проти IgG людини, міченіізотіоціанатом флюоресцеіна. Нижній поріг специфічної для малярії реакціїдорівнює, за даними різних авторів, 1:20, 1:80, 1:160.
Методика РНГА добре відома. Результати реакції вважаються позитивнимив розведенні 1:40 і вище. При порівняльному вивченні встановлено, що РНГАпоступається РНІФ в чутливості і специфічності в ранні терміни - перша 2тижня хвороби.
В останні роки для діагностики паразитарних хвороб, у тому числімалярії, використовують новий перспективний серологічний тест - РЕМА. Основуметоду складає використання антигенів або антитіл мічених ферментами.
Для діагностики малярії в РЕМА використовується розчинний антиген зеритроцитарних паразитів. РЕМА відрізняється високою чутливістю іточністю обліку результатів за допомогою інструментальних методів - нафотоелектроколориметр або спектрофотометрі.
Більшість серологічних методів діагностики малярії (пасивнагемаглютинації, преципітації в гелі, зв'язування комплементу та ін) ненабули широкого поширення внаслідок складної методики їхпостановки, необхідність спеціальної підготовки персоналу, наявності особливоголабораторного обладнання і стандартизованих антигенів, а також черезнедостатньої специфічності результатів. Навіть найкращий з цих методів --метод непрямої імунофлюоресценції (РНІФ), грає в лабораторнійдіагностики малярії лише другорядну роль.
В усіх випадках діагностики малярії основною є паразитологічнідіагностика шляхом приготування та вивчення препаратів товстої краплі йтонкого мазка.
Диференціальна діагностика.
1. Хворі малярією часто надходять в стаціонар з діагнозом Грип.
При схожості таких ознак, як гострий початок хвороби, нерідко з ознобом,восокая гарячкова реакція, головний біль, біль у м'язах, попереку,герпетичні висипання, при Гіппо на відміну від малярії відзначаєтьсявиражена інтоксикація, сильний головний біль зазвичай в області чола інадбрівних дуг, слабкість, розбитість, що зберігаються і при зниженнітемператури, уумеренная гіперемія особи, світлобоязнь, біль при рухахочима, носові кровотечі, часта відносна брадикардія тагіпотонія, симптоми ураження верхніх дихальних шляхів: закладеність носа,першіння в горлі, сухий болючий кашель, гіперемія зіву та зернистість нам'якому небі, печінка і селезінка не збільшуються. Облік епідеміологічнихданих (прибуття хворих з ендемічних вогнищ) і дослідження крові нанаявність малярійних паразитів є вирішальними для діагнозу.
2. Первинну триденну малярію з реміттірующей інтерстиціальноїгарячкою та тропічну малярію з неправильною, реміттірующей лихоманкоюабо лихоманкою постійного типу доводиться диференціювати від черевноготифу або паратифу. У подібних випадках слід враховувати зазвичай поступоверозвиток хвороби при черевному тифі та паратифу, загальмованість хворих,постійний головний біль, втрата апетиту, часту відносну брадікордію здікротіей пульсу, гіпотонію, «тифозний мова» - потовщений і з відбиткамизубів, обкладений густим білим або сіро-брудним нальотом в середній частині івільними від нальоту краями і кінчиком язика, наявність розеолезной висипуобласті грудей і живота, метеоризм і бурчання при пальпації в ілеоцекальногообласті, позитивний симптом Падалки (вкорочення перкуторного звуку вправої клубової області внаслідок запалення мезентеріальних вузлів ігрупових лімфатичних фолікулів у тонкій кишці - пеєрових бляшок),збільшення печінки і у меншій мірі селезінки, наявність тифозному статусу.
Діагноз підтверджується постановкою реакції Відаля, РНГА, а також виділеннямзбудника черевного тифу з крові і при посівах калу і сечі.
Наявність при бруцельозі інтермітуючої або реміттірующей лихоманки,збільшення печінки, селезінки, подібні зміни крові, помірнагіпохромна анемія, лейкопенія, еозінопенія, зниження рівня гранулоцитів,відносний лімфо-і моноцитоз можуть привести до помилкового діагнозумалярії. Для бруцельозу крім названих симптомів, характерно щодозадовільний стан хворих при високій температурної реакції,зазвичай нічні профузні поти, комбіноване ураження органів і систем,перш за все опорно-рухового апарату, а також урогенітальної, нервовоїта інших систем. Поряд з обов'язковими дослідженнями крові на наявністьмалярійних плазмодіїв використовуються серологічні реакції Райта і
Хеддльсона, які стають позитивними на 1-2-му тижні хвороби
(діагностичний титр 1:200), РСК, РНГА, РНІФ, а також Внутрішньошкірна,алергічна проба Бюрне.
3. У деяких випадках малярію необхідно диференціювати від сепсисурізного походження. Відрізняють його від малярії по наявності септичноговогнища в організмі і вхідних воріт інфекту, гектического характерутемператури, різкою пітливості і постійних ознобом, геморагічнихвисипань на різних ділянках шкіри, в тому числі й на слизовій оболонціочей (плями Лукина-Лібмана), значного збільшення селезінки при м'якій
(!) Консистенції її, високою ШОЕ при вираженому нейтрофільний лейкоцитозі, нарешті, виділення збудника хвороби з крові.
4. Вісцеральний лейшманіоз має багато схожих з малярією симптомів, ітому «майже кожного хворого з вісцеральним лейшманіозом ставлять на початкузахворювання діагноз малярії »[Тареев Е. М., 1946]. На відміну від малярії длявісцерального лейшманіозу характерні наявність первинного афекту у виглядіпапули на місці укусу москіта, поступове початок, млявість, адинамія,порцеляновий блідість шкірних покривів, наполеглива тривала неправильнареміттірующая лихоманка, у 20-30% випадків лихоманка з двома підйомамитемператури протягом доби, збільшенняпериферичних і вісцеральних лімфатичних вузлів, велика, іноді величезнихрозмірів селезінка, зазвичай безболісна, загальне виснаження, великий живіт,різко виражена лейкопенія (2000-800 лейкоцитів в 1 мкл),гранулоцитопенія, помірна або важка анемія, гіперпротеїнемії (прималярії - гіпопротеїнемія). Остаточно діагноз вісцерального лейшманіозуставлять за результатами серологічних тестів - РСК і РНІФ або післявиявлення в пунктаті кісткового мозку, лімфатичних вузлів або селезінкизбудника хвороби - Leishmania donovani.
5. Від захворювань системи крові допоможе віддиференціювати малярію,неодноразове паразитологічні дослідження крові хворого, а такожнаявність специфічних змін кісткового мозку.
ЛІКУВАННЯ.
Хворі малярією підлягають обов'язковій госпіталізації в інфекційнийстаціонар, де їм проводять етіотропну купируются і радикальну (vivax -ovale) терапію, а також патогенетичне і симптоматичне лікування.
Для етіотропного і радикального лікування малярії застосовують рядпрепаратів: похідні 4-амінохоліна (хлорохін, амодіахін, нівахін,плаквенил),
8-амінохіноліну (примахіну), хінін, прогуаніл (піріметамін), сульфаніламіди.
4-амінохіноліну діють на здатність паразита поглинати гемоглобін
еритроцитів, що містить необхідні для розвитку плазмодія амінокислоти,порушують також функцію ДНК. Препарати малотоксичні, але іноді виникаютьдиспептичні явища, головний біль, дерматит. При тривалому лікуванніможливо токсичну дію на очі, зокрема на сітківку.
Вагітність не вважається протипоказанням до їх застосування.
8-амінохіноліну (примахіном) діють на мітохондрії паразитів, першза все тих форм, які розвиваються в печінці. При прийомі всередину препаратидобре всмоктуються, концентрація їх в крові досягає максимуму через 6 годин;швидко метаболізуються, помірно концентруються в тканинах. При лікуванні 8 --амінохіноліну можуть виникати диспептичні явища, метгемоглобінемія,гемолітична анемія, особливо у осіб з генетично обумовленим дефіцитом
глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів.
Прогуаніл (піріметамін) є бігуанідів, інгібує фермент,який перетворює фолієву кислоту в фолінову (переважно в клітинахпаразита, але не в тканинах людини). Непогано всмоктується з кишечника ізв'язується в основному з білками плазми крові, мало концентрується втканинах. Побічна дія препарату виявляється диспепсією.
Ефективна терапія цього захворювання повинна бути спрямована на формизбудника, що знаходяться як в крові, так і в тканинах.
Тому протималярійні препарати прийнято поділяти на кілька груп.
1. Гематошізотропние (активні щодо безстатевих еритроцитарних плазмодіїв) - хінгамін, хінін, гідроксіхлорохін, акрихін, сульфаніламіди, сульфоніл.
2. Гістіошізотропние (активні щодо безстатевих тканинних форм) - примахіном, хіноцід (довгостроково існуючі латентні внеерітроцітарние форми), хлорідін, бігумаль (преерітроцітарние тканинні шизонти).
3. Гамонтоцідние або гамотропние (активні відносно статевих форм) - примахіном, хіноцід, бігумаль, хлорідін (перші два діють гамонтоцідно).
4. Споронтоцідние (порушують процес утворення спорозоїтів в організмі комара) - хлорідін і бігумаль.
1. Купируются терапія при всіх формах неускладненій малярії проводиться зазагальноприйнятою схемою.
Оскільки клінічні прояви малярії це наслідок перетворень малярійного
плазмодія, що знаходиться в еритроцитах, тому для прекрашенія гострихпроявів хвороби призначають гематошізотропние кошти. Найбільшефективні в цьому випадку 4-амінохіноліну, наприклад хлорохін.
Хворі, які не мають ІМУН?? тета проти малярії, отримують триденнийкурс лікування.
Вони беруть 1). хлорохін (1,0 г на перший прийом, через 6 годин - 0,5 г, апотім по 0,5 г на добу протягом 2 днів), рекомендується рясно запивати водою,
2). амодіахін (0,6 г на перший прийом, потім по 0,4 г щоденно протягом 2днів).
Для осіб з частковим імунітетом буває досить одноразової дозихлорохину (0,6 г).
Зазвичай такий курс лікування призводить до швидкої нормалізації температуритіла (через 24-48 год), і зникнення безстатевих стадій паразитів з крові
(через 48-72 год). Якщо цього не відбувається, що спостерігається іноді притропічної малярії, то лікування хлорохіном може бути продовжено до 5 днів.
Зважаючи вираженою стійкості P. Falciparum до хінгаміну хворим знеускладненій тропічної малярією з метою купірування приступів призначаютьсолянокислий хінін всередину по 0,65 г 3 рази на день протягом 7 днів абофансідар (сполучення 500 мг Сульфадоксін і 25 мг піриметаміну) по 3таблетки на прийом одноразово. Також застосовують препарати інших груп:мефлохін (1,5 г одноразово), сульфаніламіди та сульфоніл, тетрациклін.
Можливе застосування комбінованих препаратів: фансідар (Сульфадоксін зпіриметаміном), малопрім, бактрим.
2. Похідні 4-амінохіноліну не діють на гамонти, тому якщолікування почато пізніше 7-10 дня від початку хвороби, коли гамонти вжез'явилися в периферичній крові, необхідно призначення гамонтоцідногопрепарату - примахіну (по 15 мг 3 дні), хіноціда (45 мг одноразово) абоінших. Це дозволить попередити передачу інфекції.
Для радикального лікування хворих vivax-ovale-малярією необхіднадеструкція не тільки еритроцитарних, але і печінкових форм малярії.
Останнє може бути досягнуто застосуванням примахіну (по 15 мг підставипрепарату). Стандартний курс терапії триває 14 днів. При цьому маєтьсяризик виникнення гемолітичної анемії. Якщо є можливість, переходять напероральний прийом препарату.
Також можливе застосування хіноціда - по 30 мг на добу протягом 10 днів.
3. Ускладнений перебіг хвороби, викликаної P. falciparum, що протікає звисокою температурою при загрозливою комі, може зажадати парентеральноговведення хлорохину (10 мл 5% розчину (0,3 г) внутрішньом'язово або внутрішньовенночерез кожні 6-8 годин, не більше 30 мл) з преднізолоном (або дексаметазоном).
4. Одночасно з етіотропної необхідно проводити і патогенетичнутерапію, характер і інтенсивність якої визначається видом ускладнень іступенем їх вираженості.
1. Глюкокортикоїди обмежують дію ланцюгових реакцій клітинної деструкції і знижують проникність судин, перешкоджаючи явищ набряку мозку і легень.
Використовують зазвичай преднізолон в середніх дозах 30-60 мг на добу, іноді 90-120, або дексаметазон до 4-8 мг кожні 8 годин внутрішньовенно краплинно.
Гормони призначають на 2-3 дні.
2. Детоксикационная терапія: NaCl 0,9%, 5-10% глюкоза.
3. При розвитку набряку мозку: лазикс, манітол.
4. Для корекції зрушень у системі згортання крові: реополіглюкін, трентал.
Профілактику клінічних проявів малярії проводять з метою руйнуваннябезстатевих еритроцитарних форм
