симптоматології та діагностика остеомієліту у дітей.
Клінічний перебіг гематогенного остеомієліту різноманітно і залежить відвірулентності збудника, віку дитини, ступеня його опірності,а також від локалізації процесу. Остеомієліт протікає у вигляді важкогосепсису або у вигляді піеміческой форми з утворенням множинних вогнищ укістках та інших органах, у вигляді локалізованої форми з одним вогнищем або ввигляді атипових і стертих форм. Опис окремих клінічних формостеомієліту я приведу нижче, тут же для характеристики цього захворюваннярозберу симптоматології найбільш типовою і часто зустрічається форми зпочатковим поразкою однієї кістки.

Загальна симптоматологія.
Починається гострий остеомієліт раптово. Продромальний період дуже малий --він обчислюється нерідко кількома годинами і виражається в втоми, загальноюслабкість, головний біль, безсоння, відсутність апетиту, при боляхнатисканні на кістку. Незабаром у дитини в ураженої кінцівки з'являютьсяспонтанні болі, які набувають гострим або стріляє характер.
Через кілька годин після початку захворювання біль нерідко буває такийсильною, що позбавляє дитини сну, змушує його голосно кричати; найменшийрух хворої кінцівки, коливання статі і ліжка підсилюють болю.
Дитина ретельно оберігає кінцівку від будь-якого руху, він нерухомий вліжка і боїться найменшого дотику до неї. Болі тримаються на протязікількох днів, поки не буде розкритий розрізом або не прорветься донавколишні м'які тканини поднадкостнічний гнійник, після чого інтенсивністьболів зменшується.
На самому початку захворювання загальний стан стає важким.
Спостерігаються розбитість, невизначені болі у всьому тілі, озноб. Дитиназбуджений, часто скаржиться на головні болі. Сон здебільшого порушений черезчерез болі в ураженої кінцівки. У більш важких випадках з'являється марення,свідомість затемнено; у маленьких дітей бувають судоми, інодівиявляються симптоми подразнення мозкових оболонок. Особа стаєблідим, губи ціанотичний. При тяжкому, особливо затяжному перебігунаголошується желтушность склер і шкіри, нерідко з'являється герпетичневисипання на губах. Мова обкладений, сухий, на ньому є тріщини, корки;іноді приєднується молочниця, може розвинутися і паротит. Шкіра суха,тургор її знижений, у важких випадках з'являються точкові крововиливи.
Апетит знижений або відсутній, спостерігаються нудота, рідко блювання. У важкихвипадках бувають проноси, іноді профузні. Посилюються потовиділення, головнимчином при інтермітуючої лихоманці.
При тяжкому перебігу процесу спостерігаються і явища недостатностікровообігу; кордону серця розширюються головним чином вліво;аускультативно виявляються глухі тони, систолічний шум, тони серцярозщеплені; кров'яний тиск знижений, на ногах помітні набряки. Пульсприскорений невідповідно температурі, частота його досягає 120-140 ударівза хвилину. Зменшується наповнення пульсу, падає і його напруження; пульсстає малим, легко стисливим, іноді буває аритмія.
Дихання прискорене, у важких випадках воно утруднено, відзначається роздуваннякрил носа. У легенях можна виявити ослаблення дихання, сухі івологі, іноді крепітірующіе хрипи; місцями є вкороченняпуркуторного звуку, відмічається кашель з відділенням мокротиння. В окремихвипадках спостерігаються вогнищеві зміни в легенях, може розвинутися і гнійнийплеврит.
Печінка і селезінка збільшені, стають більш щільними, болючі приобмацуванні; в них можуть виникнути інфаркти, абсцеси. При ураженні нирокз'являються болі в ділянці нирок. Порушується також водно-мінеральний,вуглеводний і білковий обмін, є значний брак вітамінів,особливо С. надалі прогресує схуднення, м'язи атрофуються; шкірастає ще більш сухий, тургор її різко знижений, хворий сильнозневоднений.

Зміна температури тіла.

Температура підвищується до 38-39 (і має постійний або реміттірующійхарактер з розмахами в 1-2 (; у важких випадках вона доходить до 40 (і вище.

Після розрізу поднодкостнічного гнійника загальні явища у випадках середньоїтяжкості поступово зменшуються; загальний стан поліпшується. Температурапостіпенно падає і незабаром досягає норми, однак в ряді випадків вона можедавати невеликі підвищення вечорами на протязі довгого часу (рис. 1). Уряді спостережень, особливо при затримці гною, наступні підвищеннятемператури досягають

Рис. 1. Температурна крива остеомієліт. Лікування розрізом м'яких тканин до кістки.

Рис. 2. Падіння температури і подальше її підвищення при затримці гною або у разі виникнення метастазів і ускладнень з боку суглобів.

високих ступенів. Також дають нові підвищення температури ускладнення збоку суглобів і метастази (рис. 2).

Раннє застосування антибіотиків разом з розрізом м'яких тканин до кістки ііншими методами загального та місцевого лікування часто викликає швидке падіннятемператури, яка надалі залишається нормальною або субфебрильной
(рис. 3).

Рис. 3. Температурна крива при гострому остеомієліті.

Лікування пеніциліном і розрізом.

Рис. 4. Температурна крива при важкій формі гострого остеомієліту, лікування антибіотиками.

У важких випадках лікування антибіотиками не дає протягом деякогочасу зниження температури, що падає потім політично і тримається нанормальних або субфебрильних цифрах (рис.4).
Від цих більш-менш характерних температурних кривих євідхилення в залежності від важкості перебігу запального процесу. Приважких формах, швидко закінчується смертю, температура залишається високоюаж до самої смерті хворого. При більш тривалому перебігу післярозвитку гнійників в кістки та інших органах тримається висока температура,беручи гектического характер з великими розмахами. Розтин гнійників даєзниження температури лише на короткий час, потім вона знову підвищується.
Своєчасне застосування антибіотиків поряд з хірургічним лікуваннямробить важкий перебіг все більш рідкісним.
У деяких випадках температура з самого початку не піднімається вище 37,5 -
38 (,

Рис. 5. Температурна крива при гострому остеомієліті. Підвищення температури до високих цифр спостерігалося тільки в перші дні, надалі - субфебрильна температура.

хоча є типове протягом з утворенням поднадкостнічного гнійника іпереходом у хронічний остеомієліт (мал. 5). При ослаблених формахтемпература може залишатися субфебрильной або нормальної на протязі всьогочасу лікування.

Дані лабораторних досліджень.
Дослідження крові при остеомієліті має велике значення для визначеннятяжкості процесу, особливо при спостереженні за зміною крові на протязівсього часу захворювання. З розвитком запального вогнища в костіспостерігається значний лейкоцитоз, який доходить до 15000, а у важкихвипадках до 20000-30000 і вище. Що стосується формули крові, то в першучергу спостерігається збільшення кількості багатоядерних нейтрофілів,відзначається і токсична їх зернистість, нейтрофилез досягає 70-80% івище; відповідно знижується вміст лімфоцитів, що доходить до 20 -
15%, а в більш важких випадках до 10% і нижче. Також можна відзначитизбільшення кількості паличковидних, юних форм і миелоцитов; еозинофіли імоноцити відсутні або їх дуже мало. В особливо важких випадкахмієлобласти й з'являються клітини роздратування; зрушення до мієлобластів говоритьпро виснаження кровотворної системи. При повторних дослідженнях крові,зроблених вже після операції, а також при лікуванні антибіотикамивідзначається зниження числа лейкоцитів і наближення формули до норми.
Зменшення лейкоцитів може бути також наслідком виснаження організму,недостатньої його боротьби з інфекцією. При появі нових вогнищ числолейкоцитів зазвичай знову. зростає. Поява еозинофілів та збільшення їхчисла вказують на посилення опірності організму і дає більшсприятливий прогноз. З поліпшенням перебігу захворювання підвищується ізміст моноцитів, а також і лімфоцитів.
Що стосується червоної крові, то відзначається більш-менш вираженагіпохромна анемія: вміст гемоглобіну падає до 50-40 одиниць, а вдеяких випадках - до 30 одиниць і нижче. Зменшується також ікількість еритроцитів-до 4000000-3000000 і більш низьких цифр.
Відповідно знижується і кольоровий показник; спостерігаються анізоцитоз іпойкилоцитоз. Внаслідок зневоднення хворого і відповідного згущеннякрові вміст еритроцитів може бути підвищена. З поліпшенням загальногостану поліпшується і склад червоної крові.
Реакція осідання еритроцитів зазвичай прискорена, нерідко до 60 мм за годину ібільше, в менш гостро протікають випадках або в результаті лікування швидкістьїї зазвичай знижується.
Що стосується посівів крові, то вони мають певне значення в діагностицігематогенного остеомієліту, проте далеко не вирішальне. Як було зазначено урозділі 1, бактеріємія може мати місце і за відсутності остеомієліту. Зіншого боку, негативний результат дослідження не говорить ще провідсутності остеомієліту. При важких формах бактеріємії може і не бути абовона буває минущою і спостерігається тільки протягом короткого часу всамому початку захворювання. Слід також зазначити, що виявлення мікробівв крові після спорожнення первинного осередку в кості змушує припуститинаявність будь-якого вогнища в іншому місці і провести ретельнеобстеження.
Дослідження бактеріальної культури крові вироблено нами в 127 випадках,з них у 53,5% посів крові дав позитивний результат, у 46,5% кроввиявилася стерильною. При позитивній гемокультури в 48,1% випадків буввиділений стафілокок, у 15,2%-стрептокок, у 15,2% було поєднаннястафілокока з стрептококом, у 12,6% виявлено диплококков, в 8,8% - коки.
Однак мікроби в крові можуть бути відсутні і в самих важких випадках. Притоксичної формі кров виявилася стерильною, при септікопіеміческой --мікроби були виявлені тільки в половині випадків, при важкійметастатичної формі позитивний результат отриманий у 59,4%. Разом з тимпри більш легкої вогнищевою формі посів крові дав позитивний результатприблизно у чверті спостережень.
Відоме значення має дослідження сечі. Питома вага її зменшується до
1010 і нижче внаслідок порушення фільтраційної функції нирок, але у зв'язку ззменшенням діурезу він може виявитися і підвищеним. При запальному абодегенеративні процеси в нирках у сечі виявляються білок, циліндри іеритроцити, при пієлонефриті - лейкоцити і бактерії. В окремих випадках,здебільшого при тривалому нагноительном процесі, виникає амілоїдознирок та інших внутрішніх органів.
Значення має і характер гною. При ранньому розтині поднадкостнічногопростору ми отримуємо кров'янистий ексудат з домішкою крапель жиру аборідкий гній. При деякому очікуванні і хорошої реакції організму гнійстає зеленувато-жовтим, густим; на поверхні його визначаєтьсявелика кількість маслянистих крапельок, що походять з кісткового мозку. Принесприятливому перебігу захворювання гній стає рідким і його мало,іноді він приймає смердючий характер.
У визначенні прогнозу деяке значення має метод прижиттєвої забарвленнягною, що полягає в тому, що на предметне скло беруть краплю гною,яку покривають скельцем і фарбують метиленової синькою або еозином.
Якщо в препараті багато живих нефарбованих лейкоцитів, то це говорить прохорошою боротьбі організму з інфекцією, а якщо в гною багато мертвихлейкоцитів (ядра їх добре пофарбовані), то організм погано бореться зінфекцією.

МЕСТНАЯ симптоматології

Незабаром після початку захворювання можна виявити на мосту первинногоураження кістки, частіше в області метафіза, припухлість м'яких тканин. Потімприпухлість переходить на область диафиза або епіфіза, рівномірнопоширюється в довжину і ширину і без різких меж переходить внавколишні відділи. У ряді випадків хворобливість і припухлість відразурозповсюджуються по всій кістки. У результаті кінцівку поступово або,навпаки, дуже швидко збільшується 'в обсязі на більш-меншзначному протязі.

Шкіра в області припухлості спочатку не змінена, потім вона стаєнабряклою і кілька лискучий; внаслідок закупорки або здавлення глибокихвен в ній просвічують розширені поверхневі вени.
Велике значення для діагностики має обережне і ножний пальцевеобмацування; при цьому можна визначити, місцеве підвищення температури ідифузну інфільтрацію тканин, зливається з кісткою.
Дуже важливо встановити місце найбільшої болючості. Легке натисканняна діафіз в області припухання викликає біль; в міру наближення до місцяпоразки вона стає сильнішою, досягаючи найбільшої сили при натисканнітам, де почався процес і де поразка досягла найвищої точки свогорозвитку. Ця локалізована хворобливість кістки, що змінюється вінтенсивності при тиску, є найбільш постійним симптомом, що даєможливість визначити місце і протягом починається остеомієліту/Т. Я.
Ар'єв та ін пропонують за допомогою особливого приладу визначати провідністьзвуку по кістці - при запаленні кістка дає ослаблення провідності. Методцей виявився складним і, що найголовніше, неточним і тому не отримаврозповсюдження.
Необхідно відзначити, що при ураженні стегна пли плеча та інших частинтіла, де кістка закрита товстим шаром м'язів, «початку важко помітитизміна обрисів досліджуваної області. Зазвичай також не змінюється забарвленняшкіри, не визначається і набрякла припухлість; незабаром, однак, і тут можнавстановити більш значну напругу н резистентність м'яких тканин.
Важче визначити місце найбільшої болючості кістки.
У типових випадках остеомієліту is залежності від глибини розташуванняураженої кістки можна через більш-менш короткий час, найчастіше вПротягом перших днів захворювання, визначити скупчення гною в м'яких тканинах,оточують кістку. Утворюється поднадкостнічний нарив, відшаровуютьсяокістя на більшому або меншому протязі; при повній отслойкеокістя припухлість поширюється по всьому колу кінцівки.
Після прориву окістя гній виливається в м'які тканини і утворює тамнові скупчення. Набрякання кінцівки все більше впадає в очі, шкіранабуває більш напружений, лискучий вигляд, на її поверхні стаютьпомітніше розширені вени, визначається флуктуацій. Якщо зволікати зрозрізом, то з'являється почервоніння шкіри; скупчення гною починаєвизначатися в поверхневих шарах кінцівки і під шкірою; гній може і
. самостійно прорватися в будь-якому найбільш стоншеної ділянки. Найчастішегнійник розкривають оперативним шляхом; при обстеженні гнійної порожнинипальцем можна знайти більш-менш великий ділянка оголеної кістки,часто з нерівною, шорсткуватої поверхнею.
Збільшуються і регіонарні лімфатичні вузли, вони набувають тестоватуюконсистенцію і стають чутливими до тиску. Відзначаються такожзапальні процеси в кровоносних судинах і тромбофлебіт. При цьомуз'являється хворобливість але ходу судин, помітний набряк ураженоїкінцівки. Незабаром після початку захворювання внаслідок больових роздратуваннівиникає рефлекторна скорочення м'язів, і розвиваються згинальніконтрактури, в результаті чого функція кінцівки порушується.

Список використаної літератури.
1. Венгеровский І.С. «Остеомієліт у дітей». М. 1964р.
2. Дудикевич Г.М. «Остеомієліт». М. 1971р.
-----------------------< br>