діафрагмальний грижі і релаксація діафрагми

Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КАФЕДРА госпітальної хірургії

(методичний посібник для студентів)

Тюмень - 2000 р.

Методичні рекомендації по темі: «діафрагмальний грижі і релаксаціядіафрагми ». Містять короткі відомості за структурою змісту теми,системі, формою організації, цілі навчання, оснащення заняття. Длясамостійного вивчення, запропоновані найбільш фундаментальні літературніджерела з питання діагностики та лікування діафрагмальних гриж і релаксаціїдіафрагми. Запропоновано ситуаційні задачі для контролю рівня знаньстудентів.

Повністю відповідають рекомендаціям по складанню методичноїрозробки для викладачів і студентів, виданим у Тюменськійдержавної медичної академії в 2000 році.

Призначені для студентів медичних ВУЗів.

Методичні рекомендації склав Шнейдер В.Е.

Рецензенти: зав. кафедрою факультетської хірургії проф., д.м.н. Гіберт
Б. К.

Затверджено на засіданні ЦКМС ТюмГМА «____»__________ 2000

1.Тема заняття: діафрагмальний грижі і релаксація діафрагми.

2.Значеніе вивчення теми. діафрагмальний грижі і релаксація діафрагмиє найбільш поширеною хірургічною патологією грудобрюшнойперепони. Найчастіше ця патологія зустрічається у осіб молодого віку,тобто у найбільш працездатного населення. Вони можуть виникати внаслідоканомалії ембріонального розвитку діафрагми, її травматичних пошкоджень,а також деяких інших причин, включаючи вікові інволюційнізміни. Дані захворювання характеризуються мізерною клінічноїсимптоматикою до виникнення ускладнень. Найважливішим моментом євиникнення таких же ускладнень як і при зовнішніх грижах, найбільшгрізним з яких є обмеження, що супроводжується дуже високоюлетальністю. Своєчасна діагностика та оперативне лікування, як правило,призводить до повного одужання.

3.Цель заняття.

У процесі підготовки до заняття і його проведення студенти повинні

Знати:

Анатомію грудної клітки, діафрагми;

Причини розвитку діафрагмальних гриж;

Клініка та диференціальна діагностика діафрагмальних гриж;

Сучасні способи лікування діафрагмальних гриж; < p> Вміти:

Провести клінічне обстеження хворого.

Провести диференціальну діагностику з іншими гострими захворюваннями;

Читати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження,оцінити результати рентгенологічного дослідження;

Поставити й обгрунтувати повний клінічний діагноз.

Мати уявлення:

Про методику виконання пункції і дренуванні плевральної порожнини,діагностичного пневмотораксу, лапороцентеза і діагностичногопневмоперитонеума.

Про хід та етапи операції при діафрагмальних грижах;

4. Мати навички:

1. Проведення діагностичних та лікувальних маніпуляцій при виявленніабо виникненні діафрагмальних гриж.

2. Диференціальної діагностики діафрагмальних гриж по етіології,патогенезу, морфологічними ознаками, локалізації.

4.Самостоятельная робота студентів.

А. Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми

Нормальна анатомія:

Анатомія діафрагми, органів грудної клітини, черевної порожнини ізаочеревинного простору.

2. Патологічна анатомія:

1) Морфологічні зміни в органах при грижах і у разі ущемлення.

3. Патологічна фізіологія:

Патологічна фізіологія дихання у хворих з діафрагмальна грижа.

4.Топографіческая анатомія та оперативна хірургія:

Топографічна анатомія діафрагми, органів грудної клітини, черевноїпорожнини, заочеревинного простору.

Методика дренування плевральної порожнини і лапароцентеза.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб:

Методи физикальных і лабораторних досліджень при діафрагмальнихгрижах.

7. Рентгенологія:

Рентгенологічні методи дослідження у хворих з діафрагмовимгрижами (рентгенографія,-Скопія з контрастом шлунково-кишкового тракту, діагностичнийпневмоторакс і пневмоперитонеума).

Необхідні відомості можна отримати з навчальних і методичних посібниківна відповідних кафедрах.

Б. Завдання на перевірку і корекція вихідного рівня знання.

Завдання.
Завдання № 1.
Хвора В., 37 років поступила в приймальне відділення зі скаргами на гострі болів нижніх відділах грудної клітки зліва, підвищену температуру тіла до 38о
С, блювоту шлунковим вмістом, слабкість. Хворіє протягом 3 днів, колиз'явилися незначні болі в лівій половині грудної клітки постійногохарактеру. За мед.допомоги звернулася до терапевта через добу. Булазапідозрений пневмонія, хвора направлена на рентгеноскопію грудної клітини,при якій виявлено в нижніх відділах зліва негомогенние, інтенсивнізатемнення, які зливаються з тінню діафрагми. Виявити контури діафрагми і їїекскурсію не вдалося. Висновок рентгенолога: ніжнедолевая пневмоніяліворуч, наддіафрагмальний плеврит. У зв'язку з погіршенням стану хворадоставлена в приймальне відділення на консультацію хірурга, який приогляді звернув увагу, що у хворої зліва по лінії лопатки в 8 м/рє лінійний рубець до 3 см.
Про яку патології можна думати?
Які методи дослідження необхідно провести?
Яка подальша тактика ведення хворий?
Необхідно виключити постравматіческую діафрагмальна грижу. Прицілеспрямованому розпиті у хворої з'ясовано, що 5 років тому вона отрималаножове поранення. На протязі тижня перебувала в хірургічному відділенні.
Проводилися плевральні пункції ліворуч, спочатку отримували геморагічну, апотім прозору рідину.
Необхідно провести ренггеноскопію грудної клітини в горизонтальномустановищі і становищі Тренделенбурга з прийомом барію через рот абоірігоскопії. У даному випадку виявлено, що шлунок зміщений в груднуклітку, деформований.
Не викликає сумніву, що у хворої постравматіческая Враженадіафрагмальна грижа зліва. Показано оперативне втручання післяпередопераційної підготовки протягом 1-2 годин. Показано лівостороннябічна торакотомія в 7 м/р. Обсяг операції в залежності від змін вущемленої стінці шлунка.

Завдання № 2.
Хворий У., 47 років поступив зі скаргами на болі в області мечоподібноговідростка і за грудиною, що підсилюються після їжі і в горизонтальномуположенні, печію після їжі, болі в області серця, не пов'язані з прийомомїжі.
Хворіє протягом 5 років. Захворювання розвивався повільно.
Який можна припустити діагноз?
Яке необхідно провести обстеження?
Скарги характерні для грижі стравохідного отвору діафрагми, однакнеобхідно диференціювати з раком стравоходу або кардії, поліпозом.
Необхідно провести ретельне рентгенологічне обстеження зконтрастуванням стравоходу в положенні стоячи і Тренделенбурга, ФГС.

Завдання № 3.
Хвора К., 27 років поступила зі скаргами на постійні, ниючі болі в лівомупідребер'ї, що підсилюються після прийому їжі, иррадиирующие в ліву ключицю.
Після їжі також відзначає відрижку, нудоту. За рік втратила у вазі 6 кг.
На рентгеноскопії шлунка даних за пухлина не виявлено. З анамнезу такожз'ясовано, що три роки тому у хворої була тупа травма живота (упала вканаву). Через 18 годин після травми виконана спленектомія, з приводурозриву селезінки. Зазначені вище скарги з'явилися 1,5-2 роки тому. Прирентгеноскопії гр.клеткі в 2-х проекціях ліворуч відзначається нерівномірнезатемнення з ділянками просвітлення.
Про яку патології можна думати?
Які необхідно застосувати методи обстеження?
Тактика?
На підставі скарг, анамнезу більше даних за хронічнупосттравматичних діафрагмальна грижу сторінки. Подібна рентгенологічнакартина може бути при кістозних зміни в легені. Необхідно провестирентгеноконтрастне дослідження шлунку, кишечника. Патології не виявлено.
Наступний етап ірігографію. Під час якої виявлено, що в груднуклітку зліва пролабує селезінковий кут товстої кишки.
Діагноз: посттравматичних діафрагмальна грижу сторінки.
Хворий показана операція. Краще виконати бічну торакотомія в 7 м/р, зподальшої мобілізацією і вправлення вмісту грижі в черевну порожнинуі пластикою дефекту.

В. Структура змісту теми. загальна тривалість заняття по темі 180 хвилин.

діафрагмальний грижі і релаксація діафрагми.

діафрагмальний грижі і релаксація діафрагми є найбільшпоширеною хірургічною патологією грудобрюшной перешкоди. Вони можутьвиникати внаслідок аномалії ембріонального розвитку діафрагми, їїтравматичних пошкоджень, а також деяких інших причин, включаючивікові інволюційні зміни.

При діафрагмальної грижі органи черевної порожнини переміщуються в груднуклітку через що утворився дефект, слабку зону діафрагми або розширенеприродне отвір у діафрагму. На відміну від гриж при релаксаціїдіафрагми спостерігається різке витончення її, відсутні м'язи в ціломукуполі діафрагми або в будь-якій частині. Ця ділянка і весь куполвипинається високо в грудну клітку разом з прилеглими органами черевноїпорожнини. Не зупиняючись докладно на численних класифікаціях гриждіафрагми, наведемо тільки класифікацію, яка використовується під
Всесоюзному науковому центрі хірургії:

Класифікація діафрагмальних гриж.

1.ТРАВМАТІчЕСКІЕ: а) Справжні; б) Помилкові.

2. Нетравматичний:

1) Помилкові вроджені грижі;

2) Справжні грижі слабких зон діафрагми;

3) Справжні грижі атипової локалізації;

4) Грижі природних отворів діафрагми: а) стравохідного отвору; б) рідкісні грижі природних отворів.

Загальна семіотика діафрагмальних гриж.

Клінічні прояви ГРИЖІ Діафрагма ЗАЛЕЖИТЬ ВІД ТРЬОХ ОСНОВНИХ
ФАКТОРІВ: 1) отруєння і перекручення в грижового ВОРОТАХ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ
ПОРОЖНИНИ, переміщення в грудної клітки; 2) КОМПРЕСІЯ ЛЕГКОГО і зміщення
Середостіння Випав через отвір Діафрагма ОРГАНАМИ І 3) порушення
ФУНКЦІЇ НАЙБІЛЬШОЇ діафрагми. ВСЕ СИМПТОМИ ГРИЖІ можуть бути розділені на: 1)
Гастроинтестинальні, пов'язаних з порушенням ДІЯЛЬНОСТІ ПЕРЕМІЩЕННЯ
Органів черевної порожнини, і 2) кардіореспіраторної, що залежать від здавлення
ЛЕГЕНЬ АБО зміщенням середостіння. До симптомів, які можна пов'язати
БЕЗПОСЕРЕДНЬО З УРАЖЕННЯМ НАЙБІЛЬШОЇ Діафрагми, слід віднести ЛИШЕ БОЛЮ,
ІРРУДІІРУЮЩІЕ в надключичні ПРОСТІР І НАДПЛЕчЬЕ, що пов'язано
ОСОБЛИВОСТІ Іннервація діафрагми ( «ФРЕНІКУС-СИМПТОМ»). ПРИ РЕЛАКСАЦІЯ
Діафрагма причиною прояву СИМПТОМІВ ТЕ ЖЕ, АЛЕ ВІДСУТНІСТЬ грижового ВОРІТ
Обумовлює неможливість обмеження АБО навіть вираз здавлення
Переміститься органів. Ступеня вираженості клінічних симптомів залежать
ГОЛОВНИМ ЧИНОМ ВІД ХАРАКТЕРУ, ОБСЯГУ І ступеня наповнення ПЕРЕМІЩЕННЯ
ЧЕРЕВНОЇ ОРГАНІВ, А при грижі, КРІМ ТОГО, ВІД РОЗМІРІВ, ФОРМИ І ХАРАКТЕРУ
Грижового ВОРІТ. ЧИМ БІЛЬШЕ ОБСЯГ Змістяться ОРГАНІВ, тим більше виражені
СИМПТОМИ здавлення ЛЕГКОГО І зміщенням середостіння. ВСЕ МОМЕНТИ,
Сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, НАПРИКЛАД ПІДНЯТО
Тяжкості, Вагітність, запори, а також ПРИЙОМ ЇЖІ, ВИКЛИКАЮТЬ ПОСИЛЕННЯ АБО
Появи симптомів.

Значні дефекти діафрагми частіше супроводжуються випаданням великої кількості черевних органів, але при них рідше, ніж при вузьких грижового воротах, виникає обмеження, яке різко змінює клінічну картину захворювання і викликає різке погіршення загального стану хворого. На клінічні прояви захворювання надає певний вплив вік хворих. У новонароджених і дітей першого року життя, що страждають вродженою діафрагмальної грижею, як правило, спостерігаються ціаноз, задишка і навіть асфіксія, у зв'язку, з чим у них нерідко помилково діагностують вроджений порок серця.

Найбільш характерними симптомами діафрагмальної грижі служать: появаабо посилення болю в подложечной області, у відповідній половинігрудної клітки чи підребер'я, а також відчуття важкості, задишка ісерцебиття відразу після їжі, особливо рясною. Це змушує хворих,нерідко відчувають себе натщесерце практично здоровими, різко обмежуватиприйом їжі. Порівняно часто після їжі виникає блювання (іноді з домішкоюкрові), слідом за якою зазвичай наступає полегшення. Воно відзначаєтьсяхворими також після спорожнення кишечнику. Досить типовим симптомом длядіафрагмальної грижі є відчуття «булькання» або бурчання в груднійклітці на стороні грижі, а також значне посилення задишки при переходіхворих в горизонтальне положення. Залежність між вираженістюзазначених вище симптомів і ступенем наповнення шлунково-кишкового трактумає досить істотне діагностичне значення.

Травматичні діафрагмальний грижі.

Перший докладний опис Травматичні діафрагмальна ГРИЖІ
НАЛЕЖИТЬ Амбруаз ПАРЄ. ЩЕ В 1594 РОЦІ ОПИС ДВОХ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Травматичні діафрагмальна грижа, ОДНА З ЯКИХ Хіба після
ВОГНЕПАЛЬНОЇ торакоабдомінальної поранення.

У Росії перше відоме нам повідомлення про травматичної діафрагмальноїгрижі опублікував у 1852 р. І. В. Буяльський.

Майже всі спостереження травматичних діафрагмальних гриж до кінця XIX ст.представляли собою секційні знахідки. Лише з початку XX століття сталошвидко зростати число прижиттєво діагностованих гриж.

У вітчизняній літературі І. Д. Корабельников по 1950 р. включновиявив опис 268 травматичних діафрагмальних гриж.

Етіологія і патологічна анатомія травматичних діафрагмальних гриж.

джерелом розвитку Травматичні діафрагмальна грижа МОЖЕ БУТИ БУДЬ-ЯКИЙ
ЯК ВІДКРИТЕ, ТАК І ЗАКРИТЕ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДОБРЮШНОЙ перешкоди. ЕВЕНТРАЦІя
ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ через рану на діафрагму ВІДБУВАЄТЬСЯ ЯКОЇ В МОМЕНТ
ТРАВМИ, або через той чи інший проміжок ЧАСУ ПІСЛЯ НЕЇ, ІНОДІ НАВІТЬчерез багато місяців І РОКИ.

Пошкодження діафрагми під час закритої травми грудної клітини становить 0,8 -
2,2% (Петрівський Б.В. і співавт., 1965). На думку І.Д. Корабельникова
(1951), травматичні грижі діафрагми частіше розвиваються внаслідок відкритихпоранень - вогнепальні, колото-різані, рідше - при закритій травмі --здавленні, падінні з висоти та інші.

У літературі описуються справжні травматичні діафрагмальний грижі,що розвиваються тангенціальних після поранень купола грудобрюшнойперепони з пошкодженням тільки плеври і м'язового шару. Рештанепошкодженою діафрагмальна очеревина, поступово розтягуючись, утворюєгрижового мішок. Особливістю таких гриж є відсутність значнихзрощень грижового вмісту з мішком.

При найбільш часто зустрічаються помилкових травматичних діафрагмальнихгрижах ворота, як правило, локалізуються на лівому куполі діафрагми.
Значна рідкість правобічних травматичних гриж грудобрюшнойперепони обумовлена захисною дією печінки.

При лівосторонніх грижах дефекти можуть мати дуже різноманітнулокалізацію. Розміри дефекту при травматичної діафрагмальної грижі можутьбути різними: від невеликого отвору, що пропускає один палець, доповної плеври-перитоніальні комунікації. Особливо широкими грижовоговорота бувають при відриві діафрагми розривах її купола.

Форма грижового воріт при травматичної грижі буває округлої абощелевидной, із згладженими кутами. Це є результатом рубцевогозміни країв дефекту, а також їх тривалого розтягання евентрірованнимиорганами.

Дуже часто краю отвору зростаються з такими, що підлягають до дефекту органами.
Якщо цього не відбувається, то виникає злиття верхнього та нижнього серознихлистків діафрагми. У цих випадках грижового ворота набувають той же вигляд,що і при природжений дефект, але при гістологічному дослідженні в нихвдається виявити сліди гемосидерину.

рубцювання країв дефекту нерідко надає грижового воріт виглядфіброзного кільця, що переходить по периферії без різкої межі внезмінені тканини діафрагми.

При пошкодженнях діафрагми, що супроводжуються розривом що проходять в нійстовбура і великих гілок діафрагмального нерва, назовні від дефекту можутьвиникати виражені атрофічні зміни. Це витончення м'язи діафрагмиускладнює надійне закриття грижового воріт під час операції.

зміщений у плевральну порожнину найчастіше виявляється поперечнаободова кишка, нерідко в поєднанні зі шлунком, іноді селезінкою ііншими органами.

Крім виникнення спайок з діафрагмою в області грижового воріт,випали в дефект органи, часто утворюють міцне зрощення грижовоговмісту з легким і реберної або медіастинальної плеврою. Найбільшвираженими ці зрощення виявляються при грижах, що розвилися в результатівогнепальних поранень. Найчастіше припаяними виявляється великий сальник,що пояснюється, звичайно, загальновідомим властивістю цього органу легкоутворювати зрощення при будь-якому запальний процес.

При тривалому існуванні грижі випали органи можуть зазнаватизначні зміни. В стінці кишки в області її здавлення вузькимигрижового воротами може розвинутися странгуляціонное рубцеве кільце,який здатний підтримувати явища часткової кишкової непрохідності,навіть і після усунення грижі. У шлунку, відповідно странгуляціоннойборозні, іноді виникають виразки, про прорив яких нерідко повідомляється вдруку. У що випала частини шлунка іноді виникає венозний застій,призводить до внутрішній кровотечі.

При закритих розривах правого купола діафрагми в плевральну порожнинуможе зміщуватися печінку. У ряді випадків навіть і при невеликому дефекті ділянкупечінки, деформуючись, здатний «засмоктуватиме» в плевральну порожнину,утворюючи випинання, що набуває іноді грибоподібний форму. При вправленніпечінки ця деформація найчастіше згладжується, але іноді вона стаєнезворотною.

При великих грижах патологічні зміни розвиваються також і ворганах грудної порожнини. У довгостроково ателектазірованном легкому нерідковиникає пневмосклероз, і воно втрачає здатність до повного розправленніпісля усунення грижі. Зсув в здоровий бік середостіння веде дорозладів гемодинаміки: при повороті зміщеного серця перегинаєтьсящо впадають в нього порожнисті вени. Таким чином, не тільки здавленням легені,але і збільшенням цього перегину пояснюється поява у деяких хворихпісля їжі ціанозу і задишки.

Френоперікардіальная травматична грижа є досить рідкісноюпатологією, тому що при закритій травмі прилеглі до перикарду частинадіафрагми пошкоджується нечасто, а більш-менш великі її відкритіпоранення зазвичай виявляються не сумісними з життям внаслідоксупутнього ушкодження серця.

міжреберна травматична діафрагмальна грижа, характеризуєтьсяпролабування органів черевної порожнини (зазвичай великого сальника)послідовно через дефект діафрагми, а потім межреберья (абопошкодженого ребра) під шкіру. Як правило, ця грижа виникає самепісля відкритого поранення, але зрідка вона розвивається і після закритогопошкодження діафрагми зламаним ребром.

Перший опис міжреберної діафрагмальної грижі в Росії належить
Д. І. Татаринова (1906).

ДІАГНОСТИКА Травматичні діафрагмальна грижа.

Клінічні прояви травматичних діафрагмальних гриж можутьвиникати незабаром після травми або через різні, іноді дужетривалі, терміни після неї. Це залежить як від часу випадіння черевнихорганів через дефект діафрагми, так і від особливостей грижового воріт іхарактеру випали органів.

Клінічно доцільно розрізняти: 1) гостру, 2) хронічну і 3)ущемлення травматичну діафрагмальна грижу, оскільки кожна з нихмає характерну симптоматику і вимагає цілком певної лікарськоїтактики.

Разом з тим такий розподіл не виключає можливості безсимптомного аболатентного періоду як при гострих, так і при хронічних діафрагмальнихгрижах.

Симптоми діафрагмальної грижі в одних випадках поступово наростають інастає прогресуюче погіршення стану хворих, а в інших --захворювання має інтермітуючої характер, коли період посиленнясимптомів змінюється більш-менш тривалим періодом поліпшення, аіноді повного тимчасового зникнення клінічних проявів.

Ретельне вивчення анамнезу дозволяє не тільки встановити в рядівипадків причинний зв'язок між травмою і розвитком діафрагмальної грижі, алетакож уточнити динаміку розвитку клінічних симптомів при цьомузахворюванні.

Клінічні симптоми травматичних діафрагмальних гриж вельмирізноманітні, але загалом вкладаються в два основних типи порушення:гастроінтестинальний і кардіореспіраторної, до яких слід ще додатизагальні симптоми.

физикальном дослідженні.

Огляд хворих з грижею діафрагми, що розвилися внаслідок відкритих їїушкоджень, перш за все, дозволяє виявити наявність рубця. При наскрізномупораненні розташування рубців вхідного та вихідного отвору та облік проекціїранового каналу в ряді випадків незаперечно свідчить про перенесенийторакоабдомінальної пораненні і пов'язаної з цим можливості розвиткудіафрагмальної грижі.

Нерідко спостерігається деформація грудної клітини або таза післяперенесеної тупої травми, що також може направити думка лікаря у вірномунапрямі і допомогти встановленню діагнозу. У ряді випадків відзначаєтьсявипинання грудної клітки на боці ураження.

Під час переміщення значної частини черевних органів в грудну кліткунерідко виникає западіння живота, що описаний ще Н. І. Пироговим, якепосилюється при вдиху і зменшується при видиху, а після їжі нерідкозмінюється здуттям.

У дітей з травматичної діафрагмальної грижею звичайно спостерігаєтьсявідставання у фізичному розвитку.

Однак найбільш характерні дані, що дозволяють запідозрити наявністьдіафрагмальної грижі, можна отримати при перкусії та аускультації.

До них відноситься притуплення зазвичай з тимпанічний відтінком аботимпаніт над грудною кліткою на стороні грижі, що досягали рівня ключиціспереду і верхнього краю лопатки позаду. Зона притуплення і тімпанітазмінюється залежно від ступеня наповнення шлунку і кишечника, а такожпри зміні положення тіла хворого. При переміщенні паренхіматозногооргану (печінки або селезінки) випав через дефект діафрагми, спостерігаєтьсявиразна тупість перкуторного звуку в зоні звичайного легеневого. Не меншчастим ознакою є зміщення серця в здоровий бік, вираженутим більше, чим вище розташована зона притуплення і тімпаніта.

При аускультації в зоні, що відповідає притуплення і тімпаніту,відзначається значне ослаблення, а іноді й повна відсутністьдихальних шумів, замість яких визначається бурчання і нерідко шумплескоту. Тони серця звичайно приглушені, а точки, в яких вони найкращевислуховуються, переміщені в здоровий бік.

Поєднання притуплення і тімпаніта, ослаблення або повної відсутностідихальних шумів, бурчання і шуму плескоту, що міняються залежно відступеня наповнення шлунково-кишкового тракту, за їхньоюполовиною грудної клітини зі зміщенням серця в протилежний бікдозволяє запідозрити діафрагмальна грижу. Вказівка при цьому наперенесену в минулому закриту травму грудної клітини, живота або тазу, атакож наявність рубців, що дозволяють думати про перенесений у минуломуторакоабдомінальної пораненні, робить діагноз травматичної діафрагмальноїгрижі цілком обгрунтованим. Однак достовірний діагноз травматичної грижідіафрагми може бути встановлений лише при рентгенологічному дослідженні.

Рентгенодіагностика Травматичні діафрагмальна грижа.

Рентгенологічна картина при травматичної грижі діафрагми залежитьвід характеру та обсягу переміщених черевних органів.

При ізольованому випаданні шлунка над діафрагмою звичайно визначаєтьсяодин великий газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини. Введеннязонда в шлунок або контрастне дослідження дозволяють уточнити природугазового міхура з горизонтальним рівнем, встановити випадання шлунка вгрудну порожнину і виключити інші її захворювання (плеврит,гідропневмоторакс), при яких може спостерігатися аналогічна картина.
Характерним також є підйом горизонтального рівня після прийому їжіабо рідини і зниження його натще, а також після введення зонда івідкачування вмісту.

В окремих випадках, коли в плевральну порожнину випадає весь шлунокі виникає його заворот, нерідко видно не один, а два горизонтальнихрівня.

При великих дефектах, коли поряд зі шлунком в плевральну порожнинувипадають і петлі кишечника, крім великого газового міхура шлунка,лежачого медіально, на тлі дифузного затемнення легеневого полявизначаються окремі ділянки просвітління, частіше округлої або неправильноїформи. Легеневе поле має крупно і дрібнопористий структуру, причому нерідкопри випаданні товстого кишечника виявляється просвітлення з типовоюгаустраціей.

Випадання товстого кишечника найкраще може бути підтверджено привведення контрастної речовини в клізмі (ірігографію).

багатоосьові дослідження з контрастуванням шлунково-кишкового трактузавдяки симптому обтікання зазвичай дозволяє досить точно встановитилокалізацію і розміри грижового воріт, а також характер випали органів,що має певне значення для вибору доступу і плану операції.

Характерною для травматичної, як і для інших гриж діафрагми,є мінливість рентгенологічної картини в залежності від ступенянаповнення шлунково-кишкового тракту, причому зміни відзначаються нерідкопротягом одного дослідження.

Найбільш важкі для діагностики ті рідкісні випадки, коли зміщені тількипаренхіматозні органи (печінка, селезінка, нирка) або сальник. Длявстановлення точного діагнозу в цих випадках доводиться вдаватися додіагностичному пневмоперитонеума, при якому нерідко спостерігається перехідгазу в плевральну порожнину, або до пневмоторакс, коли газ проникає вищедіафрагми, що дозволяє встановити наявність у ній дефекту.

Особливістю рентгенологічної картини травматичних діафрагмальнихгриж є можливість «атипового» розташування дефекту в будь-якому відділідіафрагми, а також наявність зрощень та інших ознак, що вказують наперенесену травму.

Лікування травматичних діафрагмальна грижа.

В даний час загальновизнано, що як усі діагностовані пораненнядіафрагми, так і будь-яких травматичні діафрагмальний грижіпідлягають хірургічному лікуванню. Свідченням до операції є небезпекаущемлення, яка особливо велика саме при травматичних грижах.

Якщо операція з тих чи інших причин не зроблено, то хворомунеобхідно рекомендувати дотримання відповідного режиму. Повинні бутивиключені всі фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску.
Хворим не варто піднімати тяжкості, виконувати роботи, пов'язані знапругою черевного преса, носити тугий пояс. Є потрібно малими порціямичасто, по можливості не вживаючи продукти, що сприяють метеоризму.
Повинна проводитися боротьба із замками, дуже часто виникають притравматичної діафрагмальної грижі.

Якщо в минулому багато хірургів віддавали перевагу чрезбрюшіннимдоступом, то в даний час при хронічно не ущемленої травматичноїдіафрагмальної грижі користуються майже завжди чресплевральним підходом,який є методом вибору.

Розріз найчастіше проводиться по сьомому міжребер'ї, перетинаючи прице реберної дугу. За наявності відриву діафрагми і при розташуваннігрижового воріт у задньо-бокових її відділи зручніше користуватися розрізом ввосьмому міжребер'ї.

Після вправляння випали органів, проводиться ушивання отвориокремими шовковими швами на відстані 0,8-1,0 см один від одного, намагаючисьпо можливості створювати дуплікатуру, накладаючи один край діафрагми наінший.

Якщо ушивання дефекту проводиться без натягу і тканини діафрагмиістотно не змінені, то немає необхідності в додатковомуаллопластіческом зміцненні лінії швів. При виникненні натягнення лініюшвів можна прикрити зверху протезом, фіксуючи його по периферії окремимишвами до здорових тканин діафрагми з невеликим натягом. Застосуваннязміцнюючого протеза бажано також при довжині рубцевому переродженняі потонченні тканин в області грижового воріт.

Успіх хірургічного лікування травматичних діафрагмальних гриж залежитьперш за все від правильного вибору методу закриття дефекту в момент самоїоперації. Тому хірург має бути добре знайомий з усіма існуючимиспособами пластики грудобрюшной перепони.

У більшості випадків травматичні дефекти діафрагми вдаєтьсяліквідувати за рахунок її власних тканин, не вдаючись до складнихаутопластіческім методам або аллопластіке. При цьому необхідно пам'ятати проте, що краї розірвалася діафрагми зазвичай підвертаються у вигляді джгута,або зростаються з її поверхнею, утворюючи як би дуплікатуру. Між тим,поділ цих зрощень зазвичай дозволяє звільнити досить значніділянки діафрагми, яких часто виявляється достатньо для закриттядефекту за рахунок власних тканин. Полегшити ушивання дефекту може, ірозсічення плеври по дну реберно-діафрагмального синуса, що дозволитьмобілізувати цю частину (преддіафрагмального простору) діафрагми.

У тих випадках, коли надійне ушивання дефекту власними тканини непредставляється можливим, з метою заміщення цього дефекту, слідкористуватися щільними протезами з тефлону, терілена або двошаровимпротезом, наприклад поєднанням капронової сітки з губкою зполівінілалкоголя. Остання також може бути з успіхом використана длязміцнення шва діафрагми.

Вроджені помилкові грижі діафрагми (вроджені дефекти).

ЧАСТОТА, КЛАСИФІКАЦІЯ І Патологічна анатомія

Грижі, що виходять через вроджені дефекти діафрагми, відносяться довад розвитку грудобрюшной перешкоди і займають у групі вродженихкаліцтв чільне місце.

Основна маса вроджених діафрагмальних гриж відноситься до помилкових, такяк вони проникають через наскрізні вроджені дефекти діафрагми. Однак удорослих людей ця патологія спостерігається вкрай рідко, тому що більшістьдітей з вродженими дефектами діафрагми гине.

Що стосується етіології цих вад розвитку, то вона не зовсім ясна іповинна розглядатися спільно з етіологією інших вроджених аномалій,які, до речі, дуже часто виявляються у дітей з вродженоюдіафрагмальної грижею. Багато авторів відзначають різні аномалії,поєднуються з вродженими дефектами діафрагми (аненцефалія, гідроцефалія,вроджені вади серця, атрезія стравоходу і т.д.).

Г. Н. Александров та В. Я. Бараков (1962), як і ряд інших авторів,вважають, що виникнення дефекту діафрагми потрібно пов'язувати не тільки зпорушенням ембріогенезу грудобрюшной перешкоди, але також і прилеглих до неїорганів. При помилкових вроджених діафрагмальних грижах надзвичайно частовиявляється недорозвиненим легке. У ряді випадків відзначається істинна аплазіялегені з відсутністю закладки бронха, іноді є відбрунькування бронха,але відсутні легенева тканина і розвинене кровопостачання, у частини хворихвиявляється більш-менш виражена гіпоплазія легені.

Залежно від локалізації дефекту, яка зумовлюєтьсяхарактером порушення ембріогенезу, виходячи із сучасних літературнихданих, вроджені діафрагмальний грижі можна поділити наступнимтак:

Аплазія діафрагми

1) однобічна;

2) двостороння (тотальна).

Часткові дефекти діафрагми

1) заднебоковой;

2) передньо-боковий;

3) центральний;

4) стравохідно-аортальний;

5 ) френоперікардіальний.

Аплазія купола діафрагми є в?? сьма рідкісною патологією. Деякіз цих дітей народжуються живими, але, як правило, гинуть від асфіксії впершу добу. Зрідка описуються випадки тривалого виживання дітей зповною відсутністю половини діафрагми, а ще рідше-наявність цієї патології удорослих. Тотальна двостороння аплазія діафрагми є не суміснимз життям пороком розвитку і описується надзвичайно рідко.

Часткові дефекти діафрагми найчастіше бувають лівосторонній. З 22хворих, що спостерігалися С. Я. Долецька (1960), лише у одного отвіррозташовувалося справа. Зазвичай переважання лівосторонніх дефектів пов'язуютьз більш пізнім закриттям плеври-перитонеального отвори з цього боку вембріональному періоді.

Згідно з даними більшості авторів, особливо часто зустрічаєтьсязаднебоковой дефект.

При стравохідно-аортальних дефекти, аорта та стравохід, а іноді й нижняпорожня вена, проходять через одне загальне отвір у діафрагму. Цей отвірможе служити грижового воротами для помилкової вродженої діафрагмальноїгрижі, як правило, в доопераційному періоді, майже неотличимой відковзної hiatus hernia.

Вроджена френоперікардіальная грижа відноситься до досить рідкісноїпатології.

Розміри вроджених дефектів можуть бути різними: від дуже невеликихдо повної відсутності купола. Як і при травматичних грижах, маленькідефекти з плином часу здатні розтягуватися. Збільшення розмірів звіком відбувається і за рахунок відставання зростання неповноцінною діафрагми відрозвитку грудної клітини.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА.

При вроджених помилкових діафрагмальних грижах клінічні прояви у більшості хворих виникають з моменту народження. Інтенсивність симптомів залежить в першу чергу від загального обсягу змістилися в плевральну порожнину черевних органів, а нерідко від інших супутніх вад розвитку.
У той же час обсяг і кількість випали органів не завжди знаходяться в прямій залежності від величини грижового воріт.

У новонароджених основними клінічними симптомами діафрагмальної грижі є ціаноз, задишка і блювота.

Як уже відзначено вище, протягом першого місяця життя гине близькополовини дітей з вродженою діафрагмальної грижею. Виживають переважнодіти з невеликим обсягом грижового вмісту і найбільш життєздатні,легше пристосовуються до наявної аномалії. Стан пережили першиймісяць поступово поліпшується, і настає відносна компенсація. Однакдіти зазвичай відстають у фізичному розвитку, не можуть брати участь в іграхнарівні з однолітками, скаржаться на загальну слабкість, поганий апетит.

Значна частина й цих дітей, якщо не робиться оперативнелікування, раніше чи пізніше все-таки гине від утиску або від того чиіншого інтеркурентних захворювання. Найчастіше таким захворюванням,внаслідок хронічного ателектазу легені, виявляється пневмонія, якуможна вважати специфічним ускладненням вродженої помилкової діафрагмальноїгрижі.

Діагностика помилкової вродженої діафрагмаль