Дисбактеріоз

Дисбактеріоз

Під поняттям "дисбактеріоз кишечника" мається на увазі появузначної кількості мікробів у тонкій кишці і зміна мікробногоскладу товстої кишки. У товстій кишці змінюються загальна кількість та властивостімікроорганізмів, посилюються їх інвазивних і агресивність. Крайнійступенем дисбактеріозу кишечника є наявність бактерій шлунково -кишкового тракту в крові (бактеріємія) або навіть розвиток сепсису.

Прояви дисбактеріозу в різних поєднаннях виявляються практичноу всіх хворих з хронічними захворюваннями кишечника, при деякихзміни харчування і дії ряду факторів навколишнього Cреда, прийоміантибактеріальних препаратів. Тому дисбактеріоз кишечнику - цебактеріологічне поняття, але ні в якому разі не діагноз.

Клінічні прояви дисбактеріозу в значній мірі визначаютьсялокалізацією дисбіотичних змін. Тому слід розрізнятидисбактеріоз тонкої і товстої кишок.

Дисбактеріоз тонкої кишки (синдром підвищеного бактеріального обсіменіннятонкої кишки)

Підвищення кількості бактерій у тонкій кишці може бути пов'язано знадлишковим надходженням їх в тонку кишку, сприятливими умовами длярозвитку та порушеннями пропульсівной функції [2, 5, 7].

При кількість бактерій тонкої кишки відбувається передчаснадекон'югація первинних жовчних кислот. Утворені при цьому вторинніжовчні кислоти та їх солі викликають діарею і у великій кількості губляться зкалом. В результаті можливий розвиток жовчно-кам'яної хвороби.
Бактеріальні токсини, протеази, інші метаболіти, наприклад феноли,біогенні аміни, бактерії можуть зв'язувати вітамін В12 [2].

Надлишкова мікробна флора може призводити до пошкодження епітелію тонкоїкишки, тому що метаболіти деяких мікроорганізмів володіютьцитотоксическим дією. Спостерігається зменшення висоти ворсинок,поглиблення крипт, а при електронній мікроскопії можна бачити дегенераціюмікроворсинок, мітохондрій та ендоплазматичної мережі [8].

При кількість бактерій збільшується секреція води та електролітів упросвіт кишки, що є причиною діареї. Збільшується вміст жирув калі. Поява стеатореї пов'язане зі зменшенням в просвіті кишкикон'югованих жовчних кислот, що забезпечують емульгування жирів іактивацію панкреатичної ліпази.

При дисбактеріозі тонкої кишки порушується всмоктування жиророзчиннихвітамінів А, D і К.

Дисбактеріоз товстої кишки

Склад мікрофлори товстої кишки може мінятися під впливом різнихфакторів і несприятливих дій, що послаблюють захисні механізмиорганізму (екстремальні кліматично-географічних умов, забрудненнябіосфери промисловими відходами, різними хімічними речовинами,інфекційні захворювання, хвороби органів травлення, неповноціннехарчування, іонізуюча радіація).

У розвитку дисбактеріозу товстої кишки велику роль відіграють ятрогенніфактори: застосування антибіотиків і сульфаніламідів, імунодепресантів,стероїдних гормонів, рентгенотерапія, хірургічні втручання.
Антибактеріальні препарати значно пригнічують не тільки патогеннумікробну флору, а й зростання нормальної мікрофлори в товстій кишці. Урезультаті розмножуються мікроби, що потрапили ззовні або ендогенні види,стійкі до лікарських препаратів (стафілококи, протей, дріжджовігриби, ентерококи, синегнойная паличка). У більшості випадків порушенаекологія товстої кишки поступово відновлюється самостійно і непотребує лікування [1]. У ослаблених хворих особливо з порушеннямиімунітету самовідновлення екології кишечнику не відбувається і з'являютьсяклінічні симптоми дисбактеріозу.

Клінічні особливості дисбактеріозу

Клінічні прояви надмірного росту мікроорганізмів у тонкій кишціможуть повністю бути відсутнім, бути одним з патогенетичних факторівхронічної рецидивирующей діареї, а у ряду хворих приводить до важкоїдіареї з стеаторея, синдрому порушеного всмоктування і з В12 - дефіцитноїанемією. При вираженому синдромі бактеріального обсіменіння, що спостерігаєтьсяпри дивертикулез тонкої кишки, В12-дефіцитна анемія може поєднуватися зпериферичної невропатією внаслідок дегенеративних змін задніх рогівспинного мозку.

Слід підкреслити, що клінічні симптоми, пов'язані з надмірноюзростанням мікроорганізмів у тонкій кишці і відхиленнями в еубіозе товстоїкишки, у клінічній практиці спостерігаються дуже рідко і мають більшетеоретичне, ніж практичне значення. Важкі порушення всмоктуваннярозвиваються дуже рідко у хворих з вираженими явищами стазу в тонкійкишці при часткової кишкової непрохідності і після хірургічних операційна шлунку та кишечнику.

Особливо велику небезпеку становить псевдомембранозний коліт, якийвикликається токсинами, які виділяються синьогнійної паличкою Clostridiumdifficile. Цей анаеробний мікроорганізм розмножується при пригніченнінормальної кишкової мікробної флори при лікуванні антибіотиками широкогоспектру дії.

Основним симптомом псевдомембранозного коліту є рясна водянистадіарея, початок якої передувало призначення антибіотиків. Потімспазмові з'являються болі в животі, підвищується температура тіла, вкрові наростає лейкоцитоз. Дуже рідко може спостерігатися блискавичнепротягом псевдомембранозного коліту, що нагадує холеру. Обезводненнярозвивається протягом кількох годин і закінчується летальним результатом.

В.Н. Красноголовець виділяє латентну, поширену (з бактеріємією) іпоширену, що протікає з генералізацією, інфекції (сепсис,септикопіємії) [3].

Методи діагностики дисбактеріозу

Для діагностики дисбактеріозу тонкої кишки застосовують прямі і непряміметоди. Прямий полягає в посіві дуоденального і еюнального вмісту,отриманого за допомогою стерильного зонда. Надмірний ріст бактерійдіагностується у випадку, якщо кількість бактерій перевищує 105/мл або вньому визначаються мікроорганізми, які знаходяться в товстій кишці
(ентеробактерії, бактероїди, клостридії та ін.)

Відомо, що в процесі метаболізму мікробної флорою товстої кишкивуглеводів утворюється велика кількість газів, у тому числі водню. Цейфакт з'явився основою для створення водневого тесту, заснованого навизначенні водню в повітрі, що видихається. Вміст водню у видихуваномуповітрі визначають за допомогою газової хроматографії або електрохімічнимметодом [9].

Водневий тест може застосовуватися для орієнтовного уявлення проступеня бактеріального обсіменіння тонкої кишки. Цей показник знаходитьсяв прямій залежності від концентрації водню в повітрі, що видихається натще.
У хворих із захворюваннями кишечника, що протікають з хронічноюрецидивирующей діареєю і кількість бактерій тонкої кишки,концентрація водню в повітрі, що видихається значно перевищує 15 ppm.

Застосовується також навантаження лактулозою. У нормі лактулоза не розщеплюється втонкій кишці і метаболізується мікробної флорою товстої кишки. Урезультаті кількість водню в повітрі, що видихається підвищується. Прикількість бактерій тонкої кишки "пік" з'являється набагато раніше.

Найбільш частими бактеріологічними ознаками дисбактеріозу товстої кишкиє відсутність основних бактеріальних симбіонтів біфідобактерій ізменшення кількості молочно-кислих паличок. Загальна кількістьмікроорганізмів при цьому найчастіше збільшено за рахунок супутньої проліферації
(кишкові палички, ентерококи, клостридії) або появи залишкової
(стафілококи, дріжджоподібні гриби, протей) мікрофлори.

Крім зміни загальної кількості мікроорганізмів і порушення нормальногоспіввідношення між окремими представниками мікробного ценозу кишечникавиразом дисбактеріозу може бути і зміна властивостей з появоюпатологічних ознак у окремих бактеріальних симбіонтів.
Виявляється гемолізуюча флора, кишкові палички зі слабко вираженимиферментативними властивостями, ентеропатогенних кишкові палички і т.д. Яких -яких особливостей у клінічному перебігу захворювання залежно від тихабо інших проявів дисбактеріозу в товстій кишці не встановлено. Можнавідзначити, що хворі хронічними захворюваннями кишечника частішеінфікуються на гострі кишкові інфекції в порівнянні зі здоровими,ймовірно у зв'язку зі зниженням у них антагоністичних властивостей нормальноїмікрофлори кишечнику і насамперед частим відсутністю у нихбіфідобактерій.

Діагноз псевдомембранозного коліту встановлюється на підставібактеріологічного дослідження випорожнень та визначення в них Cl.difficile. Ендоскопічна картина характеризується наявністю бляшкоподібної,смуговидних і суцільних "мембран", м'яких, але щільно спаяних зі слизовоїоболонкою. Зміни найбільш виражені в дистальних відділах товстої кишки іпрямій кишці.

Лікування дисбактеріозу кишечника

Лікування дисбактеріозу має бути комплексним. Воно включає:
1) усунення надлишкового бактеріального обсіменіння тонкої кишки;
2) відновлення нормальної мікробної флори товстої кишки;
3) покращення кишкового травлення і всмоктування,
4) відновлення порушеної моторики кишківника;
5) стимулювання реактивності організму.

Антибактеріальні препарати

Антибактеріальні препарати необхідні у першу чергу для придушеннянадлишкового росту мікробної флори у тонкій кишці [10]. З цією метою зазвичайзастосовують антибіотики з групи тетрацикліну, пеніцилінів, цефалоспорини,хінолони (офлоксацин) і метронідазол [11]. Антибіотики широкого спектрудії значно порушують еубіоз в товстій кишці. Тому вони повиннізастосовуватися тільки при захворюваннях з порушеннями всмоктування і моторикикишечника, при яких, як правило, розвивається виражений ріст мікробноїфлори в просвіті тонкої кишки.

Антибіотики варто призначати всередину у звичайних дозах протягом 7-10 днів.

При захворюваннях, що супроводжуються дисбактеріозом товстої кишки, слідвибирати препарати, які надають мінімальний вплив на сімбіонтнуюмікробну флору і пригнічують ріст протея, стафілококів, дріжджових грибів таінших агресивних штамів мікробів. До них відносяться антисептики:інтетрікс, ерсефуріл, нитроксолин, фуразолідон та ін При важких формахстафілококового дисбактеріозу застосовують антибіотики: офлоксацин,метронідазол, а також ко-тримоксазол, невиграмон. Антибактеріальніпрепарати призначають протягом 10-14 днів. При появі в калі або кишковомусоку грибів показано застосування нистатина або леворина.

У випадку розвитку псевдомембранозного коліту перш за все відміняютьантибіотик, що зумовили захворювання. Призначають ванкоміцин по 125 мг всередину
4 рази на добу, при необхідності доза може бути збільшена до 500 мг 4рази на день. Лікування продовжують протягом 7-10 діб. Ефективний такожметронідазол в дозі 500 мг всередину 2 рази на добу. Застосовується, крім того,бацитрацин по 25 000 МО всередину 4 рази на добу. Бацитрацин майже невсмоктується, у зв'язку з чим в товстій кишці можна створити більш високуконцентрацію препарату. При зневоднюванні застосовують адекватну інфузійнутерапію для корекції водно-електролітного балансу. Для зв'язування токсинузастосовують холестирамін (квестран, вазазан).

Бактеріальні препарати

Бактеріальні препарати застосовують при захворюваннях, що супроводжуютьсядисбактеріозом товстої кишки. Їх можна призначати без попередньоїантибактеріальної терапії або після неї. Добре зарекомендували себебіфідумбактерин [12], біфікол, лактобактерин, бактисубтил [13], линекс [14]
, Ентерол [15] та інші препарати. Курс лікування повинен триває 1-2міс.

Останнім часом з'явилися також повідомлення про можливість усуненнядисбіозу товстої кишки різними харчовими добавками [16-18]. А.Л. Вєрткіні співавт. [19] відзначили нормалізацію мікробної флори у хворих здисбактеріозом товстої кишки після курсу лікування біококтейлем "НК",що складається з біологічно активних екстрактів овочів, трав і прополісу,подквашенних кишковою паличкою М-17. Г.П Мініна і співавт. [20] повідомили проможливості усунення дисбактеріозу кишечника у дітей за допомогою препарату
"Нутрікон", яке містить висівки, сухе молоко, біфідобактерії ілікарські трави.

Продукти мікробного метаболізму

Можливий ще один шлях до усунення дисбактеріозу - вплив напатогенну мікробну флору продуктами метаболізму нормальнихмікроорганізмів. Цим вимогам відповідає хілак-форте [13, 21], 1 млякого відповідає Біосинтетичними активних речовин 100 млрднормальних мікроорганізмів. Хилак призначають по 60 крапель 3 рази на деньтермін до 4 тижнів в поєднанні з препаратами антибактеріальної дії абопісля їх застосування. Препарат рекомендується призначати при всіх формахдисбактеріозу як у поєднанні з антибактеріальними препаратами, так і ввигляді монотерапії.

Травні ферменти та регулятори моторики кишечнику

Поліпшенню травлення сприяють правильно підібрана дієта й ферментніпрепарати. При захворюваннях кишечнику, що супроводжуються проносами,дієтичне харчування має сприяти відновленню порушеноїперистальтики, зменшенню секреції води та електролітів у просвіт кишки.
Набір продуктів повинен відповідати за складом та кількістю харчовихречовин ферментативним можливостям патологічно зміненої тонкої кишки.
Дієта має бути механічно і хімічно щадить, містити підвищенукількість білка, з неї виключаються тугоплавкі жири та продукти, до якихзнижена толерантність. Цим вимогам практично повністю відповідаєдієта № 4б.

У хворих з порушенням порожнинного травлення панкреатогенного генезухороший терапевтичний ефект роблять ферменти підшлункової залози. Доних відносяться креон, панцитрат та ін Для лікування стеатореї гепатогеннійгенезу можуть бути рекомендовані препарати, що містять компоненти жовчі
(панзинорм, Дигестал, фестал, ензістал та ін.) При гастрогеннойнедостатності травлення доцільно застосовувати панзинорм, що міститьсоляну кислоту і пепсин.

Для зменшення метеоризму, як правило, спостерігається при дисбактеріозі,створені комбіновані препарати, що містять крім ферментів, диметикон
(панкреофлет і зімоплекс).

З метою поліпшення функції всмоктування призначають есенціале, легалон абокарсил, що надають стабілізуючий вплив на клітинні мембрани кишковогоепітелію.

Відновленню порушеною пропульсівной функції кишечнику сприяютьлоперамід і трімебутін.

Стимулятори реактивності організму

Для підвищення реактивності організму ослабленим хворим доцільнозастосовувати тактовно, тималін, тимоген, иммунал, іммунофан та іншіімуностимулюючі кошти. Курс лікування повинен тривати в середньому 4тижнів. Одночасно призначають вітаміни.

Профілактика дисбактеріозу

Первинна профілактика дисбактеріозу, з огляду на численні причини йоговиникнення, представляє дуже складне завдання. Її рішення пов'язане ззагальними профілактичними проблемами: поліпшенням екології, раціональнимхарчуванням, поліпшенням добробуту та іншими численними чинникамизовнішнього і внутрішнього середовища.

Вторинна профілактика передбачає раціональне застосування антибіотиків іінших медикаментів, які порушують еубіоз, своєчасне і оптимальне лікуванняхвороб органів травлення, що супроводжуються порушенням мікробіоценозу.

Література:
1. А.Ю. Зорин, Ю.В. Козьміних, Р.Р. Кільдіярова. Порівняльні клінічніі мікробіологічні аспекти застосування у дітей з дисбіозах сухих і рідкихбіфідобактерінов. В зб. "Людина і ліки" М.-1998; 275.

2. Парфенов А. І, Калоєв Ю.К., Сафонова С.А. та ін. Дисбактеріоз кишечника.
Московський мед. журнал.-1998; 1:12-7.

3. Н.П. Брашкіна, Г.А. Самсыгина,

Г.Д. Першина та ін Лінекс в лікуванні дисбактеріозу кишечника у дітей ранньоговіку. .// В сб. "Людина і ліки" М.-1998; 257.

4. Матвєєв В.А., Єсеніна О.І., Карпова О.Ю. та ін Ентерол в лікуваннідисбіозу кишечника.// В сб. "Людина і ліки" М.-1998; 135.

16. Гноевой В.В., Візе-Хрипунова М.А. Флорадофілус і дисбактеріозкишечника. .// Рос. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктології.
1997; 5:97.

17. Підкоритов Ю.А. Використання би?? логічно активних харчових добавок придисбактеріозі кишківника. .// В сб. "Людина і ліки" М.-1998; 396.

18. Старостін Б.Д. Ламінолакт в лікуванні захворювань, що супроводжуютьсядисбактеріоз кишечнику. .// Рос. журн. гастроентерології, гепатології,колопроктології. 1997; 5:111-2.

19. Вєрткін А.Л., Артамонов В.Е., Багатурія І.Ф. та ін Досвід застосуваннябіококтейля "НК" для корекції дисбіозу товстої кишки у хворих на виразковухворобою.// В сб. "Людина і ліки" М. 1998; 40.

20. Мініна Г.П., Лупан І.М., Носаль М.Ф. Досвід клінічного застосуванняхарчової добавки нутрікон при порушенні мікроекології кишечника у дітей. .//
В зб. "Людина і ліки" М.-1998; 299.