реферат

На тему: Дифтерія

Виконала лікар-інтерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинськ
Дифтерія - захворювання бактеріальної природи, що характеризується фібринознийзапаленням у місці впровадження збудника і вираженими симптомамиінтоксикації, викликаними дією екзотоксину токсигенних штамівдифтерійній палички.

Класифікація дифтерії.
I. За локалізацією процесу.
1. Дифтерія ротоглотки.
2. Дифтерія гортані.
3. Дифтерія рідкісних локалізацій: а) носа; б) очей; в) шкіри; г) статевих органів; д) пупкової ранки, е) слухового проходу.
4. Комбіновані форми дифтерії: дифтерія ротоглотки і носа, дифтерія гортані та очей і т. д.
II. За поширеністю нальотів
1. Дифтерія ротоглотки. а) локалізована (легка форма):

- катаральна;

- островчатая;

- плівчастими; б) поширена (середньотяжкі форма); в) токсична ( важка форма):

- субтоксіческая;

- токсична I ст.;

- токсична II ст.;

- токсична III ст.; г) злоякісні форми:

- геморагічна;

- гіпертоксіческая;

- гангренозна.
2. Дифтерія гортані: а) локалізована; б) поширена:
А - гортань + трахея;
Б - гортань + трахея + бронхи.

В основу класифікації дифтерії покладена поширеність нальотів і їхзв'язок з анатомічними утвореннями, поява і ступінь вираженостінабряку клітковини в області шиї і тяжкість перебігу захворювання. Дифтеріяпередається повітряно-краплинним і контактно-побутовим шляхом. Джереломінфекції в умовах масової імунізації є бактеріоносіїдифтерійній палички і хворі на дифтерію різних локалізацій. У патогенезівирішальне значення належить екзотоксин дифтерійній палички, якийвсмоктується в кров з місця розмноження збудника (мигдалики, слизовіоболонки носа, гортані, статевих органів, очей і т. д.) і викликає ураженнясерцево-судинної, нервової систем, а також наднирників та нирок. У місцівпровадження дифтерійних паличок розвивається дифтеритичний або крупознезапалення і в тяжких випадках спостерігається набряк навколишніх тканин, щоможе призводити до механічної асфіксії.

Діагностичні критерії

Опорні ознаки:
. поява щільних, сірувато-білого кольору плівок, щільно спаяних з підлеглою тканиною в місці розмноження дифтерійних паличок. Якщо наліт в межах мигдаликів, це локалізована дифтерія ротоглотки (островчатая - у вигляді острівців і плівчастими, коли покрита нальотом вся мигдалина), якщо виходить за межі мигдаликів - поширена;
. наявність набряку підшкірної сітківки в області шиї при токсичних формах
(при субтоксіческой формі в підщелепної області, токсичної I ст. - до середини шиї, II ст. - до ключиці, III ст. - нижче ключиці);
. збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (при пальпації - малоболезненни);
. порушення дихання при ураженні слизової оболонки гортані з осиплість голоси, аж до афонії, і грубим гавкаючим кашлем;
. підвищення температури тіла до 38-39 ° С, що не відповідає тяжкості клінічних проявів дифтерії і найчастіше короткочасне (2-3 дні).

Факультативні ознаки:
. симптоми інтоксикації: блідість, млявість, підвищена стомлюваність при невеликому фізичному навантаженні;
. гіперемія зіву з ціанотичний відтінком на тлі набряклості прилеглих тканин;
. тахікардія, яка не відповідає температурної реакції організму;
. приглушення тонів серця.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження

Основні методи:
. загальний аналіз крові (помірний лейкоцитоз зі збільшенням паличкоядерних клітин і підвищенням ШОЕ до 20-30 мм/год);
. загальний аналіз сечі (можливо підвищення вмісту білка, еритроцитів, циліндрів);
. посів на ВL з поверхні мигдалин, носа та інших вогнищ локалізації дифтерійних плівок (паркан виробляти з-під плівки);
. ЕКГ при госпіталізації і через кожні 2-3 дні;
. забір крові до введення протидифтерійної сироватки, для визначення титру антитоксинів і антибактеріальної імунітету;
. бактеріоскопія плівок із забарвленням для виявлення дифтерійних паличок.

Додаткові методи:
. біохімічний аналіз крові (калій, натрій, сечовина, креатин, загальний білок і білкові фракції, КОС);
. визначення токсикогенній видевиделенних дифтерійних паличок;
. для експрес-діагностики дифтерії перспективне використання ріботіпірованія, багатокрапкового ензімелектрофореза (МЕЕ), а також полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Етапи обстеження

У кабінеті сімейного лікаря (будинку): збір епіданамнезу ; об'єктивний огляд
(звернути особливу увагу на зів, серцево-судинну систему); посів на ВLз поверхні мигдалин, носа та інших вогнищ локалізації дифтерійнихплівок.

У поліклініці: загальні аналізи крові, сечі, ЕКГ, забір крові длявизначення титру антитоксинів і антибактеріальної імунітету,бактеріоскопія плівок із забарвленням для виявлення паличок дифтерії,біохімічний аналіз крові (калій, натрій, сечовина, креатинін, загальний білокі білкові фракції, КОС).

У клініці: ЕКГ в динаміці (через 2-3 дні), визначення токсичностівиділених дифтерійних паличок.

Перебіг, ускладнення, прогноз

Варіанти клінічного перебігу. Визначаються локалізацією дифтерійногопроцесу. Загалом клінічні прояви багато в чому залежать від вікудитини, особливо важливий віковий фактор у грудних дітей. У нихдифтерійний процес найбільш часто локалізується на слизовій оболонці носа,гортані, на шкірі, зіві. Токсична дифтерія в перші 6 міс життя неспостерігається, у дітей від 6 місяців до року вона зустрічається значно рідше, ніжу дітей старшого віку. При дифтерійно крупі у грудних дітей симптомгавкаючого кашлю виражений слабо, а задишка нагадує задишку при пневмонії.

Своєрідно клінічний перебіг дифтерії у щеплених дітей. Частодифтерія зіва протікає у них як катаральна або лакунарна ангіна.
Ускладнення у щеплених виникають рідше, ніж у нещеплених.

Перебіг дифтерії може спотворюватися або маскуватися попередніми абоодночасно протікають інфекційними хворобами. У цих випадках хворобачасто приймає токсичну форму.

Критерії тяжкості стану: ступінь розповсюдження нальотів, їхщільність і колір (сірувато-чорний свідчить про тяжкому перебігу),наявність і вираженість набряку шийної клітковини, ступінь порушенняпрохідності дихальних шляхів, наявність геморагічного синдрому,клінічні та електрокардіографічні показники діяльності серцево -судинної системи.

Ускладнення: міокардит (ранній - на 4-5-й день хвороби призлоякісних формах дифтерії та пізній - на 2-3-й тижні при іншихформах дифтерії), дифтерійні полірадікулоневріти з появою в'ялихпарезів з атрофією м'язів, порушенням чутливості і корінцеві болями
(парез м'якого піднебіння, паралічі окорухового нерва, невритдіафрагмального нерва та параліч діафрагми, паралічі м'язів, тулуба ікінцівок), токсичний нефрит, а також розвиток асфіксії при дифтеріїгортані.

Загальна тривалість захворювання. У залежності від своєчасного введенняпротидифтерійної сироватки і форми дифтерії стан дитини через 1-5добу поліпшується. До 3-4-го дня в більшості випадків нальоти зникають. УЗалежно від реактивності організму швидкість ліквідації місцевого процесуу різних дітей не однакова. Загальна тривалість самої хвороби складає 1-3міс.

Прогноз: при введенні протидифтерійної сироватки протягом першогодоби летальність не перевищує 1%, після 4-го дня хвороби 15-20%. Смертьхворих в основному настає від міокардиту внаслідок порушенняпровідності і розвитку зловісної тріади: біль в епігастральній ділянці,блювота, стійкий ритм галопу.

Диференціальний діагноз

Проводиться:
. при дифтерії ротоглотки з бактеріальними ангінами (фолікулярної, лакунарній, флегмонозно), ангіною Симановского-Венсана, грибковими ангінами, герпетичної інфекцією з ураженням мигдаликів, некротичними ангінами при скарлатині, захворюваннями крові, інфекційним мононуклеозом, хімічними і термічними опіками слизової оболонки порожнини рота;
. при дифтерії гортані та трахеї - зі стенозуючим ларинготрахеїтом при
ГРВІ (грип, парагрип, аденовірусна інфекція), сторонніми тілами гортані, окологлоточнимі і заглотковий абсцес, папіломами гортані, корова крупом, грибковими ураженнями гортані при ВІЛ-інфекції, кашлюк;
. при дифтерії носа - з сторонніми тілами в носі, синуситом, аденоідітамі і вродженим сифілісом, риніти вірусної етіології, Озен, склероми;
. при дифтерії очей з аденовірусної інфекцією, герпетичні кератокон'юнктивіти.

Формулювання діагнозу

Дифтерія ротоглотки (клінічно, бактеріологічно), поширенаформа середньої тяжкості.

Дифтерія гортані (клінічно, бактеріологічно), ускладнення - асфіксія.

Дифтерія, комбінована форма - рот, ніс, гортань (клінічно,бактеріологічно), важкий перебіг.

Дифтерія ротоглотки, токсична форма II ст. (клінічно,епідеміологічно), ускладнення - парез м'якого піднебіння.

Лікувальна тактика

При підозрі на дифтерію будь-якої локалізації хворі після заборуматеріалу із зіву та носа направляються в інфекційні лікарні або відділеннядля обстеження і лікування. У підозрілих і сумнівних випадкахпоказане введення протидифтерійної сироватки до отримання результатівбактеріологічного дослідження. Сироватка вводиться за методом Безредка зпопереднім визначенням чутливості. Доза сироватки визначаєтьсятяжкістю перебігу дифтерії і коливається від 10 000 до 200 000 МО на курслікування. Для придушення життєдіяльності дифтерійній палички та зменшенняпродукції екзотоксину використовують антибіотики (пеніцилін, еритроміцин) впротягом 14дней. Показано також патогенетичне лікування, спрямоване назменшення симптомів інтоксикації, попередження розвитку міокардиту іполірадікулоневрітов.

Критерії правильності лікування: зникнення дифтерійних нальотів,ознак інтоксикації та попередження ускладнень.

Хворих на дифтерію виписують із стаціонару після повного клінічногоодужання і двох негативних результатів бактеріологічногодослідження на дифтерію із горла і носа, проведених з 2-деннимпроміжком. Виписка при токсичної дифтерії I ст. не раніше 28-го дня, IIст. - 40-го дня, III ст. - 50-го дня хвороби.

Профілактика

В осередку проводять заключну дезінфекцію 1% розчином хлораміну іодноразове обстеження були у контакті осіб на дифтерію. Виявленихбактеріоносіїв госпіталізують в стаціонар для санації. Діти, що були втісному контакті з хворим на дифтерію, усуваються від відвідування дитячогоколективу на 7 днів до отримання результатів бактеріологічногодослідження. Протягом цього часу їх потрібно щодня оглядати івимірювати температуру тіла.

До найбільш ефективних методів профілактики дифтерії відноситься проведеннятриразовою вакцинації АКДС починаючи з 3 місяців з інтервалом в 1,5 міс іподальшими ревакцинації дітей (1,5 року, 6, 11, 16 років) і дорослих
(кожні 10 років).

Першу ревакцинацію проводять одноразово АКДП-вакциною. Якщо до початкувакцинації дитина перехворіла на кашлюк, то вакцинацію проводять АДП -анатоксином - два щеплення з інтервалом в 1,5 міс. Ревакцинацію в цьомувипадку проводять через 9-12 місяців після закінченого курсу вакцинаціїодноразово.

Якщо дитина, котрий переніс коклюш, раніше мав два або три щеплення АКДП -вакцини, курс вакцинації проти дифтерії та правця вважають закінченим.