Дифтерія - ЦЕ гостра інфекційна хвороба, що викликається токсигенних
Коринебактеріями Дифтерія, що характеризується МІСЦЕВИХ фібринозно
ЗАПАЛЕННЯ ПЕРЕВАЖНО слизових оболонок РОТО-І НОСОГЛОТКИ, А ТАКОЖЯВА ЗАГАЛЬНОЇ ІНТОК-СІКАЦІІ І ураження внутрішніх органів.

Сьогодні Росія займає провідне місце в Європі по захворюваностідифтерію - на її частку припадає 97% всіх хворих.

За період 1970-1999 рр.. спостерігалося два великих "сплеску" захворювання.

Перша хвиля захворювання припала на 80 роки, тобто початок підйому це
1977р., А пік захворюваності був у 1984р. Тоді під наглядом знаходилося
646 чоловік у віці від 16 до 61 р., серед яких переважали чоловіки. УЗагалом протягом дифтерії в 80-ті було порівняно сприятливих, ускладненняспостерігалися у 127 осіб, а летальні наслідки наступили у 7 осіб. У всіху них була токсична форма дифтерії ротоглотки різного ступеня тяжкості,у двох хворих важкі множинні ускладнення (міокардит, пневмонія,
Гострої ниркової недостатності), троє хворих зловживали алкоголем і четверо були не вакцинованів дитинстві.

Друга хвиля захворювання почалася в 1991 році, коли кількість хворихзбільшилася приблизно в 6 разів. За період з 1990 по 1995 рік під наглядомперебувало 4650 осіб, серед яких переважали жінки (2725 чол.).
Більше 55% хворих склали особи у віці від 30 до 50 років, у той час якв період першої хвилі переважали особи віком до 30 років. Середклінічних форм переважала локалізована (76%), токсична становила
15%. У 4 рази збільшилася кількість комбінованих форм (4%); причому в процесзалучалися 3-4 органу (ротоглотки, гортань, мова, очі, статеві органи).
Значно часто спостеріга-дався дифтерійний круп. Ураження гортанісупроводжувалися розвитком стенозу (80%), який нерідко призводив долетального результату. У 90 роки значно збільшилася кількість важкихполіневритів (60%) з ураженням черепних нервів (36%), з ураженняммозочка (1,5%), порушенням ходи, головокру-женіем, порушеннямкоординації руху. А також в останні роки збільшилась частотаускладнень пов'язаних з приєднанням вторинних бактеріальних інфекцій,призводять до розвитку пневмонії, плевриту, сепсису. Летальність в 1993-1994роках склала 54 людини - це найбільші цифри за останні 10 років.

За 1996 рік кількість хворих на дифтерію в Росії склало 13604особи, в т.ч. 4417 дітей. Таким чином, можна відзначити тенденцію зростаннязахворюваності на дифтерію за останні роки, що, мабуть, пов'язано зпогіршенням економічної та соціальної обстановки в країні, припливомбіженців, зниженням обсягу медичної допомоги населенню. Велику рользіграв низький рівень охоплення щепленнями дітей раннього віку та збільшеннячисла неіммунізірованних серед дорослих.

ІСТОРІЯ

Епідемії дифтерії були відомі ще Гіппократу. Перша достовірнаопис дифтерії належить історику-лікаря Арета, що жив у I столітті нашоїери. Ця інфекція описували під різними назвами: єгипетська абосірійська хвороба, чума виразка глотки, злоякісна ангіна, трахеальнихангіна, ядуха-ющая хвороба, хвороба дихальної трубки і т. д. З XVIII століттяпо теперішній час застосовується термін «круп» при ураженні дифтерійнимпроцесом гортані.

Існує думка, що батьківщина дифтерії - Азія, звідки вона проникла в
Європу і поступово поширилася по всій земній кулі. Відомівеликі епідемії дифтерії в XVII і XVIII століттях, що наводили жах нанаселення Європи, особливо Італії та Іспанії. У XVIII столітті дифтеріяз'явилася в Англії, Німеччині, Голландії, Швейцарії, Північній Америці. Зпершої половини XIX століття епідемії дифтерії реєструвалися майже у всіхкраїнах світу з високою дитячою смертністю. Припускають, що в Росіюдифтерія була занесена з Румунії спочатку в північні, потім в південнігубернії. З другої половини XIX століття захворюваність нею в Росії різкопідвищилася.

Незважаючи на давність і повсюдність розповсюдження дифтерії, вона внозологічну самостійну одиницю була виділена лише в двадцятих роках
XIX сторіччя французьким вченим Вгеtоnnеаu і його учнем Тгоussеаu
(1821-1824). Вгеtоnnеаu встановив зв'язок між окремими локалізаціямипроцесу і характерна ознака - освіта плівки. Відзначено ідентичністьдифтеритичний і крупозної плівок, а також зв'язок задухи при дифтерії звузькістю гортані дитини. Він же докладно розробив і операцію трахеотомії.

Вгеtоnnеаu запропонував назвати хвороба «дифтеритом», що по-грецькиозначає - «помилкова шкіра», «помилкова плівка». З 1846 року застосовується термін
«Дифтерія» (Тгоussеаu), що підкреслює значення загальних явищ в картиніхвороби.

Збудник дифтерії був виявлений в 1883 році С1еbs на зрізах плівок,знятих із зіву хворих. У 1884 році ці дані були підтверджені Loffleгвиділенням чистої культури бактерій дифтерії та вивченням деяких їхвластивостей.

У 1884-1888 роках Rоuх і Lегsеn був отриманий дифтерійний токсин,вивчений ними в експерименті на тваринах, що дозволило остаточно вирішитипитання про етіологічну ролі даного мікроба при дифтерії. У 1890 роціросійським ученим Орловським виявлений у крові антитоксинів. У результаті цихдосліджень була представлена можливість створення протидифтерійноїсироватки. Це лікувальний засіб, що дозволило різко знизити летальність придифтерії, отримано незалежно один від одного в 1892-1894 роках Rоuх під
Франції, Веhring в Німеччині і Я. Ю. Бардахом в Росії.

Специфічну профілактику дифтерії вперше розробив в Росії в 1902році С.К. Дзержіковскій, який провів досвід на собі.

У 1912 році Schick запропонував шкірну реакцію з токсином для виявленняосіб, сприйнятливих до дифтерії.

У 1913 році Веhring використовував з метою профілактики дифтерійнийтоксин, нейтралізувати антитоксичної сироваткою; в 1923 році Катонрекомендував проводити імунізацію анатоксином.

Вперше протидифтерійну сироватка була застосована з лікувальною метою в
1894 році в дитячій клініці Московського університету М. Ф. Філатов, Р. Н,
Рабрічевскім. К. А. Раухфус (1897) з переконливістю довів ефективністьїї. Значний внесок В. І. Молчанова та його учнів у розвиток вчення продифтерії. Ретельно були розроблені деякі питання патогенезу,специфічного і неспецифічного лікування хвороби та її ускладнень, створенакласифікація клінічних форм дифтерії. Нашими вченими встановлені законперіодичності дифтерійних епідемій, їх залежність від пори року, впливвіку та індивідуальних особливостей організму на захворюваність ісмертність від дифтерії, поліпшена методика активної імунізації протидифтерії (П. Ф. Здродовскій, 1949), що сприяв широкому впровадженню їїв практику радянської охорони здоров'я. Зважаючи на проведенняпротиепідемічних заходів і, перш за все, створення високого рівняантитоксичну імунітету у населення, в нашій країні ліквідована цяінфекція як епідемічне захворювання.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

дифтерійній Основним джерелом інфекції є людина - хворийдифтерію або бактеріоносій токсигенних дифтерійних мікробів. Уорганізмі хворого на дифтерію збудник виявляється вже в інкубаційномуперіоді, знаходиться протягом всієї гострій стадії хвороби і у більшості осібпродовжує виділятися через деякий час після неї. Так, у 98% випадківпалички дифтерії виділяються в перший тиждень реконвалесценції, у 75% - зачерез 2 тижні., у 20% - понад 4, в 6% - більше 5 і в 1% - 6 тижнів. і більше.

Епідеміологічні найбільш небезпечні особи, що знаходяться в інкубаційномуперіоді хвороби, хворі з стертими, атіпіч-ними формами дифтерії,особливо рідкісних локалізацій (наприклад, дифтерія шкіри у вигляді екземи,попрілостей, гнійників тощо), які відрізняються більш тривалим перебігомв порівнянні з дифтерією звичайної локалізації та типового перебігу а пізнодіагностуються. Коорmаn, Саmрbеll (1975) відзначають особливу контагіозністьхворих з шкірної формою дифтерії, що протікає по типу імпетиго, у зв'язку зтенденцією цих форм до значного зараження навколишнього середовища.

Бактеріоносійство розвивається після перенесеної дифтерії та уздорових осіб, при цьому може бути носійство токсигенних, атоксігенних іодночасно обох типів коринебактерій.

При дифтерії широко поширене здорове носійство, вонозначно перевищує захворюваність, зустрічається повсюдно і навіть умісцях (Філіппіни, Індія, Малайя), де ця інфекція ніколи нереєструвалася.

Епідеміологічне значення мають носії токсигенних бактерійдифтерії. Носії - реконвалесценти, як і хворі в гострому періодіхвороби, у багато разів інтенсивніше виділяють збудника в порівнянні зздоровими бактеріоносіями. Але, незважаючи на це, в період спорадичнійзахворюваності, коли маніфестних форми дифтерії зустрічаються рідко і в циххворих контакти зі здоровими особами досить обмежені через малурухливості внаслідок поганого самопочуття, особливу епідеміологічнузначимість набувають, крім хворих зі стертими, атиповими формамидифтерії, здорові бактеріоно-СІТЕЛ токсигенних коринебактерій. Уданий час останні - найбільш масові й рухомі джереларозповсюдження дифтерії.

Здорове носійство розглядається як інфекційний процес безклінічних проявів. Це підтверджується показниками антитоксичні таантибактеріального (специфічного і неспецифічного) імунітету, данимиелектрокардіограми, виробленими в динаміці носійства.
Патогістологічних в тканинах мигдалин кроликів-носіїв коринебактерій --вияв-дружини зміни багатошарового плоского епітелію, підслизового шару,лімфоїдного апарату мигдаликів, властиві гострому вос-паленої.

Частота носійства токсігенньгх коринебактерій відпрацьовано-жаетепідеміологічну ситуацію щодо дифтерії. Вона мінімальна або зводиться донулю при відсутності захворюваності і значна при неблагополуччя подифтерії - 4-40. За даними у вогнищах дифтерії носійство в 6-20 разів вище,ніж серед здорових осіб.

На відміну від носійства токсигенних культур носійствонетоксігенних штамів коринебактерій не залежить від захворюваностідифтерію, воно залишається більш-менш постійним або навіть зростає.

Рівень носійства в колективах залежить також і від стануносоглотки. У вогнищах дифтерії носійство серед дітей з нормальнимстаном слизової оболонки зіва і носоглотки виявляється у 2 рази рідше,ніж середовище дітей, що страждають на хронічний тонзиліт. Про роль хронічноготонзиліту у патогенезі тривалого дифтерійного бактеріоносійствосвідчать також дослідження А. Н. Сіземова, Т. І. М'ясникова (1974).
Крім того у формуванні тривалого носійства велике значення надаютьсупутньої Мустафа-, стрептококової мікрофлори, особливо у дітей зхронічними патологічними змінами з боку носоглотки. В. А.
Бочкова і співавт. (1978) вважають, що наявність хронічного вогнища інфекції, вносоглотці і супутні інфекційні хвороби знижують імунологічнуреактивність організму і є причиною слабо напруженогоантибактеріального імунітету, що приводить до формуваннябактеріоносійство.

Ступінь небезпеки носіїв токсигенних коринебактерій визначаєтьсярівнем антитоксичну імунітету в колективі, який впливаєна процес носійства побічно, знижуючи захворюваність на дифтерію і тимсамим різко зменшуючи можливість контакту із збудником. При високомурівні антитоксичну імунітету і наявності значного числа носіївтоксигенних бактерій захворювання на дифтерію можуть не виникати. Носійствостає небезпечним, якщо в колективі з'являються Неімунні особи.

Багато авторів (В. А. Яврумов, 1956; Т. Г. Философова, Д. К. Завойський,
1966, і ін) відзначають (після широкої імунізації дитячого населення протидифтерії) зменшення числа носіїв серед дітей одночасно зі збільшеннямїх серед дорослих. Причина тому значний відсоток (23) серед дорослихнеимею-мунних до дифтерії, що відповідає кількості всього дитячогонаселення, що піддається імунізації. Це і є причи-ною збільшеноюролі дорослих у епідемічному процесі дифтерії.

Здорове носійство найчастіше буває 2-3 тижнів, порівняно рідкотриває більше місяця, а іноді до 6-18 міс. За даними М. Д. Крилової
(1969), однією з причин тривалого носійства може бути реінфекціяносія новим фаговаріантом збудника. За допомогою методу фаготіпірованіяможна більш точно визначити тривалість бактеріоносійство. Цей методтакож є перспективним у виявленні в осередку джерела спалаху дифтерії.

У різних колективах можуть одночасно циркулювати яктоксигенні, так і нетоксігенние коринебактерій. За даними Г. П.
Сальникова (1970), більш ніж у половини хворих і носіїв одночасновегетують токсигенні і нетоксігенние коринебактерій.

У 1974 році була прийнята класифікація бактеріоносійство з урахуваннямтипу збудника, стану носоглотки і тривалості носійства (наказ
№ 580 МОЗ СРСР від 26 червня 1974 року):

1. Бактеріоносії токсигенних дифтерійних мікробів: а) з гострим запальним процесом в носоглотці, коли виключений діагноз дифтерії на підставі комплексного обс-ледованія (у тому числі кількісне визначення антіток-сина в крові); б) з хронічним запальним процесом в носоглотці; в) зі здоровою носоглоткою.

2. Бактеріоносії атоксігенних дифтерійних мікробів: а) з гострим запальним процесом в носоглотці; б) з хронічним запальним процесом в носоглотці; в) зі здоровою носоглоткою.

За тривалістю виділення мікроба: а) транзиторне бактеріоносійство (одне вияв-ються дифтерійних паличок); б) короткочасне носійство (мікроби виділяються в те-чення 2 тижні); в) носійство середньої тривалості (мікроби виокрем-ляють протягом 1 міс); г) затяжний і рецидивуючий носійство (мікроби виокрем-ляють понад 1 міс) .

Крім людини, джерелом дифтерійній інфекції в природі можуть бути ідомашні тварини (корови, коні, вівці та ін), у яких коринебактеріївиявляються на слизових оболонках рота, носа, піхви. Великуепідеміологічну небезпеку становить наявність на вимені корівгнійників і хронічних, піддаються лікуванню виразок, в вміст якихвизначаються дифтерійні палички. Носійство і захворюваність на дифтеріюсеред тварин залежить від захворюваності нею серед людей. У періодспорадичній захворюваності на дифтерію серед людей зменшуєтьсязахворюваність нею і серед тварин.

Механізм передачі інфекції:

Передача інфекції відбувається головним чином повітряно-крапельним шляхом.
Інфекція розсіюється хворим або носієм при розмові, кашлі та чханні.
Залежно від питомої ваги крапельки відокремлюваного можуть залишатися вповітрі протягом декількох годин (аерозольний механізм). Зараження можевідбутися відразу при контакті або ж через заражений повітря черездеякий час. Не виключена можливість непрямого зараження дифтеріючерез інфіковані предмети: іграшки, одяг, білизна, посуд та ін
Відомі "молочні" спалахи дифтерії, пов'язані із зараженням черезінфіковані молоч-ні продукти.

Сприйнятливість і імунітет:

Сприйнятливість до дифтерії невисока, індекс контагіоз-ності коливаєтьсяв межах 10-20%. Так, немовлята до 6 міс. несприйнятливі до цьогозахворювання через наявність у них пасивного імунітету, переданого відматері плацентарний шляхом. Найбільш сприйнятливі до дифтерії діти у віцівід 1 року до 5-6 років. До 18-20 років і старше несприйнятливість досягає
85%, що обумовлюється придбанням активного імунітету.

Але останнім часом віковий склад хворих на дифтерію різкозмінився. Більшість хворих складають підлітки і дорослі, різкозменшилася захворюваність серед дітей дошкільного віку.

На захворюваність на дифтерію впливає цілий ряд факторів, у тому числістан природного та штучного, тобто прищепного, імунітету.
Інфекція переможена, якщо вакцинацією охоплено 90% дітей до 2 років і 70%дорослих. Певне місце займають і соціально-екологічні фактори.

Періодичність і сезонність:

У межах тієї чи іншої території періодично підвищуєтьсязахворюваність на дифтерію, що залежить від вікового складу, імунітету інакопичення сприйнятливих до дифтерії груп населення, особливо дитячого.

Для захворюваності на дифтерію характерна також і сезонність. Протягомвсього аналізованого періоду відзначалася характерна для цієї інфекціїосінньо-зимова сезонність. На пов?? у період припадає 60 - 70% річноїзахворюваності.

При поганій організації профілактичних заходів захворюваністьдифтерію в сезон зростає в 3-4 рази.

У 1980 році С. Д. Носов, характеризуючи епідеміологічні особливостісучасного перебігу дифтерії в нашій країні, відзначає зникненняперіодичності у захворюваності, згладжений-вання або зникнення її сезоннихколивань; збільшення забо-леваемості в старших вікових групах,вирівнювання показників захворюваності дітей, які відвідують і не відвідуютьдитячі установи; підвищення питомої ваги захворюваності серед сіль -ського населення порівняно з міським; зниження частоти носи-тватоксигенних дифтерійних бактерій, але менш значне в порівнянні зізниженням захворюваності.

Патогенез і патологічна анатомія

Дифтерія - це токсична захворювання, у розвитку якого вирішальнимє стан макроорганізму (його індивідуальні особливості,чутливість до патогенних факторів, резистентність тканини у воротахінфекції, вік, стан нервової системи, іммуіобіологіческіе властивостіта ін.) У кожному конкретному випадку може бути один або поєднання кількохфакторів з перевагою якого-небудь одного, що сприяють сприйнятливостідо дифтерійній інфекції і розвитку хвороби.

На думку А. Д. Адо (1960), при нормальній функції нервової системимобілізуються захисні сили організму, що забезпечують ліквідацію хвороби вїї початковому періоді. Функціональні та органічні порушення центральноїнервової системи знижують здатність до мобілізації захисних сил організму,і людина при проникненні патогенного мікроба захворює.

В. Д. Ахназарова (1959), Тоnutti (1950), Frick, Lаmрl (1952), Schmid
(1957) в експерименті на тваринах встановили, що видалення гіпофізазапобігає розвитку специфічних патогіс-тологіческіх змін донадниркових та інших внутрішніх органах, характерних для дифтерійнійінтоксикації. Це дозволило авторам припустити, що в патогенезідифтерійного процесу, зокрема в походженні місцевих тканиннихрозладів, велике значення мають гормональні фактори, а небезпосередня дія дифтерійного токсину на відповідні органи.

Важливе значення у формуванні дифтерійного процесу, влокалізації його, важкості хвороби мають віковий фактор, конституціяхворого. Так, у дорослих і дітей старшого віку частіше розвиваєтьсядифтерія зіва, а у дітей грудного віку - дифтерія гортані, носа ірідкісних локалізацій. За даними С. Н. Розанова (1948), круп вражає дітей увіці до одного року, дифтерія носа - до 6 місяців, а токсична формадифтерії зіву - дітей старше 2 років. В. І. Молчанов (1960) віковурізницю у формуванні дифтерії різної локалізації пояснює анатомо -фізіологічними особливостями дитячого організму. Більш рідкісне захворюваннядітей в грудному віці дифтерію зіву він пов'язує з недорозвиненняммигдаликів, відсутністю у них нервових рецепторів у слизовій оболонці ілімфатичному апараті зіва. Нерідко токсична або гіпертензія ксіческаяформи дифтерії розвиваються у дітей з тіміко-лімфатичної конституцією,супроводжується дисфункцією тимуса, ексудативно-лімфатичних діатез.

Своєрідність клінічного перебігу токсичних і гіпертоксі-чеських формдифтерії розцінюється як прояв зміненої реактивності організму,що виражається в анафілактоїдні-алергічної його реакції, обумовленоїспецифічної і неспецифічної сенсибілізацією, що або передуєінфекційного процесу, або виникає на його протязі.
Сенсибілізовані організм посилено і прискорено реагує на упровадилисяінфекцію: виникає дуже швидка і міцний зв'язок токсину як в місці йогопроникнення в організм, так і в тканинах, що виявляють особливусприйнятливість до нього (нервова система, серце, надниркових залоз, нирки тапр.), що ускладнює нейтралізує дію антитоксинів.

Підтвердженням алергічної теорії є аналогічні клінічні тапатоморфологічні зрушення, які спостерігаються як у початковому періоді дифтерії,так і при анафілактичних і алергічних станах. Це наявністьсудинно-гемодінамічес-кого феномену А. А. Колтипіна у вигляді тахікардії ізниження кров'яного тиску, набряк шийної клітковини, геморагії, великінальоти з некротичним розпадом, тромбоцитопенія, мале серце, гостреемфізематозное розширення легенів, характерна капілярів-скопіческаяживопис, особливість первинних поразок в легенях у виглядіінторстіціальних пневмоній, серозні міокардити, хвилеподібний перебігхвороби і т. д.

Важливе значення у патогенезі токсичної форми дифтерії надаєтьсяреактивному станом макроорганізму, що залежить від факторів зовнішнього середовищаі функції кори великих півкуль головного мозку. При розвиткуінфекційного процесу, окрім специфічного роздратування, з'являються такожнеспецифічні, додаткові подразники, що підсилюють або ослабляютьопірність макроорганізму, що сприяють або перешкоджають розвиткухвороби. При цьому додаткові подразники можуть передувати абосупроводжувати дії специфічного. Наприклад, токсичні форми дифтеріїчастіше спостерігаються у неорганізованих дітей, так як організовані дітидотримуються певний режим, що підтримує їх емоційний позитивнийтонус (С. В. Вейс, 1950; А. А. Маркова, 1958). Ослаблення вищої нервовоїдіяльності в результаті її перенапруги супроводжується зниженнямрезистентності орга-нізма до дифтерійного токсину і фагоцитарної активностілейкоцитів. На протягом дифтерійній інтоксикації у тварин впливає факторсезонності - у весняно-літній період захворювання протікає важче, ніж уосінньо-зимовий.

Токсичні форми дифтерії в ряді випадків є результатомзмішаної дифтерійно-стрептококової інфекції, про що свідчатьбактеріологічні показники (вивчення мікрофлори зіву та носа,гемокультури, визначення анти-0-стрептолізин та ін) у хворих на дифтерію ів експериментальних тварин. На тлі стрептококової інфекції навіть незна -ве субінфекціонние дози дифтерійного токсину здатні викликатикартину важкої дифтерійній інтоксикації, при-водить до загибелі тварин.

Як місцеві зміни, так і загальні явища, що спостерігаються при дифтерії,
- Наслідок захисної реакції макроорганізму і ушкоджує діїтоксину.

Вхідними воротами звичайно є слизові оболонки ротоглотки
(мікроби використовують слиз як середовище проживання), носа, гортані, рідше очей,статевих органів, шкірного покриву. Характерні місцеві зміни виникаютьпри дифтерії на місці впровадження та локалізації інфекції. Збудникпроникає в глиб слизової оболонки або шкіри, де розмножується іпродукує токсин. Останній поступово, невеликими порціями всмоктується влімфо-і кровотік, діє на нервові закінчення, закладені в стінкахмісцевих судин. В результаті виникають рухові порушення влімфатичних і кровоносних судинах, розвивається місцева застійнагіперемія. Надходження артеріальної крові і поживних речовин черезлімфоток на цій ділянці різко зменшується. Пошкоджуєтьсягематопаренхіматозний бар'єр, підвищена щує проникність стінок. Уміжклітинній просторі цієї ділянки формується ексудат. Спочаткупосилюється надходження лейкоцитів для здійснення фагоцитозу. Ексудатпри виході на поверхню некротизованих під впливом токсину покра -вов перетворюється у фібрин. Цьому сприяє тканинний тромбоцитопенія пластин,вивільняється внаслідок коагуляційного некрозу клітин епідермісу абоепітелію. На поверхні уражених покривів формується фібринозний наліт,до складу якого, крім фібрину і некротизованих поверхневих тканин,входять дифтерійні мікроби, їх токсин, будь-яка інша мікрофлора, лейкоцити.
Через спаяності волокон фібрину наліт набуває еластичну консистенцію.
Він формується протягом перших днів хвороби. При насильницькому зняття вці дні наліт утворюється знову. Відшарування його відбувається або під впливомантітоксі-чеський лікувальної сироватки, або внаслідок формування антіток -січеского імунітету в міру боротьби макроорганізму з інфек-цією. Узалежно від захисних сил макроорганізму і місця локалізації інфекціїрозвивається дифтеритичний, крупозне або катаральне запалення. Упроцесу залучаються регіонарні лімфатичні вузли, вони збільшуютьсявнаслідок різкого повно-крові, набряку та проліферації клітинних елементів.
У безпосереднім-жавної близькості від уражених лімфатичних вузлів виникаєнабряк підшкірної клітковини шиї. Цей набряк обумовлений серозним запаленням зчисленними клітинними інфільтратами, а загальнотоксичну дію --токсином, що надходять в кров. Біль-ШОЕ значення в патогенезі токсичних ірезультаті захворювань, перенесених незадовго до дифтерії. Фіксаціятоксину в тканинах призводить до характерних уражень нервової і серцево --судинної систем. У міокарді рано виникає паренхі-матозное переродженням'язових волокон аж до повного міоліза і глибчатого розпаду. Характерножирове переродження з наступною деструкцією міофібрил і формуваннямдифузії-ного склерозу. Зміни в периферичній нервовій системі протікаютьза типом паренхіматозного невриту. При розвитку поліневриту особливо небезпечнопоразку гортанного, міжреберних, діафрагмального нервів, що приводить допаралічу дихальної мускулатури з розвитком гострої дихальноїнедостатності, яка є однією з причин смерті. Зміни в іншихорганах в основному характеризуються токсичним ураженням. У надпочеч-никахможуть спостерігатися розлади кровообігу, деструкція клітин аж доповного некрозу та розпаду. У нирках нерідко виникає картина токсичногонефрозу.

КЛІНІКА

Залежно від воріт проникнення інфекції і реакції макроорганізмурозвиваються різні клінічні форми диф-теріі по локалізації та тяжкості.

Інкубаційний період при дифтерії становить від 2 до 10 днів.

Клінічні форми: у зв'язку з різною локалізацією місцевого процесу івираженістю загальнотоксичну явищ дифтерія відрізняється різноманіттямклінічних форм.

1. Дифтерія локалізована: а) найбільш часто зустрічається (зіва, носа, гортані); б) рідкісних локалізацій (шкіри, очей, порожнини рота, вуха, ран пупка у новонародженого, зовнішніх статевих органів та ін.)

2. Дифтерія поширена. Місцеві зміни є мінімум у двох суміжних або несуміжних органах (зів + міськ-тань, зів + ніс, зів + слизова оболонка порожнини рота або Глот-ки, ніс + шкіра, зів + зовнішні статеві органи та ін.)

3. Дифтерія токсична - важка дифтерія, супроводжую-щаяся значним токсикозом і набряком підшкірної картаті-ки (зіва, носа і рідкісних локалізацій).

4. Дифтерія-мікст (стрептодіфтерія, дифтерія + скарлатина, дифтерія + кір, дифтерія + вітряна віспа та ін.)

5. По характеру і ступеня вираженості місцевого процесу підрозділяється на типову і атипову.

6. По тяжкості захворювання підрозділяється на легку, середньо-важку і важку.

Більшість хворих (66,7-82%) переносять локалізовану форму дифтерії.
Друге місце займає токсична дифтерія, потім - поширена ідифтерія рідкісних локалізацій.

В окремі роки відзначалися зміни в співвідношенні клінічних формдифтерії, що багато авторів пояснюють змінами у віковій структуріхворих - підвищенням захворюваності в старших вікових групах.
Збільшення токсичних форм у період спорадичній захворюваності, по -Очевидно, можна пояснити виникненням дифтерії у нещеплених абоослаблених в імунобіологічного щодо осіб. Мабуть, це пов'язано ще йз тим, що обчислення відносної частоти різних форм дифтерії уостанні роки проводиться з малих цифр, у багато разів менших, ніж у 1957 -
1958 роках. Крім того, в попередні роки мала місце гіпердіагностикидифтерії, а в даний час покращилася її діагностика.

Найчастіше дифтерійний процес локалізується в ротоглотці. На часткудифтерії зіву припадає 90% всіх випадків. Розрізняють локалізовану,поширену і токсичну форми дифтерії зіву. Локалізованадифтерія ротоглотки - найбільш часта форма.

При локалізованої формі нальоти розташовуються тільки на мигдалинах і невиходять за їх межі. Захворювання починається гостро, зазвичай з підвищеннятемператури тіла до 38-39 ° С і появи слабо виражених симптомівінтоксикації. Діти скаржаться на загальне нездужання, головний біль,незначні болі при ковтанні,

При огляді загальний стан дитини мало порушено, відзначається невеликезбільшення регіонарних лімфатичних вузлів з обох сторін, рідше з одногосторони. Лімфатичні вузли мало болючі, рухомі.

Залежно від характеру ураження зіва розрізняють плівчастими,островчатую і катаральну форми локалізованої дифтерії зіву. Найбільштипова плівчастими (суцільна) форма, при якій плівка сіруватого кольору,гладка з перламутрові, з досить чітко окресленими краями,покриває всю мигдалину. Плівка розташовується на поверхні мигдалин,важко знімається. При насильницькому її відторгненні тканину мигдаликівкровоточить, а сам плівчастими наліт не розтирається між двома предметнимисклом.

При островчатой формі локалізованої дифтерії зіва нальоти мають виглядострівців різної величини, розташовуються зазвичай поза лакун на внутрішнійстороні мигдалин. Краї островчатих нальотів частіше нерівні, вони як бинаповзають на тканину мигдаликів. При цій формі дифтерії температура звичайносубфебрильна. Загальний стан дитини мало порушено.

Катаральна форма відноситься до атипових форм дифтерії зіву. При ційформі відсутній найбільш характерна ознака дифтерії - фібринозний наліт.
Провідними симптомами є гіперемія і деяка набряклість мигдалин.
Може відзначатися відчуття першения або незручності при ковтанні. Температуразазвичай не підвищується, симптоми інтоксикації відсутні. Діагноз у такихвипадках можливий лише на підставі епідеміологічних даних і виявленнятоксигенних дифтерійній палички.

Локалізовані форми дифтерії зіву без специфічного лікування можутьпрогресувати і переходити в поширену.

Поширена дифтерія зіву зустрічається рідше, ніж локалізована.
Наліт при цьому розповсюджується за межі мигдалин на слизову оболонкупіднебінних дужок, язичка. Симптоми інтоксикації виражені помірно. Захворюванняпочинається гостро з підвищення температури. Характерні загальна розбитість,слабкість, головний біль, порушення сну, іноді блювота. Хворий блідий, млявий,скаржиться на болі в горлі. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені довеликого бобу, чутливі, але набряку шийної клітковини не буває.

Токсична форма - це найбільш важка форма дифтерії зіву.
Захворювання починається бурхливо. З перших годин хвороби температура тілапідвищується до 40 ° С, діти стають млявими, сонливими, скаржаться на сильнийслабкість, головний біль та біль у горлі, іноді болі в животі, в шиї. У зівіз перших годин захворювання відзначаються дифузна гіперемія і набряк, щонерідко передує появі нальотів. При різко вираженому набрякумигдалини стикаються. М'яке небо, дужки і маленький язичок набряклі.
Нальоти спочатку мають вигляд ніжної павутиноподібної сітки або желеподібноїплівки, які легко знімаються, проте на їх місці швидко з'являютьсязнову, товщають, ущільнюються і розповсюджуються. Вже на 2-3-й деньхвороби нальоти товсті, брудно - сірого кольору, повністю покриваютьповерхню мигдаликів, переходять на дужки, маленький язичок, м'яке ітверде небо. Гіперемія зіву до цього часу зменшується, має синюшнийвідтінок, набряк зіва досягає максимальної виразності. Мова обкладений, губисухі, потріскані, з рота специфічний солодкувато-нудотний запах.
Дихання через ніс утруднене, хропе, з носа сукровичні виділення,подразники шкіри навколо носа, іноді видно плівки на перегородці носа.
Голос здавлений з носовою відтінком.

Характерно ураження лімфатичних вузлів і поява набряку шийноїклітковини. Збільшуються все шийні лімфатичні вузли, іноді вони утворюютьвеликий конгломерат, завбільшки з куряче яйце. При пальпації вони буваютьеластичними і болючими. Шкірні покриви над набряклими тканини незмінені, натискання безболісно і не залишає ямок.

Залежно від вираженості і поширеності набряку шийноїклітковини розрізняють токсічес?? ую дифтерію I ступеня - набряк шийної клітковинидосягає середини шиї; токсичну дифтерію II ступеня - набряк шийноїклітковини до ключиці, токсичну дифтерію III ступеня - набряк шийноїклітковини нижче ключиці.

Від токсичної форми слід відрізняти субтоксіческую форму дифтеріїзіву, при якій відзначається незначна набряклість або пастозністьшийної клітковини в області регіонарних лімфатичних вузлів. Однак набрякзіва у цих хворих буває чітко вираженим. До субтоксіческім відносятьтакож дифтерію зіва, що супроводжується односторонніми пора-женіямі (нальоти інабряк шийної клітковини з одного боку). До найбільш важких форм дифтеріївідносяться гіпертоксіческая і геморагічна форми.

Для гіпертоксіческой форми характерні різко виражені симптомиінтоксикації: гіпертермія, судоми, колапс, несвідомий стан,великі нальоти і набряк зіва. Перебіг хвороби блискавичне. Летальний результатпри цій формі зазвичай настає ще до розвитку ускладнень - на 2-3-й деньхвороби від швидко прогресуючої серцево-судинної недостатності приявищах колапсу.

При геморагічної формі спостерігається геморагічний синдром у виглядіпросочування нальотів кров'ю, множинних крововиливів на шкірі,кровотеч з носа, горла, ясен, шлунково-кишкового тракту. Прогноз прицій формі дифтерії також дуже серйозний. Більш сприятливий прогнозбуває при токсичної дифтерії з геморагічним синдромом, при якійє геморагічної просякання мигдаликів, петехії на шкірі, але немаєкровотеч.

Перебіг токсичної дифтерії зіву в основному залежить від термінів початкукомплексного і в першу чергу специфічного лікування. При своєчасномувведення протидифтерійної сироватки симптоми інтоксикації швидкозникають, а нальоти відторгаються до
6-8-го дня. Після відторгнення нальотів ще деякий час залишаютьсяповерхневі некрози. Одночасно зменшується і зникає набряк шийноїклітковини. При відсутності своєчасного специфічного лікування хворобазазвичай прогресує і лише у випадках локалізованої дифтерії можливоодужання, однак, при цьому можуть виникнути ускладнення у виглядіміокардиту або периферичних паралічів.

Дифтерійний круп. При локалізації процесу в дихальних шляхахвиникає дифтерійний круп - клінічний синдром, що супроводжується хрипкимабо хриплим голосом, грубим гавкаючим кашлем і утрудненим (стенотичних)диханням.

Дифтерійний круп може бути ізольованим (уражаються тількидихальні шляхи) або комбінованим (поєднане ураження дихальнихшляхів і зіва або носа). У більшості хворих круп буває ізольованим.

Залежно від поширення процесу розрізняють:

1) дифтерійний локалізований круп (дифтерія гортані);

2) дифтерійний круп поширений : а) дифтерія гортані та трахеї, б) дифтерія гортані, трахеї і бронхів - ларінготрахеобронхіт.

Захворювання починається з помірного підвищення температури (до 38 ° С),появи слабо-вираженої інтоксикації (недо-моганіе, зниження апетиту