Диференціальна діагностика клімактерій і хвороб клімактеричного періоду

Тема: Диференційна діагностика клімактерій і хвороб клімактеричного періоду

Патологічний клімакс, або клімактеричний синдром, - стан,характеризується складним поєднанням нервово-психічних і ендокринно -метаболічних розладів, порушенням функції органів кровообігу,що виникають у період вікової інволюції організму - клімаксу. Різнаступінь порушення функціонального стану тих чи інших органів і систем іобмінних процесів визначає складність діагностики основного захворювання.
Це ускладнюється і тим, що в період клімаксу часто виникають іншізахворювання (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба,остеохондроз і ін), які мають у симптоматиці багато спільного з патологічнимклімаксом. Звідси помилки в діагностиці патологічного клімаксу, неминучещо ведуть до помилки в лікуванні, які визначають прогноз захворювання, питанняреабілітації та працездатності. У залежності від провідного синдромупатологічного клімаксу хворі звертаються до різних фахівців, щосвідчить про необхідність достатнього знання даної патологіїлікарями різних спеціальностей.

Значення теми: - Учебное

Цілі заняття:
Загальна: На підставі отриманих знань вміти діагностуватиклімактеричний синдром і провести диференційний діагноз клімактерій іхвороб клімактеричного періоду, а також визначити тактику веденняхворого з клімактеричним синдромом.
Конкретні:

1. Придбати навички виявлення симптомів патологічного клімаксу упроцесі обстеження хворих.

2. Визначити ступінь тяжкості патологічного клімаксу

3. Провести диференціальну діагностику клімактеричнийкардіоміопатії та ішемічної хвороби серця.

4. Оцінити характер менструального циклу і гормональний баланс заданими Кольпоцитограма.

5. Знати про особливості збору анамнезу у жінок у клімактеричномуперіоді.

6. Мати навички інтерпретації аналізів: біохімічного дослідженнякрові, ммамографіі, гістероскопії і біопсії ендометрію.

7.Опреділіть тактику лікування клімактеричного синдрому.

План вивчення теми

1. Введення викладача - актуальність даної проблеми. 5 хвилин

2. Самостійна робота студента 60 хвилин а) Відповіді на питання базових дисциплін б) Програмований контроль - на перевірку вихідного рівня знань. в) Література г) Знайомство зі схемами, таблицями, методички. д) Курація хворих у палаті.

3. Розбір хворих за темою 60 хвилин

4. Рішення задач. 40 хвилин

5. Підведення підсумків, висновок викладача. 10 хвилин

6. Домашні завдання. 5 хвилин

Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми

1. Фізіологія менструального циклу.

2. Біологічна дія статевих гормонів і механізм регулювання їхсекреції.

3. Фізіологія клімактеричного періоду. Гормональні та іншізміни в організмі в період клімаксу.

Питання для самостійної підготовки студентів до заняття:

1. Оцінка Кольпоцитограма.

2. Патогенез клімактеричного синдрому.

3. Клініка клімактеричного синдрому.

4. Клініка та диференціальна діагностика клімактеричнийкардіоміопатії.

5. Диференціальна діагностика вегетативно - судинних розладівпри клімактеричному синдромі.

6. Оцінка гормонального балансу (стану гіпоталамо-гіпофізарно -статевої системи) при клімактеричному синдромі.

7. Методика призначення седативних, нейролептичних і вегетативнихкоштів при клімактеричному синдромі.

8. Показання до призначення статевих гормонів (естрогенів, гестогенов,андрогенів), анаболічних стероїдів при клімактеричному синдромі.

9. Особливості призначення і дозування статевих гормонів у залежностівід стану гормонального балансу у жінок, що страждають патологічнимклімаксом.

10. Контрацептивні кошти в лікування клімактеричного синдрому.

11. Фізіотерапевтичні методи лікування клімактеричного синдрому.

Завдання для програмованого контролю.

1. Коли зазвичай починається менопауза?

2.Колеблется чи вік початку менопаузи залежно від раси,дітонародження, розмірів тіла, появи першої менструації (вік),географічних або соціально-економічних умов?

3. Яка основна причина смерті жінок у віці клімактеричному?

4. Яке найбільш часте показання для гормональної терапії вклімактеричному віці?
5. З якими захворюваннями диференціюється клімактеричний синдром?
6. Зазначте, за яких з перерахованих захворювань протипоказанопризначення андрогенів:а) Рак передміхурової залози.б) Виразкова хвороба шлунка.в) калькульозний пієлонефрит.г) Гломерулонефрит з набряковим синдромів.д) Ішемічна хвороба серця.е) Патологія печінки з порушенням її функції.ж) Злоякісна артеріальна гіпертензія.
7. Назвіть зміни ЕКГ при клімактеричних кардіоміопатії.
8. Які протипоказання до призначення статевих гормонів.

Основні поняття та положення теми
Клімактеричний синдром (КС) - це своєрідний клінічнийсимптомокомплекс, що розвивається у частини жінок в період згасання функціїрепродуктивної системи на тлі загальної вікової інволюції організму. Йогонаявність ускладнює фізіологічний протягом клімактеричного періоду тахарактеризується вазомоторними, ендокринно-обмінними і нервнопсіхіческіміпорушеннями. Найбільш типові симптоми - припливи жару до обличчя, голові,верхній половині тулуба, пітливість, серцебиття, запаморочення,порушення сну, стомлюваність, емоційна лабільність. Ці порушенняз'являються частіше у віці 46-50 років, мають різну інтенсивність і можутьпродовжувати турбувати жінок до 55-60 років, а іноді й довше. Особливостіклініки КС обумовлені частим поєднанням з гіпертонічною хворобою,атеросклерозом і іншими захворюваннями перехідного віку. У зв'язку ззбільшенням тривалості життя істотно зросло соціальнезначення цих захворювань; тому увагу численних дослідниківпритягнуто до медичних проблем даних вікових груп, причому особливамісце займають питання коригуючої терапії, що забезпечує адаптаціюорганізму жінки до нового метаболічного рівноваги після згасанняфункції яєчників. Наведені дані свідчать про те, що всучасних умовах КС має схильність до тривалого перебігу і майже укожної другої жінки триває понад 15 років після настанняменопаузи. Разом з тим найбільша частота та інтенсивність типовихпроявів КС відзначається протягом перших 2-3 років періоду постменопаузи.
Незважаючи на тривалу історію досліджень КС, до теперішнього часуне можна вважати з'ясованими причини і механізм розвитку синдрому.
Накопичені в літературі факти носять описовий характер іконцентруються переважно навколо феномена припливу спека, а побудованіна їх основі концепції мають в основному умоглядний характер.
Етіологія і патогенез
Головним регулюючим ланкою менструального циклу є гіпоталамус. Уньому виробляються рилізинг гормони. В даний час вважається, щогіпоталамічний регуляція продукції аденогіпофіз ФСГ і ЛГ здійснюєтьсяодним гормоном - гонадоліберину, вироблюваним гіпоталамусом.
Протягом довгих років система гіпоталамус - гіпофіз - яєчники функціонуєяк саморегулююча система за принципом зворотного зв'язку. Проте з вікомнаступають іволютівние зміни гіпоталамуса, що проявляється підвищеннямпорога чутливості його до дії естрогенів і підвищеною продукцієюгонадотропних гормонів, перш за все фоллітропіна. Порушується такожциклічність їх виділення. У силу все збільшується, стимуляції яєчників збоку гіпоталамуса вони секретують у кров велику кількість не тількиробочих гормонів естрогенів, а й проміжні продукти їх синтезу. Однакз певного моменту кількість вироблюваних гормонів яєчникамивиявляється недостатнім для гальмування збудженої гіпоталамічноїактивності і високої продукції фоллітропіна. Зниження виділенняфоллітропіна не відбувається, і тому не настає овуляція. З припиненнямовуляції не розвивається жовте тіло, припиняється репродуктивна функція.
З віком спостерігається прогресивне зниження кількості прімордіальнихфолікулів, хоча невелика їх кількість можна знайти й упостменопаузі яєчниках. Найбільш характерна для цього періодурезистентність таких фолікулів до дії ФСГ і ЛГ, підвищення рівняяких у сироватці крові завжди має місце при клімаксі.
Для клімаксу характерне порушення секреції багатьох гормонів і в першучергу гонадотропних і статевих. Незважаючи на майже повне припиненнягормональної функції яєчників, рівень естрогенів у сироватці крові невідображає цього стану. Це пов'язано з тим, що додатковим джереломестрогенів, переважно у вигляді естрону, взагалі, а особливо вклімактеричному періоді, є андростендіон, який у периферичнихтканинах конвертується в естрон.
Зниження в організмі рівня класичних естрогенів сприяє розвиткуостеопорозу. Дефіцит естрогенів прискорює розвиток атеросклерозу. Підвищенняконцентрації гонадотропінів, ймовірно, сприяє розвитку раку яєчників.
Зниження вмісту в гіпоталамусі дофаміну призводить до вегетососудистіреакцій, що проявляється приливами, вегетативними кризами, підвищеннямартеріального тиску.

Фази клімаксу:

пременопауза (перша фаза) - період клімактеричних змінменструальної функції, який клінічно характеризується порушеннямтривалості і ритму менструального циклу і переходом від двофазногоовуляторного до однофаз ановуляторними циклу, зниженням гормональноїфункції яєчників.

Менопауза (друга фаза) починається з припиненням менструації.

Менопауза поста (третя фаза) характеризується повним або майже повнимприпиненням гормональної функції яєчників і розвитком вікової атрофіїстатевих органів.
До передчасного розвитку клімаксу відносять наступ його до 40 років.
Вищим центром, що регулює функції чоловічих статевих органів, єгіпоталамус, в дугоподібною і вентромедіальної ядрах якого продукуєтьсягонадотропін-рилізинг гормон. У чоловіків функціонує постійна тонічнийцентр секреції гонадоліберину, у жінок - циклічний.
Секреція гонадоліберину регулюється за принципом зворотного негативноюзв'язку, що виявляється в трьох варіантах:

1. Ультракороткі

2. Коротка

3. Довга
Клімакс у чоловіків є відображенням гормональної перебудови організму.
Таким чином, етіологія клімаксу у чоловіків пов'язана з біологічнимимеханізмами старіння. Це супроводжується вираженою дисфункцією гіпоталамо -гіпофізарної системи і ВСД. У ряді випадків причиною клімаксу служить невікових інволюція статевих залоз, а різні захворювання їх.

Основні етапи діагностики клімактеричного синдрому.

Анамнез. Внаслідок різноманіття проявів клімактеричного синдромуособливо важливе значення при обстеженні хворих має не тількицілеспрямований опитування по системах, але і деталізація скарг, з'ясуванняпричин, що сприяють їх виникненню. Особливе значення це набуває ввипадках, коли на перший план виступають симптоми залучення до процесуорганів кровообігу.
У жінок з клімактеричним синдромом переважають скарги на періодичне,не пов'язане з будь-якими зовнішніми факторами, серцебиття, біль у серці,стиснення у грудях, задишку. При опитуванні зазвичай з'ясовується, що всі ці скаргипоєднуються з почуттям жару у вигляді припливів, підвищеної пітливістю і т. д.
Як правило, біль в серці не іррадіює в ліву руку, лопатку, шию, незнімається прийомом судинорозширюючих коштів, у тому числі нітрогліцерину.
Можливо зникнення болю через 15-20 хвилин після прийому нітрогліцерину,що свідчить проти її стенокардіческого генезу. Зазвичай більзаспокоюється в результаті прийому седативних засобів (бромідів, валеріани,аалокардіна та ін.)
З'ясовується характер взаємозв'язку болі в серці з фізичним навантаженням. Приклімактеричний кардіоміопатії біль у серці при фізичному навантаженні, якправило, проходить. Це особливо важливо враховувати при наявності скарг на біль усерце у чоловіків, яким найчастіше в таких випадках ставиться діагнозішемічної хвороби серця. Слід також уточнити характер задишки, якана відміну від задишки при патології органів дихання або кровообігу непов'язана з фізичним навантаженням, з'являється нерідко в спокої, проявляєтьсявідчуттям нестачі повітря, носить короткочасний характер і зникає абослабшає при фізичному навантаженні. Поєднання у жінок болі в серці,задишки з вегетативними розладами (приливами) підтверджує їхклімактеричний генез.
У частини хворих, в тому числі і в чоловіків, можлива іррадіація болі в серців ліву руку, лопатку. При цьому для диференціації клімактеричнийкардіоміопатії та ішемічної хвороби серця дуже важливо з'ясуватиефективність судинорозширюючих засобів, вплив фізичного навантаження, атакож використовувати додаткові методи дослідження, в тому числіелектрокардіографію з велоергометрія.
До характерних проявів патологічного клімаксу відносятьсяпсихоневрологічні розлади (дратівливість, запальність,швидка зміна настрою, головний біль, порушення сну та ін.) Можутьвиникати симптоми гіпостеніче-ського (тривожно-депресивні стани,нав'язливість ідей, фобії, еволюціонує в бік Психастенія) ігіперстенічна типу (образливість, напади ревнощів, іпохондричніпрояви).
У період клімаксу нерідко виникає збільшення щитовидної залози, частішевсього вузлового характеру. Наявність збільшення щитовидної залози нерідковеде до гіпердіагностики дифузного токсичного зоба. Однак на відміну відтоксичного зоба тахікардія при синдромі клімактеричному непостійна,відсутні симптоми підвищення основного скасування (зниження маси тіла призберіганню апетиті, погана переносимість тепла та ін). Разом з тимспостерігаються припливи жару до обличчя, грудей, опору-вождающіеся почервоніннямшкіри, вираженою пітливістю верхньої половини тулуба та іншимивегетативними порушеннями, відсутніми при дифузний токсичний зоб.
Таким чином, у процесі збирання анамнезу багато в чому вирішується питаннядіагностики і диференціальної діагностики клімактеричного синдрому іподібних до нього станів.
Необхідно з'ясувати наявність інших можливих проявів патологічногоклімаксу, а саме: вестибулярних розладів (запаморочення, іноді ввигляді нападів, що супроводжується шумом у вухах, нудотою, рідше блюванням,порушенням рівноваги при ходьбі), змін функції органів травлення,пов'язаних в першу чергу з дискінезією порожнистих органів, порушеннямапетиту Нерідко проявом патологічного клімаксу може бути біль увеликих суглобах (колінних, ліктьових, плечових), хребті з появою симптомів вторинного радикуліту, синдрому вертебряльной артерії (пришийному остеохондрозі).
Звертає на себе увагу виникнення в ряді випадків (найчастіше приранньому клімаксі) типових гіпоталамічних розладів у вигляді нападівсерцебиття, головного болю, запаморочення, підвищення артеріальноготиску, іноді ознобу з підвищенням температури тіла, якізакінчуються пароксизмальної поліурйей.
Об'єктивне дослідження. Результати об'єктивного дослідження, якправило, досить мізерні і неспецифічні. Нерідко відзначається збільшеннямаси тіла, причому з диспластичних розподілом підшкірної жировоїклітковини (переважно в області тулуба, пояса верхніх кінцівок ужінок і в області тулуба, поясу нижніх кінцівок-у чоловіків). Одним зпроявів підвищеної секреції кортикотропіну і, отже, гормонівкоркового речовини надниркових залоз, у жінок може бути ріст волосся наверхній губі, навколо сосків молочних залоз.
Гормональні зміни, підвищена збудливість вазомоторного центрує причиною розвитку артеріальної гіпертензії (у 20-30% жінок і у
40-70% чоловіків, які страждають клімактеричним синдромом) з переважнимпідвищенням, діастолічного артеріального тиску і гіпертрофією лівогошлуночка
У тих випадках, коли діагноз клімактеричного синдрому встановлено,слід визначити його форму: типова, або неосжненная, ускладнена (впоєднанні з ішемічною, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом,артропатій, остеопорозом) іатипова, при якій превалюють симптоми,що свідчать про первинні порушення в області гіпоталамуса, щопроявляється гіпоталамічним синдромом (частіше за все при ранньому клімаксі умолодих жінок). У залежності від частоти вегетативних пароксизміврозрізняють легке (до 10 на добу), середньої тяжкості (II-30) і важкий перебіг
(понад 30 на добу) клімактеричного синдрому.
Додаткові дослідження. У перші дні обстеження проводиться загальнийаналіз крові, сечі, ТТГ, дослідження рівня калію, натрію в плазмі крові,Електрокардіографія з фізичним навантаженням (за показами),рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. При патологічномуклімаксі електрокардіограма нормальна або характеризується патологієюзубця Т у вигляді його зниження, згладжування і переходу в негативний,зміщенням інтервалу S - Т, особливо в правих (V1 - Vз), рідше в лівих (V5-
V6) грудних відведеннях, без динамічних змін (на відміну відзмін, зумовлених ішемією), у тому числі і після фізичногонавантаження. Проба з нітрогліцерином не тільки не поліпшує, але іноді навітьпогіршує показники ЕКГ і самопочуття хворих. У той же час призначенняанаприлін, препаратів калію в ряді випадків робить позитивний впливна її показники.
При складності диференційної діагностики ішемічної хвороби серця іклімактеричний кардіоміопатії, особливо у чоловіків у зв'язку з відсутністювегетативних розладів (припливів), слід провести пробу з тестенатом,після введення якого через декілька днів біль у серці приклімактеричному синдромі припиняється, тоді як при ішемічній хворобісерця її характер істотно не змінюється. Проводиться проба з хлоридомкалію або анаприлін.
Слід, однак, враховувати можливість поєднання ішемічної хвороби серцяз клімактеричний кардіоміопатію, що вимагає певноїнастороженості при діагностиці і більш широкого використання в лікуваннікомплексної терапії.
Подальше обстеження включає консультації невропатолога, окуліста
(очне дно, поля зору), гінеколога, цитологічне дослідженняпіхвового мазка, за свідченнями дослідження добової екскреції з сечею
17-кетостероїдів, по можливості визначення вмісту в кровігонадотропіну, у сечі-естрогенів, прогестерону, тестостерону (у чоловіків). Запоказаннями досліджують поглинання 131I щитовидної залозою.

Клінічна картина:

Основними проявами клімактеричного синдрому є:

1. «Припливи»
2. Виражена пітливість
3. Парестезії, оніміння кінцівок, почуття повзання «мурашок» в руках іногах, печіння, поколювання, невизначені болі, що виникають частіше в нічнийчас.
4. Вестибулярні розлади.
5. Діенцефальні (гіпоталамічні) кризи, звичайно симпатоадреналові --нерідкий симптом клімактеричного неврозу.
+6. Нейропсихічного порушення виражаються в дратівливості, плаксивості,головних болях, безсонні, пригніченому настрої, іноді відзначаютьсядепресія, іпохондричні настрою, зниження пам'яті.
7. Остеопороз.
8. Ожиріння виникає як результат поширених функціональнихпорушень центрів гіпоталамічної області.
9. Атрофія статевих органів та їх трофічні порушення.
Розрізняють три ступені тяжкості клімактеричного синдрому:
Легкої
Середньої
Важкою.

Класифікація клімаксу у чоловіків
1. За перебігом: а) фізіологічний б) патологічний
2. По етіології: а) старіння б) кастрація і різні форми гіпогонадизму в) орхіт г) пухлини яєчок д) порушення кровопостачання яєчок е) вплив іонізуючої радіації на яєчка і передміхуровузалозу ж) двосторонній крипторхізм з) алкогольна та інші інтоксикації.
3. За часом прояву: а) ранній (до 45 років) б) звичайний (46-60 років) в) пізній (після 60 років)
4. По клінічних проявах: а) серцево-судинні порушення б) психоневротичному порушення в) сечостатеві порушення г) ендокринні порушення

Діагностичні критерії.
Зниження вмісту в крові тестостерону та зменшення виділення з сечеютестостерону;
Порушення добового ритму секреції тестостерону
Збільшення передміхурової залози, зниження вмісту в простатичної сокулимонної кислоти, кристалізації секрету втрачає характерну для здоровихчоловіків папоротеподібних структуру
Зниження рівня фруктози в насіннєвої рідини

Діагноз і диференціальна діагностика.

Диференціальна діагностика стенокардії та клімактеричний кардіопатії

Наявність у жінок вегетативно-судинних розладів у вигляді припливів,поєднаних з болем у серці, найбільш ймовірно для діагнозуклімактеричного синдрому.
Вирішальними симптомами, що дозволяють вважати діагноз клімактеричногосиндрому достовірним є:
1. Вегетативно-судинні розлади.
2. Психоневротичному розлади.
3. Порушення менструального циклу.
4. Період клімаксу.
5. Усунення проявів захворювання в результаті застосуванняпатогенетичної гормональної терапії.
Диференціальна діагностика клімактеричного синдрому та синдромувиснаження яєчників
Синдром виснаження яєчників - це комплекс патологічних симптомів. Загальніознаки: аменорея, безпліддя, «припливи», підвищена пітливість,дратівливість. Відмінності '. жінки молодше 37-38 років, які мають у минуломунормальну менструальну і генеративних функції. У генезі захворюванняпровідне значення має виснаження фолікулярного апарату яєчників і різкезниження продукції ними естрогенів. У жінок з синдромом виснаження яєчниківвідсутні обмінно-трофічні порушення, характерні для клімаксу,циклічна замісна терапія призводить до зникнення всіх симптомів.
Розвиток аменореї і симптомів клімактеричного неврозу у жінок молодше
37-38 років, у яких раніше менструальна і генеративних функції не булипорушені, слід розглядати як синдром виснаження яєчників, а непередчасний клімакс, тому що проби з люліберіном вказують наінтактною гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Диференціальна діагностика з тиреотоксикозом.
Загальні ознаки: нервозність, дратівливість, відчуття жару, пітливість,порушення менструального циклу, серцебиття. Відмінності. Для хворихтиреотоксикозом характерні схуднення; постійне відчуття жару, пітливість,серцебиття; гаряча, геперемірованная еластична шкіра; позитивнийсимптом Марі; екзофтальм; симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса; високі рівнівмісту в крові Тз і Т4; позитивний ефект від лікування антістероідниміпрепаратами.
Диференціальна діагностика з нейроциркуляторної дистонією
Загальні ознаки: запаморочення, приступообразні серцебиття, болю івідчуття завмирання в області серця, слабкість, підвищення артеріальноготиску, пітливість, парестезії, оніміння кінцівок, почуття повзання
«Мурашок» в руках і ногах, незрозумілі болі, похолодання кінцівок.
Відмінності: при нейроциркуляторної дистонії не порушується функція яєчників, небуває маткових кровотеч. Зміст тропний гормонів - фоллітропіна,лютропіна, пролактину в крові не підвищується і не відзначається зниженняестрогенів крові.

Лікувальна програма включає наступні напрямки:

1. Раціональний режим праці та відпочинку.

2. Раціональне харчування.

3. Раціональна психотерапія, аутотренінг.

4. Лікування седативними засобами, транквілізаторами, нейролептиками,антидепресантами.

5. Фізіотерапевтичне лікування та лікувальна фізкультура.

6. Лікування В-адреноблокаторами.

7. Метаболічна терапія.

8. Гормональна терапія.

9. Лікування остеопорозу.

10. Санаторно-курортне лікування.

Алгоритм лікування при патологічному клімаксі.

1. Організація праці, відпочинку, раціональне використання вільногочасу, фізична культура, спорт, водні процедури (вологе обтирання,плавання), раціональне харчування, особливо при надмірній масі тіла, ззмістом достатньої кількості вітамінів, в першу чергу ретинолу
(вітаміну А) і токоферолу (вітаміну Е); психотерапія. Якщо ефекту немає, то
2. Броміди, препарати кореня валеріани, малі транквілізатори; при підвищенніактивності симпатоадреналовой системи, гіпоталамічних порушеннях --резерпін; препарати общестімулірующего дії - корінь женьшеню,пантокрин, фітин, апілак; при симптомах вегетативного неврозу --вегетотропние засоби (беллойд, беласпон, беллатамінал). Якщо ефекту немає,то
3. Нейролептичні засоби - похідні фенотіазину (френолон,метеразін, етапіразін, тріфтазін); фізіотерапевтичні процедури (аноднагальванізація, головного мозку за Давидову, шийно-лицьова абоінтраназально іоногальванізація, гальвпаніческій комір з новокаїном,кальцію хлоридом, бромідом, магнію сульфатом; імпульсні струми за методомелектроанальгезіі); іглорефлексотерапія; хвойні ванни. Якщо ефекту немає,то
4. Гормональна терапія (у жінок з урахуванням гормонального балансу).
Циклічна гормональна терапія; контрацептивні засоби; премарін впоєднанні з Норколут; естрогени; кон'юговані естрогени;комбінована терапія - естрогени з андрогенами у співвідношенні 1:20, 1:
50; прогестерон в сполученні з андрогенами; анаболічні стероїди. Якщоефекту немає, то
5. Парлодел.

Гормонотерапія протипоказана при:
Пухлинах матки, яєчників і молочних залоз;
Маткових кровотечах неясного генезу;
Гострому тромбофлебіті;
Гострою тромбоемболічний хвороби;
Тромбоемболічних розладах, пов'язаних з прийомом естрогенів;
Ниркової і печінкової недостатності;
Важких формах цукрового діабету.

Додатково призначаються симптоматичні засоби з урахуванням супутньоїпатології.
Показання до призначення естрогенів: виражені вегетативно-судинніпорушення; синдром Меньєра; виражені трофічні порушення в галузістатевих органів (вульвовагініт, кольпіт, лейкоплакія піхви, трофічнівиразки, свербіж зовнішніх статевих органів); поєднання клімактеричного синдрому зоблітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок; вираженагіперхолестеринемія; симптоми гіперандрогенізаціі.

Лікування остеопорозу - призначається дієта, багата кальцієм, що міститьмолочні продукти, а також препарати кальцію. Добове споживання кальціюу жінок після менопаузи має становити 1500 мг.
Препарати застосовуються для лікування остеопорозу: Фосомакс, кальцитонин,міакальцік, кальциферол, ергокальциферол, етідронат, ібандромат,Остеогенон, кальцій-Сандоз форте.
Найважливішим заходом є замісна терапія естрогенами, вонауповільнює резорбцію кісток аж до 70-річного віку.

Санаторно-курортне лікування дуже сприятливо впливає на хворихклімактеричним неврозом. При цьому використовуються природні (природні)фактори: клімато-, аеро-, гідро-, геліотерапія, а такожфізіотерапевтичні методи лікування. Санаторно-курортне лікування слідпроводити у звичних для хворих регіонах, а також на Південному березі Криму внежарке пору року.
Всі хворі з клімактеричним неврозом підлягають диспансерному спостереженню утерапевта та гінеколога.
Лікувальна програма чоловічого клімаксу включає ті ж напрямку, що і ужінок.
За порушення статевої функції слід проводити лікування диференційовано.

Клінічні ситуаційні задачі.
1. Хвора P., 50 років. Скаржиться на періодичні напади серцебиття,пітливості, відчуття жару, більш виражене у верхній половині тулуба,дратівливість, нестійкість настрою, збільшення маси тіла. Хворієблизько 3 років. Брала препарати валеріани, седуксен, беллонд, анаприлін.
Помітного ефекту від лікування не зазначає. Напади серцебиття,пітливості, припливів до обличчя, верхньої частини тулуба почастішали, останнімчас виникають до 15-20 разів на добу. Апетит збережений. Відзначаєтьсясхильність до запору. Менопауза протягом 2 років.
Об'єктивно. Зріст-166 см, маса тіла-77 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс
-72 За 1 хв, ритмічний. АТ -18/11, 3 кПа (135/85 мм рт. Ст.). Межі серцяв нормі. Тони дещо ослаблені. Щитовидна залоза збільшена за рахунок всіхвідділів (округла шия). Очні симптоми негативні. Тремор пальцівверхніх кінцівок немає,
Додаткові дослідження. ЕКГ - без відхилень від норми.
Запитання і завдання:
1.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.
1.2. Визначте ступінь збільшення щитовидної залози.
1.3. Визначте, чи можна призначити хворий гормони у зв'язку знеефективністю раніше застосовуваного лікування, якщо так, які саме: а)естрогени; б) андрогени; в) глюкокортикоїди г) тиреоїдні гормони.
1.4. Вкажіть основні протипоказання до призначення естрогенів жінкам.
1.5. Визначте, які з перерахованих препаратів краще привегетативних розладах: а) беллоід; б) раунатин; в) седуксен; г)анаприлін; д) френолон.

2. Хвора К., 48 років. Скаржиться на дратівливість, часом (3-4 рази надобу) напади серцебиття, що супроводжуються почуттям жару у верхнійполовині тулуба, колючий болем у серці без іррадіації, поганий сон. Найчастішевсього 6oль в серці виникає після заворушень, проходить без прийому якихабо лікарських засобів, іноді заспокоюється після фізичного навантаженняабо прийому корвалолу. Хворіє близько року. Зазначає збільшення маси тіла
(ріст-162 см, маса тіла-78 кг). Менструації нерегулярні, мізерні.
Об'єктивно. Пульс-72 в 1 хв, ритмічний; АД-20/12 кПа (150/90 мм рт. Ст.).
Межі серця не зміщені. Тони рівномірно ослаблені. Щитовидна залозазбільшена за рахунок всіх відділів (округла шия), при пальпації рухома,м'які безболісна. Інші дані без відхилень від норми. Очнісимптоми негативні.
Питання а завдання:
2.1. Поставте і обгрунтуйте попередній діагноз.
2.2. Визначте, які захворювання слід диференціювати в першучергу.
2.3. Визначте, які додаткові дослідження слід провести дляуточнення діагнозу.
2.4. Визначте, які з нижче перерахованих препаратів доцільнопризначити хворий в першу чергу при неясності діагнозу: а) резерпін; б)Мерказоліл; в) седуксен; г) розчин Люголя; д) нітрогліцерин; е)валокордин; ж) тестостерон; з) беллоід; и) анаприлін; к) фолликулина; л)амбосекс.
2.5. Дані поглинаємі 1311 щитовидної залозою: через 2 ч-8%, 4 ч-16, 24ч-35%. Оцініть результати дослідження: а) еутиреоз; б) гіпертиреоз; в)гіпотиреоз; поставте остаточний діагноз.
2.6. Визначте, показано в даному випадку лікування зобу, якщо так, тоякі саме препарати доцільно призначити хворий.
3. Хвора Л., 49 років. Скаржиться на періодичну біль в серці,серцебиття, задишку, дратівливість, часом набряки гомілок і стоп.
Біль в серці виникає 2-3 рази на добу без зв'язку з фізичним навантаженням,супроводжується серцебиттям, задишкою, пітливістю, почуттям жару, неіррадіює. Набряки нижніх кінцівок виникають перед менструацією і післяїї закінчення проходять. Менструації нерегулярні, рясні. Об'єктивно
Зріст-160 см, маса тіла-74 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс - 82 в 1 хв,ритмічний, АТ -19,3/10,7 кПа (145/80 мм рт. ст.). Межі серця в нормі.
Тони звичайній гучності. Дихання везикулярне. Живіт м'який. Печінка незбільшена. Набряків немає.
Питання та заду?? ия:
3.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.
3.2. Визначте, чи є у хворої ознаки недостатностікровообігу.
3.3. Вкажіть, які зміни на ЕКГ можуть спостерігатися при клімактеричнийкардіоміопатії, їх патогенез.
3.4. Вкажіть відмінні ознаки зміни ЕКГ при ішемічній хворобісерця і клімактеричний кардіоміопатії. Вплив функціональних проб.
3.5. Визначте, які з перерахованих лікарських засобів слідпризначити хворий в першу чергу: а) седуксен; б) резерпін; в) коргликон;г) ізоланід; д) вітаміни (ретинол, токоферолу ацетат, піридоксин,ціанокобаламін); е) фуросемід; ж) панангін: з) естрадіол; и) інфекундін; к)тестостерон
3.6. Перерахуйте показання до призначення андрогенів жінкам, які страждаютьпатологічним клімаксом
3.7. Перерахуйте протипоказання до призначення естрогенів припатологічний клімакс у жінок.
4. Хворий P., 56 років. Скаржиться на періодичну ниючий, часом сильну,біль у серці, що не залежить від зовнішніх факторів (іноді біль відзначаєтьсявночі), відчуття серцебиття і нестачі повітря. При фізичному навантаженніпочуває себе добре. Біль в серці зменшується через 15-20 хвилин післяприйому нітрогліцерину або самостійно. Вважає себе хворим близько року.
На початку біль спостерігалася рідко: 1 раз на один-два тижні, потім почастішалаі виникає майже щодня. Статева функція нормальна.
Об'єктивно. Зріст-171 см, маса тіла-79 кг. Шкіра звичайної вологості. Набряківнемає. Пульс-72 в 1 ми », ритмічний. АД-20, 7/12 кПа (155/90 мм рт. Ст.).
Межі серця в нормі. Тони дещо ослаблені. Дихання везикулярне.
Печінка не збільшена. Інші дані без відхилень від норми. Додатковідослідження. На електрокардіограмі, знятої місяць тому-синусовийритм, зниження сегмента. S-Т в усіх стандартних відведеннях, сплощеннязубця T1, v1_v2.
Запитання і завдання:
4.1. Поставте і обгрунтуйте попередній діагноз
4.2. Поясніть, як оцінити вплив нітрогліцерину на кардіалгії ухворого.
4.3. Визначте, чи можна розцінити біль у серці в нічний час якпрояв стенокардії спокою; обгрунтуйте відповідь.
4.4. Вкажіть, які додаткові дослідження необхідно провести впершу чергу для підтвердження діагнозу.
4.5. Визначте, показана чи хворому функціональна проба звелоергометрія.
4.6. Вкажіть, які з препаратів слід призначити кабельні длядиференціації причини кардалгіі.
5. Хворий С., 52 років. Скаржиться на відчуття важкості, тиску в грудях,часом серцебиття, пітливість (більш виражені вночі). Зазначеніявища виникають без будь-якого зв'язку з фізичним навантаженням,заспокоюються після прийому валокордину. Хворіє кілька місяців. Зазначаєзниження лібідо і потенції, що пов'язує з перевтомою на роботі.
Об'єктивно. Зріст-174 см, маса тіла-92 кг. Шкіра звичайної вологості. Уобласті правої частки щитовидної залози пальпується рухомий вузол розміром
2,5 * 2 см. АД-19, 3// 12,7 кПа (145/95 мм рт. Ст.). Ліва межавідносної серцевої тупості в V міжребер'ї по среднеключичной лінії.
Тони серця ослаблені. Доповніть