Диференціальний діагноз захворювань суглобів

Медицина, здоров'я

Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська Державна Медична Академія

Л.Ф. Руднєва

Диференціальний діагноз захворювань суглобів.

Навчально-методичні рекомендації для студентів

Тюмень

1998

Автор: Лариса Федорівна Руднєва - професор, док. мед. наук, заслужений лікар РФ, професор кафедри госпітальної терапії ТГМА.

Затверджено на засіданні центрального координаційно-методичної ради
ТГМА

1998

Диференціальний діагноз захворювань суглобів.

Відповідно до кваліфікаційної характеристики лікаря - терапевта він повиненволодіти діагностикою наступних захворювань: ревматичний поліартрит,ревматоїдний поліартрит, анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва),псоріатичний артрит, хвороба Рейтера, інфекційні артрити, подагра,псевдоподагра, первинний остеоартроз, міжхребцевий остеохондроз. Всі цізахворювання об'єднані в групи ревматичних захворювань. Вітчизняна
"Класифікація і номенклатура ревматичних хвороб" (1991 р.) містить 13груп ревматичних захворювань і синдромів (більше 100 нозологій). УНині вважають, що більшість поліартритів мають етіологічнийфактор. Поліартрити поширені в Західному Сибіру. Особливо частозустрічаються захворювання опорно-рухового апарату в Томської області.
Інфекційні поліартрити розвиваються в осіб з генетичною налаштованостю --у носіїв HLA - В27 і DR2 - DR4, з субтипов В27 (05) у людей білої раси
(кавказоідов), у монголоїдів - з субтипов В27 (04). У Тюменській області влісах висока небезпека зараження борелліозом (хвороба Лайма), Тюменськаобласть ендемічних з глистова інвазії - опісторхозу (зараження відбуваєтьсяпри вживанні риби коропових порід). Гострий опісторхоз можесупроводжуватися розвитком алергічного поліартриту.

Класифікація захворювань суглобів:
1. Запальні захворювання суглобів (можуть викликати всі 5 класів відомих збудників: бактерії, віруси, грибки, найпростіші, глисти).
Інфекційні запалення суглобів, викликані бактеріями, можуть бути неспецифічної етіології (ревматичний поліартрит, паліндромний ревматизм, ревматоїдний поліартрит, реактивні артрити і тощо) і специфічної етіології (туберкульозний, сифілітичний, гонорейний, бруцеллезний, дизентерійний, токсоплазмозний, менінгококовий та ін.)
Вірусні артропатії спостерігаються при сироваткової гепатиті, краснухи, віспи, вітряної віспи, інфекційному мононуклеозі та ін Кандидозний поліартрити спостерігаються при споротрихозі (артрит "садівника"), кандидозі та ін
2. Дегенеративно-дистрофічні ураження суглобів: деформуючий остеоартроз, хвороба Бехтєрєва, остеохондропатії (вроджена - хвороба
Пертеса).
3. Метаболічні ураження суглобів: подагра, псевдоподагра.
4. Вторинні артропатії: при захворюванні крові (гемофілія, лейкози, капіляротоксикоз тощо), при онкозахворюваннях (як паранеопластіческій процес), при захворюваннях сполучної тканини (колагенози), при ендокринних захворюваннях (цукровий діабет, синдром або хвороба Іценко-
Кушинга) , при захворюваннях шкіри (псоріаз), при захворюваннях печінки
(агресивний гепатит), вібраційної хвороби, порушення обміну вітаміну С
(скорбут), при психічних захворюваннях
5. Травматичні і посттравматичні артіти.
6. Поєднані форми.

Запальні захворювання суглобів.

Бактеріальні поліартрити ділять на гонококові і негонококові
(специфічні та неспецифічні). Бактеріальні негонококові поліартритиможуть викликати золотистий стафілокок, стрептококи ((-гемолітичний тип А,епідермальні - через пошкоджену шкіру, сечові шляху), зграмнегативних негонококкових паличок викликають поліартрити кишковібактерії (у літніх людей в умовах стаціонару), neisseria menengitidis --диплококков (потрапляє через дихальні шляхи). Вторинні бактеріальніартрити розвиваються при деформуючому остеоартроз, ревматоїдний артрит,при внутрішньовенному введенні наркотиків (у наркоманів), при внутрішньосуглобовоївведення препаратів, при вторинних імунодефіцитах, при СНІД - ВІЛ -інфекції, при протези суглобів. Для етіологічної діагностикибактеріальних негонококкових поліартритів необхідно дослідженнясиновіальної рідини із забарвленням за Грамом та диференціацією лейкоцитів
(великий цитоз з 90% нейтрофілів свідчить про бактеріальному артриті),посів мікрофлори синовіальної рідини на чутливість до антибіотиків.
Необхідні бактеріологічні дослідження: посів крові на стерильність
(двічі), сечі, мокротиння, калу, мазків із носоглотки.

Ревматичний поліартрит.

Ревматичний поліартрит частіше зустрічається при первинному ревмокардит,переважно у жінок, розвиток поліартриту разі поворотного ревмокардитпідозріло на приєднання інфекційного ендокардиту або реактивногополіартриту.

Діагностика ревматичного поліартриту:
1. Ураження великих суглобів (рідше дрібних), летючість і відсутність симетричність поразки. Відсутні дегенеративні процеси в суглобах.
2. Поєднання поліартриту з міокардитом (перикардитом, панкардітом).
3. Поєднання поліартриту з ураженням шкіри (аннулярная еритема, вузлова еритема, ревматичні вузлики), ураженням очей (іридоцикліт), ураженням нирок (нефрит).
4. Перенесена стрептококова інфекція в анамнезі, наявність продрома (7-14 днів).
5. Позитивні лабораторні тести: висів (-гемолітичного стрептокока групи А (з зіва, носа), збільшення титрів АСЛ-О (понад 250 од), АСГ
(понад 100 од), підвищення сіалова кислоти, прискорення ШОЕ (тривалість більше 2 -- х тижнів), збільшення (2 - глобулінів та циркулюючих імунних комплексів.
6. ЕКГ: подовження інтервалу PQ більше 0,22 сек.
7. Швидкий позитивний ефект від противоревматичний терапії з повним зникненням симптомів поліартриту.

Діагностика паліндромного ревматизму:
1. Повторний рецидивуючий гострий поліартрит великих суглобів (у певні дні місяця).
2. Водянка суглобів (холодна пухлина).
3. Відсутність ознак ерозивно-деструктивних процесів.
4. Параартікулярние атаки: припухлість і болючість подушечок пальців рук і стоп.
5. Поєднання поліартриту з шкіряним симптомом (сінебагровие синці біля суглобів, швидко зникають підшкірні вузлики).
6. Лабораторні симптоми не специфічні. Наявність гострофазових показників: прискорення ШОЕ, підвищення сіалова кислоти, диспротеінемія, низький титр ревматоїдного фактора (1:64) типу Ig M (рідше Ig G).
7. Швидке зникнення поліартриту з повною ремісією (повне зворотний розвиток) після антиревматичної терапії.

Ревматоїдний артрит.

Ревматоїдний артрит - хронічне запальне захворюванняневідомої етіології з характерним симетричним ураженням суглобів іпозасуглобових проявами, в крові хворих часто визначається ревматоїднийфактор. У Тюменській області з однаковою частотою спостерігається протягомревматоїдного артриту з суглобними проявами і з суглобними івісцеральнмі проявами.

Переглянуті (1987) критерії діагностики ревматоїдного артриту

Американської ревматологічний Асоціації.

Примітка. Діагноз ревматоїдного артриту ставиться при наявності 4 з 7 критеріїв. Критерії з 1 по 4 мають бути присутні не менше 6 тижнів.

Особливості перебігу ревматоїдного артриту:
1. Запальний процес прогресує (фіброзний, потім кістковий анкілоз суглобів). Характерна деформація пальців типу "лебедина шия", ульнарная девіація кисті, латеральна девіація пальців ніг - "ласти моржа", в підколінної ямці наявність кісти Бейкера
2. Характерний розвиток ерозивно-деструктивного процесу.
3. Серопозитивним і серонегативний ревматоїдний фактор (РФ). Ревматоїдний фактор позитивний у носіїв антигенів HLA - В27 і DR4. Позасуглобових прояви (вісцеральні) розвиваються частіше у сероположітельних по РФ.
4. Залучення до процесу вісцеральних органів (ревматоїдні грануломи можуть бути у всіх тканинах):
5. ураження судин шкіри (вузлики, васкулітная пурпура, дигітальну ревматоїдний артериит);
6. ураження нирок (вогнищевий, дифузний гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїдоз). За нашими даними ураження нирок у хворих на ревматоїдний поліартрит в Тюменській області спостерігається в 45,7% випадків з розвитком вторинної артеріальної гіпертонії в 90,5% випадків;
7. ураження серця (міокардит, перикардит, ендокардит з недостатністю мітрального клапана, синдром Стілла - варіант ювенільного ревматоїдного артриту протікає з високою лихоманкою, ревматоїдний висипом, лімфоаденопатія, гепатоспленомегалією, перикардитом, іноді міокардитом, плевритом і вираженим лейкоцитозом в крові);
8. ураження легенів (ексудативний плеврит, інтерстиціальний фіброз, поєднання ревматофдного артриту з вузликовим ураженням легень і силікоз - синдром Каплана);
9. ураження нервової системи (вегетативна дистонія, поліневрит, діенцефальний синдром);
10. ураження очей (склерит, епісклерит, сухий кератокон'юнктивіт при вторинному синдромі Шегрена);
11. ураження крові (анемія, синдром Фелтен: поєднання ревматоїдного артриту з гепатоспленомегалією і лейкопенією).

Реактивні поліартрити.

При реактивних поліартритах (термін визначено в 1968 р.)мається на увазі наявність інфекції поза порожнини суглоба (в сечостатевоїсистеми, шлунково-кишковому тракті, легенях та інших органах). Виділяють видиреактивних поліартритів асоційовані з HLA - В27 і неассоціірованние (вЗалежно від етіологічного фактора).

Діагностичні критерії урогенітального артриту:
(Хвороба Рейтера)
1. Вік до 40 років.
2. Гостре початок поліартриту (з носоглоткову інфекції).
3. Односторонній поліартрит ( "симптом сходи"). Характерно ураження 1 і
5 пальців кисті, логтевих, колінних, гомілковостопних суглобів, часте формування "муляжних" пальців (у вигляді "сосисок") і псевдоподагріческое зміна великого пальця стопи.
4. Ендоперіостіти, бурсити, ахіллотендіт (болі в п'ятах), підошовний ентезіт, подпяточние шпори у чоловіків (остеофіти), формування плоскостопості.
5. Нічні болі в хрестці (сакроілеіт односторонній).
6. Гостра інфекція сечостатевого тракту або загострення її за 1-1,5 місяці до суглобового синдрому. Ураження сечостатевого тракту у чоловіків: уретрит (1-2 дні), паренхіматозний простатит, балони, баланопостит. У жінок: цистит, вагініт або цервіцит, хронічне захворювання яєчників.
7. Попередній статевий контакт або гострий ентероколіт.
8. Минущий кон'юнктивіт.
9. Вісцеральні прояви: лімфоаденопатія (характерно збільшення пахових лімфовузлів), міокардит, перикардит, аорти (можливий розвиток інфаркту міокарда), неврит, поліневрит, аміотрофія.
10. Рентгенологічні зміни нагадують деформуючий остеоартроз (з ерозивно-деструктивними змінами) та тендоперіостітамі.
11. Лабораторні зміни: гострофазових зрушення на початку захворювання і при загостренні (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення фібриногену, сіалова кислоти, диспротеінемія, збільшення циркулюючих імунних комплексів в крові).
12. Позитивні бактеріологічні дослідження: у жінок - мазок з шийки матки, з уретри; у чоловіка: з уретри, бажано ДНК діагностика хламідіаза. Позитивні серологічні дослідження на інфекції
(урогенітальну, кишкову та інші).

Діагностика реактивного поліартриту іерсінеозной етіології:
1. Початок захворювання з носоглоткову інфекції.
2. Кон'юнктивіт.
3. Коліт (ураження термінального відділу тонкого кишечника і товстого кишечника).
4. Позитивне бактеріологічне дослідження калу на іерсініі.
5. Позитивне серологічне дослідження крові на іерсінеоз (титр 1:200 і його наростання).

гонококовий артрит.

гонококовий артрит розвивається у молодих, раніше здрорвих, сексуальноактивних людей. Ураження суглобів є проявом дисемінованийгонококовому інфекції приблизно у 2-х% хворих. За перебігом буває гострий тахронічний.

Діагностика гонококовому артриту:
1. Розвиток мігруючого олігоартріта, тендовагініту і артралгій в перші місяці зараження гонореєю або при загостренні хронічної латентної гонореї. У жінок розвивається в перші місяці після шлюбу, після менструацій, в післяпологовий період. Характерна статеве диференціювання ураження суглобів: у жінок - променево-зап'ясткового і ліктьового суглобів, у чоловіків - колінного, гомілковостопного і плюснефалангових зчленувань.
Псевдоревматіческая форма гострого гонококовому артриту (з відсутністю ефекту від противоревматичний терапії спостерігається у жінок), синдром Рейтера
-- у чоловіків. Хронічний гонококовий поліартрит по клініці нагадує ревматоїдний артрит або хвороба Бехтерева.
2. Симптоми періартриту (уражаються п'яткова і подпяточная сумки - бурсити, зв'язки, сухожилля - ахіллобурсіт, м'язи стопи і гомілки).
3. Розвиток вторинного плоскостопості.
4. Синдром дерматиту (макулоподобние або везикулярне висипання поблизу уражених суглобів, в області дистальних відділів кінцівок, пізніше - розвиток везікулопустулезних проявів).
5. Швидкий розвиток остеопорозу і анкилозов. Деструктивні процеси в суглобах рідкісні.
6. Лабораторні зміни: гострофазових зрушення на початку захворювання і при загостренні (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення фібриногену, сіалова кислоти, диспротеінемія, збільшення циркулюючих імунних комплексів в крові).
7. Позитивне бактеріологічне дослідження на гонокок: у жінок мазка з шийки матки, з уретри, прямої кишки і глотки; у чоловіків - з уретри, прямої кишки і глотки.
8. Позитивна серологічна діагностика на гонокок: дослідження крові та синовіальної рідини.
9. Відзначається хороший ефект від пеніциліну.

Туберкульозний артрит.
(Грокко - Понсе)

Вогнища кісткового туберкульозу локалізуються в хребті в 50% випадків,рідше - в тазоберденном, колінному, гомілковостопному і променевозап'ястному суглобах.
Активний легеневий процес нерідко відсутня (попередню інфекціюзнаходять в 40% випадків). При туберкульозному артриті уражаються кістки ісиновіальні оболонки.

Діагностика туберкульозного артриту:
1. Деструктивний моноартріт (при ураженні кульшового суглоба деструкція розвивається в області вертлюжної западини і шийки стегна). В області колінного суглоба може формуватися абсцес (холодний натечнік). При артриті почервоніння шкіри в області суглоба відсутній, а сам суглоб гарячий на дотик.
2. Характерно тривалий протягом артриту без тенденції до деформації.
3. Лімфоаденопатія, загальні симптоми неспецифічні: субфебрильна температура, схуднення.
4. Освіта кісткових каверн при тривалому перебігу захворювання (при томографії суглобів).
5. Виявлення мікобактерій туберкульозу при бактеріологічному дослідженні синовіальної рідини і посіві матеріалу синовіальної оболокуляри.
6. При морфологічному дослідженні синовії лімфоїдної-ГІСТ-цітарная інфільтрація, гранульоми з казеозним розпадом.
7. Рефрактерність до салицилатам.

Бруцеллезний артрит.

Найчастіше збудником бруцельозу у людини є Brucellamelitensis. Ця інфекція поширена серед кіз, корів і передаєтьсяза допомогою прямого контакту або через молоко. Спостерігається часто у доярок іскотарів. Інкубаційний період 3 тижні.

Діагностика бруцеллезного артриту:
1. Алергія вказівки на контакт з хворою твариною або вживання некип'яченого молока.
2. Ураження кісток і суглобів: поліартрит, остеомієліт хребців, трубчастих кісток, кісток таза (розвиток гранульом у кістковому мозку).
Деструктивний процес у кістках і міжхребцевих дисках нагадує туберкульоз.
3. Позитивне бактеріологічне дослідження синовіальної рідини, крові, кісткового мозку. При серологічне дослідження підвищення титру антитіл до Brucella melitensis.

сифілітичний артрит.

сифілітичний артриту розвивається при набутий і природженийсифілісі.
1. Діагностика сифілітичної артриту при природженому сифілісі.
2. Поліартрит в 8-16 років (ураження колінних суглобів у вигляді веретеноподібної форми за рахунок випинання заворотом - суглоб

Клаттона). Виражений больовий синдром, ознаки порушення функції суглобів незначні;
3. Ознаки вродженого сифілісу: інтерстиціальний кератит, глухота, зуби

Гетчінсона;
4. Позитивні серологічні тести на сифіліс.
5. Діагностика сифілітичної артриту при набутому сифілісі (на стадії вторинного і третинного сифілісу).
6. на стадії вторинного сифілісу ураження великих суглобів (колінних), хребта, тендовагініти, періостит, легкі м'язові атрофії; ознаки вторинного сифілісу (висип, алопеція, лімфоаденопатія);
7. на стадії третинного сифілісу - поява періостіта великогомілкової кістки і ключиці (розповсюдження гуммозний інфільтрації на кістки), артропатія Шарко (ураження одного суглоба), асоційована з спинний сухотка;
8. позитивні серологічні тести на сифіліс при вторинному і третинному сифілісі.

Лаймская хвороба (бореліоз).

Захворювання викликають спірохети-Боррель, переносниками їх єкліщі. Тюменська область є ендемічної по бореліоз.

Діагностика Лаймской хвороби (бореліоз):
1. Поліартрит переважно колінних суглобів (моно-або олігоартріт).
2. Алергія вказівка на відпочинок чи роботу в лісовій зоні (у весняно-літній період).
3. Загальні смптоми: лихоманка, головний біль, скутість в шиї.
4. Шкірні зміни після укусу кліща: мігруюча еритема на тулубі або кінцівках (проходить через 3 тижні).
5. Лімфоаденопатія.
6. Ураження вісцеральних органів: серце (порушення серцевої провідності), нервової системи (менінгіт, неврит), ураження черепних нервів (корінцевий синдром).
7. Позитивне бактеріологічне дослідження синовіальної рідини і серологічне дослідження крові на бореліоз.

псоріатичний артрит.

псоріатичний артрит розвивається у 6-7% хворих на псоріаз через 6-7років після шкірних проявів, іноді передує шкіряним проявамзахворювання. Існують ендемічні райони за псоріазу. Псоріатичнийартрит асоціюється з антигенами HLA - В27, В17 (В13) і CW6.

Діагностичні критерії псоріатичного артриту:
(Mathis, 1974)
1. Ураження дистальних міжфалангові суглобів пальців.
2. Одночасне ураження п'ястно-фаланговом (плюстне-фаланговом), проксимального і дистального міжфалангові суглобів ( "осьовий поразки").
3. Раннє ураження суглобів стоп, у тому числі великого пальця.
4. Біль у п'ятах (подпяточний бурсит).
5. Наявність псоріатичних бляшок на шкірі або типове для псоріазу зміна нігтів (підтверджується дерматологом).
6. Псоріаз у найближчих родичів.
7. Негативна реакція на ревматоїдний фактор (виявляється позитивний ревматоїдний фактор у 5-10% хворих).
8. Характерні рентгенологічні дані: остеолізіс, періостальних накладення, відсутність епіфізарного остеопорозу.
9. Клінічні і рентгенологічні симптоми одностороннього сакроілеіта.
10. Рентгенологічні ознаки спондиліту - грубі паравертебральні оссіфікати.

Діагноз достовірний при наявності 3-х критеріїв, один з яких повиненбути 5, 6 або 8. При наявності ревматоїдного фактора необхідно 5 критеріїв
(обов'язкові 9, 10).

Деякі особливості клінічного перебігу псоріатичного артриту:
1. Шкірні зміни і зміни нігтів:
. псоріатичні бляшки можуть локалізуватися в волосистої частини голови, іноді спостерігаються ізольовані ураження шкіри, розгинальних поверхонь, ліктьових, колінних суглобів, долонь, підошов (форма

Барбера), пахвовій або пахової області (уражені ділянки оточені по периметру різко відмежовані краєм);
. за відсутності ураження шкіри діагностичне значення мають ураження нігтів: точкові поразки нігтьових платівок (поглиблення нагадують поверхню наперстки), оніхолізис (витончення) і атрофія нігтьових платівок;
4. Деякі особливості псоріатичного артриту:
. асиметрична розрізнене поразку міжфалангові або плюснефалангових суглобів, "пальці-сосиски" (поздовжнє поразка 3-х суглобів, сухожильних піхв і м'яких тканин);
. переважне ураження дистальних міжфалангові суглобів;
7. мутілірующій синдром: виражені деструктивні зміни і остеоліз кісток кисті;

Диференціальний діагноз псоріатичного артриту:
1. Ревматоїдний артрит (форми псоріатичного артриту, протекаюшей з ураженням 1 або 2-х великих суглобів і відсутністю шкірних змін).
2. Хвороба Рейтера (форми псоріатичного артриту, протекаюшей з ураженням очей - на кон'юнктивіт та уретрит, особливість - розвиток їх на фоні захворювання).
3. Вторинна подагра (форми псоріатичного артриту, протекаюшей з незначною гіперурикемією, відсутні мікрокристали уратів натрію в синовіальної рідини).

дегенеративно-дистрофічні ураження суглобів.
Остеоартроз.

Остеоартроз (деформуючий остеоартроз) - локальне дегенеративнезахворювання суглобів з руйнуванням хряща (його зникненням), зміноюсуглобових поверхонь та вторинної реакцією кісткової тканини і відсутністюсистемних змін. При остеоартроз розвивається субхондральнойостеосклероз, крайові розростання кістки - остеофіти. Захворюваннярозвивається в середньому і літньому віці, співвідношення жінок і чоловіків 3:1.

Розрізняють остеортрози первинні (генуінние) і вторинні (на тліпошкоджених травмою, при аномалії розвитку суглобів або на тлі іншихартритів). Первинний остеоартроз протікає: у вигляді локальної форми (оліго -моноартріт): переважно вражаються кисті, перший плюснефаланговийсуглоб, колінний і тазостегновий суглоб (відсутня симетричністьураження), рідко уражується променевозап'ястний суглоб або у виглядігенералізованої форми (поліостеоартроз) із залученням до процесу 4-х ібільше суглобів. При вторинному остеоартрозе дегенеративні зміни можутьвиникати в будь-якому суглобі.

Kellegren і Moore виділяють основні 2 типу остеоартрозу:вузликовий тип, що протікає з ураженням дистальних (вузли Гебердена), і проксимальних (вузли Бушера) міжфалангові суглобів кистей. Захворювання частіше носить сімейний характер і передається по жіночій лінії, рідше зустрічається у чоловіків;безузловой тип протікає з ураженням тільки великих суглобів.

До особливій формі остеоартрозу відносять "ерозивний артрит",характеризується більш значним ураженням кульшового суглобаніж колінного суглоба. Цю форму відрізняє швидкий розвиток кістковоїдеструкції, повторні синовіти зі зміною синовіальної оболонки як приревматоїдному артриті.

У генезі остеоартрозу вирішальне значення мають внутрішні фактори:спадковість, ожиріння, порушення мікроциркуляції і зовнішні фактори:надмірне навантаження на суглоб або групу суглобів у зв'язку з особливостямипрофесійної діяльності або надлишковою вагою.

Діагностичні критерії остеоартрозу:
(Е. Р. Агабабова і співавт., 1977)
1. Біль в суглобах при русі і фізичному навантаженні.
2. Зміна форми суглобів внаслідок кісткових розростань.
3. Обмеження функції суглоба через біль і кісткових розростань.
4. Відсутність ознак місцевого запалення, за винятком випадків реактивного синовіту з випотом в порожнину суглоба.
5. Задовільний загальний стан хворого.
6. Відсутність гострофазових лабораторних показників.
7. Повільне прогресування хвороби.

Особливостями остеоартрозу є хворобливість і крепітація,ранкова скутість у суглобах, деформації (варусною і вальгусниевикривлення).

Характерні рентгенологічні зміни суглобів при остеоартрозе:
1. Субхондральной остеосклероз.
2. Крайовий остеофітоз.
3. Субхондральные кистовидные просвітлення кісткової тканини.
4. Звуження міжхребцевої суглобової щілини.
5. Пізні деструктивні зміни, що супроводжуються підвивихи.
Нетипові: навколосуглобових остеопороз, ерозії суглобових поверхонь.

При ультразвуковому дослідженні суглобів виявляється порушенняструктури хряща, при артроскопії - зникнення хряща.

Ускладнення остеоартрозу.
1. Обмеження періостальних нервових закінчень при розростанні остеофитов
(інтенсивний больовий синдром).
2. Розвиток реактивного синовіту (при приєднанні інфекції) або при поєднанні на ревматоїдний артрит.
3. Поразка капсули і зв'язок суглоба.
4. Спазм м'язів.
5. Переломи.
6. Інвалідизація в резкльтатамі втрати здатності самостійно пересуватися.

Диференціальний діагноз остеоартрозу:
1. Хвороба Форестьє - дифузний ідіопатичний кістковий гиперостоз
(осифікація зв'язкового апарату хребта, остеофікація в зоні міжхребцевих дисків).
2. Запальні поліартрити.
3. Мікрокристалічний поліартрити.
4. Ураження м'яких тканин і навколосуглобових тканин.
5. Псоріатичний артрит.
6. Посттравматичні та травматичні артрити.

Хвороба Бехтерева (Штрюмпеля-П'єр Марі).

Анкілозуючий спондилоартрит - хронічне захворювання з ураженнямопорно-рухового апарату (кісток, суглобів, сухожиль, зв'язок, м'язів) івнутрішніх органів.

Діагностика виразкової хвороби шлунку (Штрюмпеля-П'єр Марі):
1. Найчастіше уражаються чоловіки, вік 16-40 років.
2. Етіологічний фактор: вогнищева інфекція, інфекція сечостатевого тракту або кишечника, у 70% виявляється клебсиелла.
3. Зв'язок захворювання з HLA - В27 (антиген успадковується у 85-95% хворих).
4. Запальне ураження опорно-рухового апарату (міжхребцевих суглобів, дисків, зв'язкового апарату). Запальний процес призводить до дегенерації хрящів, кістковому анкілозу з явищами остеопорозу, остеосклерозу, реактивному потовщення крайових пластинок хребців і появі остеофитов. Осифікація всіх видів зчленувань хребців у поєднанні з осифікація поздовжніх зв'язок призводить до ригідності хребта (симптом "бамбуковій тростини"). Лордоз зникає в поперековому відділі, переходить в кіфоз, посилюється кіфоз грудного відділу з перегином вперед ( "поза прохача"), іноді з відхиленням убік - сколіоз.
Розвивається екзастоз п'яткової кістки і кісток тазу.
5. При центральній формі захворювання поразку починається з клубово-крижового відділу хребта (симетричний сакроілеіт), потім до процесу залучаються всі суглоби хребта та реберно-хребцева суглоби.
6. При періферіческрй формі захворювання починається з великих суглобів

(частіше уражуються колінні, гомілковостопні, тазостегнові, суглоби стопи, рідше - ліктьові суглоби, лучезапястные і суглоби кисті).
7. При генералізованої формі уражається хребет і периферичні суглоби: тазостегнові, плечові та інші суглоби (двосторонній процес).
8. Ураження вісцеральних органів: серце (кардіоміопатія, перикардит, порушення провідності), нирки (амілоїдоз), легені (васкуліт, апікальний фіброз на пізній стадії).
9. Ураження очей: гострий односторонній передній увеїт.
10. Загальні симптоми: підвищення температури, астенізація, схуднення, гострофазових показники (прискорення ШОЕ, збільшення рівня сіалова кислоти, фібриногену, диспротеінемія).
11. Рентгенологічні зміни: розширення суглобових щілин, зазубреністю і ущільнення крижової та клубової кісток, остеопороз хребців поперекового відділу, пізніше - звуження суглобових щілин, ущільнення продпльних і межосних зв'язок хребетного стовбура, генералізований остеопороз у всіх тазових кістках. Характерний кістковий анкілоз межпзвонкових сутставов, рентгенологічні зміни периферичних суглобів як при ревматоїдному артриті.
12. Бактеріологічні дослідження: у жінок - мазка з шийки матки, з уретри; у чоловіка: з уретри, бажано ДНК діагностика хламідіаза.
Серологічні дослідження на інфекції (урогенітальну, кишкову та інші).

Ускладнення виразкової хвороби шлунку (Штрюмпеля-П'єр Марі):
1. Декомпресія спинного мозку (внаслідок зміщення хребців у шийному відділі).
2. Задишка (внаслідок порушення дихання при анкілоз реберно-хребцева суглобів).
3. Розвиток серцевої або ниркової недостатності (при кардіоміопатії або амілоїдозі нирок).
4. Приєднання інфекції.

Диференціальний діагноз хвороби Бехтерева (Штрюмпеля-П'єр Марі):
1. Туберкульозний спондиліт (для нього характерна тріада: горб, натічні абсцес над пубертатної зв'язкою, ураження спинного мозку).
2. Спондильоз хребта.
3. Міжхребцевий остеохондроз.
4. Хвороба Форестьє (старечий кіфоз, що приводить до горбі).

Міжхребцевий остеохондроз.

Міжхребцевий остеохондроз - дегенеративне ураження хребта зпервинної дегенерацією дисків та вторинної реакцією кісткової тканини хребціву вигляді субхондральной остеосклерозу і крайових розростань (остеофіти).
Несприятливі фактори, що сприяють дегенерації дисків: травми,надмірна статична чи динамічна навантаження на хребет, заняттяважкою атлетикою, акробатикою та ін видами спорту. Найчастішерозвивається в похилому віці ". Клінічна симптоматикаостеохондрозу залежить від локалізації процесу, спостерігаються як місцевісимптоми, так і корінцеві, вегетативно-судинні, трофічні.

За перебігом виділяють локальні форми (шийний, грудний, поперековий,крижовий отеди хребта) і генералізовані форми остеохондрозу.

Клінічні прояви локальних форм остеохондрозу.
1. Шийний остеохондроз. Виділяють основні 3 синдрому: больовий, вертебрально-церебральний, кардіальний.
. Синдром хребетної артерії (вертебрально-церебральний) виявляється головним болем, шумом і дзвоном в голові і вухах, запамороченням, двоїнням в очах, ранковим підвищенням артеріального тиску, іноді вестібелярнимі розладами при різких поворотах голови. Можливі вегетативно-судинні пароксизми різних типів: симпатико-адренало-ші (серцебиття, тремтіння, страх, підвищення артеріального тиску), ваго-інсулярного (нестача повітря, завмирання серця, часте сечовипускання, імперативні позиви до дефекації) або змішаного типу.
. Кардіальний синдром розвивається при ураженні сегментів СVI і ThI, виявляється кардіалгією (болі в лівій половині грудної клітини), іноді розвивається рефлекторна стенокардія.
. Остеохондроз грудного відділу. Для нього характерні болі по ходу хребта і грудної клітини сковує і оперізуючого характеру, іноді развівется псевдокоронарний синдром. Від стенокардії відрізняє характер болю при остеохондрозі грудного відділу - вона пов'язана з нахилом або ротацією хребта, з'являється при тривалому вимушеному положенні (під час сну або в положенні сидячи). Наголошується хворобливість при натисненні на остисті відростки в грудному відділі хребта, а при корінцевому симптом - біль у точках Ерба (в міжреберних проміжках по паравертебрально, аксілярной і парастернальних лініях). Поразка V -
XII грудних хребців можуть супроводжуватися порушеннями органів брююшной порожнини.
. Остеохондроз поперекового отелення. Виділяють 3 типи больового синдрому: гостре та хронічне люмбаго, люмбоішалгія. Характерна біль (або відчуття тяжкості) у нижній частині спини вранці, часто "стартові болю" при хронічній формі люмбаго. Натискання на остисті відростки викликає хворобливість. Гостре люмбаго є проявом внутрішньодискового утиску пульпозного ядра, провокується надмірним фізичним зусиллям.
Люмбоішалгія починається з гострого люмбаго в попереково-крижовому відділі, потім приєднуються корінцеві я?? лення (ішіас), частіше обумовлена розвитком грижі міжхребцевого диска на рівні сегментів L4 - L5 або L5
- S1 (частіше однобічний процес). При поразці на рівні S1 з'являється біль при ходьбі навшпиньки, на рівні L5 - біль при ходьбі на п'ятах.
Обов'язковою симптомом є біль при випрямленні ноги у лежачого на спині хворого за рахунок натягнення сідничного нерва.

Рентгенологічні ознаки остеохондрозу:
Типова тріада ознак (Ф. Ф. Огненко, 1980 р.):
1. Часткове або на-всього протягом зменшення висоти диска.
2. Остеосклероз в подхрящевом шарі тіл хребців.
3. Крайові розростання, переважно в передньо-бокових відділах хребців
(остеофіти).

Диференціальний діагноз остеохондрозу:

Диференціальний діагноз остеохондрозу проводиться з вісцеральнимизахворюваннями, які можуть викликати иррадиирующие біль у тому чи іншомувідділі хребта, з гінекологічними захворюваннями, з захворюваннямисамого хребта (анкілозуючий спондилоартрит, туберкульоз, пухлина).
Локальні форми остеохондрозу диференціюються:
1. шийного відділу хребта: з артеріальною гіпертонією, стенокардією та іншими органічними і функціональними захворюваннями серця.
2. грудного відділу хребта: зі стенокардією, артеріальною гіпертонією, плевритом та іншими захворюваннями органів грудної клітки.
3. поперекового відділу хребта: з люмбалгії при ниркових захворюваннях, шлунково-кишкових захворюваннях і гінекологічної патології; з люмбалгії при запальних і незапальних захворюваннях хребта, у тому числі метаболічними ураженнями хребта і при деяких неврологічних захворюваннях (невринома).

Метаболічні (мікрокристалічне) артрити.

До цієї групи входять декілька форм запальних захворюваньсуглобів, зумовлених або випаданням мікрокристалів в синовіальнурідина (подагра, пірофосфатная артропатія - хондрокальциноз,гідроксіапатітная артропатія), або відкладенням пігментів у суглобовому хрящі
(алкаптонурія або охроніческая артропатія, артропатія при гемохроматозі).

подагричний артрит.

Подагра - порушення пуринового обміну. Характерні: підвищеннязмісту сечової кислоти в крові (гіперурикемія) і відкладення уратів всуглобах та/або навколосуглобових тканинах. Гіперурикемія - основний фактор,що призводять до утворення кристалів в організмі (нормальніпоказники сечової кислоти в крові: 420 мкмоль/л - для чоловіків, 360 мкмоль/л
- Для жінок). Основні причини підвищеного утворення сечової кислоти
(кінцевого продукту розпаду пуринів): дефект ферментної системи синтезусечової кислоти (спадковий), підвищений розпад клітин (алкоголізм,захворювання крові, хронічний гемоліз, протіоопухолевая терапія), приуповільнення виведення сечової кислоти (хронічна ниркова недостатність,свинцева нефропатія, голодування). Несприятливі чинники порушенняпуринового обміну: ожиріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертонія,Головними органами-миш