Дифузний токсичний зоб

ТЕМА. Дифузний токсичний зоб

Дифузний токсичний зоб-захворювання, що супроводжуєтьсягіперпродукцією гормонів щитовидної залози і зміною в зв'язку з цимфункціонального стану різних органів і систем. За поширеністюсеред захворювань щитовидної залози займає друге місце післяендемічного зобу. Різноманітність клінічних проявів обумовлюєвиникнення певних труднощів при діагностиці захворювання. У зв'язкуз цим особливо важливо вміти вчасно виявити симптоми, тиреотоксикозу,провести диференціальну діагностику основних його проявів, оцінитиособливості перебігу захворювання, призначити адекватне патогенетичне ісимптоматичне лікування.

Цілі заняття

Загальна: вміти діагностувати різні клінічні форми дифузноготоксичного зоба, проводити лікування і передопераційну підготовку хворих.

Конкретні:

1. Оволодіти практичними навичками виявлення симптомів тиреотоксикозуна підставі даних анамнезу та об'єктивного обстеження.

2. Придбати навички пальпаторно дослідження щитовидної залози,визначення ступеня її збільшення.

3. Вміти виявити різні очні симптоми тиреотоксикозу,діагностувати офтальмопатія.

4. Оцінити функціональний стан органів кровообігу придифузному токсичному зобі.

5. Визначити тактику лікування, призначити адекватну патогенетичну ісимптоматичну терапію.

6. Здійснити диспансерне спостереження за хворими дифузнимтоксичним зобом.

7. Вміти діагностувати та лікувати основні ускладнення тиреотоксикозу.

8. Оцінити працездатність хворого.

Література

Алгоритми діагностики та лікування хвороб ендокринної системи під ред.
І. І. Дєдова. - М., 1995. - 256 с.
Балаболкін М. І. Ендокринологія. - М.: Медицина, 1989 - 416 с.
Клінічна ендокринологія: Керівництво для лікарів/За ред. Н. Т.
Старкова. - М.: Медицина, 1991. - 512 с.
Алгоритми діагностики, профілактики та лікування захворювань щитовидноїзалози: Посібник для лікарів/І. І. Дідів, Г. А. Герасимов, Н. П. Гончаров,
Г. Ф. Александрова, С. Л. Внотченко. - М., 1994. - 47 с.

Завдання

1. Ознайомитися зі структурною схемою заняття (схема). Вивчитирекомендовану літературу, відповісти на запитання.

2. Вирішити завдання по патогенезі основних симптомів тиреотоксикозу,особливостям клінічних проявів його в осіб різного віку та зфармакодинаміки препаратів, що пригнічують функцію щитовидної залози.

3. Вивчити таблиці (табл. 1, 2) з диференціальної діагностикидифузного токсичного зоба з неврозами і захворюваннями серця ..

4. Вивчити основні етапи діагностики дифузного токсичного зоба.

5. Ознайомитися з показаннями до лікування дифузного токсичного зоба,характеристикою та основними положеннями профілактики тіреотоксіческогокриза.

6. Проаналізувати алгоритм додаткових досліджень в діагностицідифузного токсичного зоба, а також алгоритми лікування при даномузахворювання і тіреотоксіческом кризі.

7. Виконати програму самостійної роботи під час практичногозаняття.

8. Вирішити клінічні ситуаційні задачі.

Питання для вивчення при підготовці до заняття

1. Будова щитовидної залози. Біосинтез тиреоїдних гормонів і механізм його регулювання.

2. Біологічна дія тиреоїдних гормонів.

3. Етіологія дифузного токсичного зоба.

4. Сучасні уявлення про патогенез дифузного токсичногозоба. Роль аутоімунних механізмів.

5. Основні клінічні синдроми та симптоми дифузного токсичногозоба.

6. Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба.
Лабораторні методи діагностики тиреотоксикозу.

7. Клініка, діагностика вузлового токсичного зоба.

8. Медикаментозне та хірургічне лікування дифузного токсичногозоба. Диспансерне спостереження. Трудова експертиза.

9. Ускладнення, діагностика, лікування і профілактика дифузноготоксичного зоба.

10. Клінічні форми, діагностика, профілактика тіреотоксіческогокриза. Невідкладна допомога хворому.

Завдання

1. Визначте, які з перерахованих патогенетичних механізмівлежать в основі різних клінічних проявів дифузного токсичногозоба: а) порушення функції органів кровообігу; б) нервово-психічнихрозладів; в) офтальмопатія; г) збільшення щитовидної залози; д)порушення функції органів травлення; е) схуднення; ж) порушенняметаболізму.

1.1. Підвищення тонусу симпатичної частини вегетативної нервовоїсистеми.

1.2. Безпосереднє дію тиреоїдних гормонів на міокард.

3. Збільшення секреції катехоламінів.

4. Порушення тканинного метаболізму.

5. Аутоімунний механізм.

6. Гіпертонус очних м'язів.

7. Компенсаторна гіперплазія тканини щитовидної залози.

8. Вплив тиреоїдних гормонів на центральну і вегетативну нервову систему.

9. Посилення катаболізму.

10. Гіпопротеїнемія.

11. Ліполіз.

1.12. Гіпоксія тканин.

2. Вкажіть, які з перерахованих особливостей клінічних проявівзахворювання найбільш характерні для дифузного токсичного зоба: а) удітей; б) осіб похилого віку; в) чоловіків.

2.1. Переважання моносімптомних форм з вираженими порушеннямифункції органів кровообігу - миготливої аритмії і недостатністюкровообігу.

2.2. Переважання моносімптомних форм з вісцеропатіческімізмінами.

2.3. Переважання нервово-психічних розладів.

2.4. Схильність до рецидивів і затяжного перебігу.

2.5. Хореоідние посмикування груп м'язів, виражена м'язова слабкість.

2.6. Рідко спостерігаються миготлива аритмія і недостатністькровообігу.

2.7. Порушення статевого розвитку.

2.8. Значне збільшення розмірів щитовидної залози.

2.9. Часте наявність офтальмопатія.

2.10. Рідко спостерігається офтальмопатія.

2.11. Переважання вузлових форм зоба.

2.12. Рідко спостерігаються виражені нервово-психічні порушення,

2.13. Рідко спостерігається прогресуюче схуднення.

3. Підберіть фармакологічну дію, яка властива наступнимпрепаратів: а) мерказолілу; б) йодовмісних препаратів; в) літіюкарбонату; г)?-адреноблокаторами:

3.1. Периферичний вплив на обмін тиреоїдних гормонів, зниженняперетворення Т4 в Т3.

3.2. Пригнічення синтезу тиреоїдних гормонів.

3.3. Блокування (-рецепторів міокарда.

3.4. Імуносупресивні дію.

З.5. Інгібіція захоплення йоду щитовидної залозою.

3.6. Зниження секреції тіротропіна.

3.7. Зниження секреції тиреоїдних гормонів в результаті впливу натироцитов.

3.8. Зменшення гіперплазії щитовидної залози.

Основні етапи діагностики дифузного токсичного зоба

Анамнез. Звертається увага на основні скарги хворих,що свідчать про поразку тиреоїдними гормонами центральної нервовоїсистеми: нервозність, збудження, зміни настрою, плаксивість,неуважність, пітливість, відчуття жару, зниження пам'яті, тремтіння тіла,погану переносимість тепла, порушення сну. Провідне значення мають скарги насерцебиття, що не залежить від положення тіла та часу доби, і пульсаціюсудин, особливо в області шиї. Іноді на перший план виступають екзофтальмі плаксивість, сльозоточивість, біль і різь в очах, обмеженнярухливості очних яблук, набряклість повік, двоїння. Нерідко хворі звертаютьувагу на потовщення або пухлиноподібне освіта в області шиї. Вонискаржаться також на зниження маси тіла при збереження апетиту, випаданняволосся, рідкий стілець, біль у животі. Чоловіки іноді вказують на наявністьстатевій слабкості, жінки-на порушення менструального циклу. Слідуточнити початкові прояви захворювання і характер його подальшогорозвитку.

Початок захворювання може бути раптовим і поступовим. Першимиознаками дифузного токсичного зоба найчастіше бувають серцебиття,дратівливість, зменшення маси тіла, іноді очні симптоми,збільшення щитовидної залози. Токсичний зоб розвивається після психічноїтравми, інфекції, інсоляції, перегрівання. Нерідко певну роль граєспадковий фактор. Далі ретельно простежується перебіг захворювання,послідовність розвитку симптомів, відзначаються фактори, які сприяютьпрогресування захворювання (інсоляція, нерегулярне лікування, психічнийперенапруження), причини останнього погіршення стану, уточнюютьсярезультати дослідження функції щитовидної залози в минулому (якщо вонопроводилося).

Внаслідок атиповість проявів тиреотоксикозу в осіб похилоговіку особливу увагу при збиранні анамнезу необхідно приділитипорушень функції органів кровообігу, уточнити ефективність
(неефективність) проведеного раніше лікування серцевими глікозидами. Принаявності ускладнень з'ясовують час їх появи і можливу причину. Вельмиважливо провести детальний опитування по системах для можливого виявлення тих чиінших змін, пов'язаних з тиреотоксикозом, з'ясувати характер трудовоїдіяльності, її вплив на перебіг захворювання, і навпаки, впливзахворювання на працездатність, наявність вогнищ ендемічного зобу, режимдня. Уточнюються також перенесені захворювання, спадковаобтяженість, алергологічний анамнез.

Об'єктивне дослідження. Оцінюється спільне, стан хворого,звертається увага на вираження переляку на обличчі, метушливість, плаксивість,багатослівність, нераціональні руху, тремтіння витягнутих рук. Відзначаютьсяріст, маса і температура тіла. Шкіра у хворих токсичним зобом тепла,волога, з нормальним тургором. Іноді спостерігаються гіперпігментація шкіри,ущільнення на передній поверхні гомілки, ламкість волосся, облисіння.
Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, часто відзначається значнесхуднення.

При дослідженні області шиї звертається увага на збільшеннящитовидної залози. Зоб може бути дифузним, змішаним і вузлуватим,різної щільності і ступеня збільшення.

Спочатку дослідження щитовидної залози проводиться стоячи, лицем дохворому. Ковзаючими рухами великих пальців визначаються обидві частки іперешийок, оцінюються консистенція, щільність, рухливість, наявність вузлів.
Потім дослідження повторюється в положенні стоячи позаду хворого. Перешийокпальпується при ковтанні. Якщо грудинно-ключично-соскоподібного м'яза сильнорозвинена, хворому слід запропонувати нахилитися вперед. При розслабленнім'язи пальпуються обидві частки. При низькому розташуванні щитовидна залозадосліджується під час ковтання або в положенні хворого лежачи на спині звитягнутою шиєю. Слід враховувати, що ступінь збільшення щитовидноїзалози не визначає тяжкості перебігу токсичного зоба.

Потім оцінюються очні симптоми (Дальрімпля, Грефе, Йтелльвага,
Мебіуса, Еллінека та ін), уточнюється час появи екзофтальм ізіставляється з розвитком іншої симптоматики захворювання.

Під час дослідження системи кровообігу звертається увага напульсацію судин в області шиї, частоту і ритм скорочень серця.
Стан пульсу оцінюється в різних положеннях хворого. Важливимпоказником функціонального стану щитовидної залози єартеріальний тиск. Вимірювання його варто робити два-три рази,звертаючи увагу на величину артеріального пульсового тиску, який,як правило, при тиреотоксикозі значно збільшено як за рахунок підвищеннясистолічного, так і зниження діастолічного. Звертається також увагуна звучність тонів серця, наявність шумів і місце їх вислуховування, а такожхарактер проведення, що важливо для диференціальної діагностикизахворювання.

При дослідженні органів дихання зазначається характер дихання, наявністьзадишки, органів травлення-болючість при пальпації живота, печінки.

Під час дослідження нервово-психічної діяльності звертаєтьсяувагу на метушливість, тремтіння пальців витягнутих рук, не знімаються привідволікання уваги. Іноді можна виявити парез м'язів обличчя, підвищенняколінних рефлексів.

Додаткові дослідження. У хворих дифузним токсичним зобомвизначаються залізодефіцитна анемія, лейкопенія, лімфоцитоз, деякийпідвищення СОЕ. Одночасно з цим спостерігаються гіпоальбумінемія,гіпергаммаглобулінемія, ГІПОХОЛЕСТЕРИНЕМІЯ, гіпокаліємія, гіпернатріємія,гіпомагніємія.

Найбільш важливе діагностичне значення мають підвищенняйоднакопітельной функції щитовидної залози, вміст у крові загальноготироксину, а також стан основного обміну.

Показання до лікування дифузного токсичного зоба.

Медикаментозна терапія

1. Легка і среднетяжелой форми захворювання з дифузним збільшеннямщитовидної залози II-III ступеня, при зникненні протягом 2-3 місяціввсіх клінічних проявів, захворювання та зменшення зобу.

2. Передопераційна підготовка при тяжкому перебігу захворювання,значне збільшення щитовидної залози (III-IV ступеня), наявностіускладнень, змішаних форм зобу при неможливості досягти стійкої ремісіїпротягом 3-4 місяців.

Хірургічне лікування:

1. Середньотяжкі і тяжкі форми захворювання з дифузним збільшеннямщитовидної залози III-IV ступеня в разі неефективності медикаментозноїтерапії.

2. Атипично розташований зоб.

3. Дифузний токсичний зоб з ускладненнями. -

4. Алергія до лікарських засобів.

5. Період вагітності і лактації.

6. Протипоказання до терапії лікарськими засобами.

Радіойодная терапія (при відсутності протипоказань):

1. Важка форма захворювання з вираженими змінами внутрішніхорганів.

2. Рецидивуючий токсичний зоб.

3. Дифузний токсичний зоб, що протікає на тлі важкихсупутніх захворювань.

4. Тіреотоксіческій психоз.

5. Категорична відмова хворого від операції.

Характеристика тіреотоксіческого криза

Етіологія

Струмектомія і радіойодтерапією без досягнення еутиреоїдного стану.

Патогенез

Надмірна продукція тиреоїдних гормонів, відноснанедостатність коркового речовини надниркових залоз, гіперреактивність вищихвідділів центральної нервової системи.

Клінічні прояви:

1. Порушення функції органів травлення: відсутність апетиту,нудота, блювота, пронос, біль у животі.

2. Розлади нервово-психічної діяльності: дратівливість,нервозність, метушливість, астенія, ейфорія, психічний і руховезбудження.

3. Розлади терморегуляції: пітливість, часте і глибоке дихання,тахікардія, підвищення температури тіла.

4. Порушення метаболізму: підвищення рівня в крові тироксину татрийодтироніну і, пониження рівня гідрокортизону, порушення обмінуелектролітів, ГІПОХОЛЕСТЕРИНЕМІЯ, диспротеінемія.

Профілактика тіреотоксіческого криза

1. Усунення провокують факторів.

2. Повна компенсація функції щитовидної залози перед струмектоміейабо радіойодтерапією мерказолілом і препаратами йоду.

3. Призначення в передопераційному періоді глікокортікоідов, якщохворий приймав їх у минулому, нещодавно переніс інфекційне захворювання, алееутиреоїдного стану досягти не вдалося, а також за наявності симптомівгіпокортицизм (артеріальна гіпотензія).

4. Дробове застосування радіоактивного йоду: розподіл сумарноїдози "1 на 2-3 прийоми на тлі антитиреоїдну терапії.

5. Призначення в передопераційному періоді (за показаннями)антигістамінних засобів, серцевих глікозидів на тлі антитиреоїднутерапії.

6. Ретельне медичний нагляд в післяопераційному періоді.

7. Обмеження оперативних втручань поза щитовидної залози долікування хворого від токсичного зоба.

Алгоритм додаткових досліджень в діагностиці дифузного токсичного зоба (ДТЗ).

1. Клінічні ознаки ДТЗ
Сумнівні Виражені
2. Поглинання 131I щитовидної залозою ДТЗ
Низька Висока
3. Рівень тироксину в плазмі крові ДТЗ
Нормальний Високий
4. Рівень трийодтироніну в плазмі крові ДТЗ
Нормальний Високий
Діагноз не підтверджений ДТЗ
5. При сумнівному діагнозі - проба з придушенням поглинання 131Iтрийодтиронін
Негативна Позитивна

ДТЗ Діагноз не підтверджено

Алгоритм лікування при дифузному токсичному зобі
Дієта, Мерказоліл, седативні засоби, нейролептики, (-адреноблокатори
(при вираженій тахікардії)
Ефект є Ефекту немає
Тривала терапія підтримую-Додаткове призначенняські дозами мерказоліла (1-1,5 року) глікокортікоідов
Диспансерне спостереження ДТЗ III - IV ступеня ДТЗ I-
II ступеня

Оперативне лікування Тривала тірапія підтримуючими дозами мерказоліла

(1 - 1,5 року)

Диспансерне спостереження Диспансерне наб-люденіе

Алгоритм лікування при тіреотоксіческом кризі

Діагноз встановлено (0-2 год)

1. Гідрокортизон-100-150 мг внутрішньовенно струменевий, 1% розчин
Люголя-5-10 мл на 500 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно протягом
1 ч.

2. Мерказоліл - 30-50 мг всередину (при необхідності через зонд)

3. Аскорбінова кислота-50 мл 5% розчину внутрішньовенно. Рауседіл-1 мл
0,25% розчину внутрішньовенно повільно

4. Анаприлін - всередину, 80 мг, строфантин - 0,25 мл 0,05% розчинувнутрішньовенно, кордиамін - 2 мл

5. Контрикал-40000 ОД в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлоридувнутрішньовенно

6. Постійне оксигенотерапія-2 л/хв до виведення з кризу. Принизький артеріальний тиск-Докса 5 мг внутрішньом'язово

Через 2 годин від початку лікування •

1. Гідрокортизон-75-100 мг внутрішньовенно

2. При нестримної блювоті-Ю мл 10% розчину хлориду натріювнутрішньовенно.

Через 6 годин від початку лікування

1. Гідрокортизон-75 - 100 мг внутрішньовенно, натрію йодид (або розчин
Люголя) - 10 мл 10% розчину внутрішньовенно

2. Мерказоліл - 20-30 мг всередину

2. Анаприлін - 80 мг, при необхідності - рауседіл - 1 мл 0,25

% розчину внутрішньовенно

Подальші заходи

Через кожні 6 год повторне введення гідрокортизону, препаратів йоду,мерказоліла, анаприлін до виведення зі стану тіреотоксіческого криза;в подальшому прийом мерказоліла до 50-60 мг на добу, преднізолон - 30 мг надобу з поступовим зниженням дози під контролем стану хворого.

Програма самостійної роботи під час практичного заняття

1. Виявити клінічні симптоми захворювання, включаючи скарги і даніоб'єктивного дослідження. Визначити очні симптоми, ступінь збільшеннящитовидної залози і характер зоба (дифузний, вузловий, змішаний).

2. Оцінити своєчасність діагностики токсичного зоба.

3. Виявити причину захворювання, проаналізувати послідовністьрозвитку окремих симптомів.

4. Оцінити показники лабораторних досліджень у підвідомчих хворих.

5. Поставити й обгрунтувати діагноз дифузного токсичного зоба.

6. Провести диференціальну діагностику.

7. Проаналізувати особливості клінічного перебігу захворювання.

8. Призначити лікарські засоби, визначити показання дохірургічного і радіойодному лікуванню.

9. Виявити ускладнення дифузного токсичного зоба і намітити шляхи їхусунення.

10. Визначити працездатність хворого і прогноз захворювання,скласти схему диспансерного спостереження.

Клінічні ситуаційні задачі

1. Хвора А., 33 років. Скаржиться на дратівливість, схуднення,слабкість, зниження працездатності, плаксивість, серцебиття, біль усерце. Захворювання почало розвиватися три місяці тому після автомобільноїаварії. Чи не лікувалася.

Об'єктивно. Загальний стан середньої важкості, обличчя виражаєзанепокоєння. Хвора багатослівні, відзначається тремор витягнутих рук.
Зріст-168 см, маса тіла-60 кг. Шкіра волога, тургор її збережений, єнезначна гіперпігментація. Щитовидна залоза збільшена до IIIступеня, щільна, рухома. Екзофтальм, гіперпігментація століття. Визначаєтьсяпульсація судин шиї. Пульс-96 в 1 хв, ритмічний. Артеріальнийтиск-20/9,3 кПа (150/70 мм. рт. ст.). Межі відносної серцевоїтупості в межах норми. Тони серця звучні, над верхівкою вислуховуєтьсясистолічний шум. Дихання везикулярне. При пальпації органів черевноїпорожнини змін не виявлено.

. Додаткові дослідження. Аналіз крові: гемоглобін - 7 ммоль/л,лейкоцити-5 Г в 1 л (5-10 "в 1 л), СОЕ - 15 мм/год, холестерин-2, 8 ммоль/л,калій плазми-3,9 ммоль/л. Йоднакопітельная функція щитовидної залози:через 2 год-28%, 4 ч-42%, 24 ч-32%. Рівень в крові тироксину-180нмоль/л,глюкози-4 ,05-мздоль/л. Електрокардіографія - ознаки гіпертрофії лівогошлуночка, зниження зубця Т і сегмента 5 - Т.

Запитання і завдання:

1. Проаналізуйте дані додаткових дослідженні.

2. Поставте і обгрунтуйте діагноз.

1.3. Поясніть патогенез тахікардії і зниження маси тіла.

1.4. Вкажіть, які з перерахованих препаратів слід призначитихворий: коргликон, нітросорбід, Мерказоліл, анаприлін, сибазон (седуксен),дійодтірозін, адоніс-бром. Випишіть рецепти.

1.5. Оцініть працездатність хворий і визначте прогноз захворювання.

2. Хвора Ж., 67 років. Скаржиться на серцебиття, перепою, іноді більв серці, задишку, набряклість нижніх кінцівок при ходьбі,дратівливість, плаксивість, відчуття здавлення в горлі. Протягом двохроків спостерігалася в поліклініці з приводу ішемічної хвороби серця,безуспішно лікувалася в 'кардіологічному відділенні

Об'єктивно. Загальний стан важкий. Хвора зниженого харчування, шкіраволога. Відзначається ціаноз губ, пульсація судин шиї, набряклість в областігомілок і стоп. Щитовидна залоза розташована низько, спускається за грудину.
Під час ковтання вона щільна, малорухлива, горбиста, з рівномірнозбільшеними частками. Пульс-126 в 1 хв, аритмічний, слабкого наповнення,дефіцит пульсу-40. АД-21, 3/8 кПа (160/60 мм. Рт. Ст.). Ліва межавідносної серцевої тупості зміщена на 3 см вліво від среднеключичнойлінії. Топи серця звучні, аритмічний. Дихання везикулярне, в нижніхвідділах легень вислуховуються вологі хрипи. Живіт м'який: Нижній крайпечінки виступає з-під реберної дуги на 5 см по среднеключичной лінії,болючий.

Додаткові дослідження. Аналіз крові: гемоглобін - 5,15 ммоль/л,лейкоцити-4Гв1л (4 - 10 ^ в 1 л), ШОЕ-25 мм/ч. Аналіз сечі: білок-0, 03 г/л,мікроскопія осаду-без особливостей. Загальний білок крові-56 г/л, альбуміни -
30 г/л, глобуліни-40 г/л, креатинін - 96 ммоль/л, ліпіди загальні-3, 6 г/л,холестерин-2, 6 ммоль/л, калій плазми - 3,6 ммоль/л, калій еритроцитів -60ммоль/л, натрій плазми-150 ммоль/л, глюкоза-7, 56 ммоль/л, тироксин-200нмоль/л, трийодтиронін-6, 54 нмоль/л. Електрокардіографія - миготливааритмія, зниження вольтажу зубців Р, R, Т і сегмента S - Гу._. нижчеізолінії.

Запитання і завдання:

2.1. Проаналізуйте результати лабораторних досліджень таелектрокардіографії.

2.2. Проведіть диференціальну діагностику ішемічної хворобисерця, атеросклеротичного міокардіосклероза і тиреотоксикозу.

2.3. Поставте і обгрунтуйте діагноз.

2.4. Вкажіть особливості перебігу захворювання у даної хворої.

2.5. Призначити лікування, випишіть рецепти на рекомендованілікарські засоби.

3. Хвора Д., 15 років. Скаржиться на серцебиття, запальність,дратівливість, поганий сон, схуднення, тремтіння рук (змінився почерк),зниження успішності. Хворіє близько року, до лікаря не зверталася, нелікувалася.

Об'єктивно. Зріст-162 см, маса тіла-54 кг. Шкіра волога. Відзначаєтьсяблиск очей, дрібний тремор пальців рук. Симптом Кохера позитивний.
Щитовидна залоза збільшена (помітно на око), особливо права доля,м'яка. Пульс-118 в 1 хв, ритмічний, швидкий. АД-17, 3/8 кПа (130/60 мм.рт. ст.). Межі серця в нормі, тони виразні, гучні, систолічнийшум над верхівкою і в точці Боткіна-Ерба.

Запитання і завдання:

3.1. Сформулюйте і обгрунтуйте попередній клінічний діагноз.

3.2. Вкажіть, які з додаткових досліджень слід провестидля підтвердження діагнозу: а) визначення змісту СБІ; б) поглинання
131I щитовидної залозою; в) сканування щитовидної залози; г) визначеннярівня в крові ТТГ; д) визначення рівня в крові Т3, Т4;е) дослідження основного обміну; ж) визначення вмісту в кровіхолестерину; з) електрокардіографію.

3.3. Призначити лікування. Випишіть рецепти на рекомендованілікарські засоби.

4. Хвора Н., 68 років. Спостерігається в поліклініці протягом трьох років зприводу ішемічної хвороби серця, кардіосклерозу з миготливої аритмії танедостатністю кровообігу II А ступеня. Лікування серцевимиглікозидами, нітритами, (, діуретичними засобами неефективно,стан хворої погіршується. Скаржиться на постійне серцебиття, задишкупри ходьбі, емоційну лабільність, набряклість нижніх кінцівок довечора.

Об'єктивно. Зріст-168 см, маса тіла-67 кг. Шкіра помірно волога,тепла на дотик. Стопи пастозна. Відзначається дрібний тремор пальців рук.
Пальпуються обидві частки щитовидної залози, більше права. Очні симптоминегативні. Пульс-116 в 1 хв, миготлива аритмія. Дефіцит пульсу-28в 1 хв. Ширина судинного пучка-6 см. Ліва межа відносноїсерцевої тупості у п'ятому міжребер'ї на 1 см назовні від среднеключичнойлінії. Тони серця різної гучності, шумів, акцентів немає. АД-21, 3/8, 7кПа (160/65 мм рт. ст.). Дихання везикулярне. Нижній край печінки виступаєна 4 см з-під реберної дуги, чутливий при пальпації.

Запитання і завдання:

4.1. Складіть алгоритм диференціальної діагностики причинимиготливої аритмії у хворого.

4.2. Визначте обсяг додаткових досліджень, необхідних дляуточнення діагнозу.

5. У 35-річної жінки з вираженою клінікою дифузного токсичногозоба спостерігаються алергія до йоду і лейкопенія від прийому мерказоліла.

Вкажіть, які з перерахованих лікарських засобів слідпризначити хворий: а) літію карбонат; б) метилурацил; в) преднізолон змерказолілом.

6. Хворий Ж., 22 років, проведена струмектомія з приводу дифузноготоксичного зоба. До вечора після операції стан хворої погіршився.
З'явилися серцебиття, виражена слабкість, дифузна пітливість, нудота,блювота. Температура тіла підвищилася до 39,4 ° С. Хвора збуджена, мованевиразна. Шкіра гаряча на дотик, волога. Виражений тремор рук. Пульсмалий, 166 на 1 хв, ритмічний. АД-20/1,3 кПа (150/10 мм рт. Ст.). Тонисерця ритмічні, виразні. Дихання-28 в 1 хв, везикулярне. Живіт припальпації м'який, безболісний. Край печінки виступає з-під реберноїдуги на 4 см, м'який, безболісний.

Запитання і завдання:

6.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.

6.2. Вкажіть, які з перелічених засобів слід призначити хворийв першу чергу (доза, шлях введення): а) строфантин; б) анаприлін; в)резерпін; г) преднізолон; д) тиреоїдин; е) Мерказоліл; ж) розчин Люголя;з) лазикс; и) Докса: к) контрикал; л) амідопірин; м) ізотонічний розчиннатрію хлориду; н) панангін; о) 5% розчин глюкози; и) димедрол; р)адреналін.

6.3. Визначте ймовірну причину зазначеного стану.

7. Хвора Ж., 34 років. Скаржиться на постійне серцебиття,дратівливість, схуднення, пітливість, періодичну біль в животі,частий рідкий стілець.

Об'єктивно. Зріст-166 см, маса тіла-55 кг. Шкіра волога, тепла.
Відзначається блиск очей, набряклість повік. Симптоми Елеінека, Маріпозитивні. В області правої частки щитовидної залози пальпуєтьсящільне, рухоме освіти розміром 2х2 см, ліва частка не збільшена.
Пульс-126 в 1 хв ритмічний. АТ - 18,7/8,7 кПа (140/65 мм рт. Ст.).
Межі серця не зміщені, тони гучні. Набряків на ногах немає. Живіт м'який,відділи товстої кишки помірно спазмовані. Нижній край печінки виступаєна 3 см з-під реберної дуги, безболісний.

Додаткові дослідження. СБЙ - 12мкг%: основний обмін 30%.
Поглинання ^ 1:2 ч-28%, 4 4-35% '244-30%.

Запитання і завдання:

7.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.

7.2. Вкажіть, які додаткові дослідження необхідно провестихворий.

7.3. Визначте рекомендоване хворий лікування: а) оперативне; б)медикаментозне; в) медикаментозне з наступним хірургічним лікуванням.

7.4. Перерахуйте основні необхідні лікарські засоби, вкажітьїх дозу. Випишіть рецепти.

8. Хвора Ж., 21 років. Прооперованих з приводу дифузноготоксичного зоба III ступеня. Через 2 тижні після операції у хвороїз'явилися короткочасні судомні скорочення м'язів рук, що тривають 1-2 хві супроводжуються онімінням особи. Судоми виникали 1-2 рази на деньзвичайно в процесі роботи.

Об'єктивно. Пульс-72 в 1 мин, АД-16/9,3 кПа (120/70 мм рт. Ст.). Збоку внутрішніх органів - відхилень від норми не виявлено. Симптоми
Труссо, Хвостека-позитивні.

Запитання і завдання:

8.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.

8.2. Вкажіть, які лабораторні методи дослідження необхіднопровести для встановлення діагнозу.

8.3. Назвіть нормальні цифри вмісту в плазмі крові кальцію інеорганічного фосфору.

8.4. Вкажіть, яке з лікарських засобів слід ввести хворийдля купірування нападу, його доза.

8.5. Перерахуйте, які основні гормони і вітаміни регулюють обмінкальцію в організмі.

8.6. Назвіть найближчі та віддалені ускладнення струмектоміі придифузному токсичному зобі.

8.7. Випишіть рецепти на паратіреоідін, ергокальциферол (вітамін Д).

9. Хвора Ж., 44 років. Страждає дифузним токсичним зобом, з приводуякого протягом 6 місяців брала Мерказоліл. Стан покращився,лікування самостійно припинила. Протягом 3 місяців самопочуття початокпоступово погіршуватися, схудла. Два тижні тому перенесла важкуформу грипу, після якого виникли тахікардія, виражена слабкість,пітливість. Два дні назад підвищилася температура тіла до 38,6 ° С, станрізко погіршився.

Об'єктивно. Виражене схуднення. Зріст-165 см, маса тіла-51 кг.
Температура тіла-40, 5 ° С. Хвора збуджена, різкий тремор пальців рук,тремтіння всього тіла. Пульс-146 в 1 хв, миготлива аритмія, дефіцитпульсу-22. АД-13, 3/2, 7 кПа (100/20 мм рт. Ст.). У нижніх відділах легеньнезвучние одиничні вологі хрипи. Край печінки виступає з-під реберноїдуги на 4 см, м'який, безболісний.

Запитання і завдання:

9.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.

9.2. Вкажіть, які з препаратів слід призначити хворий: а)пеніцилін; б) сульфадиметоксин; в) преднізолон; г) 3% розчин каліюйодиду; д) розчин-Люголя; е) еуфілін; ж) Мерказоліл; з) анаприлін; и)резерпін; к) строфантин; л) адреналін; м) седуксен; н) лазикс; о) 5%розчин глюкози (вказати орієнтовні дози і шляху введення препаратів).

9.3. Випишіть рецепти на рекомендовані лікарські засоби.

Таблиця 2.
Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба та захворюваньсерця.

-----------------------< br>Етіологія

Дифузний токсичний зоб

Лікування

Обгрунтування діагнозу

Диференціальна діагностика

Порушення метаболізму

Клінічні прояви

Порушення метаболізму

Зміна функції нервової системи, органів кровообігу та інших органів і систем

Підвищена секреція тиреоїдних гормонів

Патогенез

Сприяючі фактори

Клімакс

Вагітність

пубертатний період

Надмірна інсоляція < p> Хронічні інфекції

Психічна травма

радіойодтерапією

Хірургічне втручання

(-адреноблокатори

Психотропні препарати ( нейролептики)

тиреостатичними засоби

Підвищення основного обміну

Збільшення рівня в крові Т3, Т4

Збільшення поглинаємі щитовидної залозою 131I

Клінічес