Дихальна система (дихальний апарат), systema respiratorium
(apparatus respiratorus), складається з дихальних шляхів і парних дихальнихорганів - легень. Дихальні шляхи відповідно до їх положенню в тіліпідрозділяються на верхній і нижній відділи. До верхніх дихальних шляхіввідносяться порожнину носа, носова частина глотки, ротова частина глотки, донижніх дихальних шляхів - гортань, трахея, бронхи, включаючи внутрілегочниерозгалуження бронхів.

Дихальні шляхи складаються з трубок, просвіт яких зберігаєтьсявнаслідок наявності в їх стінках кісткового або хрящового скелета. Цяморфологічна особливість повністю відповідає функції дихальнихшляхів - проведення повітря в легені і з легких назовні. Внутрішняповерхню дихальних шляхів покрита слизовою оболонкою, яка вистеленамиготливим епітелієм, містить значну кількість залоз, що виділяютьслиз. Завдяки цьому вона виконує захисну функцію. Проходячи черездихальні шляхи, повітря очищається, зігрівається і зволожується. У процесіеволюції на шляху повітряного струменя сформувалася гортань - складно влаштованийорган, який виконує функцію голосоутворення. За дихальних шляхів повітряпотрапляє в легені, які є головними органами дихальної системи.
У легенях відбувається газообмін між повітрям і кров'ю шляхом дифузії газів
(кисню і вуглекислоти) через стінки легеневих альвеол і прилеглих до нихкровоносних капілярів.

Права і ліва легеня розташовуються в грудній порожнині, в правій ілівій її половинах, кожне в своєму плевральному мішку. Легкірозташовуються в плевральних мішках, відокремлені один від одного середостіння,до складу якого входять серце. Великі судини (аорта, верхня порожниставідень), стравохід та інші органи. Внизу легкі прилягають до діафрагми, спереду,збоку і ззаду кожне легке стикається з грудною стінкою. Оскількиправий купол діафрагми лежить вище, ніж лівий, то праву легеню коротшелівого та ширше. Ліве легке вже й довше, тут частину лівої половинигрудної клітини займає серце, яке своєю верхівкою повернуто вліво.

Форма легенів. Легке, pulmo, має форму неправильного конуса зсплощеної однією стороною (звернена до середостіння). Нижня діафрагмальнаповерхню легені, facies diaphragmatica (підстава легені), увігнута івідповідає опуклості діафрагми. Верхівка легені, apex pulmonis,закруглена. Опукла Реброва поверхню, facies costalis, найбільша попротягу, прилягає до тієї частини внутрішньої поверхні грудної стінки,що утворена ребрами і міжреберних м'язів. З хребетним стовпоммежує хребетна частина, pars vertebralis, реберної поверхні. Злегкаувігнута медіальна поверхню, facies medialis, звернена в біксередостіння. Поверхні легкого відокремлені краями. Передній край, margoanterior, відділяє реберної поверхню від медіальній частині. На передньомукраї лівої легені є серцева вирізка, incisura cardiaca. Знизу цювирізку обмежує язичок лівої легені, lingula pulmonis sisnistri.
Реброва поверхню ззаду поступово переходить в медіальну поверхню
(її хребетних частина), утворюючи тупий задній край. Нижній край, margoinferior, відділяє реберної і медіальну поверхні від діафрагмальної.

Кожне легке поділяється на частки, lobi pulmones, яких у правоготри (верхня, середня і нижня), у лівого - дві (верхня і нижня). Косащілину є й у правого і у лівої легені. Ця щілина починається на тупомузадньому краї легені, на 6-7 см нижче його верхівки (рівень остистоговідростка III грудного хребця), і направляється за реберної поверхнівниз і вперед, досягаючи нижнього краю легені поблизу переходу його в переднійкрай, що відповідає межі між кісткової частиною і хрящем VI ребра.
Потім щілину триває на медіальну поверхню, слід вгору і назад доворіт легені. Коса щілина ділить легке на дві частини, відокремлені один віддруга спереду і ззаду з'єднуються тільки в області воріт: на верхнючастку, lobus superior, до якої належить верхівка легені, і більшеоб'ємисту нижню частку, lobus inferior, що включає підставу і більшучастина заднього краю легені. У правому легені є горизонтальна щілина,fissura gorizontalis. Вона не така глибока, як коса, вона відтинає відверхньої частки порівняно невелику ділянку - середню частку (правоголегені), lobus medius (pulmnis dextri). Середня частка правої легенівидно тільки спереду з медіальної сторони. Ззаду й збоку і у правого, і улівої легені видно дві частки: верхня і нижня. Звернені один до одногоповерхні часток легені отримали назви "междолевие поверхні",facies interlobares.

На медіальній поверхні кожного легкого знаходиться овальне вдавлення
- Ворота легені, hilum pulmonis, через які в легеню входять головнийбронх, легенева артерія, нерви, а виходять легеневі вени, лімфатичнісудини. Ці утворення складають корінь легені, radix pulmonis.

Ворота у правої легені коротше і ширше, ніж у лівого. Висота ворітлегкого 4-9 см. верхній край воріт проектується на V грудної хребець ззадуі II ребро або другому міжребер'ї спереду. У воротах правої легені лежитьголовний бронх, під ним - легенева артерія та нижче неї - легеневі вени (два).
У воротах лівої легені вгорі розташовується легенева артерія, що нижче її --головний бронх, ще нижче легеневі вени (два). При розгляді кореня легеньспереду назад виявляється, що у воротах обох легень вентральні іншихосвіту розташовується легеневі вени, потім легенева артерія ідорсальніше всіх - головний бронх.

Розподіл легені на частки, сегменти, субсегменти і більш дрібні часточкивідомо. Аерація легенів і кровообіг у них відбуваються доситьавтономно.

Слід підкреслити певну закономірність, яка відноситься як добронхах, так і до судинах: чим периферичної розташовується структурнаодиниця органу дихання, тим більше відхилень у його будову від типового,найчастіше зустрічається. У корені легені цих відхилень мало, їх більшев корінні часток, ще більше в корінні сегментів і субсегментов. Детальневивчення анатомії легкого показало, що в бронхах такого розмаїттяваріантів будови менше, ніж в артеріях, а в останніх менше, ніж увенах. Це - друга закономірність. Бронхи ніколи не анастомозуючих один зодним, артерії - дуже рідко і лише найдрібніші, вени ж анастомозуючихчастіше, ніж попередні дві системи; це - третя закономірність.

Останнім часом велику увагу приділено вивченню лімфатичноїсистеми легень і середостіння. Ця система так само, як і описані вище,автономна. Лімфооток йде по шляху, який визначається анатомічним будовоюлегені. Анастомозірованіе цієї системи ще вище, ніж венозної. Єбезліч анастомозів не тільки між лімфатичними судинами тканинилегені, а й поза нею, в середостінні. Це - четверта закономірність.

Менше уваги приділено системі бронхіальних (живильних) судин іще менше-іннервації. Зокрема, значення тих чи інших нервів дляфункції окремих структурних; анатомічних елементів легкого залишається щемаловідомим.

При вивченні межсегментарних площин в легкому встановлено, що уембріона легке розділене на сегменти. При подальшому розвитку плоду вонизливаються, залишаються розділеними лише долі. Цим пояснюється нерідкозустрічається у дорослих збереження щілин та їх зачатків між сегментами,яких в нормі немає (наприклад, щілину між S6 і пірамідою) У той же часцим процесом возз'єднання; слід пояснити невираженний і навітьповна відсутність междолевих щілин (наприклад відсутність головної междолевойщілини в лівому легкому).

Практика показує, що роз'єднання междолевих просторів прихірургічних втручань, як би анатомічність воно зроблено не було, длялегені (а отже, і для хворого) - шкода, рана. ТомуПирогівське поняття ощадних дій не завжди буде ставитися досегментектоміям, а тим більш до субсегментектоміям. Це слід розуміти зточки зору не тільки характеру та поширеності патологічногопроцесу, але і подальшої реакції травмованих тканин легені. Видаленнядобре відокремленої щілинами частки може бути менш травматичною операцією, ніжрезекція одного якого-небудь сегменту, оточеного з усіх боків іншимисегментами.

В результаті докладного вивчення будови бронхів легкого різнимидослідниками було запропоновано близько 30 схем їх систематизації. Однакбільшість в даний час дотримуються номенклатури затвердженоїміжнародним конгресом анатомів і гістологів в Парижі (1955), згідно зякої бронхи діляться дихотомічний, визначаючи сегментарно будовалегені. Проте ряд сегментів має три субсегмента (рис. 1)

З цієї номенклатурі бронхи часткою і сегментів легені позначаютьсянаступним чином:

Рис. 1. Сегментарні будова бронхіального дерева.

1-верхівковий сегментарний бронх (B1); 2-задній сегментарний бронх
(В2); 3 - передній сегментарний бронх (В3); 4 - зовнішній сегментарний бронхправоруч (В4)); 5 - внутрішній сегментарний бронх справа (В5); 6-верхнійсегментарний бронх (B6,); 7 - медіобазальний сегментарний бронх (В7); 8 --переднебазальний сегментарний бронх (В8); 9 - наружнобазальний сегментарнийбронх (В9); 10 - заднебазальний сегментарний бронх (B10); 11
-Верхнеязичковий сегментарний бронх зліва (B11); 12-ніжнеязичковийсегментарний бронх зліва (B12).

Останніми авторами показано, що венозна система сегментів середньоїчастки справа і язичка ліворуч, а також базальних сегментів обох легеньпобудована в основному так само, як і в інших сегментах, тобто з постійністюмежсегментарних і субсегментарних вен і мінливістю центральних.

Важливою особливістю будови легені є різке зменшеннядіаметра бронхів, артерій та вен до периферії органу. Ця зона дрібних інайдрібніших бронхів в різних ділянках легкого неоднакова по відстанівід вісцеральної плеври. У паракостальних і діафрагмальних ділянках вонадосягає 3-4 і навіть 5 см; в медіастинальної, междолевих і ближче до коренятовщина цієї зони може зменшуватися до 1 см і навіть менше.

На відміну від артерій і вен малого кола кровообігу, про якіговорилося вище, що забезпечують в основному функцію газообміну при диханні,в легенях є самостійна система судин великого колакровообігу, званих бронхіальними судинами. Вони несуть в основномуфункцію «харчування» і обміну в тканинах органу. Цій системі в останні рокинадається велике значення, зокрема тому, що після перев'язки артеріймалого кола кровообігу спостерігається різке збільшення бронхіальнихартерій.

Лімфатична система легких представлена поверхневимилімфатичними судинами плеври і глибокими, внутрілегочнимі лімфатичнимисудинами. Поверхнева лімфатична мережа складається з великих петель,відповідних контурів підстав часточок легкого і дрібних петель,розташованих на поверхні підстав часточок. Ступінь розвиткуповерхневої лімфатичної мережі, форма і розміри лімфатичних капілярівперебувають у прямій залежності від функціональної активності різнихвідділів легені. В області менш вентильованих сегментів легені
(верхівкового, заднього, верхнезадней частини переднього і латеральногобазальних сегментів) лімфатичні капіляри виражені слабше, а в областінижніх часток, на діафрагмальної поверхні легенів, петлістостьповерхневої лімфатичної мережі завжди виражена добре представленаширокими, петлістимі судинами

Витоки глибокої лімфатичної системи легень представленітермінальних бронхіол, в межлобулярних перегородках, слизовій оболонцібронхів.

Обидві мережі лімфатичних капілярів (поверхнева і глибока) широкоанастомозуючих між собою, і тому поділ лімфатичної системи легеньна поверхневу і глибоку вельми умовно. Зв'язок між ними добре розвиненіяк на периферії, так і біля кореня легень. З'єднуючись між собою,лімфатичні капіляри утворюють лімфатичні судини, що прямують докореня легені. Разом з лімфатичними вузлами численні лімфатичнісудини формують основні лімфатичні колектори легенів, за якимивідбувається регіонарний струм лімфи. Всі лімфатичні вузли, що приймають лімфувід різних відділів легень, умовно поділяють на кілька основнихгруп: внутрілегочние. кореневі, медіастинальної і надключичні: останніє завершальним етапом струму лімфи від легких перед надходженням її ввенозну систему (рис. 2).

Внутрілегочние (бронхопульмональние) лімфатичні вузли розташовуютьсяпо ходу сегментарних і пайових бронхів і судин, а також під плеврою --між частками легень. Основна маса внутрілегочних лімфатичних вузліврозташовується у місця поділу головних, часткових і сегментарних бронхів уклітковині між бронхами та гілками легеневої артерії та вени. У практичномувідношенні важливим є виділення груп внутрілегочних лімфатичнихвузлів в основі кожного з пайових бронхів, а також междолевих (верхніх інижніх - для правої легені, междолевих - в лівому легкому).

Кореневі лімфатичні вузли розташовуються в області коренів правого ілівого легенів. Кордон між внутрілегочнимі і кореневими лімфатичнимивузлами регіонарних лімфатичних колекторів легких умовна. Прийнятовважати, що нею є площину, подумки проведена через вороталегені. Іншою ознакою такого поділу може бути ставленнялімфатичних вузлів до легеневої тканини: якщо вона з усіх боків оточуєлімфатичний вузол, то він відноситься до внутрілегочним, якщо вузол або групавузлів лише частково прикрита легким, то до кореневих. По відношенню доелементів кореня легені останні ділять на верхні, нижні, передні ізадні. Звичайно краще виражені і представлені великим числом передня іверхня кореневі групи вузлів регіонарних лімфатичних колекторів. Нижнікореневі лімфатичні вузли без чіткої межі переходять у лімфатичнівузли легеневих зв'язок.

медіастинальної лімфатичні вузли, що приймають лімфу від легких,найбільш численні і розташовуються в клетчаточних просторахсередостіння. Тут виділяють передні, задні і трахеальних групилімфовузлів.

У свою чергу, в кожній з цих груп розрізняють лімфатичні вузли,що приймають лімфу переважно з правої або лівої легені.

На передній поверхні верхньої порожнистої вени і частково - правоюплечеголовной вени розташовуються лімфатичні вузли, що об'єднуються в правупередню медіастинальної або превенозную групу.

Рис. 2. Розташування основних груп вузлів регіонарних лімфатичнихколекторів легенів.

Внутрілегочние: 1 - верхнедолевие; 2 - среднедолевие; 3 --ніжнедолевие; 4 - верхні междолевие праві; 5 - нижні междолевие праві:
6 - междолевие ліві. Кореневі: 7 - праві: 8 - ліві; 9 - легеневих зв'язок.
Медіастинальної: 10 - трахеобронхіальне; 11 - паратрахеальние; 12 --біфуркаційні; 13 - претрахеальние; 14 - преаортокаротідние: 15 --превенозние; 16 - навколостравоходну. Надключичні: 17 - глибокі яремні
(нижні, середні, верхні); 18 - по ходу поперечної артерії шиї; 19 - заходу додаткового нерва.

Зліва, на передній поверхні дуги аорти, починаючись трохи нижче,поблизу артеріальної зв'язки, і досягаючи підстави лівої сонної артерії,групуються ліві передні медіастинальної або преаортокаротідниелімфатичні вузли.

Серед них нерідко виділяють один, найбільш великий лімфатичний вузол,іменований «вузлом боталлова протоки». Останній прилягає до нижньої гортаннийгілки лівого блукаючого нерва, висхідній вздовж трахеї до м'язів лівоїполовини гортані.

непостійно виражені в передньому середостінні лімфатичні вузлипоперечної ланцюга, розташовані вздовж лівої плечеголовной вени, іпреперікардіальние - вздовж діафрагмального нерва.

У задньому середостінні основна маса лімфатичних вузлів лежить уздовжстравоходу - передній і бокових його поверхонь. Самі нижні знавколостравоходну лімфатичних вузлів можуть досягати стравохідного отворудіафрагми.

трахеальних група медіастинальної лімфатичних вузлів найбільшчисленна і розташована у трахеї і початкових відділів правого і лівогоголовних бронхів.

У клетчаточном просторі, обмеженому нижніми напівокружностіправого і лівого головних бронхів, ззаду - стравоходом, спереду - перикардитлівого передсердя, постійно знаходяться біфуркаційні лімфатичні вузли.

Як правило, вони групуються уздовж правого головного бронха,розташовуючись, в основному, на його внутрішньої поверхні.

Вище, на передній поверхні трахеї, у вигляді своеобразного «містка»зустрічаються претрахеальние лімфатичні вузли. Вони пов'язані численнимилімфатичними судинами з лімфатичними вузлами бічних поверхоньтрахеї.

Уздовж задньої поверхні трахеї, її мембранозний частині, що не постійновиділяють ретротрахеальние лімфатичні вузли. Праві трахеобронхіальнелімфатичні вузли займають клетчаточное простір, обмежений кутомтрахеї з правим головних бронхів і вище - між боковою поверхнею трахеїі медіастінальної плеврою. Умовною кордоном між ними й вищерозміщенихправими паратрахеальнимі лімфатичними вузлами є місце впаданнянепарної вени у верхню порожню. Нерідко тут розташований один з великихлімфатичних вузлів іменують «вузлом непарної вени».

Верхньої кордоном правих паратрахеальних лімфатичних вузлів єщо проходить тут плечеголовной артеріальний стовбур у місця відходження правоїпідключичної артерії. Численні лімфатичні судини від правихпаратрахеальних лімфатичних вузлів направляються далі вгору - донадключичній відділу регіонарних колекторів.

Ліва трахеобронхіальна група лімфатичних вузлів обмежена бічнійповерхнею трахеї і лівим головних бронхів, ззаду - дугою аорти, зовні --артеріальною зв'язкою. У напрямку вгору, вздовж трахеї вони переходять внечисленної групи лівих паратрахеальних лімфатичних вузлів, які маютьзв'язок з лімфатичними вузлами, розташованими в глибоких клетчаточнихпросторах лівої половини шиї.

На шиї передні пре-і паратрахеальние лімфатичні вузли прилягаютьбезпосередньо до трахеї. Глибокі бокові лімфатичні вузли шиї,приймають частину лімфи від легких, найбільш численні і займаютьголовним чином область надключичних клетчаточних просторів, обмеженоюфасциальні футлярами.

Глибокі лімфатичні вузли бічних поверхонь шиї праворуч і ліворучпідрозділяються на внутрішні і зовнішні. Внутрішні розташовані уздовжяремній вени від рівня соскоподібного відростка до місця її злиття зпідключичної веною. Цю групу вузлів іменують внутрішніми яремний. Нижніз них найбільш численні, є сполучною ланкою з лімфатичнимиколекторами середостіння і нерідко називаються надключичні. Середлімфатичних вузлів цієї групи виділяють один вузол, іменований «вузлом
Труазье »[Troisier, 1889]. Він досить великий, займає місце злиттявнутрішньої яремній вени з підключичної.

Зовнішні глибокі лімфатичні вузли менш численні. Їхпідрозділяють по анатомічних утворень цієї області, вздовж яких вонигрупуються, і відповідно іменують лімфатичними вузлами додатковогонерва і поперечної артерії шиї.

виносять лімфатичні судини беруть участь у формуванніправого лімфатичного протоку і грудного лімфатичного протоку, що впадаютьдо венозної системи.

Фізіологічний стан лімфатичної системи та відвіднихлімфатичних колекторів легких визначає регіонарний відтік лімфи. Унормальних умовах від різних відділів легень лімфа прямує дорегіонарним для них груп лімфатичних вузлів, не дивлячись на існуваннявеликих зв'язків у лімфатичної системи цього органу.

За існуючими уявленнями, легенева часточка і сегмент не єосновними структурними одиницями для лімфатичної системи легкого: відпоруч розташованих сегментів лімфа надходить в одні групи лімфатичнихвузлів і навіть в окремі лімфатичні вузли. Лише по відношенню до кожної зчасток легені найбільш повно і суворо дотримується принцип регіонарноговідтоку лімфи. Рух лімфи в легенях орієнтовано в напрямку віддистальних відділів до кореня. Пройшовши ці групи лімфатичних вузлів умежах медіастинальної частини регіонарних колекторів, лімфа рухаєтьсяголовним чином по судинах однойменної правому чи лівому легкому сторони ввисхідному напрямку.

Слідуючи за регіонарним колекторів від кожної з часток легені, лімфапослідовно проходить через внутрілегочние, кореневі, медіастинальної,надключичні групи лімфатичних вузлів. Важливо, що для легкого такийлімфатичний вузол або група вузлів можуть розташовуватися на різному видаленнівід витоків: нерідко лише в межах середостіння. Є відомості про те,що окремі лімфатичні судини легенів на всьому протязі до кровоносноїсистеми не мають жодного лімфатичного вузла. Останнє може істотновпливати на поширення патологічного процесу в легені.

Численні зв'язку в лімфатичних колекторах середостіння (у томучислі - поперечні), встановлені методом наливок при проведенніморфологічних досліджень, так само як і колатералі, в нормальнихумовах, за відсутності патологічних змін в лімфатичнихколекторах, перебувають у стані функціонального спокою, «включаючись» лишепри виникненні перешкоди або особливо інтенсивного руху лімфи, прияких регіонарні колектори не в змозі забезпечити відтік лімфи відокремих ділянок легені.

Легкі іннервуються з симпатичних нервових стовбурів і з блукаючогонерва. Нерви проходять в корінь легені і йдуть спочатку позаду головнихбронхів, у їх мембранозний частини і далі, супроводжуючи їх, до найдрібнішихрозгалужень. Вважається доведеним, що в нервових стовбурах як чревногонерва, так і симпатичної ланцюжка проходять змішані волокнасимпатичного і парасимпатичного дії.

Рис.3 Елементи кореня і сегменти правої легені.

Рис. 4. Сегменти лівої легені.