Залізодефіцитна анемія важкого ступеня (історія хвороби )

Медицина, здоров'я

Омська державна медична академія

Кафедра дитячих хвороб № 1

ЗАВ. КАФЕДРОЮ - ПРОФ. КРИВЦОВА С.І.

асистент - К.М.Н. Гірш Я.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Л-ва Івана (5 років)

Куратор Кирєєв А.С.

педіатричний факультет

528 група

Омськ - 2001

Загальні відомості.

1. ПІБ: Л-їв Іван
2. Вік: 5 років (22.10.2001 р)
3. Стать: чоловіча

4. Місце проживання:

5. Батьки:

. Мати: Надія Геннадіївна, 28 років, домогосподарка

. Батько: Борис Олександрович, 30 років, пожежник
6. Дата надходження 22.10.2001
7. Час курації: з 6.11.2001 по 12.11.2001
8. Клінічний діагноз: основне захворювання: Залізодефіцитна анемія важкого ступеня ускладнення основного захворювання:
9. Супутні захворювання - Лямбліоз. Пупкова грижа.

06.11.2001 р.

Скарги

Основні скарги: желтушность шкірних покривів, перекручення апетиту (зіслів матері дитина протягом місяця потайки їсть мило, насіння з лушпинням,власний злущуються епідерміс). Також відзначаються болі в животі. Боліпомірні, локалізуються в епігастральній ділянці, виникають незалежно від прийому їжі,НЕ іррадіюють, проходять самостійно. Виникнення болю мати пов'язуєз бігом дитини.

Загальні скарги: слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, зниженняапетиту, дратівливість, головний біль, неспокійний сон.

Скарги при розпиті з систем: Скарг при розпиті з систем намомент курації не виявлено.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворим близько місяця, коли мати після приїзду дитини зсела зазначила злегка жовтувате забарвлення шкіри дитини. Також матипомітила, що дитина почала потайки є мило, насіння з лушпинням, а такожвласну шкіру після расчесов. Також дитина стала пред'являти скарги наболі в животі після бігу, а також скарги на слабкість, дратівливість,головний біль, неспокійний сон. Після звернення до дільничного педіатра 14Жовтень 2001 було дано направлення на загальний аналіз крові, в якомубуло виявлено зниження рівня гемоглобіну до 65 г/л, з приводу чого булорекомендовано лікування в умовах стаціонару. Проте від госпіталізації мативідмовилася, вважаючи, що зможе підвищити вміст гемоглобіну у дитинишляхом годування їжею з підвищеним вмістом м'ясних і рибних продуктів.
19.10.2001 було проведено повторний загальний аналіз крові, в якому рівеньгемоглобіну залишився тим самим (65 г/л). Дитина був направлений дільничнимпедіатром на госпіталізацію в ОДКБ, куди і вступив 22 жовтня.

Anamnesis vitae

Дитина від четвертої вагітності. Перша закінчилася в 1992 роцітерміновими пологами здорового хлопчика з масою при народженні 3200; вагітністьпротікала без ускладнень. Друга і третя вагітності закінчилисямедичними абортами.

Четверта вагітність протікала з токсикозом першої половинивагітності (щоденна блювота вранці), друга половина вагітностіпротікала без особливостей. Пологи при терміні 39-40 тижнів, без особливостей.
Народився з масою при народженні 3600 грамів, закричав одразу. Дитина булаприкладений до грудей в пологовому залі. При народженні була виявлена пупочнаягрижа. На природному вигодовуванні дитина перебував протягом 1 року 3місяців. На першому році життя дитина хворів рідко (2 випадки ГРЗ), додававдобре. Харчовий алергії не відзначалося. Ходити почав рано (9 місяців).
Щеплення за віком.

До теперішнього часу дитина хворів в основному на простуднізахворюваннями, у стаціонарі жодного разу не лікувався.

Операцій і гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез необтяжений. З травм мати відзначає, що у віці близько 3х років у дитини підчас катання з матір'ю на велосипеді нога потрапила в колесо, в результатічого дитина, зі слів матері, втратив значну кількість крові. Післятравми до лікаря звернення не було.

Спадковість: по материнській лінії у бабусі - вроджений пороксерця; по батьківській лінії ожиріння.

Матеріально-побутові умови задовільні, живуть уупорядкованої квартирі.

Мати курить, хоча під час вагітності не курила. Батько курить, помірновживає алкогольні напої.

Status praesens

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне,поведінка адекватне, самопочуття задовільний.

Статура пропорційне. Шкіра бліда, вгодованістьзадовільна. М'язи розвинені задовільно, видимих деформаційкісток і суглобів немає.

Обстеження з систем.

Шкіра бліда, висипань, расчесов немає. Вологість шкіри помірна,еластичність збережена. Симптом «щипка» і «джгута» негативний.
Дермографізм червоний.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно.
Товщина жирового шару на рівні пупка, під реберної дугою, під кутамилопаток, на плечах і стегнах - 1,5 см. Тургор збережений.

Видимого збільшення регіонарних лімфовузлів немає, шкіра над ними бліда,рубці і свищі відсутні. Пальпуються підщелепні, пахвові лімфовузлидо 5 мм в діаметрі, з гладкою поверхнею, безболісні, рухливі

М'язи розвинені нормотрофічно, симетрично; при пальпації м'язибезболісні; тонус і сила збережені, однакові з обох сторін.

При огляді кісток деформацій, викривлень не виявлено. На поверхнікісток нерівностей, потовщень немає; розм'якшення і болючості припальпації не виявлено. Голова округлої форми, симетрична. Грудна клітказвичайної форми, симетрична; епігастральній кут прямий. Фізіологічнівигини збережені.

Величина і форма суглобів збережена, шкіра над суглобами бліда, припальпації болючості, флуктуації не виявлено. Рухи в повному обсязі,безболісні, хрускоту немає.

Дослідження органів дихання.

Носове дихання вільно. Допоміжні м'язи в акті дихання неберуть участь. Екскурсія грудної клітини в повному обсязі. Грудна кліткаправильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидві половини активноберуть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, середня глибина, частота
- 20 в хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітка безболісна,еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. Припорівняльної перкусії ясний однаковий легеневий звук з двох сторін.
Симптоми Корані, Аркавіна, чаші Философова негативні.

Рухливість нижніх країв - 3 см.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначаєтьсявезикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Дослідження органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковийпоштовх локалізується в V міжребер'ї на 0,5 см назовні від среднеключичнойлінії. Природничих пульсації над областю серця і великих судин немає.

Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї управого краю грудини; ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'їна 0,5 см назовні від среднеключичной лінії; верхня - друга міжребер'ї.
При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. I тон на верхівцігучний, низький, тривалий. Відзначається посилення II тону над легеневоюартерією. Частота серцевих скорочень 94 за хвилину. Серцеві тавнесердечние шуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напруга інаповнення задовільні, величина і форма не змінені, частота - 94 вхвилину. Судинна стінка гладка, еластична.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві.
Є каріозні зуби. Мова звичайних розмірів, вологий, нальоту немає.

Живіт звичайних розмірів, симетричний, не змінений. Рубцов і грижовоговипинань немає. Венозна мережа не виражена. В області анального отвору іперианальной області патології не виявлено.

При поверхневій пальпації живіт не напружений, грижового випинання іпатологічні утворення передньої черевної стінки не виявляються.
Розходження прямих м'язів живота відсутня. Відзначається розширення пупковогокільця діаметром до 1 см. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра діаметром
1,5 см, еластична, поверхня її гладка, безболісна, помірнорухома, не бурчить.

сигмовидна кишка пальпується у звичайному місці у вигляді циліндрадіаметром 1,5 см, еластична, поверхня гладка, безболісна, бурчить.
Поперечно-ободова кишка не пальпується.

Шлунок при пальпації безболісний.

Печінка пальпується біля краю реберної дуги, безболісна, край їїрівний, еластичний, закруглений, легко підвертається Розміри печінки по
Курлову 9-9-7 см.

Симптоми Кера, Мерфі, Мюссе, Ортнера негативні.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Дослідження нирок, сечового міхура.

Периферичні набряки при огляді не виявляються. Нирки непальпуються. Сечоводо точки безболісні. Січовий міхур невиступає над лоном, не пальпується. Симптом поколачивания по поперековоїобласті негативний з обох сторін. Фізіологічні відправлення беззмін.

Репродуктивна система

Статеві органи сформовані правильно, за чоловічим типом. Яєчка опущенів калитку, при пальпації безболісні.

Фізичний розвиток на момент огляду.

Маса тіла - 20 кг; ріст 110 см; коло грудної клітки - 57 см;окружність голови - 51 см.

Фізичний розвиток мезосоматічского типу, гармонійне.

Попередній діагноз:

Враховуючи скарги на желтушность шкірних покривів, перекручення апетиту
(насіння, мило, епідерміс), а також наявність загальних скарг (слабкість,нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, дратівливість,головний біль, неспокійний сон), а також об'єктивна блідість пацієнта,тахікардія дозволяють запідозрити наявність залізодефіцитної анемії.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімічний аналіз крові, включаючи дослідження сироваткового заліза, загальної железосвязивающей здатності сироватки крові.

4. Кал на яйця гельмінтів

5. Зішкребок на яйця гельмінтів

Лабораторні дані

RW від 24.10.01 негативно

Загальний аналіз крові (22.10.2001)

Гемоглобін 68 г/л

Еритроцити 2,9 х1012/л, виражений анізоцитоз, кількості, анізохромія

Лейкоцити 6,7 х109/л

ШОЕ 6 мм/год

Час кровотечі - 10 секунд

Швидкість згортання - 3 хвилини 20 секунд

Лейкоцитарна формула

Висновок: Без структурних змін

Діагноз: Залізодефіцитна анемія легкого ступеня. Лямбліоз. Пупкова грижа.

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Залізодефіцитна анемія легкого ступеня» говорять такіфакти як:

. скарги на желтушность шкірних покривів, перекручення апетиту

(мило, насіння з лушпинням, власний злущуються епідерміс);

. загальні скарги: слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, дратівливість, головний біль, неспокійний сон,

. зниження в периферичній крові рівня гемоглобіну, еритроцитів; якісні зміни еритроцитів (анізоцитоз, кількості, анізохромія);

. зниження середнього вмісту гемоглобіну в 1-му еритроциті;

. зниження в біохімічному аналізі крові рівня сироваткового заліза;

. підвищення загальної железосвязивающей здатності сироватки крові;

Диференціальний діагноз

Загальні принципи лікування

Переважне призначення препаратів всередину і рідкість парентерального через побічних ефектів (алергійні реакції, постін'єкційних абсцеси і флебіти, гіпотензія, збільшення ризику бактеріальних інфекцій аж до сепсису, гемосидероз та ін);

1. Препарати закіслого (двовалентного) заліза краще всмоктуються, ніж окислів (тривалентного), а тому їх давати переважніше;

2. Добова доза повинна становити по елементарному залізу 5-6 мг/кг; великі дози не збільшують ефективність лікування, але дають більше побічних ефектів (розлади функції шлунково-кишкового тракту, аж до виразок, стенозів, непрохідність; збільшення ризику кишкових інфекцій), добову дозу препарату ділять на 3 прийоми;

3. У перші кілька днів лікування для встановлення переносимості препарату доз може бути вдвічі меншою;

4. Загальна тривалість призначення заліза в лікувальній дозі повинна бути не менше

3 міс., Бо на першому етапі це купируются терапія, що заповнюють рівень гемоглобіну і периферичні запаси заліза (зазвичай близько 1 -

1, 5 міс.); на другому етапі необхідно відновити тканинні запаси заліза і на третьому - здійснити протирецидивний заходи;

5. Препарати заліза треба давати в проміжку між їжею та запивати їх свіжими фруктовими або овочевими соками (особливо гарні цитрусові сіки);

6. Не можна запивати препарати заліза молоком;

7. Одночасне призначення з препаратами заліза оскорбіновой кислоти і вітаміну Е збільшує ефект лікування;

8. Немає необхідності одночасно з препаратами заліза призначати вітаміни В6 і В12, фолієву кислоту - за відсутності спецпальних показань;

9. Показаннями для парентерального призначення препаратів заліза є:

. Наявність патології кишечника з порушеним всмоктуванням (синдроми мальабсорбції, ентерити, виразково-некротичний ентероколіт);

. Непереносимість що приймаються всередину препаратів заліза

Сумарна доза препаратів заліза для парентерального введення на курслікування (в мг) дорівнює:

М * (78-0,35 * Hb)

де Hb - рівень гемоглобіну хворого в г/л;

М - маса хворого в кг;

Препарат вводять спочатку в дозі 25 мг і далі через кожні 3 дні по 50 мг;після закінчення курсу необхідно призначити препарати заліза всередину.

Лікування.

1. Режим - загальний

2. Дієта № 15

3. Ферротерапія

. Курсова доза 20 * (78-0,35 * 68) * 20 * 0,4 = 1084 мг

. Препарат Ferrum-lec

. Перша ін'єкція 25 мг внутрішньом'язово, наступні ін'єкції за

50 мг внутрішньом'язово через день № 21

4. Вітамінотерапія:

. Sol. Thiamini 2,5% -0,5 ml № 10 по 0,5 мл 1 раз на день внутрішньом'язово через день, чергуючи з вітаміном В6

. Sol. Руridoxini 5% -1,0 ml № 10 по 1,0 мл 1 раз на день внутрішньом'язово через день, чергуючи з вітаміном В1

. Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5% -10 ml. По 20 крапель 1 раз на день через день.

5. Антигельмінтну терапія

. Metronidazoli 0,25 за 1/2.таблеткі 2 рази на день протягом 7 днів.

Щоденник

Епікриз

Л-їв Іван, 5 років, вступив до ОДКБ 22 жовтня зі скаргами на желтушностьшкірних покривів, перекручення апетиту (мило, насіння з лушпинням, власнийзлущуються епідерміс), слабкість, нездужання, швидка стомлюваність,зниження апетиту, дратівливість, головний біль, неспокійний сон. Уаналізах крові була виявлена анемія із зниженням гемоглобіну до 68 г/л,еритроцитів - до 2,9 * 1012 у літрі; також якісні зміни еритроцитів
(анізоцитоз, кількості, анізохромія). З огляду на зниження середньоговмісту гемоглобіну в 1-му еритроциті, зниження в біохімічному аналізікрові рівня сироваткового заліза, підвищення загальної железосвязивающейздатності сироватки крові був поставлений діагноз «Залізодефіцитна анеміяважкого ступеня »і розпочато ферротерапія (Ferrum-lec, курсова доза 1080 мг,перша ін'єкція 25 мг внутрішньом'язово, наступні ін'єкції по 50 мгвнутрішньом'язово через день № 21). Крім того, в аналізі калу були виявленіцисти лямблій, з приводу чого була призначена противогельминтнітерапія. (Metronidazoli 0,25 за 1/2.таблеткі 2 рази на день протягом 7днів). Також проводилася вітамінотерапія (В1, В12, Е). Лікування отримує,динаміка позитивна (підвищення рівня гемоглобіну до 95 г/л, поліпшеннязагального самопочуття). Прогноз для життя і для захворювання сприятливий.

Рекомендації

1. Спостереження дільничним педіатром під контролем загального аналізу крові.
2. Продовжити прийом залізовмісних препаратів протягом 3-4 тижнів після нормалізації рівня гемоглобіну для відновлення тканинних депо організму.