Желтуха як симптом
Желтуха (icterus) - стан організму, що супроводжується фарбуванням склер, слизових оболонок і шкіри у жовтий колір.
Дослідження крові, проведене у хворих жовтяницею. Показало, що в ній міститься підвищена кількість білірубіну - гіпербілірубінемія.
Білірубін знаходиться в крові у формі розчинних комплексів з альбумінами або-глобулінами сироватки крові. Тому єдиним шляхом виділення білірубіну з організму в нормі є вихід його самого або продуктів його перетворення з жовчю, утворення якої відбувається в печінці.
Етіологія механічної жовтяниці
За етіологічним принципом вони можуть бути об'єднані в п'ять основних груп:
- вроджені вади розвитку жовчних проток;
- доброякісні захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози, які етіологічно пов'язані з жовчно-кам'яну хворобу (камені жовчних проток, рубцеві стриктури дистального відділу жовчного протоку і стенози великого дуоденального соска (БДС), індуративний панкреатит);
- стриктури магістральних жовчних протоків. Країни, що розвиваються в результаті операційної травми;
- первинні та вторинні (метастатичні) пухлини гепатопанкреатобіліарной зони;
- паразитарні захворювання печінки та жовчних проток.
Механічна жовтяниця найчастіше виникає у людей у віці старше 40 років.
жовчно-кам'яна хвороба і
механічна непрохідність печінково-жовчні протоки.
Найбільш частими причинами розвитку механічна непрохідність
жовчних проток є ускладнення жовчнокам'яної хвороби
Характерною особливістю непрохідності печінково-жовчного протоку, пов'язаної із запальним процесом, є тимчасовий характер механічної жовтяниці.
Непрохідність печінково-жовчного протоку і розвиток механічної жовтяниці при жовчно-кам'яній хворобі може бути викликана появою конкрементів у просвіті печінково-жовчної протоки.
Найчастіше конкременти в печінково-жовчний проток потрапляють з жовчного міхура через протоки міхура під час одного з нападів жовчної коліки .
Серед причин слід відзначити розвиток стенозу в області БДС.
В. В. Виноградов (1963) виділив три ступені стенозу БДС:
I ступінь характеризується компенсованим порушенням прохідності жовчного протоку і відсутністю жовтяниці;
II ступінь супроводжується розширенням просвіту жовчного протоку і наявністю звуження в його дистальному відділі, через яке зонд діаметром 3 мм провести не вдається. Жовтяниця при цьому ступені стенозу носить непостійний характер;
III ступінь виявляється повною блокадою жовчного протоку і явищами декомпенсації, що клінічно виражається появою стійкою механічної жовтяниці.
Патологічні зміни в організмі при механічній жовтяниці
СИСТЕМА жовчних проток при механічна жовтяниця
Головною причиною всіх змін, які обслуговуються в органах і системах хворих з механічною жовтяницею, є розвиток застою жовчі (холестазу) в жовчовивідних шляхах.
Розвиток патологічних процесів в системі позапечінкових жовчних шляхів, БДС, підшлунковій залозі і дванадцятипалої кишці призводить до порушення пасажу жовчі в кишечник. Що супроводжується підвищенням залишкового тиску в жовчних протоках - жовчної гіпертензією.
В. В. Виноградовим (1971) було виділено три ступені жовчної гіпертензії. При I ступеня тиск у жовчно-виводить системі поза фазою травлення підвищено до 190 мм вод. ст. Клінічних проявів.
Як правило. При ній не виявляється.
II ступінь жовчної гіпертензії характеризується підвищенням Внутрішньопротокова тиску до 220-250 мм вод.ст. Однак і при ній наявні порушення надходження жовчі до дванадцятипалої кишки залишаються компенсовані.
Лише за III ступеня жовчної гіпертензії, коли тиск у протоках постійно вище 250 мм вод. ст., настає декомпенсація функції жовчовивідної системи. Що клінічно проявляється симптомом жовтухи.
Печінка при механічній жовтяниці
Печінкова недостатність дотепер продовжує залишатися найбільш частим і важким ускладненням механічної непрохідності жовчних шляхів і в 50% випадків є причиною смерті хворих у післяопераційному періоді.
У більш пізніх стадіях механічної жовтяниці складові частини жовчі надходять безпосередньо в кровоносні капіляри печінки, а з них у загальний кровообіг. Наслідком цього є підвищення концентрації білірубіну в крові - гіпербілірубінемія.
Найбільш важке і швидкий розвиток змін у печінці спостерігається при поєднанні повної обтурації жовчного протоку з гнійно-запальним процесом у жовчних шляхах.
Печінкові кровообіг при механічній жовтяниці
У пізніх стадіях механічна жовтяниця СКАСУВАННЯ
гістологічної структури печінки, що призводить до порушення
внутрішньопечінкових кровотік і розвитку портальної гіпертензії.
портальна гіпертензія посилює порушення У паренхіми печінки,
СПРИЯЄ ОСВІТІ асцит.
Появі асциту при механічній жовтяниці крім портальної гіпертензії сприяють наступні порушення: лімфообразованія і лімфовідтоку; білкового обміну, зокрема гіпоальбумінемія колоїдно-осмотичного тиску та електролітного рівноваги, перш за все K і
Na.
Стан нервової системи при механічній жовтяниці
при підвищенні концентрації білірубіну та жовчних кислот у КРОВІ
виникають ураження судин мозку.
Поразка ендотелію судин головного мозку призводить не тільки до порушення кровообігу його тканини, а й сприяє проникненню білірубіну та жовчних кислот за межі судин і впливу їх на тканину мозку, що також тягне за собою функціональні зміни в ЦНС.
Система кровообігу при механічній жовтяниці
У ХВОРОГО з жовтяницею ВИЯВЛЯЄТЬСЯ брадикардія. ПОЧАТКОВА
Брадикардія ПРИ механічна жовтяниця обумовлений рефлексами.
ВИНИКАЮТЬ При механічних Розтягування ВСЕРЕДИНІ-І позапечінкові
жовчних проток.
Діяльність шлунково - кишкового тракту при механічній жовтяниці
ПРИ механічна жовтяниця Голодуючі організми гинуть НЕ ВІД
ОТРУЄННЯ жовчно-кислі солями, а від нестримного Азотисті
розпаду, супроводжується утворенням Велика кількість отруйних
РЕЧОВИН, яких печінка Не в змозі знешкодити.
Відсутність або значне зменшення жовчі в кишечнику призводить до розвитку вираженого дисбактеріозу, який характеризується зниженням кількості анаеробів і паралельним наростанням кількості аеробів, збільшенням умовно -патогенної флори. Це сприяє попаданню палички в просвіт жовчних проток і розвитку в них інфекції.
Стан нирок при механічній жовтяниці
холем - підвищений вміст в крові СКЛАДОВІ ЧАСТИНИ жовчі.
може призвести до затримки води в тканинах і зниження діурезу.
ендотоксемії - інфікування жовчних шляхів (холангіти). Може призвести до сепсису, внаслідок чого виникає бактеріальний шок, а потім гостра ниркова недостатність.
Порушення загального та ниркового кровотоку - розвивається в результаті гемолізу еритроцитів, гидройонному порушень.
Порушення коагулогіческіх властивостей крові . При механічній жовтяниці в крові збільшується кількість продуктів деградації фібрину, що призводить до відкладення останнього в ниркових клубочках.
Діагностика захворювання, що викликають механічну жовтяницю
СКАРГИ ТА АНАМНЕЗ розвитку хвороби < p> Болі зазвичай локалізуються в правому підребер'ї або в епігастральній ділянці. Характер їх буває різноманітним: гострим, ниючі. Колікоподібні, гострим, тупим. Помірним або сильним, іноді иррадиирующие в спину.
Жовтяниця з'являється через 2 тижні після підвищення температури, що супроводжується ознобом. Період лихоманки зазвичай короткочасний.
Шкіряний свербіж один із доволі частих симптомів.
При механічної жовтяниці шкірний свербіж є більш постійним симптомом і зустрічається при калькульозному жовтяниці у 50% випадків, а при раку головки підшлункової залози в 75%.
Підвищення температури у хворих з механічною жовтяницею пухлинної пов'язують з наявністю холангіту.
Порушення загального стану і диспепсичні розлади нерідко виявляються у хворих з жовтяницею.
Спеціальні методи дослідження
Ультразвукове дослідження (УЗД) для жовтяниці механічного генезу є характерним наявність розширених внутрішньопечінкових жовчних проток, що на ультразвукових зрізах візуалізуються у вигляді зірчастої структури.
Механічна жовтяниця жовчно -кам'яної етіології характеризується:
1). Змінами жовчного міхура у вигляді потовщення або ущільнення його стінки, негомогенності порожнини. Інфільтрації близько міхурово клітковини. Деформації жовчного міхура;
2). Збільшенням діаметру печінково-жовчного протоку, звивістю і переривчастістю його ходу, наявністю конкрементів у просвіті.
рентгенографічні дослідження найчастіше доводиться виконувати пряму транс парієтальних холангіографія.
холангіографія. Головним симптомом є розширення просвіту жовчних проток над місцем локалізації зони ураження.
Характерним рентгенологічним ознакою каменів жовчних проток вважається наявність на тлі їх контрастної тіні поодиноких або множинних дефектів наповнення, що виявляються округлими або полігональних ділянками просвітлінь по ходу тіні жовчних проток .
Характерна рентгенологічна картина при рубцевих стриктура жовчних шляхів, які порушують прохідність останніх. На місці звуження жовчного протоку виявляється «перехоплення» тіні його, що має чіткі рівні контури. Вище місця звуження видно супрастенотіческое розширення протоки, нижче - просвіт жовчного протоку не змінений, і контрастний розчин вільно надходить до дванадцятипалої кишки.
Рентгенологічна картина пухлин жовчних проток вельми характерна і в основному залежить від рівня обтурації печінково-жовчного протоку . При обтурації жовчного протоку в дистальному відділі відзначається розширення всього жовчного дерева - внутрішньопечінкових жовчних проток і печінково-жовчної протоки. При раку головки підшлункової залози рентгеноконтрастних тінь обривається в дистальному відділі у вигляді нерівній горизонтальній, напівкруглою або конічної лінії.
Ангіографія.
Дуоденографія.
Комп'ютерна томографія.
Ендоскопічні методи дослідження. Важливу роль для виявлення механічної жовтяниці відіграє лапароскопія.
Сцінтіфотографіческое дослідження.
Лікування хворих з механічною жовтяницею.
ПРИ ПЕРШОЇ СТАДІЇ ТРИВАЛІСТЬ жовтяниці не ПЕРЕВИЩУЄ ТРЬОХ ТИЖНІВ,
РІВЕНЬ білірубіну в крові не більш як 10 МГ%. Ознак інтоксикації У
ХВОРОГО НІ, неврологічні порушення ВІДСУТНІ.
Друга стадія характеризується тривалістю жовтяничного періоду більше трьох, але не більше шести тижнів. Показник білірубіну крові досягає 20 мг%. Загальний стан хворого змінюється мало.
Третя стадія - жовтяничний період більше шести тижнів. Білірубін крові довго залишається стабільним на високому рівні. З'являються чіткі ознаки інтоксикації.
При четвертій стадії жовтяниці тривалість її частіше більше 2 місяців. Явища інтоксикації різко посилюються. Спостерігаються ейфорія, сплутаність свідомості, марення, рухове неспокій, блювота застійним вмістом, специфічний «печінковий запах» з рота, виражена тахікардія і аритмія, проявляються патологічні рефлекси.
П'ята стадія характеризується різко вираженими порушеннями всіх видів метаболізму. Недостатністю печінки і нирок аж до розвитку коми. Свідомість втрачається, рухове порушення змінюється прострацією, дихання стає гучним, розвивається олігурія і анурія, посилюються серцево-судинні розлади. Біохімічні показники крові ще більше змінюються і не коригуються.
Загальні принципи хірургічного
лікуванні механічної непрохідність жовчних шляхів
Операції при механічна жовтяниця завжди виконується ПЗ
життєвими показниками. ОПЕРАТИВНЕ ДОПОМОГА ПРИ механічна жовтяниця
МОЖЕ бути радикально та паліативної.
Радикальна операція ПРИ непрохідність жовчних шляхів
ОПЕРАЦІЇ ПРИ Доброякісні пухлини БДС.
Ампутація БДС представляє собою видалення дистальної частини папілом зі збереженням дистальних кінців жовчного і панкреатичного проток. Показанням у її виконання є наявність доброякісної пухлини, розташованої в дистальної частини папілом.
Папіллоектомія - операція видалення БДС. На відміну від ампутації
БДС при папіллектоміі відсікання папілом робиться разом з дистальними кінцями жовчного і панкреатичного проток.
Операції при злоякісних пухлинах БДС, дистального відділу жовчного протоку і головки підшлункової залози.
Економна (клиноподібна) панкреатодуоденальная резекція передбачає видалення патологічного фрагмента з підшлункової залози та видалення частини дванадцятипалої кишки. Свідченням до виконання цієї операції є наявність злоякісного ураження
БДС та дистального відділу жовчного протоку.
Панкреатогастродуоденальная резекція виконується при раку головки підшлункової залози з «підкова» дванадцятипалої кишки, резекцію жовчного протоку і 1/3 шлунка з подальшими копіткою реконструктивних етапами.
паліативні операції при непрохідності жовчних шляхів
ОПЕРАЦІЇ ПРИ Дистальний БЛОКАДА жовчні протоки.
Холецістодігестівние соустя можливі тільки в тих випадках , коли протоки міхура проходимо, і стінка жовчного міхура не уражена патологічним процесом. Операціями вибору повинні бути холецістогастро - або холецістоеюноанастомоз.
Холедоходігестівние соустя виконуються в тих випадках, коли неможливо використовувати для анастомозу жовчний міхур. Найбільш поширеною операцією прийнято вважати холедохоеюностомію.
Операції при проксимальної блокаді жовчних шляхів:
1. формування зовнішнього печінкового свища (холангіостома)
2. відведення жовчі з внутрішньопечінкових жовчних проток в шлунково-кишковий тракт (холангіодігестіние анастомози)
3. реканалізація магістральних печінкових проток. Ці операції можна виконати як антеградним, так і ретроградним шляхом.
4. Холангіостомія. Зовнішнє відведення жовчі з внутрішньопечінкових жовчних проток знову стало застосовуватися в клінічній практиці у вигляді черезшкірною холангіостоміі.
5. Холангіодігестіние анастомози.
Ведення післяопераційного періоду
Серед різноманітних ускладнень післяопераційного періоду при механічній жовтяниці можна виділити дві групи: ускладнення загальні для всіх операцій на органах черевної порожнини (ускладнення з боку органів дихання, серцево -судинної, системи. Інфекційно-запальні процеси в зоні операції черевної порожнини, тромбози і емболії) і ускладнення специфічні для хворих з механічною жовтяницею
(печінково-ниркова недостатність, панкреатит, холеміческіе кровотечі, холангіт). У хворих з короткочасним періодом жовтяниці до операції частіше розвивається гіперкоагуляції, яка вимагає проведення антикоагулянтної терапії в післяопераційному періоді, тоді як у хворих з тривалим періодом жовтяниці більш імовірно наявність гіпокоагуляція, яка вимагає призначення хворому гемостатических препаратів. Як те, так і інше лікування необхідно проводити під суворим контролем коагулограми крові.
При явищах що починається і розвивається печінково-ниркової недостатності показане проведення наступних заходів:
- постільний режим;
- сувора дієта, переважно вуглеводистих;
- постійна інгаляції кисню;
- очисні й сифонні клізми і промивання шлунку 2-3 рази на день; < p> - внутрішньовенне вливання глютамінової кислоти 1% розчин до 1000-1500 мл) для зв'язування аміаку крові;
- призначення антибіотиків широкого спектру дії;
- підтримка функції серцевої діяльності і стабільного артеріального тиску; підтримання на належному рівні ниркової фільтрації (внутрішньовенне вливання поліглюкіну, неокомпенсана та ін);
- у важких випадках рекомендується застосування стероїдних гормонів
(преднізолон внутрішньовенно 20-40 мг на день ) з одночасним внутрім'язовим введенням гідрокортизону (750125 мг на день).
При наростанні ниркової недостатності необхідно застосувати гемодіаліз за допомогою апарата «Штучна нирка».
.
Література
1. М. А. Алієв, К. А. Адільбеков, С. Б. Рахат. «Учебное посібник з ведення хворих інтернами.
2. М. А. Алієв, М. А. Сейсембаєв, Р. М. Алієв. «Хірургічні ПХЕ захворювання»
3. Мілонов О.Б., Соколов В.І. «Хронічний панкреатит».
4. Вагнер Е.А. «Повторні операції на жовчних шляхах».
5. Кузін М.І. «Хірургічні хвороби».
