Жовтяниці

Виникнення жовтяниці завжди обумовлено порушенням обмінубілірубіну, який утворюється в результаті розпаду гемоглобіну еритроцитіві руйнування гема. Гемоглобін перетворюється в білірубін вретикулоендотеліальної системі, переважно в печінці »селезінці ікістковому мозку в результаті складного комплексу окислювально -відновних реакцій. Кінцевим продуктом розпаду гема єбілівердін, що не містить заліза і білкової частини (вільний білірубін). Задобу у здорової людини розпадається близько 1% циркулюючих еритроцитівз освітою в середньому 120 мг білірубіну, при цьому 15% його утворюється згемоглобіну незрілих і передчасно зруйнованих еритроцитів і іншихгемосодержащіх речовин. Це так званий шунтовий білірубін, кількістьякого може значно збільшуватися при хворобах, пов'язаних знеефективним еритропоезу (залізодефіцитна анемія, Перніціозна анемія,таласемія, сідеробластіческая анемія, ерітропоетіческая порфірія,свинцеве отруєння). Утворився в результаті розпаду гемоглобінувільний білірубін у крові з'єднується з альбуміном (альбумін -білірубінової комплекс). У подальшому відбувається відділенні вільного
(непрямого, некон'югірованного) білірубіну оn альбуміну на рівнімікроворсинок гепатоцитів (цитоплазматична мембрана), захоплення йоговнутрішньоклітинним протеїном (білок ліганд) і перенесення в цитоплазмугепатоцита. На мембрані ендоплазматичної мережі непрямий білірубін приучастю специфічного ферменту (УЦФ-глюкуронілтрансферази) перетворюється наглюкуронід білірубіну.

З'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою робить його розчинною вводі, що й забезпечує перехід його в жовч, фільтрації в нирках і швидку
(пряму) реакцію з діазореактівом. Утворюється пігмент глюкуронід -білірубін називається пов'язаним або прямим білірубіном. Існуютьдіглюкоронід і моноглюкуронід білірубіну. Виділення білірубіну в жовчявляє собою кінцевий етап обміну пігменту в печінкових клітинах. Ужовчі виявляється в основному лише кон'югованих білірубін. Білірубінвиділяється з гепатоцитів в жовч через цитоплазматичні мембранибіліарного полюса за участю лізосом і пластичного комплексу.
Кон'югованих білірубін в жовчі утворює макромолекулярних комплекс зхолестерином, фосфоліпідами і солями жовчних кислот. З жовчю білірубінпоступає в тонку кишку, де під впливом кишкової мікрофлори утворюєтьсяуробіліноген, частина якого всмоктується через кишкову стінку, потрапляє упортальну вену і струмом крові переноситься в печінку. У печінці пігментповністю руйнується. Основна кількість уробіліногена з тонкогокишечнику потрапляє в товстий і виділяється з калом. Кількість фекальногоуробіліногена (стерюобіліногена) варіює від 47 до 276 мг на деньзалежно від маси тіла і статі

Рівень уробіліногена в сечі у здорових людей невисокий, і при дослідженнівикористовувані проби випадають негативними Він може підвищуватися пригемолізі, коли рівень некон'югірованного (зв'язаного) білірубіну в плазмікрові різко збільшено При механічної жовтяниці уробіліноген в сечівідсутній, але зате має місце білірубінурія, так як при цій патологіїв крові збільшується рівень прямого (кон'югованого) білірубіну,який проходить через нирковий бар'єр

желтушность шкіри і видимих слизових оболонок стає помітною тоді,коли рівень сироваткового білірубіну досягає 50 ммоль/л і вище
Виділяється три типи жовтяниці надпечінкова, печінкова і підпечінкова. Їхможна розділити на підставі клінічних, біохімічних та інструментальнихдосліджень, результати яких базуються на розумінні метаболізмубілірубіну.

При багатьох захворюваннях жовтяниця може мати діагностичне значення.

Переважаючий тип білірубіну в сироватці крові слід визначити передпостановкою діагнозу

Переважне збільшення неконьюгірованной фракції білірубінуспостерігається при гемолізі, синдромі Жильбера, Криглера - Найяра (діти), прирозсмоктування великих посттравматичних гематом, але без клінічновизначається жовтяниці

Переважання коньюгірованноі гіпербілірубінемії має місце прихолестазу (внутрішньо-і позапечінкових), синдромі Дабіна - Джонсона
Клінічні ознаки

Важливо систематизувати симптомних прояви захворювання
Анамнез

1 Професія (пов'язана з алкоголем, контактом з тваринами , впливомгепатотоксичних отрут)

2 Попередні подорожі за кордон (відвідування ендемічних районівпо малярії)

3 Контакт з жовтяничним хворими

4 Ін'єкції, особливо в позалікарняних умовах (наркотики, переливаннякрові і плазми, екстракція зубів, татуювання)

5 Ліки, особливо трав'яні збори

6 Сексуальні зв'язку

Проаналізувати інші клінічні симптоми (послідовністьпояви симптомів часто допомагає віддиференціювати гепатит від іншихпричин жовтяниці), втрата апетиту, нудота, відраза до куріння (гепатит), болі вверхньому квадранті живота справа (камені жовчного міхура), падіння ваги
(новоутворення), темна сеча, світлий кал, свербіж шкіри (холестаз),лихоманка, озноб (холангіт, абсцес печінки), об'єктивні дослідження
(фізикальні дані)

Желтуха легше виявити при хорошому денному освітленні приміщення Першіознаки жовтяниці з'являються на склера (цей симптом звичайно передуєзміни кольору сечі)

Желтуха не дозволяє розпізнати захворювання Необхідно звертати увагуна інші симптоми, які є характерними для гострих і хронічниххвороб печінки При гострому гепатиті відсутній падіння маси тіла змоменту появи жовтяниці, а збільшена печінка має м'яку консистенцію

При хронічному гепатиті і цирозі печінки зазвичай є наступніфізикальні ознаки лейконіхія (поява білих ділянок на нігтьовихпластинках), зменшення м'язової маси (м'язова гіпотрофія),телеангіоектазії ( «судинні зірочки»), спленомегалія, асцит,периферичні набряки, випадання волосся в пахвових областях та на лобку,атрофія яєчок, контрактура Дюпюїтрена Деякі симптоми єхарактерними як для гострих, так і для хронічних захворювань печінки, асаме «печінкові» долоні (пальмарная еритема), підшкірні крововиливи,телеангіоектазія особи, сплено-мегаліт, збільшена або зменшена печінка

Однак слід зауважити, що жоден з перерахованих симптомів неє обов'язковим як для гострого, так і для хронічного захворюванняпечінки, тому необхідно звертати увагу на інші симптоми:сплутаність свідомості і зміна особистості (печінкова енцефалопатія),солодкий, нудотний запах з рота (печінкова недостатність),
«Плескають» тремор витягнутих рук з розсуненими пальцями - астфіксіс
(печінкова енцефалопатія), розширені вени пупкові з радіальнимвідходженням від пупка - caput medusae (синдром портальної гіпертензії),розширені околопупочние вени йдуть тільки вгору (обструкція тільки нижнійполовини), артеріальні шуми при аускультації над печінкою (гепатома абогострий алкогольний гепатит), світлий кал, більш вірогідно що визначається приректальному дослідженні (жовтяниця).

Обов'язкові дослідження для бальних жовтяницею

Аналіз крові - мінімальний набір клініко-біохімічних показників,необхідних для проведення диференціальної діагностики жовтяниці.

Печінкові ферменти (АсАТ, а також АЛТ, лужна фосфатаза) єнадійними критеріями в оцінці цитолітичну і холестатичного синдромів.

Підвищення змісту гаммаглютамілтранспептідази і лужної фосфатазивідображає ураження печінки, тоді як юстірованное підвищення останньої можебути пов'язане тільки з патологією кісткової тканини.

Сироватковий альбумін, коагуляція і протромбіновий час є кращимимаркерами, що відображають синтетичну функцію печінки, але рівеньсироваткового альбуміну може бути також пов'язане з перерозподіломрідини в організмі (наприклад, при набряку, діареї).
Дослідження сечі

Для оцінки типу жовтяниці сеча досліджується менш часто, ніж кров.
Білірубін в сечі відсутня за надпечінкова жовтяниці (сеча світла,звичайна). Уробіліну у сечі відсутній при повному ходестазе. Білірубін всечі присутній при підпечінкової і внутрішньопечінковий жовтяниці, якщорівень кон'югуються-ванної фракції в крові досягає 15 ммоль/л і більше.
Інші дослідження

При УЗД можливе виявлення розширених внутрішньо-і позапечінкових жовчнихпроток, наявність метастазів в печінці. Метод дозволяє визначити розмірипечінки, селезінки, ПДж, оцінити портальний кровотік, зовану лімфоаденопатию,асцит, але з його допомогою неможливо діагностувати цироз печінки.
Розширення проток - об'єктивне доказ на підтримку наявностімеханічної обструкції біліарного тракту. Нерасшіренние жовчні протокидають підставу припустити наявність вну-тріпеченочного холестазу. Однакнеобхідно мати на увазі, що навіть за наявності позапечінкові обструкції
(стриктура, пухлина, холедохолітіаз) іноді відсутній дилатація проток.
Загальний жовчний проток звичайно буває помірно розширеним у хворих,перенесли холецистектомії. Результати дослідження залежать від кваліфікаціїспеціаліста та моделі апарата.

При рентгенівському дослідженні грудної клітки слід виключити ракбронхів і метастази в легені.

Дослідження при позапечінкових і внутрішньопечінкових холестатичнихжовтяниці представлені у відповідному розділі.

Додаткові дослідження проводяться в залежності від типу жовтяниці,результатів проведених досліджень і передбачуваного діагнозу.
надпечінкова жовтяниця
Желтуха помірна, сироватковий білірубін рідко перевищує 90 ммоль/л,некон'югірованний. Жодних змін у забарвленні сечі
1 Сироватковий гаптоглобін (знижений при гемолізі)
2 Прямий тест Кумбса
3 Консультація гематолога (дослідження кісткового мозку, тест длявинятку нічний пароксизмальної гемоглобинурии).
Печінкова жовтяниця

1 Вірусні маркери (HBsAg, HBeAg, антитіла до вірусу гепатиту А, С, D іінші дослідження для забезпечення етіологічної діагностики гепатитів)

2 Реакція Пауль - Буннеля при підозрі на інфекційний мононуклеоз

3 Антігладкомишечние, антимітохондріальні і антінук-леарние антитіла,якщо вірусні маркери негативні і є симптоми аутоімунногогепатиту або первинного біліар-ного цирозу печінки

4 Біопсія печінки, якщо діагноз залишається неясним в результаті проведенихнеінвазивних досліджень і передбачається хронічне активне захворюванняпечінки або ферменти печінки залишаються не нормальними після гострого вірусногогепатиту В біоптату повинні бути визначені залізо і мідь.

5 Якщо відсутні вірусні маркери і аутоантитіла, необхіднодосліджувати сироваткове залізо, железосвязиваю-щую здатність крові,феритин (гемахроматоз), мідь сироватки, церрулоплазмін і 24-годиннуекскрецію міді (хвороба Вільсона - Коновалова).
Лікарські пошкодження печінки
Список ліків, які викликають пошкодження печінки, доситьзначний, але лікарсько індуковані жовтяниці зустрічаються нечасто
Пошкодження печінки, пов'язані з ліками, звичайно виявляють себебезсимптомним підвищенням печінкових ферментів гепатотоксичних ефектрозрізняється на дозозалежний, який проявляється при прийомі великоїкількості того чи іншого препарату, і дозонезавісімий, пов'язаний зідіосинкразією
лікарськими пошкодження печінки підозрюється, коли змінюютьсялабораторні показники або з'являється жовтяниця в межах 3-х місяці відпочатку прийому нового препарату еозинофілії крові не є характерною, вВодночас збільшення еозинофілів в біоптаті печінки може відображатилікарсько індуковані пошкодження.

дозозалежний гепатотоксичні препарати: парацетамол (більше 10 г на добу,але в алкоголіків доза може бути й меншою); тетрациклін (3-4 г на добу);анаболічні стероїди (зав і сит від способу введення і активностіпрепарату).

Галатаніндуцірованние пошкодження печінки частково пов'язані з дозоюпрепарату, але все ж таки його не рекомендується використовувати для знеболюванняповторно одного й того ж хворого з інтервалами менше 6 тижнів.

Метотрексат при тривалому застосуванні може спричинити розвитокдозозалежного цирозу печінки, але не жовтяницю. Остання зазвичайприєднується тільки в термінальній стадії вже розвинувся цирозупечінки. З метою раннього розпізнавання цирозу печінки доцільно післяприйому в цілому 2 г препарату зробити біопсію печінки, але при цьомуслід мати на увазі, що алкоголь істотно підсилює гепатотоксі-нийефект метотрексату.

У таблиці 1 наводиться перелік препаратів, що викликають пошкодженняпечінки.

Післяопераційні жовтяниці
Післяопераційні жовтяниці можуть бути пов'язані з багатьма причинами

1 Ліки, особливо у зв'язку з використанням в якості знеболюючихкоштів галотану та аналогів

2 Септицемія (включаючи холестатичну жовтяницю)

3 Панкреатит (набряк ПЖ може зумовити здавлення загальної жовчної протоки)

4 Незрозумілий в передопераційному періоді патологія печінки, у томучислі латентно поточний ЦП, який декомпенсована у зв'язку з операцією
(гіпотензія, гіпоксія, ліки)

5 Гепатити трансфузія крові, що містить вірус гепатиту В або С
(інкубаційний період досягає іноді 6 місяців, але в цій ситуації він можевиявитися менш тривалим)

6. Хірургічна операція на серці з імплантацією штучного клапана
(можливий розвиток гемолітічесмой жовтяниці).

7. Розсмоктування великих гематом, але жовтяниця при цьому виникає тількитоді, коли є супутні порушення метаболізму білірубіну,наприклад синдром Жильбера.

8. Хірургічні помилки: під час операції не були виявлені каменізагального жовчного протоку, набряк або стриктура в дистальної частини холедоха,випадкове накладення лігатури на загальний жовчний проток.
Дослідження для виявлення причини гіпербілірубінемії і, можливо, жовтяниці в післяопераційному періоді:

1. Посів крові (при латентно поточному сепсисі може бути відсутнімгіпертермія).

2. Серологія, включаючи визначення маркерів вірусного гепатиту В, С, A, D,антимітохондріальні антитіл, а при підозрі на галата1ювий гепатитдослідження печінково-ниркових мікросомальних антитіл.

3. Визначення вмісту некон'югірованного білірубіну (при йогопідвищення понад 75% загальної кількості білірубіну слід припускатинаявність гемолізу або великої гематоми).

4. УЗД з метою виявлення наявності розширених жовчних проток припорушення кінетики жовчі і оцінки стану підшлункової залози.
Комп'ютерна томографія є більш інформативною для виявлення каменів узагальному жовчному протоці, але якщо загальний жовчний проток виявився розширеним,то незалежно від того, видно в ньому камені чи ні, показано проведення
ЭРХПГ.

5. У разі виявлення гепатиту, що розвинувся в результаті переливанняінфікованої крові вірусом В або С, вжити заходів щодо виявлення донора.
Жовтяниця з нормальним рівнем ферментів печінки

Вміст білірубіну в крові може бути підвищений при нормальному рівнітрансаміназ у хворих в термінальній стадії цирозу печінки, коли в печінцізалишилося дуже мало функціонуючої паренхіми і гепатоцитів,забезпечують продукцію ферментів. У цих хворих є також низькийрівень альбуміну, холестерину, протромбіну та інших факторів згортаннякрові.

Ізольована гіпербілірубінемія зустрічається рідко, і якщо вона маємісце, то необхідно мати на увазі:
1. Гемоліз.
2. Синдром Жильбера, Криглера-Найяра.

ПРИВАТНА ПАТОЛОГІЯ, що можуть викликати жовтяниця.

Рак головки підшлункової залози. Жовтяниця розвивається внаслідокздавлення загальної жовчної протоки пухлиною головки підшлункової залози.
Хворі заперечують печінкову коліку в минулому. Уражаються на ракпідшлункової залози, звичайно, люди похилого віку, що також може впевною мірою служити діагностичним показником.
Захворювання розвивається повільно. У початковий період скарги хворихзводяться до слабкості, втрати маси, пол?? ому відсутності апетиту, болі вПізніше, через тривалий час від початкузахворювання, поступово розвивається жовтяниця. Біль в епігастральній областіприймає оперізуючий характер. Хвороба тягнеться 6-8 місяців, призводить докахексії. Характерні симптом Кур азье (збільшений, розтягнутий жовчнийміхур, іноді видимий г зами), Глікозурія (симптом функціональноїнедостатності підшлункової залози) і наявність ефірорастворімогобілірубіну в крові.

В периферичній крові відмічаються лейкоцитоз, гіпохромія, макроцитарноюанемія.

Рентгенологічно, завдяки розташуванню підшлункової залози поруч ізкишечником, при раку головки підшлункової залози може бути виявленобільш розгорнуте положення дванадцятипалої кишки або її деформація.
Крім цього, відзначається застій контрастної речовини в дванадцятипалоїкишці внаслідок тиску неї збільшеною голівки та тіла підшлунковоїзалози.

Рак фатерова соска. Жовтяниця при ньому з'являється в різу Таті здавленняпухлиною сфінктера Одді. Найбільш часто вдарю люди у віці 50-60 років,рідше-особи молодого віку. Розвивається вона повільно з невизначенихзагальних симптомів, як і при інших канцерозних захворюваннях. Жовтяниця прираку фатерова соска дуже стійка, періодично зменшується черезчасткового проникнення жовчі в кишечник у результаті розпаду пухлини.
Відзначається кишкова кровотеча, обумовлене виразкою пухлини.
Захворювання супроводжується анемією, кахексією. Підвищення температури буваєне завжди. Рентгеноскопія дванадцятипалої кишки дає дефект наповнення вобласті фатерова соска. Якщо пам'ятати про цю хворобу всі випадки жовтухи іаналізувати поступове симптоми вірусного гепатиту початок хвороби,продромальний явища, інтенсивність і сталість жовтяниці в розпалхвороби, зміни з боку крові (лейкопенія, лімфоцитоз, ШОЕ в норміабо нижче), є велика ймовірність постановки правильного діагнозу.

За нашими даними, велику диференційно-діагностичне значення маютьдослідження міді, заліза в сироватці крові з обчисленням їх коефіцієнта,а також фосфатази, особливо холестерину і лецитину, альдолазная ітрансаміназная проби.

Гемолітична жовтяниця - сімейно-природжене захворювання, пов'язане зпониженням осмотичній стійкості еритроцитів, подвергаюшіхся внаслідокцього підвищеного розпаду в органах peтікуло-ендотеліальної системи,переважно в селезінці. Почала хвороби збігається з статевимдозріванням, іноді виявляється перших днів життя. При розвитку хворобив дитячому віці спостерігається відставання в рості і зміни кісток черепа
(баштовий круглий череп). Кардинальні симптоми хвороби-жовтяниця гемолчеського типу, різке збільшення селезінки, характерні зміни, троцітов,ретикулоцитів, зниження осмотичній резистентності. У кризах відбуваєтьсязначне випадання гемоглобіну, зменшення числа еритроцитів.

Плазма крові має інтенсивно жовтий колір, що пов'язано звмістом в ній непрямого білірубіну. У сечі міститься великакількість уробіліну. Кал гіперхолічен з-за великого вмістустеркобіліна.
На противагу гемолітичної жовтяниці вірусний гепатит протікає безгемолітичних кризів, без анемії, з знебарвлені або пофарбованим калом,переважанням прямого білірубіну в крові, ознаками затримки жовчнихкислот в організмі, тобто сверблячкою, брадикардією.
Придбана гемолітична жовтяниця. Етіологічними факторами її сталитривалі затяжні інфекції - сепсис, малярія, сифіліс, віруснізахворювання та ін Желтуха є результатом підвищеного розпаду, тобтогемолізу юцітов під впливом аутогемолізінов, в результаті чого освождаетсявелика кількість гемоглобіну, з якого і утворюється барвникжовчі білірубін. Хвороба зустрічається зазвичай у Юм віці. Жовтяниця частішенеінтенсивним. Про хворих з гемолітичною жовтяницею можна сказати, що вонибільше анемічні, ніж жовтяничним. Захворювання супроводжується значнимзбільшенням селезінки. У крові визначається велика кількість непрямогобілірубіну. У сечі підвищений вміст уробіліну. Кал холічен зважаючивеликого виділення в кишечник білірубіну, з якого утворюєтьсястеркобілін. Кожного свербежу та інших важких явищ отруєння організмужовчю не спостерігається. основному відзначаються зміни червоної крові --анемія, анізоціоз. У стернального пунктаті-картина інтенсивногонормобластіческого рітропоеза, особливо в періоди гемолітичних кризів.
Загострення хвороби супроводжується підвищенням температури. У латентнийперіод температура субфебрильна

Желтуха як ускладнення інфекційного захворювання. Вторинна жовтяницяспостерігається при черевному, поворотного тифі, малярії, сепсис. У цих випадкахна тлі клінічної картини основного захворювання має місце вториннаураження печінки.

Черевний тиф має характерний циклічний перебіг. Діагноз підтверджуєтьсязнаходженням в крові паличок Еберта та позитивною реакцією Відаля. Желтухавиникає внаслідок ураження паренхіми печінки токсином, які виділяютьсяпаличкою Еберта. Розвивається жовтяниця зазвичай в пізні терміни черевного тифуна третьому-четвертому тижні хвороби, коли клінічна картина йогоповністю розгорнута, тому диференціальна діагностика токсичногогепатиту прі, черевному тифі з вірусним гепатитом незатруднітельна.

Поворотний тиф нерідко супроводжується жовтяницею, npoтекает з характернимиприступами ознобу та високої температури і підтверджується знаходженням вкрові спірохети Обермейера. Після кількох нападів зворотного тифурозвивається так званий жовтяничний тіфоід, етіологія якого не зовсімясна. Багато дослідників вважають, що спостерігається при жовчному тіфоідежовтяниця обумовлена приєднанням до поворотного тифу паратіфознойінфекції.

крупозне запалення легенів у важких випадках супроводжується жедтухой,яка розвивається в результаті поразки паренхіми печінки. Діагноззахворювання ставлять на підставі клінічної картини часткової пневмонії, дляякої характерна «іржава» мокротиння і знаходження в ній пневмокока Френкеляабо діплобацілла Фріндлендера.
Тропічна малярія може протікати з явищами важкої жовтяниці (такзвана біліозная форма малярії). Протікає) дуже важко, з посиленимрозпадом еритроцитів і поразкою ретикуло-ендотеліальної системи. Інодіспостерігаються явища геморагічного діатезу з кровотечами носовими і ввнутрішні органи, а, також геморагічної висипом на шкірі. У частині випадківзахворювання ускладнюється жовтяничній гемоглобінурійной лихоманкою. Вирішальнезначення в диференційній діагностиці від вірусного гепатиту має наявністьхарактерних для малярії нападів з ознобом і високою темратурой, анемія ізнаходження плазмодія тропічної малярії в крові.

Гострий сепсис іноді супроводжується жовтяницею, які часто трапляються, взалежності від властивостей збудника, може бути обумовлена не тількиураженнями паренхіми печінки, а й посиленим розпадом еритроцитів.
Діагностика цього захворювання засновуєте виявленні первинного септичноговогнища, характерною септичній температури, септичного стану, накартині крові (характерний лейкоцитоз, нейтрофилез) і результатибактеріологічного дослідження крові, тобто на симптоми, які не мають привірусному гепатиті.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Бунін К.В., Сорінсон С.К. Невідкладна терапія при інфекційних хворобах -

М., Медицина, 1983
2. Віленський Б.С. Диференціальна діагностика захворювань печінки-М.,

Медицина, 1987
3. Дунаєвський О.А., поставить В.А., Особливості перебігу деяких інфекційних хвороб-М., Медицина, 1979
4. Казанцев А.Р. Посіндромная діагностика внутрішніх хвороб. - М.,

Медицина, 1980
5. Тіц.Н.Г. клінічна оцінка лабораторних тестів-М., Медицина, 1993