Шлуночкові тахікардії

Медицина, здоров'я

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Тюменська ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Виконала студентка 616 групи

Стрелина Ірина Георгіївна

Тюмень - 1997 г.

пароксизмальна шлуночкова тахікардія.

елудочковая тахікардія являє собою частий (більше 100 ударів вхвилину) регулярний ритм з ектопічеського вогнища, розташованого в одному зшлуночків.

В даний час виділяють односпрямований, двонаправлену ідвобічної-веретеноподібних шлуночкові тахікардії.

Механізм виникнення аритмії.

У більшості випадків в основі розвитку тахікардії лежить механізмріентрі, що доводиться за допомогою електростимуляції шлуночків. Один, дваабо три поспіль екстрастімула, завданих в певну фазу шлуночковогоциклу, викликають напад тахікардії у цих хворих, також як і окреміекстрастімули або стимуляція з частотою, що перевищує кілька частотутахікардії, забезпечують купірування пароксизму. Порівняно рідшепароксизмальна шлуночкова тахікардія є результатом виникненняпатологічного автоматизму.

Значення специфічної провідної системи серця для виникнення іпідтримки тахікардії залишається неясним. Тільки в таких винятковихвипадках, коли шлуночкова тахікардія провокується або купіруєтьсянадшлуночкові ектопічні імпульсом, проведення якого блокується воднієї з ніжок пучка Гіса, доводиться, що в освіті замкнутого колациркуляції хвилі збудження бере участь провідна системашлуночків. Електрофізіологічні відмінні рисидвобічної і двобічної-веретеноподібної шлуночкової тахікардіїзалишаються неясними.

Зміна форми шлуночкового комплексу в цих випадках, можливо,пов'язане з альтернірующімі порушеннями провідності в передній і заднійгілках лівої ніжки пучка Гіса або обумовлено чергуванням ектопічнихімпульсів, розташованих в протилежних частинах шлуночків.

Етіологія.

Шлуночкова тахікардія в 90-95% випадків виникає у хворих зорганічними ураженнями ритму серця. Рідко шлуночкова тахікардіявиникає у практично здорових молодих людей (так званаідіопатична шлуночкова тахікардія). Найчастіше її причиноює хронічна ішемічна хвороба серця (близько 70%). Шлуночковатахікардія зустрічається і у хворих в гострій стадії інфаркту міокарда. Прице вона нерідко триває протягом декількох секунд або хвилин і проходитьсамостійно. Іншою причиною виникнення шлуночкової тахікардіїє інтоксикація серцевими глікозидами (близько 20% випадків). Середінших причин шлуночкової тахікардії - ревматичні і вроджені вадисерця, міокардити, кардіоміопатії, синдром пролабування мітральногоклапана, синдром вродженої подовження інтервалу QT, механічнеподразнення серця (під час хірургічних втручань, катетеризаціїсерця, коронарної артеріографії), феохромоцитома, сильні негативніемоції (страх), ускладнення терапії хінідином, ізадріном (ізопротеренол),адреналіном, деякими анестетиками, психотропними засобами
(фенотіазіди).

Клініка і діагностика.

Клінічні прояви при шлуночкової тахікардії подібніпроявів, що спостерігається у хворих з надшлуночкової тахікардією
(серцебиття, задишка, запаморочення). Але нерідко хворі не відчуваютьнапади серцебиття і скаржаться лише на появу задишки, ядухи, болю вгрудей. Шлуночкова тахікардія може також проявлятися нападами слабкості,блідості, непритомності, змінами на ЕКГ (синдромом Морганьї-Адамса-Стокса).
Гемодинамічні порушення більше виражені у хворих з частимишлуночковими скороченнями і у хворих з тяжкими ураженнями міокарда,особливо у хворих з вираженим розширенням серця. У таких хворихтахікардія супроводжується посиленням або появою серцевоїнедостатності, розвитком кардіогенного шоку.

Діагноз шлуночкової тахікардії загальноклінічні іелектрокардіографічних ознаками важкий. Застосування спеціальнихелектрокардіографічних відведень (стравоходу, з правого передсердя,електрограму пучка Гіса) показало складність шлуночкової-передсердних
"взаємин при шлуночкової тахікардії і обмеженість критерій їїдіагностики за звичайною ЕКГ. Шлуночкова тахікардія з великою ймовірністюможе бути виключена, якщо тахікардія купірується за допомогою прийомів,активують блукаючий нерв, або за наявності на ЕКГ комплексів QRSнормальної ширини. Можливий діагноз ставлять за наявності серії зтрьох і більше розширених абберантних комплексів QRS (0,12 сек і більше) зчастотою збуджень шлуночків 100-250 на хвилину. Проте такий тип ЕКГвимагає диференціальної діагностики з суправентрикулярній тахікардією
(тріпотіння передсердь, передсердно або вузлова тахікардія) іпопередньої блокадою однієї з ніжок пучка Гіса, з суправентрикулярнійтахікардією з абберантним внутрішньошлуночкових проведенням, звичайно за типомблокади правої ніжки пучка Гіса, синдромом передчасного збудженняшлуночків і суправентрикулярній тахікардією з циркуляцією хвилізбудження в антероградна напрямку через додатковийатріовентрикулярної шлях (пучок Кента), а в ретроградним напрямку --через пучок Гіса і атріовентрикулярної вузол.

Діагноз пароксизмальної шлуночкової тахікардією ставлять на підставінаступних критеріїв:

1. Раптове початок тахікардії з частотою скорочення шлуночків в межах 100-250 за хвилину (при прискореному ідіовентрікулярном ритмі, зустрічається, як правило, в гострому періоді інфаркту міокарда, число скорочень шлуночків до 100 в хвилину);

2. Наявність ізольованих шлуночкових екстрасистол поза нападів, що мають ту ж форму, що і комплекс QRS під час тахікардії;

3. Дисоціація ритмів шлуночків та передсердь, що викликає коливання інтенсивності I тону і величини систолічного артеріального тиску в кожному серцевому циклі;

4. Періодичне прояв на фоні шлуночкової тахікардії більш вузьких комплексів QRS що представляють собою результат проведення передсердного імпульсу через атріовентрикулярної вузол і "захоплення" шлуночків;

5. Наявність зливних комплексів QRS, що мають проміжну форму між суправентрикулярні і ектопічні комплексом;

6. Відсутність перед шлуночкових комплексом потенціалу пучка Гіса при реєстрації електрограму цього пучка під час шлуночкової тахікардії або ж при його реєстрації час проведення збудження від пучка Гіса до міокарда шлуночків коротше такого при синусовому ритмі, а також під час "захоплень" шлуночків при частій електростимуляції передсердь;

7. Стимуляція пучка Гіса під час шлуночкової тахікардії, при якій перед шлуночкових комплексом реєструється потенціал пучка Гіса, викликає "захвати" шлуночків.

Лікування.

Лікування шлуночкової тахікардії вимагає застосування антиаритмічнихпрепаратів та здійснення заходів з лікування основного захворювання іліквідації чинників, що сприяють виникненню аритмії (Глікозиднийінтоксикація, електролітні порушення, гіпоксемія).

Основним антиаритмічних засобом, що застосовуються для лікування, єлідокаїн, який вводять внутрішньовенно струменевий в дозі 1 мг на 1 кг маси тілахворого (в середньому 70-100 мг) протягом декількох хвилин. Якщо ефекту ненаступає, то через 10-15 хвилин повторно вводять препарат в тій же дозі. Прирецидивирующей тахікардії необхідно проводити внутрішньовенне крапельневливання лідокаїну зі швидкістю 1-2 мг на хвилину протягом 24-48 годин.

Якщо шлуночкова тахікардія супроводжується падінням артеріальноготиску, слід підвищити його до 100 - 110 мм рт. ст. внутрішньовеннимвведенням норадреналіну або інших пресорних амінів, що можевідновити синусовий ритм. Відсутність ефекту є показанням дляпроведення електроімпульсної терапії.

новокаїнамід, аймалін, (-блокатори застосовують у тих випадках, колилідокаїн не купірується шлуночкову тахікардію.

Лікування хворих з шлуночкової тахікардією, викликаної інтоксикацієюсерцевими глікозидами, крім скасування останніх, здійснюють шляхомвнутрішньовенного крапельного введення хлориду калію і лідокаїну або жповільним струменевих введенням обзидан.

Прогноз у хворих з шлуночкової тахікардією несприятливий, тому щоу більшості з них вона є проявом тяжкого ураження міокарда.
Особливо висока летальність серед хворих на гострий інфаркт міокарда,ускладненим серцевою недостатністю, гіпотонією.

Прискорений ідіовентрікулярний ритм.

скорення ідіовентрікулярний ритм займає проміжне положення міжідіовентрікулярним ритмом, що характеризується частотою імпульсів до 50 ухвилину, і шлуночкової тахікардією.

Найчастіше прискорений ідіовентрікулярний ритм зустрічається в гострійстадії інфаркту міокарда, а також при міокардіопатія, інтоксикаціїдигіталісу і рідко у хворих з постінфарктним кардіосклерозом.

Джерелом даного ектопічеського ритму є, мабуть, волокна
Пуркіньє, в яких під впливом різних факторів змінюютьсяелектрофізіологічні властивості. У більшості випадків цей ритмзберігається протягом нетривалого часу і рідко протягомбагатьох годин. Нестійкий характер прискореного ідіовентрікулярного ритму,можливо, обумовлений нерегулярної розрядкою ектопічеського абоіснуванням непостійної блокади виходу імпульсу з цього вогнища вміокард.

Під час короткочасних нападів цієї аритмії хворі, як правило,не відзначають зміни самопочуття. Діагноз прискореного ідіовентрікулярногоритму встановлюється на виявленні на ЕКГ ектопічеського шлуночковогоритму з частотою 52 - 100 в хвилину, іноді наявності зливних комплексів QRS.
У більшості хворих з цим ритмом реєструють також інші складніпорушення шлуночкового ритму: політопная екстрасистолія, шлуночковатахікардія.

Багато антиаритмічні препарати не надають вираженого купіруєдії на прискорений ідіовентрікулярний ритм. Є дані проефективності ізоптіна та (-блокаторів у досить великій дозі у хворих з
ІХС та ідіопатичною обструктивній кардіоміопатією.

Література.

1. Внутрішні хвороби/под ред. Харрісона Т. Р. В 10 книгах. Кн. 5. М.,
1995

2. Внутрішні хвороби/под ред. Шулутко Б. І. С.-П., 1992 р.

3. Керівництво з кардіології/под ред. Чазова Е. И. М., 1982 р.

-----------------------< br>Ж