Жовчнокамянна хвороба (ЖКБ, історія хвороби )

Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія

Кафедра госпітальної хірургії

Єльцова Валентина Автономовна, 67 років.

Клінічний діагноз:

Основний: ЖКБ, хронічний холецистопанкреатит, загострення.

Супутній: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія напруги 2-3 ст., недостатність кровообігу 2а ступеня, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння

2 ст.

Куратор - студент 5 курсу 528 групи

педіатричного факультету

Санкт-Петербург

2001 г

Загальні відомості про хворого:
П.І.Б. Єльцова Валентина Автономовна.
Дата народження: 27 грудня 1934 року.
На пенсії з 1989 року.
Домашня адреса: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.
Дата вступу до клініки: 23 березня 2001 року.
Доставлена бригадою швидкої допомоги.
Діагноз при направленні в стаціонар: ЖКБ, хронічний калькульознийхолецистит, загострення.

СКАРГИ
На момент огляду хвора пред'являє скарги на відчуття тяжкості в правомупідребер'ї, слабкість, підвищену стомлюваність, пітливість, головний біль,запаморочення, а також задишку у спокої.
На момент надходження хвора пред'являла скарги на відчуття тяжкості вправому підребер'ї після прийому жирної і гострої їжі, слабкість, підвищенустомлюваність, запаморочення.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворою на протязі сорока років, протягом яких з різноюперіодичністю відзначає приступи болю в ділянці правого підребер'я,які пов'язує з похибками в харчуванні (прийом смаженої і жирної їжі
). Болі носили ниючий характер. Хвора під час больових нападівбрала фестал, но-шпу і цінорізін. Відвідувала поліклініку, де буларекомендована щадить дієта. У вересні 1988 року була госпіталізована зприводу гострого холецістітопанкреатіта. Було проведено консервативнелікування.
Початок цього нападу - гостре. Початок нападу хвора пов'язує зпорушенням дієти (прийом жирної, смаженої їжі). Увечері хворавідчула тяжкість і ниючі, що тягнуть болі в правому підребер'ї. Такожхвора відчула нудоту. Вночі нудота супроводжувалася багаторазової,блювотою. Прийом препаратів - без ефекту. Вранці хвора викликала швидкудопомогу, і була доставлена в стаціонар.

ANAMNESIS VITAE

Народилася в Ленінграді в 1934 року. Єдина дитина в сім'ї. Зростала ірозвивалася нормально. Навчалася в технікумі кінооператорів. Після закінченнятехнікуму і до пенсії працювала за фахом - фотооператор.
Професійних вредностей не було.
З перенесених захворювань зазначає: простудні, вітряна віспа, страждаєгіпертонічну хворобу 2 стадії. Інсультів, інфарктів не було. Віруснийгепатит, венеричні захворювання, туберкульоз заперечує.
Перенесені операції: резекція 2/3 шлунка (проривної виразка шлунку) -
1987 рік, оваріоектомія - 1981 рік.
Ін'єкцій, гемотрансфузій за останні 6 місяців не було. Контакти зінфекційними хворими заперечує. За межі С-Петербурга не виїжджала.
Емоційно нервово-психічний анамнез не обтяжений. Гінекологічнийанамнез: менструації з 15 років безболісні, помірні, клімакс наступив ввіці 53 років, пологів не було. Вагітностей - 6, викиднів - 6. Шкідливізвички - паління (1 пачка на день). Алергологічний анамнез вільний,непереносимості лікарських засобів не зазначає. Спадковістьобтяжена з боку батька - виразкова хвороба шлунка. Страховий анамнез:пенсіонер. Проживає одна, в окремій квартирі. Дітей немає. Живитьсязадовільно, на свіжому повітрі буває часто.

Загальний огляд:
Стан середнього ступеня важкості, положення в ліжку - вимушене, впохилому положенні. Свідомість ясна.
Температура тіла 36,5 С.
Шкіра блідо-рожевого забарвлення, еластична. Вологість збережена. Нігті іволосся без змін.
Тургор злегка знижений.
Видимі слизові і склери чисті, нормального забарвлення, без висипань,вологість збережена.
Збільшено шар підшкірно-жирової клітковини, розподілена нерівномірно. Припальпації безболісна .. Набряки - на ногах відсутні. При постійномугоризонтальному положенні практично не утворюються.
Периферійні лімфовузли:
Потиличні, завушні, піднижньочелюсних, підпідбородочні, переднешейние,задньоийні, надключичні, підключичні, кубітальние, підколінні - непальпуються. Пахвові, пахові, підщелепні пальпуються: одиничні, 7 -
8мм., Еластичні, безболез-ненние, не спаяні зі шкірою і з навколишнімитканинами. Шкіра над ними не змінена.
М'язова система розвинена достатньо, рівномірно, симетрично. Тонус м'язівзбережений, сила незначно знижена. При пальпації м'язи болючі,ущільнень не виявлено. Форма голови, грудної клітки, хребта ікінцівок - нормальна.
Кістки при пальпації і перкусії безболісні. Форма їх не змінена.
Суглоби нормальної конфігурації, шкіра над ними не змінена.
Активні та пасивні рухи в суглобах - у повному обсязі, безболісні,без хрускоту. Шкіра над суглобами не змінена.

Органи дихання:
Голос збережено. Носове дихання в нормі.
Форма грудної клітки нормальна, симетрична. Рухи грудної клітки придиханні - рівномірні. Дихання середньої глибини. Число дихання в 1 хвилину -
38, ритм правильний. Тип дихання - змішаний. Задишка в спокої.
Грудна клітка при пальпації безболісна.
Голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними відділами легенів.
Дані порівняльної перкусії:перкуторний звук коробковий, однаковий над симетричними відділами грудноїклітини.
Дані топографічної перкусії легень:

Екскурсія нижніх країв легень:

| Лінія | З | А В А | З | В А |
| | П Р | | Л Е | |
| | На вдиху | на видиху | на вдиху | на видиху |
| Передня пахвова | 2 см | 2 см | 2 см | 2 см |
| Середня пахвова | 3 см | 3 см | 3 см | 3 см |
| Задня пахвова | 2 см | 2 см | 2 см | 2 см |

Аускультація легенів: дихання жорстке, сухі хрипи над всією поверхнеюлегенів.
Бронхофонія - збережена над всіма відділами бронхів.

Органи кровообігу:
Грудна клітка над областю серця не деформована. Верхівковий поштовх невизначається. Природничих пульсації судин в області шиї і в епігастріїне спостерігається. Венозної мережі на грудях і животі не виявлено.
Пульс - 88 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення,напружений, синхронний на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній.
Межі серця: праворуч - по правому краю грудини, ліворуч - на 3 см назовнівід середньо-ключично лінії, зверху - по 2 ребра.
Тони ритмічні, приглушені. На легеневої артерії вислуховується акцентдругого тону. На верхівці вислуховується систолічний шум, який нікудине проводиться.
Пульсація периферичних артерій збережена.

Артеріальний тиск:

Органи травлення:
Слизова порожнини рота волога, блідо-рожевого забарвлення, блискуча.
Мова блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту, виразок та тріщин немає.
Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.
Зів спокійний, диспепсичних розладів на момент курації немає.
Живіт симетричний, округлої форми, роздутий, бере участь в акті дихання, видимаперистальтика відсутня.
Поверхнева орієнтовна пальпація: живіт болючий у правомупідребер'ї. Сліпа, поперечноободочная і сигмовидна кишки при пальпації --безболісні, еластичні тяжі.
Симптоми подразнення очеревини негативні.

Методом аускультативно аффрікціі встановлено, що нижній край шлунказнаходиться на 4 см вище пупка.

Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, гладкий,еластичний, болючий. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера-
Грекова негативний, симптом Мюссе-Георгіївського негативний.

Розміри печінки по Курлову: правий - 11 см, серединний - 10 см,косою - 9 см.
Селезінка не пальпується. Розміри селезінки. виявлені при перкусії:поздовжній - 10 см, поперечний - 8 см. Фізіологічні відправлення - стільцяне було з 23.03.

Сечовидільна система:
Сечовипускання регулярне, безболісне.
Нирки не пальпуються з обох сторін.
Симптом поколачивания (Пастернацького) негативний з обох сторін.
Дно сечового міхура не пальпується. Хворобливість по ходу сечоводів НЕвиявлено.

Неврологічний статус:
Інтелект та емоції відповідають віку. Патології черепно-мозковихнервів за даними огляду не виявлено.
Фізіологічні рефлекси:черевні рефлекси (верхній, середній, нижній) - присутні;

Ендокринна система:

Пропорції тулуба та кінцівок відповідають віку.

екзофтальм та інші очні симптоми відсутні.

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ

На підставі:
1. Скарг хворий на тяжкість, ниючі болю в правому підребер'ї, нудоту,одноразову блювоту.
2. Даних анамнезу хвороби (періодична поява болю після похибкив дієті, тяжкість, ниючі болю в правому підребер'ї)
3. Даних об'єктивного обстеження хворий:
Хворобливість при пальпації в правому підребер'ї
Попередній діагноз:
Основний: ЖКБ, хронічний холецистопанкреатит, загострення.
Супутній: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардіянапруги 2-3 ст., недостатність кровообігу 2а ступеня,атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння
2 ст.

ПЛАН ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ

I. Лабораторні методи
Загальний аналіз крові.
Ціль призначення - визначення ступеня активності запальної реакціїорганізму, виключення супутньої патології (анемія)
Очікуваний результат - норма, можливо, помірний нейтрофільний лейкоцитозбез зсуву формули, деяке збільшення ШОЕ.
Біохімічне дослідження крові.
Ціль призначення - Виняток ускладнень у вигляді механічної жовтяниці іураження печінки.
Очікуваний результат - Можливо, збільшення вмісту в сироватцібілірубіну, переважно за рахунок прямого.
3. Загальний аналіз сечі.
Ціль призначення - Виняток супутньої патології з боку органіввиділення.
Очікуваний результат - Можливо, прояви інтоксикаційного синдрому.

II. Інструментальні методи

УЗД органів черевної порожнини
Ціль призначення - Визначення морфологічних змін в жовчному міхурі,визначення наявності та локалізації каменів у жовчних шляхах, визначеннязмін просвіту внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток, виявленнязмін печінки і pancreas.
Очікуваний результат - Виявлення змін, характерних для жовчнокам'яноїхвороби і гострого калькульозного холециститу.
При недостатній інформативності УЗД, можливо, виникнуть показання дорентгенологічного дослідження.
ЕКГ

Ціль призначення - Визначення ступеню вираженостісупутньої патології з боку серця.

Очікуваний результат - Виявлення змін характерних длягіпертонічної хвороби.
ФГДС

Ціль призначення - Визначення ступеня вираженості патологіїорганів шлунково-кишкового тракту (шлунок, дванадцятипала кишка).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальні аналізи крові
| | 23.03.01г. | 27.03.01г. |
| Еритроцити | 4,06 (1012/л | 4,1 (1012/л |
| Гемоглобін | 130 | 133 г/л |
| Кольоровий показник | 0,96 | 0,98 |
| Лейкоцити | 12,0 (109/л | 8,0 (109/л |
| Еозинофіли | 5 | 6 |
| Палочкоядерные | 2 | 8 |
| Сегментоядерние | 69 | 72 |
| Лімфоцити | 12 | 16 |
| Моноцити | 11 | 8 |
| ШОЕ | 21 | 17 |

Висновок: можна думати про наявність запального процесу (лейкоцитоз ізбільшена ШОЕ).

2. Дослідження сироватки крові 27.03.01г.
| Білірубін загальний | 10,6 мкмоль/л |
| Білок загальний | 66 г/л |
| АЛТ | 24,1 МО/л |
| АСТ | 26,3 Од/л |
| Сечовина | 7,1 |
| Креатинін | 0,086 |
| Глюкоза натще | 5,3 |

Закюченіе: сеча без грубих патологічних порушень
4. УЗД органів черевної порожнини 24.03.01г.
Печінка КВР - 158 мм, ТЛД - 66 мм, однорідна, дрібнозернистий, ехогенностіпідвищена. Судинний малюнок не змінений, бідний. Внутрішньопечінковий жовчніпротоки не розширені, вогнищеві освіти не виявлено. Підшлунковазаліза: 35 * 17 * 21. Контури нерівні, нечіткі. Структура однорідна,ехогенності підвищена. Вірсунгов протока не розширені.

5.ЕКГ 24.03.01г.
Ритм синусовий, в 1 ', відхилення ел. осі серця вліво, гіпертрофіялівого шлуночка і передсердя, помірне дифузне порушення харчуванняміокарда.
6.ФГДС 25.03.01.г.

Стравохід - просвіт округлий, слизова гіперемована, набряклав п/з. Кардія змикається повністю. Шлунок - стан після резекції 2/3по Б2. У просвіті кукси шлунка - невелика кількість жовчі. Слизовашлунка гіперемована, набрякла. Складки поздовжні, покручені, потовщення.
Привратник проходимо, слизова дванадцятипалої кишки незначнонабрякла. Великий дуоденальний сосок вітч, слизова гладка.

Дискінезії жовчних шляхів об'єднують різноманітні фунціональние порушенняжовчовидільної системи, при яких клінічно не встановлюютьсяознаки органічних уражень (запалення або каменеутворення).
В основі розвитку дискінезії лежать порушення складної іннервації сфінктерівжовчних шляхів.
Клінічно дискінезії жовчних шляхів характеризуються періодичновиникають жовчними кольками, які можуть бути значною мірою йсимулюють жовчно-кам'яну хворобу. Больові напади часто виникають взв'язку із сильними емоціями і іншими нервово-психічними моментами рідшевони з'являються під впливом значних фізичних навантажень.
При дискінезіях жовчних шляхів більш рельєфно виділяється зв'язок виникненнябольового синдрому з негативними емоціями, відсутність напруги черевноїстінки під час жовчної коліки, негативні результати дуоденальногозондування і головним чином дані контрастною холецистографії, нещо виявляє конкрементів.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі попереднього діагнозу, даних додатковогообстеження: нечіткість контурів жовчного міхура. В аналізах кровілейкоцитоз. На ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночка і передсердя,помірне дифузне порушення живлення міокарда.
Диференціального діагнозу (див. вище)
Заключний клінічний діагноз:
Основний: ЖКБ, хронічний холецистопанкреатит, загострення.
Супутній: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардіянапруги 2-3 ст., недостатність кровообігу 2а ступеня,атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння
2 ст.

ЛІКУВАННЯ
За наявності жовчнокам'яної хвороби і гострого холециститу має сенспроведення консервативного лікування. Проте захворювання може ускладнюватисяхоледохолітіаз і як наслідок, механічческой жовтяницею. Поява цихускладнень досить грізний ознака, при якому хворому життєвопоказано оперативне лікування. Звичайно консервативне лікування проводиться тридня, протягом яких судять про наявність або відсутність позитивноїдинаміки в проведеному лікуванні, або ознаках наступаючих ускладнень. Якщоефекту від проведеної терапії не спостерігається - вдаються до оперативноговтручання.
Режим постільний
Стіл N 5
Купірування больового синдрому
Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струменевий
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струменевий
Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м
При неефективності ненаркотичних анальгетиків показано застосуванняопіатів:
Sol Promedoli 2% - 1ml в/м
Додатково можливе застосування
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в крапельно, контроль артеріального тиску.
Після купірування болів:
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 рази на день
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 рази на день

Купірування запального процесу
Ampicillini 0,5 в/м 4 рази на день

дезінтоксикації
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в крапельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в крапельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml
Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в крапельно повільно (протягом 3 год)
+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml
+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml
+ Sol Novocaini 2% - 10 ml

ЩОДЕННИК Курація

02.04.01г. 9:00
Хвора пред'являє скарги на помірну слабкість, запаморочення, чувстовотяжкості у правому підребер'ї, самопочуття задовільний.
Температура тіла 36,7 оС. Хвора в ясній свідомості. Загальний стан ближче дозадовільного.
Шкірні покриви нормальної забарвлення, вологі. Частота дихання 38 в 1 (,ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, жорстке, визначаютьсясухі хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 88 в 1 (,ритмічний, задовільного наповнення і напруги. При аускультаціїтони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальнийтиск 150/80 мм Hg. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору івологості. Живіт округлої форми, в диханні бере участь симетрично.
Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, неприскорене. Симптом Пастернацького негативний.
Режим палатний
Стіл N 5.
Призначення:
При болях:
Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 рази на день

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в крапельно
Sol. Ringer - Locke 400 ml в/в крапельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

03.04.01г. 9:00
Хвора пред'являє скарги на помірну слабкість, запаморочення, чувстовотяжкості у правому підребер'ї, задишку в спокої, відсутність стільця.
Температура тіла 36,8 оС. Хвора у свідомості, адекватна. Загальний станближче до задовільного, без погіршення.
Шкірні покриви нормальної забарвлення, вологі. Частота дихання 37 в 1 (,ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, жорстке, визначаютьсясухі хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 86 в 1 (,ритмічний, задовільного наповнення і напруги. При аускультаціїтони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальнийтиск 150/80 мм Hg. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору івологості. Живіт округлої форми, в диханні бере участь симетрично.
Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, неприскорене. Симптом Пастернацького негативний.

Режим палатний
Стіл N 5.
Призначення:
При болях:
Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 рази на день

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в крапельно

04.04.01г. 8:50
Хвора скаржиться на задишку у спокої, слабкість, відсутність стільця, загальнасамопочуття задовільний, без погіршення.
Шкірні покриви нормальної забарвлення, вологі. Частота дихання 37 в 1 (,ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, жорстке, визначаютьсясухі хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 86 в 1 (,ритмічний, задовільного наповнення і напруги. При аускультаціїтони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальнийтиск 150/80 мм Hg. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору івологості. Живіт округлої форми, в диханні бере участь симетрично.
Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, неприскорене. Симптом Пастернацького негативний.

Режим загальний.
Стіл N 5.
Призначення:
Ampicillini 0,5 в/м 4 рази на день

При болях:
Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Епікриз

Хвора Єльцова Валентина Автономовна 67 років вступила на хірургічне122 відділення МСЧ 23.03.01г. зі скаргами на тупий біль у правому підребер'ї,багаторазову блювоту. З анамнезу встановлено, що зазначені симптомиз'явилися за день до надходження в стаціонар після погрішності в дієті.
При огляді на момент надходження: загальний стан середньої тяжкості,температура тіла 37,4 ° C, пульс 88 в 1 ', ритмічний, АТ 140/80 мм Hg, живітхворобливий у правому підребер'ї, особливо в проекції жовчного міхура. Симптом
Щоткіна - Блюмберга негативний. УЗД: Гострий холецистопанкреатит.
Поставлено діагноз: Основний: ЖКБ, хронічний холецистопанкреатит,загострення.
Супутній: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардіянапруги 2-3 ст., недостатність кровообігу 2а ступеня,атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння
2 ст.
Після консервативної терапії (спазмолітичну, антибактеріальної,інфузійної) виражена позитивна динаміка. У зв'язку з важкоюсупутньою патологією ризик операції перевищує її значимість для хворої.
А також у зв'язку з позитивною динамікою і задовільним станомхвора виписується.

ПРОГНОЗ

Щодо життя - сприятливий.
Стосовно захворювання-за наявності жовчнокам'яної хвороби можливорецидивування.
Відносно працездатності - працездатність щодо може бутизбережена.

Список використаних джерел

1. Клінічна хірургія R.E. Condon, L. M. Nyhus и др (пер. з англ.)
Москва "Практика" 1998
2. Хірургія B. E. Jarell, R.A. Carabasi (пер. з англ.)
Москва "Гэотар медицина