Завдання № 4.

Наскрізне кульове поранення лівої половини грудної клітки. Спереду нарівні 2 межреберья по среднеключичной лінії рана діаметром 0,5 см. Ззадузліва в області лопатки рана 2х3см. Різка задишка, утруднений видих, ціаноз,поширена підшкірна емфізема по всій лівій половині грудей зпереходом на шию. Пульс - 120уд/мін.

У ході бойових дій рядовий Іванов І.І. отримав кульове пораненнялівої половини грудної клітини, відмічається виражена задишка,поширена підшкірна емфізема по всій лівій половині грудної клітини зпереходом на шию. Стан хворого тяжкий.

На полі бою в порядку само-та взаємодопомоги хворому наданонапівсидяче положення, внутрішньом'язово введений промедол з шприц-тюбика,накладена герметітізірующая оклюзійна пов'язка (прогумована оболонкаіндивідуального перев'язувального пакету внутрішньою стороною поміщена на обидваранових отвори і навколишнє шкіру, поверх неї накладена циркулярнаяпов'язка з використанням ватно-марлевих подушечок і бинта індивідуальногоперев'язувального пакета). У зв'язку з вираженими явищами порушення диханняданого постраждалий підлягає евакуації в першу чергу: транспонтіровкана ношах з піднятим становищем грудей (для чого під верхню частинутулуба підкладено скатку шинелі), інгаляції киснем за допомогоюінгалятора КІ-ЗМ.

На етапі долікарської допомоги фельдшером перевірена правильністьнакладення герметизуючою пов'язки та проведено додаткове знеболенняпромедолом.

На етапі першого лікарської допомоги потерпілий віднесено до групищо потребують надання невідкладної лікарської допомоги (у зв'язку з вираженоюдихальною недостатністю пораненого необхідно направити в перев'язочнув першу чергу). З урахуванням наявності у даного пацієнта симптомівнапруженого клапанного пневмотораксу, в перев'язочній МПП вироблено:
1. герметизація плевральної порожнини (на обидва ранових отвори і навколишнє їх шкіру накладено клейонка, з рясно змащену вазеліном внутрішньою поверхнею; пов'язка укріплена липким пластиром (евакуація з МПП можлива тільки з надійно герметизуючою пов'язкою));
2. пункція плевральної порожнини (хворий знаходиться в положенні лежачи на
«здоровому боці»; на канюлю голки Дюфо надітий палець від гумової рукавички, розсічений на кінці і фіксований циркулярної лігатурою; місце пункції оброблено розчином йоду, пошарово проведена анестезія всіх верств грудної клітини 0 , 5% розчином новокаїну, голкою Дюфо пунктіровано другу межребер'я (голка введена по верхньому краю ребра) спереду зліва; щоб уникнути ушкодження легкого гострим кінцем голки її зовнішній кінець притиснутий до шкіри і фіксований лігатурою (дане пристосування забезпечує вихід повітря з плевральної порожнини і перешкоджає його проникненню в порожнину під час глибокого вдиху або кашлю; напружений пневмоторакс переведено в закритий; голка не витягується на весь період подальшої евакуацііраненного);
3. новокаїнова блокада (при відкритому клапанному напруженому пневмоторакс показано проведення шийної вагосімпатіческой блокади за Вишневським:
Шейная вагосімпатіческая блокада за Вишневським, показана приплевропульмональном шоці, відкритому клапанному напруженому пневмоторакс,травматичної асфіксії. При виконанні блокади за цим методомпостраждалий знаходиться в положенні лежачи на спині. Під лопатки підкладаютьвалик. З того боку, де буде проведена блокада, руку призводять дотулубу і відтягують таким чином, щоб опустилося надплечье. Головупотерпілого повертають максимально в протилежну сторону.
Безпосередньо під місцем перетину зовнішньої яремній вени із заднім краємгрудіноключічно-соскоподібного м'яза лікар вказівним пальцем лівої рукинадавлює на тканині шиї. При цьому органи її зміщуються досередини, завдякичому виключається можливість їх випадкового поранення.
Техніка блокади. Безпосередньо над вказівним пальцем проколюютьшкіру і вводять тонкою ін'єкційної голкою новокаїн, щоб отримати «лимоннукорочку ». Потім змінюють голку на більш товсту і довгу і працюють у поті чола її вмісце анестезії шкіри. Повільно просуваючи голку в кілька косому напрямкув глибину і трохи догори, до передньої поверхні хребта, весь часпредпосилают руху голки розчин новокаїну невеликими порціями (2-3 мл).
Щоб вчасно розпізнати випадкове проникнення голки в кровоноснупосудину, кілька разів підтягують поршень, перевіряючи, чи не з'явиться врозчині новокаїну кров. Голку просувають у глиб тканин, проколюютьзадній листок піхви грудіноключічно-соскоподібного м'яза дозіткнення з передньо поверхнею тел шийних хребців. Післяцього голку злегка (на 2-3 мм) зміщують у зворотному напрямку і вводять 50 мл
0,25% розчину новокаїну.
4. внутрішньом'язово введений промедол (1мл 2% розчину), димедрол (2мл 1% розчину), коргликон (1 мл 6% розчину); антибіотики (пеніцилін); підшкірно введено правцевий анатоксин (0,5 мл підшкірно);
4. проведена інгаляції кисню;
5. у зв'язку з переломом лопатки застосована відводить фіксує пов'язка
(розташування кінцівки на відводить шині з кутом відведення в плечовому суглобі сприяє створенню розслабленого стану для м'язів плечового пояса; перед фіксацією плечового поясу місце перелому необхідно знеболити 20-30 мл 1-2% розчину новокаїну ).

Даний поранений потребує евакуації напівсидячи, в першу чергу.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги хворий направлений впротівощоковую. Проведено:
1. первинна хірургічна обробка і ушивання відкритого пневмотораксу:
Основним завданням хірурга при відкритому гемопневмотораксе є надійнезакриття рани грудної стінки, остаточна зупинка кровотечі.
Як правило, роблять операцію - первинну хірургічну обробкурани. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз. Основні етапи операції:економно січуть краю шкірної рани і розтрощеною м'язів. Розводять краї рани,видаляють видимі в рані сторонні предмети, кісткові уламки. Скусивают гострікраю пошкоджених ребер. На пошкоджені міжреберні судини накладаютьлігатури. Хірургічна обробка рани легені має свої особливості. Ранулегко не розсікають, а січуть. З неї видаляють згустки крові і стороннітіла. В рану засипають сухі антибіотики і вшивають вузловими або безперервнимишвами. Проводять ушивання тканин грудної стінки. У ряді випадків длязакриття дефекту грудної стінки виробляють перетинання або резекцію вище-інижележащих ребер. У випадку ускладнень під час закриття дефекту тканинвдаються до пластичного переміщенню прилеглих м'язів на ніжці.
Накладають дво-і трирядне вузлуваті плеври-м'язові шви. Потім уплевральну порожнину вводять дренажні трубки, з'єднують їх з дренажноїсистемою.
При напруженому пневмоторакс проводять дренування плевральної порожниниу другому міжребер'ї. Дренажну трубку з'єднують з одностороннім клапаном.
2. введення серцево-судинних препаратів;
2. ін'єкція антибіотика пролонгованої дії;
3. введення наркотичних анальгетиків;
5. інгаляції кисню;
6. відводить фіксує пов'язка.

Після проведення протишокових заходів хворих евакуюють на етапнадання спеціалізованої допомоги. При неможливості забезпечити щаднуевакуацію постраждалих направляють в операційну на даному етапі лікування.

На етапі спеціалізованої медичної допомоги потерпілий віднесено догрупі потребують екстреному хірургічному лікуванні і в першу чергунаправлений в протишокова (у зв'язку з напруженим пневмотораксом).
Виконано дренування плевральної порожнини з активною аспірацієювміст:

Показання до дренуванню плевральної порожнини: напружений, клапаннийпневмоторакс, неможливість розправлення легені при лікуванні пункціями,розвиток нагноєння в плевральної порожнини.
Для виконання плевральної пункції необхідний наступний стерильнийінструментарій: скальпель, троакара, кровоспинні затиски, дренажніі сполучні трубки, шприц та голка для місцевої анестезії, шприц Жане, атакож шовний та перев'язувальний матеріал.
Техніка дренування: положення хворого на спині (при напруженому іклапанному пневмоторакс). При пневмоторакс торакоцентез проводять у точціпункції - на среднеключичной лінії в другому міжребер'ї. Проводятьпошарово місцеву анестезію м'яких тканин грудей 0,5% розчином новокаїну. Уточці дренування скальпелем розсікають шкіру протягом 0,5-1 см. Урозріз вводять троакара таким чином, щоб він просувався по верхньому краюребра в плевральну порожнину. Стилет витягують і через гільзу троакаравводять дренажну трубку на глибину 8-10 см. До введення вільний кінецьтрубки перекривають зажимом. Дренажна трубка повинна мати просвіт близько 5мм і 2-3 закінчать отвори. Після ушивання шкіри дренажну трубкуфіксують шовковим швом. Потім вільний кінець дренажної трубки з'єднують зклапанним пристроєм або підключають один з аспіратор, відсмоктувань,забезпечують розрідження на рівні 30-40 см вод. ст.
При неможливості проведення активного дренування плевральної порожнинизастосовують постійна дренаж по Бюлау.
При лікуванні відкритого пневмотораксу обов'язковим є застосуванняантибіотиків як внутрішньоплеврально, так і внутрішньом'язово або внутрішньовенно.
Велике значення надають дихальної гімнастики, спрямованої нарозправленні легені.
При вираженому болючому синдромі повторно виробляють провідниковуновокаїнової блокаду на рівні пошкоджених ребер.
При зовнішньому клапанному пневмоторакс, який зустрічається значнорідше внутрішнього, показано оперативне лікування - первинна хірургічнаобробка рани з герметизацією плевральної порожнини.
При внутрішньому клапанному пневмоторакс проводять консервативне лікування --торакоцентез з постійним дренажем плевральної порожнини. Після повногорозправлення легкого і при відсутності надходження повітря по дренажу і,отже, в плевральну порожнину, що свідчить про «злипання»країв рани легені, дренаж видаляють.
торакотомія показана при безуспішності консервативного лікування протягом
3-5 днів. У тих випадках, коли є великі ушкодження легкого таактивний дренаж неефективний (не вдається взагалі розправити легке),торакотомія показана вже в перші години.
Операцію виконують в положенні хворого на «здоровому» боці з нахилом убік спини. За направленням шкірний розріз зміщують від проекції межреберьядо кута лопатки. По зовнішній поверхні ребра розсікають окістя,зрушують її распатором догори, оголюючи плевру, яку розсікають ножицямипо ходу межреберья строго по верхньому краю ребра. Потім рану розводятьранорасшірітелем. При триваючому кровотечі перш за все виявляютьджерело кровотечі і швидко здійснюють гемостаз. Після цього збираютьізлівшуюся кров для реінфузії. У випадках масивного кровотечі з ранилегкого корінь його віджимають пальцями. Лігір тільки великі судинипаренхіми легені. При пораненні великих бронхів накладають шви. Приневеликому дефекті легеневої тканини рану легкого вшивають окремими швамикапронової, лавсановій ниткою на атравматична голці. Якщо руйнуваннялегеневої тканини значні, видаленню підлягає частка легені або, в окремихвипадках, все легке. Потім промивають плевральну порожнину теплимфізіологічним розчином хлориду натрію і осушують електровідсмоктувачі. Черезвосьме міжребер'ї по задній пахвовій лінії вводять дренажну трубку.
Проводять первинну хірургічну обробку рани грудної клітини. Висікаютьвсі нежиттєздатні тканини. Рану пошарово вшивають наглухо. Налагоджуютьактивний дренаж вмісту плевральної порожнини.

Свідченням до оперативного лікування - торакотомія є виділення більш
500 мл свіжої крові за 2 год спостереження і так званий згорнувсяпневмоторакс.
У всіх інших випадках продовжують консервативне лікування. Раннєрозправленні легкого дозволяє запобігти розвитку пневмонії.
Ендоплевральное введення антибіотиків широкого спектру дії знижуєступінь ризику інфекційних ускладнень.
У цього хворого є ізольований перелом ребер, при якомукаркасно грудної клітки збережена. Тому основним є адекватнелікування та дихальна гімнастика з метою профілактики легеневих ускладнень.
Проводиться знеболювання місця перелому:
Спіртоновокаіновая блокада місць переломів ребер показана приізольованих переломах 3-5 ребер, що супроводжуються дихальноїнедостатністю.
Техніка блокади. Пальпаторно визначають місця переломів. Відступ кзади (внапрямку до хребта) від місця перелому, ближче до нижнього краю ребравводять голку до упору в кістку. Після цього напрямок голки міняють, нахиляючиїї в головному напрямку так, щоб кінець голки зісковзував з нижнього краюребра. Потім голку просувають горизонтально ще на 2-3 мм і вводять під крайребра 2-3 мл спіртоновокаіновой суміші (склад суміші: 8 мл 2% розчинуновокаїну і 2 мл спирту етилового) або 10 мл 1% розчину новокаїну.
Призначаються анальгетики, бронхолитики, відхаркувальні препарати. Переломзростається через 3-4 тижні.

Щоденники

1 день після операції. Стан хворого тяжкий. Свідомість ясна. Скаргина задишку, болі в області поранення. Пульс - 100 уд/хв, АТ - 100/60мм.рт.ст. Тони серця ясні ритмічні. Аускультативно: в області правоголегкого дихання везикулярне, хрипів немає, в області лівої легені диханнярізко ослаблене.
Status localis. В області швів відзначається болючість, гіперемія,гіпертермія шкірних покривів; пов'язки помірно просочені сукровичнівмістом. За дренажу отримано 100 мл серозно-геморагічної рідини.
Лікування: димедрол (2мл 1% розчину), коргликон (1 мл 6% розчину);антибіотики (пеніцилін); інгаляції кисню; відводить фіксуєпов'язка; анальгетики (промедол 2% 1мл п/к), активна аспірація зплевральної порожнини, бронхолитики, відхаркувальні препарати, дихальнагімнастика.
4-у добу після операції. Стан хворого задовільний. Свідомістьясне. Скарги на незначні болі в області поранення, відмічаєтьсявиражене зменшення задишки. Пульс - 85уд/мін, АД 120/70 мм.рт.ст. Тонисерця ясні, ритмічні. Аускультативно: в області правої легені диханнявезикулярне, хрипів немає, в області нижніх часток лівої легенівислуховуються мелкопузырчатые вологі хрипи, крепітація.
Stsatus localis. В області швів відзначається незначна болючість,гіперемія, гіпертермія шкірних покривів. Пов'язки сухі. За дренажу отримано
50 мл серозної рідини.
Лікування: антибіотики (пеніцилін); інгаляції кисню; відводитьфіксує пов'язка; активна аспірація з плевральної порожнини,бронхолитики, відхаркувальні препарати, дихальна гімнастика.
Після операцій на органах грудної порожнини хворі повинні бутиевакуйовані на 3-5-й день. Транспортування здійснюють автомобільним ізалізничним транспортом. Під час транспортування забезпечуютьінгаляцію киснем, велике значення надають продовження функціонуваннядренажних систем.

Медичний огляд

Постраждалий придатний до стройової служби.

Література

1. Уч. «Медична допомога при катастрофах». Под ред.проф. Х.А. Мусалатова;
2. «Військово-польова хірургія». Ю.Г. Шапошников;
3. Т.Е. Островерхов «Оперативна хірургія та топографічна анатомія»;
4. Уч. «Травматологія та ортопедія». Под ред. проф. Х.А. Мусалатова, Г.С.
Юмашева;
5. Уч. «Медична допомога при катастрофах». Под ред. проф. Х.А. Мусалатова