Лекція з ЛОР-хвороб. № 5
ТЕМА: злоякісна ПУХЛИНИ ЛОР-органів.
Зі всіх злоякісних новоутворень на частку ЛОР-органів припадає 23%,у чоловіків - 40%, причому переважає рак гортані. 65% всіх пухлин ЛОР -органів виявляються в запущеному стані. 40% хворих вмирають, не проживши й
1 року з моменту встановлення діагнозу.
У хворих на рак гортані був помилковим діагноз у 34%, рак глотки - 55%. Ухворих з локалізацією пухлин в порожнині носа і його додаткових пазухпомилковий діагноз становить 74% випадків.
Таким чином можна зробити висновок, наскільки повинна бути великаонкологічна настороженість, особливо в ЛОР-практиці.
Виходячи з класифікації 1978 виділяють:
1. Неепітеліальних пухлини:
. м'яких тканин (соедінітельноткание).
. Нейрогенні
. пухлини з м'язової тканини
. пухлини з жирової тканини
. нейроепітеліальние пухлини кісток і хряща
2. Епітеліальні
3. Пухлини лімфоїдної та кровотворної тканини.
4. Змішані пухлини
5. Вторинні пухлини
6. Пухлиноподібних освіти.
У кожній з даних груп виділяють доброякісні і злоякісніпухлини. Також застосовують класифікація по системі TNM.
Т1 - пухлина займає одну анатомічну частину.
Т2 - пухлина займає 2 анатомічних частини, або 1 анатомічну частина, алепроростає сусідній орган, вражаючи не більше однієї анатомічної частини.
Т3 - пухлина занімет більше 2-х анатомічскіх частин, або 2 анатомічнічастини + проростання в сусідній органв.

N0 - немає регіонарних метастазів
N1 - регіонарні метастази односторонні і зміщується
N2 - регіонарні метастази двосторонні зміщуватися.
N3 - регіонарні метастази однобічні нерухомі
N4 - регіонарні метастази двосторонні нерухомі, або одностороннійконгломерат метастазів, проростає в сусідні органи.
М0 - немає віддалених метастазів.
М - є віддалені метастази.
Злоякісні пухлини гортані.
Переважає рак, майже завжди плоскоклітинний, рідше базальноклітинний.
Саркома гортані зустрічається вкрай рідко.
Рак горатін займає 4 місце серед усіх злоякісних пухлин у чоловіків,устапает раку желка, лгкіх і піщвода. Співвідношення забоелваеомості,карцинома гортані у мужчні і жінок 22:1.
Зустрічається рак гортані у осіб молодше 30 років і страше 40 років, а у жінокмолодше 20 років.
Найчастіше поражется верхній відділ гортані - середній, ще рідше - нижній відділ.
Переважно зустрічається екзофітна форма раку, яка ростеповільно. При пухлини надгоратінніка процес поширюється вгору ікпереди, при опухли срденго відділу гортані через коміссуру або гортаннийшлуночок поширення йде на вехній відділ. Пухлина нижнього отдлагортані зростає вниз через конічну зв'язку проникає на перед відділишиї.
Раніше метастазує передодня рак гортані частіше на боці пораенія, анайповільніше при поухолі переднього відділу гортані.
Виділяють 3 періоди розвитку пухлин гортані:
1. Початковий - першіння, незручність при ковтанні, відчуття грудки в горлі.
2. Період повного розвитку захворювання - виникає захриплість аж доафонії, утруднення дихання аж до асфіксії, порушення ковтання аждо повної неможливості.
3. Період метастазування.

Диференціальний діагноз проводять з туберкульозом, склероми, сифілісом.
Остаточним (вирішальним) явялется гістологічне дослідження абопроведення превентивної терапії без достатньо хорошого результату.
Лікування раку гортані. Найчастіше - екстирпація гортані, рідше - їїрезекція, ще рідше - реконструктивні операції. Перш ніж приступити дохірургічному лікуванню, обов'язково проводять трахеотомію, для проведенняінтубаційної наркозу, а для забезпечення дихання у подальшомупісляопераційному періоді.
Види операцій при раку гортані:
1. ендоларінгеальное видалення пухлини - показано при пухлині 1 стадії, середнього відділу.
2. Видалення пухлини зовнішнім доступом: а. Тіреотомія, ларінгофіссура - при
2 стадії, середній поверх; б. Подпод'язичная фарінготомія. Проводять при пухлинах нефіксованої частини надгортанника екстирпацію надгортанника.
3. Резекція гортані. Проводять при локалізації пухлини в передніх 2/3 голосових складо з розповсюдженням на передню коміссуру; при ураженні однієї голосової складки; при обмеженому раку нижнього відділу гортані; при обмеженому раку верхнього отдла гортані за умови інактності черпаловідних хрящів.
Види резекцій:
. бічна (сагітальному).
. Передньо-бокова (діагональна).
. Передня (фронтальна).
. Горизонтальна.
4. Ларінгектомія - проводиться, якщо невозмож резекція, або при третьомустадії.
5. Розширена ларінгектомія - видаляється гортань, під'язикова кістка, коріньмови, бічні стінки гортаноглоткі. Операція інвалізідізіруюая. У підсумкуформується Трахеостома і вводиться піщводний зонд для харчування.
Крім хірургічного, використовують променеве лікування. Його починають проводитидо операції в 1 і 2 стадіях процесу. Якщо після половини сеансів лікуваннявідзначається значний регрес пухлини, то променеву терапію продовжують доповної дози (60-70 Гр). У випадках, коли після половинного опроміненнярегрес пухлини менш 50%, то променеву тераіію переривають і оперуютьхворого. найбільш радіочувствітелен рак середнього поверху гортані, а ракнижнього відділу радіорезістентен. У разі наявності регіонарних метстазоввиробляють операція Крайл - удалется клітковина бічного відділу шиї,глибокі яремні лімфовузли, ківательная м'язи, внутрішня яремна вена,подчелсюние лімфовузли, подчелюсная слинна заліза. У разі наявностівіддалених метастазів проводиться симптоматична і хіміотерапія.
Винятком є метастази в легені, тут допустимо їх оперативнелікування.

Хіміотерапія.
Використовується на додаток до основного методу лікування, або в запущенихвипадках. Використовують: сивиною, блеоміцином, метотрексат, фторбензотек,сінстрол (2500-3500 мг, використовують у чоловіків).

Результати лікування.
При комбінованому лікуванні при раку гортані 2 стадії пятілетнаяявиживаність досягає 71-75%, при третій стадії 60-73%, при 4 стадії 25 -
35%, при першій стадії - 90% випадків.
Основна причини неблапріяних результатів - рецидиви.

Новоутворення НОСОГЛОТКИ.
Доброякісні пухлини - папіломи, локалізуеют, як правило на заднійповерхні м'якого піднебіння, рідше на бічній і задній стінках носоглотки.
Лікування - хірургічне.
Юнацька ангіофіброма. Локалізується у зводі носоглотки. Через хоани частопроникає в порожнину носа. Складається з сполучної тканини і судин.
Має швидким зростанням. Клініка: порушення нсового дихання і зниженняслуху, тому що закривається слухова труба, а також нососвуие кровотечі.
Освіта швидко виконує собою порожнину носа і прідатчоние пазухи носа,перш за все кліновідуню пазуху. Може руйнувати осованіе черепа іпроникати в його порожнину. При задній риноскопії можна побачити синюшні,бургістое освіту. Лікування - хірурігческое (по Муру).
Злоякісні пухлини. Найчастіше виникають у чоловіків старше 40 років.
Супроводжується синусити тому діагностика дуже часто ошибочка.
З'являються кров'яні виділення з носа, характеру закрита гугнявість,процес звичайно однобічний. Для хрурігіческого лікування доступупрактично немає, тому застосовують променеву терапію.

Новоутворення ротоглотки.
Доброякісні. Чи відносять папілом, гемангіому.
Злоякісні. Переважає рак. Виділяють диференційованірадіорезистентність пухлини, зустрічаються у молодому віці і у дітей.
Вихідна локалізація (за частотою).
. Піднебінна мигдалин 58% випадків
. задня стінка глотки 16% випадків
. м'яке піднебіння 10% випадків
Зростання стрімке, швидко покривається виразками, часто метастазують. Клініказалежить від оісходной локалізації пухлини. До симптоматиці підключаєтьсякахексія так як порушено ковтання.
Лікування: при доброякісних процесах - операція, яка можездійснюється через рот або при подпод'язичной фарінготоміі. У разізлоякісних пухлин - променева терапія + операція. Перед операцієюобов'язкове трахеотомія і перевзяка зовнішньої сонної артерії на стороніпоразки.

Новоутворення ГОРТАНОГЛОТКІ.
Рак гортаноглоткі зазвичай рзавівается в грушоподібної синусі, нескокль рідшена задній стінці і в позадіперстневідной області. Найбільш характернаекзофітна форма зростання.
Скарги: в ранній стадії дисфагія, якщо пухлина локалізутся у входае встравохід і утруднення дихання при локалізації біля входу в гортань. УНадалі приєднуються болі, захриплість, кровохаркання, неприємнийзапах. Лікування як хірургічне, так і променеве малоефективно.
Операція - ларінгектомія з циркулярною резекцією шийного відділу піщвода +резекція трахеї. Формується фарнігостома, оростома, езофагостома,Трахеостома. Якщо можливо, то надалі проводиться пластикупіщепроводних шляхів.

ОПЕРАЦІЇ ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ При пухлинах носа і додаткових пазух.
Операції доступом через рот (по Денкеру). Показання - локалізація пухлинив передньо-нижньому відділі носа, пухлина у літніх - злоякісні,доброякісні оухолі. Операція щадить.
Розріз під губою з боку ураження триває на протилежнусторону. Оголюється лицьова стінка верхньої щелепи, грушоподібної отвір,ніжневнутренній кут орбіти. М'які тканини отсепаровивают і піднімаютьвгору. Можливі шляхи підходу: передня і медіальна стінки верхньощелепноїпазузі, нижня і латеральна стінки порожнини носа. З цих підходів можнапідійти до основному, лобної пазухи, клітинам гратчастого лабіринту.
Операція з Муру (зовнішнім доступом). Показання: пухлини гратчастоголабіринту, основною пазухи.
Розріз проводиться за надбрів'я, по бічній стінці носа, огинаючи крилоноса. Мягіке тканини отсепаровиваются.