Міністерство Охорони здоров'я Російської Федерації
Челябінська Державна Медична Академія
кафедра внутрішніх хвороб зав. кафедрою:
викладач ас.:
Історія хвороби
П.І.Б. XXX, 66 років
Основний діагноз: ІХС. Нестабільна стенокардія III-А класу за
Браунвальду, середній ризик. Аденома гіпофіза. Симптоматична артеріальнагіпертензія, ендокринного генезу. СН I стадії.
Супутній діагноз: СД II типу, стадії субкомпенсація. Ожиріння IIIступеня.
Куратор: студент 5 курсу
лікувального ф-ту, гр. 516
Кислицин Я.С.
Челябінськ 2003
Паспортні відомості
1.Ф.І.О.: XXX
2. Стать: жіноча
3. Вік: 66 років
4. Національність: російська
5. Сімейний стан: одружена
6. Освіта: середньо-технічнское
7. Професія: на пенсії з 55 років
8. Домашня адреса: XXX
9. Дата надходження: 30.08.03 16:20
10. Дата виписки: 17.09.03.
11. Спрямований: СМП
СКАРГИ
НА МОМЕНТ НАДХОДЖЕННЯ.
Скарги на що тиснуть, пекучі болі, локалізовані в загрудинноїобласті, хвилеподібного характеру, без іррадіації. Болі інтенсивніше, ніжпопередні (від локалізованого дискомфорту до найбільш сильного болю), некупіруемие нітрогліцерином, протягом 30 хв.
НА МОМЕНТ Курація.
Скарги на загальне нездужання; що виникла з ранку головний біль, постійногохарактеру, локалізовану в лобово-тім'яних частках ( «важка голова»);неприємні відчуття (тягар) в загрудинної області.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворою з 30 років, коли після пологів з'явилися скарги нанадлишкову масу тіла, постійний головний біль давить характеру.
Самостійно лікувалася від ожиріння - безуспішно.
Високі цифри артеріального тиску (180-160/90 мм рт ст.) З 40 років, перебуває на «Д» обліку удільничного терапевта. За призначенням лікаря стала постійно прийматитакі препарати: клофелін, коринфар (не постійно, при сильному головномуболю).
Останні п'ять років з'явилися скарги на що тиснуть болі в загрудинноїобласті, що виникають при сильному фізичному навантаженні і швидко проходять успокої; нетривалі, слабо інтенсивні; неіррадіірующіе. У цей періодхвора нікуди не зверталася і не лікувалася.
Через 1 рік болі за грудиною стали виникати частіше і при меншвираженою навантаженні, що давить, стискаюча біль виникала при підйомі на 3поверх і при швидкій ходьбі, що проходить в спокої або самостійно (ч/з 10-15хвилин). З цими скаргами звернулася до дільничного терапевта і булагоспіталізована (зі слів пацієнтки) в кардіологічне відділення МКЛ № 11,проведені дослідження, поставлений діагноз, проведене лікування - непам'ятає. За призначенням лікаря стала приймати при появі болів --нітрогліцерин.
У 1996р. - Поставлений діагноз: аденома гіпофіза.
У 1999р. - Поставлений діагноз: СД II типу.
Спостерігається у ендокринолога, остання госпіталізація 1,5 роки тому,в ендокринологічне відділення МКЛ № 9. Приймає манініл, сіафор.
За останній рік 3 рази підвищення артеріального тиску до 240-260/110 мм рт ст.
Постійного лікування в стаціонарі і спостереження уч. терапевта - ні.
У період з 2000-2003 рік стан пацієнтки змінилося наступнимчином: періодичні болі придбали інтенсивний характер; що тиснуть,стискають, пекучі, як і раніше неіррадіірующіе, купируются після прийому 2табл. Нітрогліцерину, самостійно або у спокої. Болі стали виникати принезначною фізичному навантаженні, а також на тлі емоційногозбудження. Болі в спокої (в той час) - заперечує. Загальний стан - беззмін.
Справжнє погіршення з 28.08.03., коли під час ранкової прибирання будинкухвору стали турбувати болі за грудиною підвищеної частоти і вираженоїінтенсивності, без чіткого зв'язку з підвищенням артеріального тиску (160/100 мм рт ст.), боліпройшли самостійно.
30.08.03. з'явилися пекучі болі за грудиною, хвилеподібного характеру,вираженої інтенсивності. Приступ виник без будь-яких попередніхнавантажень (хвора його ні з чим не пов'язує). Болі протягом 30 хвилин некупірувався прийомом нітрогліцерину.
Після прибуття бригади СМП і зняття ЕКГ, в т.ч. зареєстровано АД
220/100 мм рт ст., ЧСС 80, ЧД 18, була проведена наступна терапія:
Ѕ таб аспірину нітроспрей
1таб. Клофеліну
50%-2мл Sol. Analgini
Sol. Promedoli 1,0-2%
Sol. NaCl 0,9%-10ml в/в
Після проведеної терапії болю куповані, АД 180/100 мм рт ст., Ps 86уд/хв.
Доставлена та госпіталізована в кардіологічне відділення МКЛ № 11 в
16:20. У лікарні були проведені діагностичні дослідження і поставленийдіагноз: ІХС: нестабільна стенокардія III-а класу, Ср ризик. ГБ III -стадії, ризик 4, призначено відповідне лікування.
ANAMNESIS
VITAE
Росла і розвивалася відповідно віком і статтю. До школи пішла з
7 років. Закінчила 9 класів і технікум. Працювала зав. складом. Перенесені вдитинстві захворювання вказати не може. Із супутніх захворювань,зазначає: СД II-типу (1999р.), аденому гіпофіза (1996р.), ожиріння IIIступеня. Операції - холецистектомія в 1987р. Туберкульоз, венеричнізахворювання, - заперечує. Шкідливі звички, токсикоманію, наркоманіюзаперечує. Останнім часом умови харчування і соціально-побутові умовизадовільні. Харчування (^), регулярне, вживає багато кухонноїсолі, жирного.
Спадковий анамнез.
Спадковість обтяжена по СД по материнській лінії
трансфузійний анамнез.
Гемотрансфузії заперечує.
Алергологічний анамнез.
Алергічні реакції заперечує.
.
Сімейний анамнез.
Заміжня, 2 дітей.
Акушерський анамнез.
Вагітності-2, пологів-2 (абортів не було). Протягом життя відзначаєпорушення менструального циклу, ранній початок менопаузи (? 40 років).
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Статурагіперстенічна. Харчування підвищений. Плеторічная жінка з великим животомі відносно тонкими кінцівками (відкладення жиру в основному на обличчі іживоті). Вага 115,5 кг., Зріст 154 см (ІМТ = кг/м2, ІМТ = 115,5/(1, 54) 2 =
48,7, що відповідає ожиріння III ступеня). Правдивий підлогу відповідаєпаспорту. Шкірні покриви: атрофіч. стрії на животі, рожевого кольору, набряківнемає (незначна пастозність гомілок). Колір і форма волосся спадковообумовлені. Нігті на руках мають овальну форму, блискучі, безсмугастість і пошкоджень, злегка жовтуватого забарвлення. Нігті на ногахпотовщені, жовтуватого забарвлення. Кон'юнктиви і слизова рота чисті. Коріньмови не обкладений. Щитовидна залоза збільшена до I ступеня (пальпуєтьсяперешийок). Периферичні л/в не збільшені.
СИСТЕМА
ДИХАННЯ
Грудна клітка гіперстенічна типу, обидві половини їїсиметрично беруть участь у диханні. Коло грудної клітки 129 см.,екскурсія 4 см. Голосове тремтіння помірно виражена в усіх відділах іоднаково з обох сторін. Пальпація ребер, міжреберних проміжків, точок
Валле безболісна. Дихання ритмічне з частотою 18 дихальних рухів ухвилину, грудне. При порівняльній перкусії над усіма полями легеньвизначається ясний легеневий звук. Верхня межа правого і лівого легенівспереду знаходиться на 3см. вище ключиці, ззаду - на рівні остистоговідростка 7 шийного хребця. Нижні межі правої легені посреднеключичной лінії - 6 ребро, передньої пахвовій - 8 ребро, заднійпахвовій - 9 ребро, лопатки - 10 ребро, навколохребцеві - 11 ребро.
Нижні межі лівої легені: передня пахвова лінія - 7 ребро,середня пахвова лінія - 8 ребро, задня пахвова - 9 ребро,підлопаткових - 10 ребро, навколохребцеві - 11 ребро. Рухливістьлегеневого краю праворуч і ліворуч по середній пахвовій лінії - 6 см.
Аускультація: на всьому протязі легень дихання везикулярне, вмежлопаточном просторі (4 грудної хребець) - бронхіальне дихання.
Бронхофонія не змінена.
Серцево-судинна система
При огляді області серця серцевий горб не визначається.
Верхівковий поштовх візуально не визначається. Серцевий поштовх і іншіпатологічні пульсації відсутні. При пальпації області серцяверхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї ліворуч, на 1,5 см. досередини відсреднеключичной лінії: не ушир, не посилений, нормальний по висоті іамплітуді. Систолическое та діастолічний тремтіння не визначається. Межівідносної тупості серця: ліва - розширена на 1,5 см. від лівоїсреднеключичной лінії, верхня - в 3 міжребер'ї зліва, права - по правомукраю грудини. Межі абсолютної тупості серця: ліва розширена на 2,0 см.від лівої среднеключичной лінії, верхня-4 міжребер'ї зліва, права - лівийкрай грудини. Судинний пучок не виходить за краї грудини. Приаускультації: тони приглушені (із-за вираженого п/ж шару), ритм серцевихскорочень правильний, з частотою 78 ударів на хвилину. Акцент II тону нааорті. Розщеплення, роздвоєння, додаткових тонів, шумів немає.
При огляді - видимої пульсації артерій немає. При пальпації скроневих, загальнихсонних, підключичних, пахвових, плечових, променевих, стегнових,підколінних, задніх великогомілкової артерій, артерій тилу стопи пульсаціяє, симетрична. Пульсація дуги аорти слабка, черевної аорти слабка.
Судинна стінка м'яка, еластична, безболісна. При аускультаціїартерій шуми не вислуховуються. Пульс на променевих артеріях ритмічний, зчастотою 78 удари на хвилину, помірного наповнення, напруження, нормальний повеличині і формі. Pulsus differens відсутній. АД 160100 мм рт. ст. наобох руках. Відня шиї, грудної, передньої черевної стінки, верхніхкінцівок не набряклі, без вузлувате, ущільнень не містять,безболісні. Відня нижніх кінцівок помірно набряклі.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Огляд порожнини рота: язик не збільшений в розмірах, вологий,сосочковий шар виражений помірно. Слизова ясен, м'якого, твердого небарожево-червоного кольору, без нальоту, зів
Задня стінка глотки червоно-рожевого кольору. Порожнина рота санірувана
Огляд живота: живіт надмірно збільшено в розмірі, пупок втягнутий, черевнастінка симетрично бере участь у дихальних рухах.
При орієнтовною пальпації: живіт м'який, безболісний у всіхвідділах, грижового випинання, пухлиноподібні освіти не пальпуються.
Вільної рідини в черевній порожнині немає. Перкуторний звук-тімпанід. Приаускультації вислуховується помірну кількість перистальтичних шумів (5шумів в хвилину).
Шлунок:
область епігастрію не вибухали. Нижня межа шлунка при пальпаціївизначається на 3 см вище пупка у вигляді м'якого, еластичного,безболісного валика. Сторож не пальпується, область пальпаціїбезболісна.
сигмовидній кишці.
Область сигмовидній кишки (ліва клубова область) не вибухає, припальпації безболісна. Пропальпувати не вдалося, через вираженоюподкожножіровой клітковини.
Сліпа кишка.
Область сліпої кишки не вибухає. Пропальпувати не вдалося, черезвираженою подкожножіровой клітковини.
Кінцева частина клубової кишки.
Область пальпації безболісна. Пропальпувати не вдалося, черезвираженою подкожножіровой клітковини.
червоподібний відросток.
Область пальпації червоподібного відростка безболісна. Пропальпувати НЕвдалося, через вираженою подкожножіровой клітковини.
Висхідна товста кишка. Низхідна товста кишка.
Область пальпації безболісна. Пропальпувати не вдалося, черезвираженою подкожножіровой клітковини.
Поперечно-ободова кишка.
Область пальпації безболісна. Пропальпувати не вдалося, черезвираженою подкожножіровой клітковини.
Стілець оформлений, 2 рази на день, без домішок.
гепатобіліарної системи.
Печінка:
Область правого підребер'я не вибухали. Пульсація в області печінкивідсутня. Розміри печінкової тупості по Курлову: верхній край печінковоїтупості (по среднеключичной лінії) на рівні 4 ребра. Нижній край: заправою среднеключичной лінії-9 см, по передній серединній лінії-8 см, полівої реберної дузі-7, 5 см. Край печінки не виходить за край реберної дуги,при пальпації: гострий, м'який, рівний, безболісний.
Жовчний міхур:
Не пальпується, область його проекції (місце перетину зовнішнього краюправого прямого м'яза живота з реберної дугою) безболісна. Симптом Кера,
Грекова-Ортнера, Мюссе-Георгіївського (френікус-симптом) - негативні.
Хворобливість в міхурово, реберно-хребетної і акроміальной точкахвідсутня.
Підшлункова залоза:
Не пальпується. Область її проекції безболісна.
Сечовидільнасистема.
Нирки:
Область нирок не змінена, безболісна. Симптом Пастернацького від'ємнийз обох сторін. Нирки не пальпуються в положенні тіла на спині і стоячи.
Січовий міхур:
Надлобковая область не вибухає, безболісна.
Сечовід:
Хворобливість у верхніх і нижніх сечоводо точках відсутній.
Сечовипускання безболісне, не складно.
Половасистема.
Вторинні статеві ознаки відповідає підлозі.
Органи кровотворноїсистеми.
Селезінка:
Область лівого підребер'я не вибухали, при пальпації безболісна.
Ендокриннасистема.
Щитовидна залоза не видно, пальпується тільки перешийок. Симптоми Грефе,
Мебіуса, Штельвага, Марі негативні.
Нервовасистема.
Свідомість ясна, контактує легко. Настрій рівне, спокійне. Сонхороший, турбують головні болі, що виникають з ранку (в основному) або вдень,постійного характеру, локалізовану в лобово-тім'яних частках, відчуття -
«Важкої голови». Зір ослаблене (далекозорість), слухові і смаковівідчуття не змінені.
.
ОПОРНО-РУХОВОЇ АПАРАТ
Кістки кінцівок, грудної клітки, черепа не змінені,обмацування Постукування болючість не викликає. М'язи розвинуті помірно,тонус їх понижений, при пальпації ущільнень не містять, безболісні.
Суглоби кінцівок не потовщені, мають властиву їм конфігурацію,пальпаторно безболісні, при русі безшумні. Обсяг рухівхарактерний для кожної пари суглобів.
Кисть
Втримує взяті в руку предмети. Випрямлена кисть з передпліччямстановить пряму лінію. Тал Пяст не западає. Тенор і гіпотенор вираженідобре.
Хребет, голова
Узєлков на волосистої частини голови і остистих відростків немає. Постукуванняпо черепу і хребців не викликає. Слабо виражені шийний і поперековийлордоз, грудний кіфоз.
Симптом Шобера негативний. Симптом Томайера - негативний. Поставапряма. Хода рівна.
М'язова сила задовільна. Потовщень периферичних фаланг пальціврук і ніг немає. Переломов в анамнезі немає. Конфігурація суглобів в нормі,набряки відсутні, рухливість необмежена.
ВИДІЛЕННЯ Симптоми та синдроми
I. Ведучі синдроми.
1. Status anginosus.
На підставі скарг хворої при вступі на що тиснуть, пекучі болі,локалізовані в загрудинної області, хвилеподібного характеру, безіррадіації. Болі інтенсивніше, ніж попередні (від локалізованогодискомфорту до найбільш сильного болю), не купіруемие нітрогліцерином, впротягом 30 хв.
2. Синдром стенокардії.
На підставі анамнезу, з якого відомо, що хвора останні п'ять роківпред'являє скарги на неприємні відчуття стискає, що давить характерупри фіз. навантаженні, що проходять самостійно або після двох таблетокнітрогліцерину (10-15 хв.), до болю інтенсивного характеру виникають успокої і не купируются нітрогліцерином.
На підставі скарг хворої на що тиснуть, пекучі болі, локалізовані взагрудинної області, хвилеподібного характеру, без іррадіації. Боліінтенсивніше, ніж попередні (від локалізованого дискомфорту до найбільшсильного болю), не купіруемие нітрогліцерином, протягом 30 хв.
3. Синдром артеріальної гіпертензії.
На підставі даних анамнезу з якого відомо, що хвору з 30-и роківтурбує постійний головний біль давить характеру локалізована влобово-тім'яних частках. Високі цифри артеріального тиску з сорока років (180-160100мм.рт.ст.). Перебувала на «Д» обліку у уч. терапевта, приймаєантигіпертензивні препарати (клофелін), не постійно.
30.08.03 в ДКБ № був поставлений діагноз ГБ III ступеня.
На підставі скарг хворої на підвищення артеріального тиску протягом 28 років,супроводжуються головним болем давить характеру в лобово-тім'яних частках.
На підставі фізікального дослідження: розширення меж серця 1.5 см. від среднеключичной лінії; при аускультації акцент другого тону над аортою.
Супутні синдроми.
1. Синдром хронічної глікемії.
На підставі даних анамнезу:
1999 р. - СД-II типу.
На підставі лабораторних даних:глюкоза натще> 6,7 ммоль/лч/з 2 години після їжі> 7,35 ммоль/л.
2. Синдром первинного гіперкортицизму.
На підставі анамнестичних даних: в 1996р. був поставлений діагноз --аденома гіпофіза, 1999р .- СДII типу, ожиріння III ступеня.
На підставі скарг хворої на надлишкову масу тіла з 30 років.
На підставі даних фізікального дослідження: Плеторічная жінка звеликим животом і відносно тонкими кінцівками, переважневідкладення жиру на обличчі і тулубі, гірсутизм (незначна кількістьволосся на підборідді).
Захворювання для диференціального діагнозу.
1. інфаркт міокарда
2. розшаровує аневризма аорти
3. ТЕЛА
4. міокардит
5. перикардит
6. стенокардія
7. аортальні вади
8. тиреотоксикоз
9. гіпертонічна хвороба
10. ренопаренхіматозние і вазоренальну гіпертензії
11. ендокринні гіпертензії
12. кардіоваскулярні гіпертензії
13. центрогенние гіпертензії
14. ВСД
15. грижа стравохідного отвору діафрагми
16. висока виразка шлунку
Диференціальний діагноз
1. Інфаркт міокарда
при інфаркті болю носять наростаючий характер;
- велика інтенсивність болю;
- при інфаркті міокарда хворі неспокійні, збуджені;
- при інфаркті відсутній ефект від нітрогліцерину;
- при інфаркті болі тривалі, іноді годинами. Більше
30 хвилин;
- наявність серцево-судинної недостатності
?
ТАК остаточна діагностика по ЕКГ, ферментів
2. Розшаровує аневризма аорти
Немає періоду перед-вісників. Болі відразу носять гострий характер, кинджальним,характе -Терно мігрірованіе болів у міру розшаровування. Болі поширеною -няются в поперекову область і нижні кінцівки. У процес починаютьнают залучатися інші артерії - виникають симптоми оклюзіївеликих артерій, що відходять від аорти. Відсутній пульс на промені -вої артерії, може спостерігатися сліпота.
На ЕКГ немає ознак ін-фаркта міокарда. Болі атипових, не знімаютьсянаркотиками.
?
НІ
3. ТЕЛА
- Виникає гостро, різко погіршується стан хворого;
- гострі загрудінні болю, що охоплюють всю грудну клітку;
- при емболії на перший план виступає дихальнанедостатність: а) приступ задухи; б) дифузний ціаноз.
- причиною емболії буває миготлива аритмія, тромбофлебіт,оперативні втручання на органах малого тазу;
- частіше спостерігається емболія правої легеневої артерії, тому болючастіше віддають вправо;
- ознаки гострої серцевої недостатності за правошлуночковоютипу: а) задишка, ціаноз, збільшення печінки; б) акцент II тону на легеневій артерії; в) іноді набухання шийних вен;
- Емболія часто призводить до інфаркту легені: а) хрипи, б) шум тертя плеври, в) ознаки запалення, г) рідше кровохаркання.
?
НІ
4. Міокардит
В анамнезі: перенесені гострі вірусні інфекції.
Прояви міокардиту виникають через 1-2 тижні після початку інфекції.
Ниючі, колючі болі не знімаються нічим, крім втирання мазі з ментолом,в'єтнамського бальзаму, особливо в поєднанні з прийомом індометацину --затихають поступово. Також спостерігається слабкість, адинамія. У деякиххворих явища серцевої недостатності: задишка, набряки на ногах, убільшості пульс
більше 100 за хвилину.
Об'єктивно: тахікардія в 60-70% випадків більше 100 ударів за хвилину,екстрасистолії, артеріальний тиск, як правило, знижується, а гіпертоніяпрактично не зустрічається. Глухість I тону в 90% випадків, систолічнийм'який шум, що займає половину і більше систоли. Маятнікообразний ритм привеликих дифузних змін міокарда - погана ознака. Роздвоєння тонів,
III і IV тон, тобто ритм галопу, якщо III тон зливається з IV - чутисуммаціонний ритм гало -па. Підвищення температури, часто субфебрилітет.
?
НІ
5. Перикардитбольовий синдром схожий з таким при інфарктіміокарда.
- біль тривала, постійна, пульсуючий, але немає наростаючогохвилеподібного наростання болю;
- немає провісників (стабільної стенокардії);
- болі чітко пов'язані з диханням і положенням тіла;
- ознаки запалення (підвищення температури, лейкоцитоз)з'являються не після початку болю, а передують або з'являються разом зними;
- шум тертя перикарда, зберігається довго
?
НІ
6. Стенокардія
Болі за грудиною стискає, що давить характеру, тривалийністю до 15 рідше 30 хвилин. Больові відчуття іррадіюють в ниж -нюю щелепу, під ліву лопатку, в ліву руку, тобто вгору і частішевсього вліво.
Напади болю виникають найчастіше при фізичному або емо -нальні навантаженні, супроводжуються страхом смерті, скутістюхворого, відчуттям задухи. Іноді хворі відчувають не болі всерце, а в місцях її іррадіації.
Провокаторами болів можуть бути:
- фізичне навантаження;
- холодна погода;
-- прийом їжі;
- стан спокою, особливо в положенні лежачи і (або) вночі;
Виділяють:
1. Стенокардія напруги;
2. Стенокардія спокою (збірна група, яку визначаєвиникнення приступів у спокої). Напади виникають частішевночі, причина цього така:
- вночі підвищений тонус n.Vagus, відбувається зниження артеріального тиску і відповіднокоронарного кровотоку. При цьому буває достатньо встати з ліжка інапад проходить.
- неприємні сновидіння, при цьому збільшується тонус симпатичноїнервової системи, у крові збільшується вміст адреналіну, зростаєрівень катехоламінів в серцевому м'язі;
- при переході з вертикального положення в горизонтальнезбільшується венозний повернення до серця, а отже, і навантаження насерце;
При цьому часто стенокардія буває пов'язана з серцевою недостатністю.
Тому застосовують серцеві глікозиди.
3. Зустрічається також стенокардія Принцметала - для неї ха -рактерни тривалі болю, приступ затягується до 30 хвилин. Виникненнянападу пов'язано із спазмом коронарних артерій, що мають атеросклеротичні бляшки. Така форма стенокардії часто розладами серцевоїдіяльність. На ЕКГ знаходять зміни, характерні для інфаркту міокарда:зміщення сегмента ST вверх, а не вниз, як при звичайній стенокардії,однак післянападу ЕКГ повертається до норми.
4. Може бути також рефлекторна стенокардія при патологіїприлеглих органів: при грижах, виразкової хвороби, холециститах іт.д.
Стенокардія тривалістю від 3 до 5 хвилин, що виникає тільки впевних умов називається стабільною. Інша стенокардія --нестабільна - виникає тоді, коли напади втрачають характернуциклічність, типовість і тривалість - до 10-15хвилин. Можуть виникатив незвичних раніше ситуаціях. Нестабільність стенокардії єпередвісником інфаркту міокарда абораптової смерті при фібриляції шлуночків.
?
ТАК
На підставі даних анамнезу і скарг пацієнтки при надходженні - більшепідходить стенокардія напруги. Остаточна діагностика по ЕКГ.
7. Аортальні вади
1) Вроджені: - спадковість,
- часто поєднуються з іншими вродженими вадами.
7.1. Коарктація аорти:
-частіше в молодому віці;
-скарг може не бути;при огляді - диспропорція тулуба: більш розвинена верхня частина;
-пульс на нижніх кінцівках не прослухується;пульсація м/р артерій;
АТ на ногах низький або не визначається (в N на 20-30 мм рт ст ^, ніж наруках);
?
НІ
7.2 Стеноз гирла аорти
-скарг може не бути;
-систолічний тремтіння вздовж правого краю верхній частині грудини і надсонними артеріями;при аускультації: грубий систолічний шум в II м/р справа з іррадіацією всонні артерії.
?
НІ
2) Придбані:
7.3 Аортальні стеноз
Скарги (можуть довгостроково відсутнім):
1. Запаморочення і короткочасна втрата свідомості (частопри фізичному навантаженні) за рахунок зменшення ударного об'єму іпадіння тиску систоли і як наслідок - гіпоксія мозку.
2. Кардіологічний синдром стенокардійного типу. Болівиникають за рахунок недостатності кровопостачання міокарда.
3. При тривало існуючому пороці може з'являтися скаргасерцевої недостатності за лівошлуночкова типу.
Об'єктивно:
1. Огляд - блідість шкіри і слизових оболонок.
2. Пальпація - підводять верхівковий поштовх зміщенийвниз і вліво.
- в II міжребер'ї справа відчувається систолічний тремтіння;
- пульс повільно наростаючий, малого наповнення, пульсовий тиск знижений.
3. При перкусії на початкових етапах розвитку пороку зазначає -ється збільшення відносної серцевої тупості вліво і вниз.
4. При аускультації:
- ослаблення I тону на верхівці;
- звук вигнання після I тони - "пістолетний выст-рел", який вислуховує в II міжребер'ї праворуч і над підключичної артерією.
- грубий систолічний шум над аортою з проведенням на область сонних артерій, в межлопаточную об-ласть, в яремну ямку.
- ослаблення або зникнення II тону над аортою. < p>?
НІ
7.4 Аортальні недостатність
Скарги:
- серцебиття, що виникають особливо часто після фі-зіческойнавантаження.
- шум і пульсація в голові.
- підвищена стомлюваність.
- болі за грудиною.
- напади серцевої астми .
Об'єктивно спостерігається:
- блідість шкірних покривів,
- капілярний пульс,
- симптом Мюссе,
- танець артерій ( "танець святого Вітта "),
- верхівковий поштовх підводять або розлитої,
- серцевий горб розвивається при формуванні цієї вади в ранньому віці,
-- систолічний тиск значно переважає над діастолічним.
При аускультації:
- ослаблення I тону над верхівкою,
- діастолічний убутної шум в II міжребер'ї праворуч і в точці Боткіна -Ерба,
- систолічний шум на аорті, що виникає внаслідок відносного звуження гирла аорти,
- пресістоліческій шум Флінта на верхівці
?
НІ
8. Тиреотоксикоз
- загальні симптоми: слабість, пітливість, систолічний шум,серцебиття, екстрасистолія;
- при тиреотоксикозі хворі підвищено порушені;
- прогресуюче схуднення;
- тони серця дуже гучні, порушені;
- систолічний шум в основному не на верхівці;
- екзофтальм
?
НІ
9. Гіпертонічна хвороба
1. Головний біль - частіше в потиличної і скроневої області, ча -ще вранці (важка голова) або до кінця робочого дня. Зазвичайбіль підсилюється в лежачому положенні і слабшають після ходьби.
Зазвичай такі болі пов'язані зі зміною тонусу артеріол і венул.
Часто болю супроводжуються запамороченням і шумом у вухах.
2. Болі в області серця - тому що підвищення артеріального тиску пов'язане зпосиленням роботи серця (для подолання збільшеного чинячи опір -ня), то компенсаторно виникає гіпертрофія міокарда. У ре -док гіпертрофії виникає дисоціація між потребами іможливостями міокарда, що клінічно проявляється як ІХС потипом стенокардії. Часто це спостерігається при ГБ в старечому мож -рослини. Крім стенокардійного, болі в області серця можутьбути за типом кардіалгії - тривалі тупі болі в області серд -ца.
3. Миготіння мушок перед очима, пелена, спалахи блискавок іінші фотопсіі. Це пов'язано із спазмом артеріол сітківки. Призлоякісної ГБ можуть спостерігатися крововиливи в сітківку,що веде до повної втрати зору.
4. ГБ - своєрідний судинний невроз. Присутні симпто -ми порушення центральної нервової системи, які можуть, наприклад, проявлятися псевдонім -растеніческім неврозом - швидка стомлюваність, зниження работос -пособності, ослаблення пам'яті, відзначаються явища подразник -ності, слабкості, афективна лабільність, перевага тривожно -го настрою, іпохондричних побоювань. Іноді іпохондричніпобоювання можуть приймати, особливо після кризів, надцінний абофобічні характер. Найчастіше зазначені вище явища виявляються призміну рівня артеріального тиску. Але це буває далеко не у всіх хворих --багато хто не мають жодних неприємних відчуттів і артеріальнагіпертензія виявляється випадково.
?
НІ
Діагноз ставиться на підставі виключення вторинної симптоматичноїгіпертензії.
9. Ренопаренхіматозние і вазоренальну гіпертензії
а). При хронічному дифузному гломерулонефриті:
- в анамнезі часті вказівки на ниркову патологію;
- з самого початку є, хоча б мінімальні зміни в сечі:гематурія, протеїнурія, циліндрурія.
?
НІб). При хронічному пієлонефриті:
- захворювання бактеріальної природи. Є ознаки інфекції ідизуричні розлади. В анамнезі - вказівки на гострі розладиз ознобами, лихоманкою, болями в попереку, іноді ниркові кольки, припієлонефриті страждає концентраційна функція. Але тільки за 2-х -сторонньому поразці. Виникає рання спрага, поліурія. Нерідкопозитивний симптом поколачивания по поясниці. В аналізі сечі:лейкоцитурия, невелика абопомірна протеїнурія, проба Нечипоренко - кількість лейкоцитівв 1 мл сечі в нормі до 4ООО. При посівах сечі з'являється великакількість колоній. Може мати місце бактеріурія
?
НІв) полікістозних Нирки - також може бути причиною підвищення артеріального тиску. Цевроджене захворювання, тому нерідко вказівку на основний характерпатології. Поликистоз часто протікає зі збільшенням розмірів нирок, якіпри цьому чітко пальпуються. Рано порушується концентраційна функціянирок. З'являється рання спрага і поліурія. Допомагає метод екскреторноїурографії.
?
НІ г) Вазоренальна гіпертонія - пов'язане з поразка нирковихартерій, звуження їх просвіту. Причини:
- у чоловіків часто як вікової атеросклеротичний процес;
- у жінок часто по типу фіброзно-м'язової дисплазії - своєрідногоізольованого ураження ниркових артерій неясною етіології. Частовиникає у молодих жінок після бе-ременями.
- іноді причиною є тромбоемболія ниркової артерії
(після операцій, при атеросклерозі).
Ознаки:
1. Швидкопрогресуючим висока стабільна гіпертонія, не-рідко зі злоякісним перебігом (висока активність реніну);
2. Судинний шум над проекцією ниркової артерії
?
НІ
10. Ендокринні гіпертензії
а). СИНДРОМ Кушинга - пов'язаний з ураженням корковогошару наднирників. Різко збільшується вироблення глюкокортикоїдів.
Характерний типовий образ хворих: місяцеподібне особа, перерозподілжирової клітковини.
Клінічні ознаки:
| Ознаки | Наявність | Ознаки | Наявність |
| | У | | у |
| | Пацієнтки | | пацієнтки |
| Центріпетальное ожиріння | + | Стрий | - |
| Гіпертензія | + | Вугри | - |
| Відкладення жиру на обличчі | + | Емоційна | - |
| | | Лабільність | |
| Гірсутизм | + | Освіта гематом | - |
| Порушення менструального циклу | + | СД II типу | + |
| Збільшення загальної коагулююча | + | Набряки | +/- |
| активності крові (^ фібриногену, v | | | |
| АПТВ і т.д.) | | | |
| М'язова слабкість | -/+ | гіперкальціурія | - |
| Болі в спині | -/+ | гіпокаліємія | - |
?
ТАК
б). Феохромоцитома - це пухлина з зрілих клітин хромафинної тканинимозкового шару надниркових залоз, рідше - пухлина парагангліїв аорти,симпатичних нервових вузлів і сплетінь. Хромафінні тканина продукуєадреналін і норадреналін. Зазвичай при феохромоцитомі катехоламінивикидаються в кров періодично, з чим пов'язане виникненнякатехоламінових кризів. Клінічно феохромоцитома може протікати в 2-хваріантах:
1. кризова артеріальна гіпертензія;
2. постійна артеріальна гіпертензія.
Ад підвищується раптово, протягом декількох хвилин, понад 3ОО ммрт.ст. Супроводжується яскраво вираженими вегетативними розладами:серцебиття, тремтіння, пітливість, страх, занепокоєння, шкірні прояви.
Катехоламіни активно втручаються в вуглеводний обмін: підвищуєтьсякількість цукру в крові. Тому під час криза спрага, а після нього --поліурія. Спостерігається такожсхильність до ортостатичної падіння тиску, що проявляєтьсявтратою свідомості при спробі змінити горизонтальне положення тіла навертикальне (гіпотонія в ортостазе). При феохромацітоме також спостерігаєтьсязниження ваги тіла, що пов'язано з посиленням основного обміну.
?
НІ
в). ПЕРВИННИЙ гіперальдостеронізм або синдром Кона. Це забо -Леваном пов'язано з наявністю аденоми, рідше - карциноми, а також здвосторонньої гіперплазією клубочкової зони кори надниркових залоз, девиробляється альдостерон. Захворювання пов'язане з підвищеним надходженням ворганізм альдостерону, який посилює канальцеву реабсорбцію натрію.
Особливість цих гіпертонія - стабільність і неухильненаростання, стійкість, відсутність реакції на звичайні гіпотензивнізасоби, крім верошпирон (антагоніст альдостерону).
Друга група симптомів пов'язана з виведенням з організм ка -лія. Отже в клінічній картині присутні ознакивираженою гіпокалійеміі, що виявляється перш за все м'язовимипорушеннями: м'язова слабкість, адинамія, парастезіі, можуть бутипарези, навіть функціональні паралічі, а також зміни з сто -ку серцево-судинної системи: тахікардія, екстрасистолія,інші порушення ритму.
?
НІ
12. Гемодинамічні гіпертензії
Пов'язані з?? ервічним ураженням великих магістральних судин.
1. Коарктації аорти - вроджене захворювання, пов'язане зпотовщенням м'язового шару в області перешийка аорти.
ОБ'ЄКТИВНО:
- диспропорційно розвиток: потужна верхня половина тілаі слаборозвинута нижня;
- гиперемовані особа;
- пульс на променевій артерії повний, напружений;
- холодні стопи, ослаблений пульс на ногах;
- зліва від грудини грубий систолічний шум;
- верхівковий поштовх різко посилений;
- АД на плечової артерії високе, на ногах - низька;
- на рентгенограмі - візерунки ребер;
- основний метод діагностики - аортографії.
При своєчасній діагностиці лікування призводить до повного з -лікуванню. Якщо не вилікувати, то через 50 років з'являється нефроскле -троянд. ?
НІ
б). ХВОРОБА "відсутність пульсу" або синдром Такаясу. Синоніми:панаортіт, панартерііт, хвороба дуги аорти. Захворювання інфекційно -алергічної природи, найчастіше зустрічається у молодих жінок.
Спостерігається проліферативне запалення стінок аорти більшою мірою --інтими. У результаті некрозів утворюються бляшки, йде фібринозненабухання. В анамнезі тривалий субфебрилітет, що нагадуєгарячковий стан і алергічні реакції. З'являється ішемія судинголовного мозку і конечнос -тей, що проявляється непритомністю, запамороченням, короткочасною втратоюсвідомості, втратою зору, слабкістю в руках. Виявляється артеріальнагіпертензія в результаті перерозподілу крові. Цю хворобу називають
"коарктації навпаки". На руках АД знижено причому не симетрично, наногах АД вище. Далі приєднується Вазоренальна або ішемічнагіпертонія, яка носить злоякісний характер. З'являється шум наднирковими артеріями.
?
НІ
13. Центрогенние гіпертензії
Чи пов'язані з ураженням головного мозку: енцефаліт, пухлини,крововиливи, ішемії, травми черепа та інші. Характерні загальмозкові імісцева неврологічна симптоматика.
?
НІ
14. НЦД
Поліморфізм і різноманіття проявів хвороби.
. Кардіалгіческій синдром
. Симптом дихальних розладів: «невротична астма», почуття
«кілок» або здавлення горла;
. Серцебиття, аритмії: - лабільність серцевого ритму зі схильністю до тахікардії, лабільність артеріального тиску;
. Астенічний синдром;
. Синдром вегетативно-судинних кризів;
. Диспептичні - блювота, відрижка повітрям, гикавка, здуття живота та ін
?
НІ
15. Грижа стравохідного отвору діафрагми
Біль локалізується в епігастральній ділянці, супроводжується відчуттям печіння,посиленою соліваціей, збільшується при прийомі їжі і перехід вгоризонтальне положення. Пом'якшується при прийомі лугів.
- високий тимпаніт при перкусії серцяінформативно рентгенологічне дослідження
?
НІ
16. Висока виразка шлунку
- біль виникає відразу в один і той же час після їжі;
- локальна болючість над областю шлунка;
- інформативно рентгенологічне дослідження.
?
НІ
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
ІХС. Про
