Розрізняють декілька форм ТЕЛА і варіантів її течії. При масивноїтромбоемболії з швидким летальним результатом (блискавична форма) лікуваннязвичайно носить симптоматичний характер; невеликі тромбоемболії вбільшості випадків не діагностуються. Таким чином, практичномулікаря по суті доводиться стикатися з двома основними формами ТЕЛА
- Гострій і підгострій. Залежно від наявності або відсутності електро-іехокардіо-графічних ознак легеневої гіпертензії розрізняють два видигострої ТЕЛА - масивну і субмассівную. Підгостра ТЕЛА, як правило,діагностується на 3 - 7-й день захворювання, коли з'являютьсяхарактерні клінічні та рентгенологічні ознаки інфаркту легені.
У діагностиці масивної і субмассівной ТЕЛА "золотим стандартом"вважаються результати ангіопульмонографіі. Серед неінвазивних методівдіагностики ТЕЛА найбільше значення має перфузійні і вентиляційнасцинтиграфія легенів. Невідповідність між даними перфузійному івентиляційної сцинтиграфії, коли при збереженої вентиляції легкогодефект перфузії займає його частку або кілька суміжних сегментів, здуже високим ступенем вірогідності (до 90%) вказує на наявністьмасивної або субмассівной ТЕЛА. На жаль, перфузійні івентиляційна сцинтиграфія легких недостатньо чутлива іспецифічна в діагностиці ТЕЛА з ураженням сегментарних і дрібнішихгілок легеневих артерій, особливо у хворих з вихідною патологієюлегенів. До того ж через високу вартість обладнання сцінтіграфіческіеметоди не набули широкого поширення. Так чи інакше, але вклінічній практиці в більшості випадків діагноз ТЕЛА доводитьсяставити на підставі клінічних даних появи у хворого з факторамипідвищеного ризику розвитку венозного тромбозу раптової задишки, болю вгрудній клітці і/або кровохаркання, які при клініко-інструментальномуобстеженні (електро-і ехокардіографія, рентгенографія органів грудноїклітини і т.д.) не можна пояснити іншими причинами (наприклад, гострим ІМ,плевропневмонія, спонтанним пневмотораксом або іншими гостримизахворюваннями). У разі достатньо обгрунтованого діагнозу ТЕЛА, привідсутності протипоказань до антикоагулянтної терапії сліднегайно ввести 5000-10 000 ОД гепарину у вигляді болюс, потім початийого безперервну внутрішньовенну інсрузію. Доза гепарину підбирається такимчином, щоб АЧТВ протягом усієї доби залишалося в 2-3 разибільше нормальних значень. Загальна тривалість гепаринотерапии при лікуванні
ТЕЛА складає 7-10 днів, після чого протягом 6-12 міс проводитьсялікування непрямими антикоагулянтами (МНІ 2,0-3,0) або імплантуєтьсякавафільтр.Более ефективні, ніж гепарин, тромболітичні препарати,які використовуються для лікування швидко розвивається масивної абосубмассівной ТЕЛА. У контрольованих дослідженнях при масивної ісубмассівной ТЕЛА доведено високу ефективність таких тромболітичніпрепаратів, як стрептокіназа, урокиназа і рекомбінантний ТАП. Заостанні 20 років погляди на тромболітичної терапії хворих з гострою
ТЕЛА значно змінилися. По-перше, показано, що рекомбінантний ТАПшвидше, ніж стрептокіназа і урокиназа, викликає лізис венозноготромбоемболії. Як з'ясувалося, 2-годинна інфузія ТАП дозволяє досягтитакого ж клінічного ефекту, як і 12-годинна інфузія стрептокіназиабо Урокіназа, але набагато рідше дає геморагічні ускладнення. По -друге, доведена здатність рекомбінантного ТАП ефективно ціалізуватисястарі тромбоемболії в легеневій артерії, які за походженнямє венозними. Тому, за сучасними уявленнями,тромболітичної терапії у хворих з ТЕЛА можна починати протягом 2 тижнівпісля появи симптомів захворювання, а не тільки в перші 5 днів, яквважалося в 80-і годи.Тромболітіческую терапію при гострій ТЕЛА починаютьпісля одноразового болюсного введення 5000-10 000 ОД гепарину.
Рекомендовані дози тромболітичні препаратів наведені нижче.

1. Стрептокіназа - 250 000 ОД протягом 30 хв, потім внутрішньовеннаінфузія зі швидкістю 100 000 ОД/год протягом 12-24 год

2. Урокіназа - 300 000 ОД протягом 10 хв, потім внутрішньовеннаінфузія зі швидкістю 300 000 ОД/год протягом 12-24 год або 1 000 000 ОД впротягом 10 хв, потім 2 000 000 ОД протягом 2 ч.

3. Рекомбінантний ТАП - внутрішньовенна безперервна інфузія 100 мг напротягом 2 ч.

Застосування тромболітичні препаратів, безумовно, показане принаявності характерних електро-, ехокардіографічних, сцінтіграфіческіхабо ангіографічних ознак масивної або субмассівной ТЕЛА, особливоу хворих із стійкою гіпотензію (систолічний АТ нижче 90-100 ммрт.ст.). При неефективності тромболітичної терапії чи наявністьпротипоказання до її проведення виконують механічну (хірургічну)емболектомію (J. Lualdi і S. Goldhaber, 1995 р.).

Для усунення рефлекторного бронхоспазму у хворих з ТЕЛАвикористовують ізопротеренол (ізадрін, ізупрел) у вигляді внутрішньовенної інфузії.
Ізопретеренол не тільки викликає бронхо-і вазодилатацію (у тому числілегеневих артерій), а й надає кардіотонічну дію. Застосуванняамінофіліном (еуфіліну) не рекомендується, тому що він можеспровокувати розвиток порушень ритму серця, які посилюютьрозлади гемодинаміки і можуть становити загрозу для життя хворогоз ТЕЛА. При розвитку артеріальної гіпотензії або кардіогенного шокувикористовують допамін або добутамін. Повільне внутрішньовенне введеннядекстрану-70 (реомакродекса) збільшує серцевий викид і надаєантитромбоцитарні дію. Серцеві глікозиди при лікуванні гостроїправо-шлуночкової недостатності у хворих ТЕЛА неефективні, тому щовони не можуть зменшити підвищеної посленагрузкі на правий шлуночок. Дотого ж серцеві глікозиди можуть викликати небезпечні для життя хворогошлуночкові аритмії.

Лікування на догоспітальному етапі.

Знеболювання. в/в струменевий в 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлоридувводяться: 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу з 2 мл 0,25% розчину дроперидола
(нейроплегіческое дія); при систолі АТ нижче 100 мм.р.с.вводиться 1 мл дроперидола; 1-2 мл 2% розчину промедолу або 1 мл 1% розчинуморфіну або 3 мл 50% розчину анальгіну з 1 мл 2% розчину промедолу. Передвведенням анальгіну необхідно з'ясувати переносимість його в минулому.

Знеболювання попереджає розвиток рефлекторного больового шоку.
Морфін поряд з знеболюючим ефектом викликає збільшення глибини тауражень частоти дихання. Дроперидол покращує мікроциркуляцію, зменшуєспазм легеневих артерій і артеріол, заспокоює.

Введення гепарину внутрішньовенно.

Вводиться 10000-15000 ОД гепарину в 10 мл ізотонічного розчинунатрію хлориду. Забезпечує антикоагулянтну дію, запобігаєвторинний тромбоз легеневої артерії дистальнее і проксимальніше емболії,знімає спазм легеневих артеріол і бронхіол, зменшує агрегаціютромбоцитів, перешкоджає утворенню фібрину.

Доповненням до гепаринотерапии ТЕЛА в 1-у добу рекомендуєтьсязастосування препаратів декстрану (реополіглюкін або поліглюкін по 400 -
800мл 10% розчину на добу внутрішньовенно краплинно). Реополіглюкін підвищуєфібринолітичну активність крові, покращує мікроциркуляцію і загальнугемодинаміку. Препарат не показаний хворим на алергію і бронхіальноїастмою через можливу важкої анафілактичної реакції. Більшеефективним є поєднання внутрішньовенної гепаринотерапии звнутрішньовенним введенням свіжозамороженої донорської плазми, якає постачальником плазміну, тим самим запобігає виснаженнярезервів ендогенних антікоагулятов. Плазма вводиться внутрішньовенно вкількості 400мл щоденно, зі зниженням дози до 200мл з 4-5 дня.
Показано призначення дезагреганти.

Лабораторний контроль за ефективністю та безпекоюгепаринотерапии здійснюється шляхом визначення активованогочасткового тромбопластинового часу (АЧТВ) і тромбінового час (ТБ).
Вважається, що для оптимального рівня терапевтичної гіпокоагуляція
АЧТВ повинна перевищувати норму в 1,5-2,5 рази (30-40 сек). При подовженні
АЧТВ більш ніж в 3 рази ризик виникнення кровотечі в 2,7 разибільше ніж в умовах оптимальної терапевтичної гіпокоагуляція.
Припустимо контроль і з використанням традиційних тестів - визначаютьсячас згортання крові по Лі-Уайту (в нормі 8-12 хв), часрекальцифікації цитратно плазми (у нормі 70-110 с) і рідше за інших. Парканкрові для аналізів при переривчастою внутрішньовенної гепаринотерапиипроводиться перед введенням чергової дози. Для контролю при безперервноївнутрішньовенної гепаринотерапии не потрібно вибору певної години длявзяття крові. Оптимальним вважається підвищення величини часузгортання в 1,5-2 рази але порівняно з початковим рівнем в ходібезперервної внутрішньовенної інфузії або в 1,5 рази-прі переривистомувведенні. Терапію також можна вважати дієвою у випадках перевищеннянормального показника часу рекальцифікації цитратно плазми в 2-3рази.

Коли час згортання крові перевищує 40 хв, а часрекальцифікації цитратно плазми - 350с, хворому загрожує небезпекакровотечі. У цих випадках необхідно або припинити лікування, абозменшити кратність ін'єкцій, або знизити разову дозу. Якщо часзгортання в 3 рази більше вихідних показників - доза гепарину повиннабути знижена на 20-25%, а якщо в 4 рази, то на 50%. Однак ризик розвиткугеморагічних ускладнень більшою мірою корелює з такимисупутніми захворюваннями або патологічними станами, як виразкашлунка або дванадцятипалої кишки, коагулопатії, уремія, печінкованедостатність, ніж з відхиленнями гемостазіограмма.

У процесі проведення контрольованої лабораторними показникамигепаринотерапии у міру поліпшення стану хворих адекватна дляпідтримки коагулогіческіх показників крові на належному рівні дозапрепарату, як правило, поступово знижується, приблизно до 10 тис ОД вдобу.

У подальшому хворі переводяться на профілактичне лікування,яке можна проводити з використанням непрямих антикоагулянтів
(протромбінопеніческіх препаратів), організовується, як правило,емпірично. При цьому в перші 2-3 дні призначення їх має бути на тлітриває гепаринотерапии. Загальна тривалість профілактичної терапії звикористанням антикоагулянтів індивідуальна, залежить від факторівризику, може складати до 3 місяців і більше, що необхідно, зокрема, ухворих з серцевою недостатністю, з наявністю глибокого венозноготромбозу.

Внутрішньовенне введення еуфіліну.

Вводиться 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 10-20 мл ізотонічногорозчину натрію хлориду в/в, дуже повільно (протягом 5 хвилин). Присистолі тиску нижче 100 мм.р.с. еуфілін не вводиться. Еуфілінзнімає бронхоспазм, зменшує легеневу гіпертензію, усуває спазмлегеневої артерії.

Купірування колапсу. в/в 400 мл реополіглюкіну зі швидкістю 20-25 мл в хвилину (великашвидкість введення обумовлена різко вираженою гіпотензією).
Реополіглюкін (реомакродекс) - 10% р-н низькомолекулярного декстрину,знижує адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів, збільшує ОЦК,підвищує артеріальний тиск. Хворим з високим ВД введення протипоказано. в/в крапельно 2 мл 0,2% розчину норадреналіну в 250 мл ізотонічногорозчину хлориду натрію з початковою швидкістю 40-50 крапель на хвилину (уНадалі швидкість зменшується до 10-20 крапель на хвилину) або 0,5 мгангіотензінаміда в 250 мл 0,9% розчину хлориду натрію (швидкість введення таж). Норадреналін і ангіотензінамід підвищують артеріальний тиск, викликаючи спазм артерій,артеріол (тобто підвищуючи периферичний опір). Норадреналін такожзбільшує серцевий викид. при збереженні артеріальної гіпотензії вводиться в/в 60-90 мгпреднізолону. якщо дозволяють умови (тобто в стаціонарі!), то замістьнорадреналіну краще вводити в/в крапельно допамін. 4 мл (160 мг)препарату розчиняється в 400 мл реополіклюкіна (в 1 мл отриманогорозчину міститься 400 мкг допаміну, а в 1 краплі - 20 мкг). При масітіла хворого 70 кг швидкість введення 10 мкг/кг на хвилину будевідповідати 700 мкг за хвилину, тобто 35 крапель на хвилину. Швидкістьвведення 70 крапель на хвилину буде відповідати 50 мкг/кг на хвилину.
Отже, регулюючи кількість крапель на хвилину, можна встановлювати дозудопаміну, що надходить у вену, в залежності від рівня артеріального тиску.

При швидкості вливання 5-15 мкг/кг за хвилину препарат маєпереважно кардіотонічну дію.

Екстрена допомога при розвитку небезпечних для життя синдромів. при вираженій одн проводиться ендотрахеальний інтубація і ШВЛбудь-яким апаратом з ручним приводом. При неможливості ШВЛ - інгаляційнакиснева терапія. у разі настання клінічної смерті - непрямий масаж серця,
ШВЛ, при відсутності ШВЛ проводиться штучне дихання "з рота врот ". при розвитку аритмій проводиться антиаритмічні терапія взалежно від виду порушення ритму.

При поджелудочковой ПТ і часті екстрасистоли в/в струменевий лідокаїн
80-120 мг (4-6 мл 2% розчину) в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду,через 30 хвилин - ще 40 мг (2 мл 2% розчину).

При суправентикулярна тахікардії та екстрасистолії вводиться в/в 2-4мл 0,25% розчину ізоптіна (фоноптіна) в 10 мл ізотонічного розчину натріюхлориду. Ізоптін вводиться швидко під контролем артеріального тиску.

При суправентрикулярних тахікардія, суправентрикулярній абошлуночкової екстрасистолії, а також при шлуночкової ПТ можнавикористовувати кордарон - 6 мл 5% розчину в 10-20 мл ізотонічного розчинунатрію хлориду в/в повільно.

Після усунення больового синдрому, одн, колапсу хворийнегайно госпіталізується у відділення інтенсивної терапії тареанімації.

Лікування в стаціонарі.

Проводиться катетеризація підключичної вени для внутрішньовенного введеннялікарських препаратів, а також вимірювання центрального венозноготиску. У ряді випадків в/в введення проводиться в кубітальную венушляхом звичайної її пункції.

Тромболітична терапія.

Тромболітична терапія ефективна при застосуванні її в перші 4-6годин від початку захворювання і показана, перш за все, при масивноїтромбоемболії, тобто оклюзії великих гілок легеневої артерії.

1.1. Методика лікування стрептокіназою. В 100-200 мл ізотонічногорозчину натрію хлориду розчиняється 1000000-1500000 ЕД стрептокінази івводиться в/в крапельно протягом 1-2 годин. Для попередженняалергічних реакцій в/в вводиться 60-120 мг преднізолону попередньоабо разом зі стрептокіназою.

Друга методика лікування стрептокіназою вважається більшраціональною. Спочатку вводять в/в 250000 МО. Для профілактикиалергічних ускладнень перед введенням стрептокінази вводитьсяпреднізолон в дозі 60-90 мг. При відсутності реакцій введеннястрептокінази триває в дозі 100000 ОД/год Тривалістьвведення залежить від клінічного ефекту і становить 12-24 години. Аналізефективності і корекція дози стрептокінази проводиться на підставіданих лабораторного дослідження (активований частковийтромбопластичних час - АЧТВ, протромбіновий час, тромбіновийчас, концентрація фібриногену, кількість тромбоцитів, еритроцитів,гемоглобіну, гематокрит, толерантність до стрептокінази). Повторневведення стрептокінази протягом 6 місяців після проведеного лікуванняможе бути небезпечним з-за високого рівня стрептококових антитіл.

1.2. Методика лікування стрептодеказа. Загальна доза становить
3.000.000 ОД. Попередньо 1.000.000-1.500.000 ЕД препарату розводять у
10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять в/в у вигляді волюса
300.000 ОД (3 мл розчину), за відсутності побічних реакцій через 1 годвводять інші 2.700.000 ОД препарату, розведені в 20-40 млізотонічного розчину натрію хлориду, протягом 5-10 хвилин. Повторневведення препарату можливе не раніше ніж через 3 месяца.Препаратстрептодеказа-2 є більш ефективним.

1.3. Методика лікування Урокіназа. Препарат вводять в/в струменевий вдозі 2.000.000 ЕД протягом 10-15 хвилин (розчинивши в 20 млізотонічного розчину хлориду натрію). Можна ввести 1.500.000 ЕД у виглядіболюс, потім 1.000.000 ЕД у вигляді інфузії протягом 1 ч.

1.4. Актелізе (алтеплаза). Випускається у флаконах, що містять 50мг активатора плазміногену в комплексі з флаконом-розчинником.
Вводиться в/в крапельно 100 мг протягом 2 ч.

1.5. Проурокіназа вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 40-70 мг протягом 1 -
2 ч.

При ускладненні тромболітичної терапії кровотечею необхідноприпинити введення тромболитики і переливати в/в свіжозамороженоїплазму, ввести в/в крапельно інгібітор Фібринолізин трасілол в дозі 50тис. ОД.

1.6. Введення активованого плазміну. Фібринолізин (плазмін).
Розчин Фібринолізин готують безпосередньо перед введенням. Вводятьв/в крапельно - 80.000-100.000 ОД в 300-400 мл ізотонічного?? го розчину натріюхлориду, при цьому в розчин додають гепарин - 10.000 ОД на 20.000 ОДФібринолізин. Швидкість вливання 16-20 крапель на хвилину.

2. Антикоагулянтная терапія гепарином.

Дуже важливо визначити термін початку гепаринотерапии після закінченнявведення тромболитики. Занадто раннє введення гепарину посилюєгіпокоагуляція, що виникла в результаті застосування тромболитики.
Відстрочка гепаринотерапии підвищує ризик повторних тромбозів.
Гепаринотерапии можна починати, якщо після закінчення тромболітичноїтерапії концентрація фібриногену не нижче 1 г/л (норма 2-4 г/л) і ТБподовжується не більше ніж у 2 рази. Зазвичай лікування гепарином підключаєтьсячерез 3-4 години після закінчення тромболітичної терапії. Якщо останняне проводиться, то відразу ж при встановленні діагнозу тромбоемболіїлегеневої артерії. Методика гепаринотерапии: відразу вводять в/в струменевий 10тис. ОД гепарину, а потім починається постійна в/в інфузія 1-2 тис. ОДгепарину на годину протягом 7-10 днів. Можна ввести відразу 5.000-10.000 ЕДгепарину в/в струменевий, потім - постійна інфузія 100-150 ОД/кг/хв.
Оптимальною вважається доза, при якій час згортання крові і АЧТВзбільшуються в 2 рази в порівнянні з вихідними. Якщо АЧТВ більш ніж в 2-3рази вище початкового, швидкість інфузії гепарину зменшується на 25%. Рідшепроводиться лікування гепарином у вигляді ін'єкцій під шкіру живота 5-10 тис.
ОД 4 рази на добу. За 4-5 днів до передбачуваного скасування гепаринупризначають непрямі антикоагулянти - фенилин до 0,2 г на добу або пелентан до
0,9 г на добу або варфарин в дозі 10 мг на добу 2 доби. Надалі дозирегулюються в залежності від протромбінового часу. Таким чином впротягом 4-5 днів хворі одночасно отримують гепарин та непряміантикоагулянти. Мінімальна тривалість терапії непрямимиантикоагулянтами - 3 місяці, після рецидиву флеботромбоз або легеневоїтромбоемболії - 12 місяців.

При тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії можна обмежитисятільки антикоагулянтної терапією гепарином і антикоагулянтами. Призначаютьтиклид - по 0,2 г 2-3 рази на день, трентал - спочатку по 0,2 г 3 рази надень після їжі, при досягненні ефекту (через 1-2 тижні) по 0,1 г 3рази на день. Як антиагреганти використовують ацетилсаліциловукислоту - аспірин у малих дозах - 150 мг на добу. Лікуванняантиагрегантами продовжують 3 місяці.

3. Купірування болю і колапсу (див. вище).

4. Зниження тиску в малому колі кровообігу. в/в папаверину гідрохлорид або но-шпа по 2 мл кожні 4 години підконтролем артеріального тиску. Вища добова доза папаверину парентерально становить
600 мг, тобто 15 мл 2% розчину. в/в крапельно еуфілін - 10 мл 2,4% розчину на 200 мл ізотонічногорозчину натрію хлориду, під контролем артеріального тиску. При АТ нижче 100 мм.р.с. від введенняеуфіліну слід утриматися.

5. Тривала киснева терапія. Інгаляція зволоженого киснючерез носові катетери. Антибіотики призначаються при розвитку інфаркт -пневмонії.

Хірургічне лікування - емболектомія в умовах штучногокровообігу.

науково-дослідних робіт на тему:

"Інтенсивна терапія тромбоемболіі легеневої артерії"