Історія - неврологія

Красноярська Державна Медична Академія

Кафедра неврології

Зав.кафедри: проф., д.м.н. Руднев В. А.

Викладач: ас., К.м.н. Карпович Е. Г.

Історія хвороби

Краснова Г. С., 11 років
Діагноз: Дитячий церебральний параліч, правобічний геміпарез, спастична геміплегія, середній ступінь тяжкості, стадія реабілітації.

Куратор: Косова С.А.

Студентка 405 групи педіатричного факультету < p> Дата курації: 8.05.03 р.

Паспортні дані.

1. П.І.Б.: Краснова Галина Сергіївна
2.Возраст, стать: м., 11 років, ж.
3.Место народження: п. Кондратьєва, Дзержинський район
4. Адреса постійного місця проживання: вул. Центральна 1-26
5.Дата надходження: 29.04.03г.
6.Кем направлений: дільничний лікар поліклініки
7.Діагноз при надходженні: ДЦП
8.Клініческій діагноз: Дитячий церебральний параліч, правобічнийгеміпарез, спастична геміплегія, середній ступінь тяжкості, стадіяреабілітації.

Скарги:

При вступі на: обмеженість рухів в правій руці, у правійнозі, стомлюваність під час ходьби на 50 метрів.

На момент курації (08.05.03г.): обмеженість рухів в правій руці,в правій нозі, стомлюваність під час ходьби на 50 метрів.

Anamnesis morbi:
Зі слів батька, захворіла в 1995 році, коли вперше виникло обмеженістьрухів в правій руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходьби,слабкість. Звернулися до дільничного лікаря поліклініки за місцем проживання, ібула спрямована в КДБ № 1, де після обстеження було поставлено діагноз:
«ДЦП, правобічний геміпарез». Проходила стаціонарне лікування, оформленаінвалідність. 29.04.03г. госпіталізована в неврологічне відділення КДБ
№ 1.

Anamnesis vitae:
Відомості про сім'ю хворої дитини:
Батько: Сергій Миколайович, СВК, механізатор
Мати: Оксана Леопольдівна, домогосподарка
У родині четверо дітей.
Стан здоров'я батька - здоровий, матері - здорова. Проф.вредності, шкідливізвички заперечують.
Генеалогічна карта:

Внутрішньоутробний період: Дитина від другої вагітності, других пологів.
Перебіг вагітності - без особливостей. Перебіг пологів - зі стимуляцією.
Період новонародженості: Народилася в термін, маса при народженні - 3000 р.,довжина - 54 см., закричала відразу, крик середньої інтенсивності. Виписана на 7добу з масою - 3100
Житлово-побутові умови задовільні, харчування хороше, 3-х разове.
На свіжому повітрі буває часто.
Відомості про виконані щеплення - щеплена за віком.
Почала тримати голову з 4 міс., Сидіти - з 1 року; ходити - 1г.3 мес,говорити - з 2 років. Рухливість задовільна, сон задовільний,рахіту, діатезів - ні. Перенесені захворювання: В 4 роки перенеславітряну віспу, ГРВІ, раз на рік, у 1994 році - рожисте запалення правоїноги.
Сімейний анамнез: туберкульоз, злоякісні захворювання, венеричні,цукровий діабет у себе і кровних родичів заперечує.
Алергічний анамнез: алергічна реакція на лікарські засоби,продукти харчування, побутову хімію заперечує.
Шкідливі звички заперечує.
Status praesens:
Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, положення активне, підчасі і просторі орієнтується, на питання відповідає адекватно.
Порушення постави (сколіоз, праворуч), хода Верніке - Мана. Конституціяастенічна, зріст-142 см., вага -20,25 кг.
Шкірні покриви: Шкірні покриви смагляві, чисті. Еластичність шкіризбережена, помірної вологості, тургор шкіри не знижений. Підшкірні венипомітні на правій нозі.
Підшкірно жирова клітковина розвинена слабо. Лімфатичні вузли
(піднижньочелюсних, шийні, над-і підключичні, пахвові, пахові) непальпуються, безболісні. М'язовий тонус в руках D> S, в згиначів.
Гіпотрофія проксимальних і дистальних груп м'язів правої руки, правої ноги.
Підвищення тонусу в групах м'язів - згиначів і розгинача лівої ноги.
Болючості при пальпації м'язів немає. Сухожильні рефлекси (сухожильні,згинальних-ліктьові, розгинальної-ліктьові, колінні, аххілови) високі.
Кістково-суглобова система без видимої патології. Деформації кісток,зміна пальців по типу "барабанних паличок" немає. Суглоби звичайноїконфігурації, при пальпації болючості немає.
Система органів дихання.
Голос не змінений. При огляді порожнини рота - зів рожевого кольору, мигдалинине збільшені, без нальоту. Носове дихання утруднене (викривлення носовоїперегородки), крила носа в диханні участі не беруть. Дихання ритмічне, ЧДД 20уд. за хвилину. Асиметрія грудної клітини. Лопатки прилягають до грудної клітки,асиметричний (права вище лівої). При пальпації міжреберних проміжків іребер - болючості немає. Голосове тремтіння не змінено, з обох сторіноднаково.
При порівняльної перкусією над легеневою тканиною ясний легеневий звук. Притопографічної перкусії: справа зліва
1) висота стояння верхівок легеньа) спереду 1,5 см
1,5 смб) ззаду

1см 1см
2) ширина полів Кренінга

3см 3см
3) нижні межі
- По парастернальних лінії

5 ребро -
-среднеключичной

6 ребро -

- передньої пахвовій 7 ребро 7 ребро
- Середньої пахвовій 8 ребро 8 ребро
- Задній пахвовій

9 ребро 9 ребро
- Лопатки 10 ребро 10 ребро
- Паравертебрально ост. відросток 11 грудного поз-ка
4) рухливість легеневого краю
- Среднеключичной лінія (вдих/видих/сума) 2/2/4 -
- Середня пахвова (вдих/видих/сума) 3/2/5 3/3/6
- МПРБФПЮОБС лінія (вдих/видих/сума) 2/2/4 2/2/4

При аускультації в легенях вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Система органів кровообігу.
При огляді серцевий горб не виявлений. При пальпації грудна кліткабезболісна. Верхівковий поштовх середньої сили, локалізований на 1,5 смсередини від лівої среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї. Серцевий поштовх ісимптом "котячого муркотання" не виявлено. Пульс 64 ударів на хвилину,ритмічний, артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.
Перкусія серця.

Межі відносної серцевої тупості:
Права: 1 см назовні від правого краю грудини.
Ліва: 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії.
Верхня: 3 ребро.

Межі абсолютної серцевої тупості:
Права: по лівому краю грудини.
Ліва: 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості.
Верхня: 4 ребро.
Конфігурація серця нормальна. Ширина судинного пучка 6 см. Поперечниксерця (справа - 4 см, ліворуч - 9 см) - 13 см.
При аускультації серця вислуховуються ясні, без зміни тембру тони підвсіх 5 точках вислуховування. Посилення або ослаблення тонів, розщеплення,роздвоєння тонів, ритму галопу - не вислуховується. Шуми (систолічний,діастолічний) не вислуховуються. Шум тертя перикарда не вислуховується.
Серцеві тони ясні, ритмічні. ЧСС 70 за хвилину.
Дослідження артерій: Видимо пульсації сонних артерій немає. Пульс напроменевої артерії на обох руках синхронний. Пульс ударів на хвилину,ритмічний, доброго наповнення. Дослідження вен: Пульсації і набухання веншиї не виявлено.
Система органів травлення.
Мова вологий, нормальної величини, нальоту немає, сосочковий шар вираженийдобре. Запаху з рота немає. Зуби санувати. Десни рожевого кольору. Стінкизіву рожевого кольору, мигдалики не збільшені.
Огляд області живота в положенні лежачи на спині.
Живіт у розмірах не збільшений, звичайної конфігурації, симетричний. Переднячеревна стінка бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Біла лінія животане змінена, по ходу неї і в пахових областях грижового випинань немає.
Поверхнева пальпація. Черевна стінка м'яка, безболісна. Симптом
Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока пальпація за методом Образцова-Стражеска.
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого,щільного безболісного циліндра. Сліпа кишка пальпується в правійздухвинній ділянці у вигляді щільного безболісного циліндра. Червоподібнийвідросток, висхідна, поперечна, що ніби ободова кишки непальпуються.
В епігастральній області аускультативно-перкуторний методом визначаєтьсянижня межа шлунка - на 4 см вище пупка. Над кишечником перкуторно --тимпаніт. Шум плескоту відсутній. Аускультативно - перистальтика збережена.
Шуму тертя очеревини немає.
Дослідження печінки.
Огляд - при огляді видимого збільшення печінки немає
Пальпація - при пальпації нижній край печінки не виступає з під краюправої реберної дуги.
Розміри печінки по Курлову - 7-6-5 см.
Дослідження жовчного міхура: Жовчний міхур не пальпується. Симптоми
Мерфі, Ортнера, Кера, френікус-симптом - негативні.
Дослідження селезінки: вибухне в лівому підребер'ї немає. Селезінка непальпується. При перкусії селезінки дорівнює довжині 7см, поперечник дорівнює 4см. Аускультативно - шуму тертя очеревини над селезінкою не прослухується.
Моделі людини анатомічні.
Вибухне, гіперемії шкіри в області попереку немає. Нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипусканнябезболісне, вільний, 4-5 разів на день. Добовий діурез - 500-600 мл.
Відношення денного діурезу до нічного - 3:1
Ендокринна система.
Щитовидна залоза при огляді і пальпації не збільшена, безболісна.
Видимих проявів порушення ендокринної системи немає.

Неврологічний статус.
1 пара - нормоосмія
2 пара - зір D/S = 1,0/1,0; світловідчуття в нормі. Поля зору: назовні
- 80є, досередини - 60є, донизу - 70є, догори - 60є.
Очне дно не змінено.
3, 4, 6 пара - Ширина очних щілин D = S. Горизонтальний ністагм.
Рух очних яблук у повному обсязі. Диплопія, косоокість не виявлені.
Форма і ширина зіниць в нормі. Фотореакція, реакція на акомодацію іконвергенцію зіниць збережені.
5 пара - чутливість на обличчі не порушена. При пальпації трігемінальнихточок болючості не виявлено. Рух нижньої щелепи і напругажувальної мускулатури збережені.
7 пара - При зморщування чола, зажмуріваніе очей з'являються симетричніскладки, сглаженість носогубной складки справа.
8 пара - кохлеарна функція - слух збережений. Вестибулярна функція --горизонтальний ністагм.
9-10 пари - Піднебінні, глоткові рефлекси нормальні.
11пара - Тонус грудинно-ключично-сосцевидних, трапецевидне м'язів. Знизанняплечима, поворот голови в сторони здійснює однаково. Приведення до лопатоксередній лінії - зміщено вліво.
12 пара - Положення мови в роті в нормі, фібриляції, дизартрії немає.
Рухова сфера: М'язовий тонус в руках D> S, в згиначів. Гіпотрофіяпроксимальних і дистальних груп м'язів правої руки, правої ноги. Підвищеннятонусу в групах м'язів - згиначів і розгинача лівої ноги. Хворобливостіпри пальпації м'язів немає. М'язова сила на правій руці -3 бали, лев.руке - 5балів, Рефлекси: Сухожильні рефлекси (сухожильні, згинальних --ліктьові, розгинальної - ліктьові, колінні, аххілови) високі.
Періостальних, шкірні - не змінені. Патологічні рефлекси (Бабинського,
Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерева, Жуковського)позитивні на руці і нозі справа. Оральні рефлекси відсутні.
Координаторні сфера: Позу Ромберга проводить з ускладненням. Пальці --носова, п'яткових - коленная: справа - з ускладненням. Горизонтальнийністагм.
Хода Верніке-Мана.
Гіперкінези:
Коркові: джексонівські, Кожевніковскіе - відсутні
Підкіркові: атетоз, хорея, торсіонна дистонія - відсутні.
Чувствительная сфера: поверхні (больова, тактильна, температурна) іглибока чутливість - збережені. Симптоми натягу: безболісні.
Менінгіальні симптоми: ригідність м'язів потилиці - тонус м'язів не підвищений,симптом Керніга, Брудзинського (верхній, нижній, лобкової) відсутні.
Вегетативна нервова система: вазомоторні, секреторні, трофічнірозлади не виявлені. Дермографізм червоний.
Вищі коркові функції: без змін.

Психічний статус:
Свідомість ясна положення активне, у часі і просторі орієнтується,на питання відповідає адекватно. Пам'ять і інтелект збережені.

Етіологія, патогенез і пат.анатомія:
Дитячий церебральний параліч - поліетіологічним захворювання, що виникаєвнаслідок ураження головного мозку внутрішньоутробно, під час пологів або вранньому неонатальному періоді, що виявляється руховими розладами
(парези, гіперкінези, порушення координації) нерідко в поєднанні ззмінами психіки, мови, зору, слуху, судорожними і бессудорожнимінападами. Розпізнавання в гострому періоді проводить зазвичай лікар у пологовомубудинку або дитячій лікарні
Причиною внутрішньоутробного ураження головного мозку на різних етапах йогорозвитку можуть бути гіпоксичний, токсична, метаболічний та інвпливу.
За даними К. А. Семенової (1989р.), ДЦП носить аутоімунний характер: нервовіклітини плоду під впливом різних факторів ушкоджують перетворюються начужорідні для організму мозкові антигени, які через плаценту потрапляютьв кров матері і викликають утворення антитіл в її організмі. Останнічерез плаценту проникають в організм плода і викликають деструкцію різнихвідділів мозку. Механізм виникнення рухових розладів можнапояснити з позиції становлення та редукції осн. безумовних рефлексівнемовляти, перш за все лабіринтові тонічних, шийних тонічнихсиметричних і асиметричних, простих шийних і тулуба настановних.
Морфологічні зміни в г.мозге залежать від етіології і часуураження структур. Часто зустрічаються вади розвитку (мікрогірія,полігірія, діфф. аплазія різних ділянок мозку). Нерідкі крайовіенцефаліт у вигляді вогнищевого зрощення мозкових оболонок з дрібноклітиннийшаром кори півкуль головного мозку, гранульоми, тромбоцитопенія і періваскуліти,новоутворення капілярів.

План обстеження:

1.Загальні аналіз крові

2. загальний аналіз сечі

3. Кров на RW, гепатит, СНІД ..

4. Біохімічний аналіз крові.

5. . Аналіз крові на імунограму.

4. Розгорнутий аналіз крові

5. Кал на я/г.

6.ЕЕГ

7. ЕхоКГ

8.ЕКГ

9.Рентгенографія грудної клітки

10. Рентгенографія шийного відділу хребта

11. Консультація окуліста, ортопеда, Лора, ендокринолога

Лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Біохімічний аналіз крові от30.04.цукор крові - 4,0 ммоль/лзагальний білок 64,8 мг/лбілірубін 20,6
АсТ 29,7 мг/л
АлТ 19,3 мг/л
Креатинін 100 мл/л
Калій 4,34 ммоль/л
Кальцій 2,16 ммоль/л
Лужна фосфотаза 630,0 од/л

Аналіз сечі від 30.04.кол-во - 20,0 млколір - жовтийреакція - кислауд. вага - м/мбілок - "-"цукор - "-"лейк. - 3-4-3 в п/зр.Еритреї. - --епіт. - 1-0-1 в п/зр.
Слиз "+"
Аналіз калу: я/г не виявлено.
Кров на RW, Hbs-а/г - отр.

Обгрунтування діагнозу.
На підставі скарг при вступі (обмеженість рухів в правій руці,в правій нозі, стомлюваність під час ходьби на 50 метрів), даниханамнезу (у 1995 році вперше виникло обмеженість рухів в правійруці, у правій нозі, стомлюваність під час ходьби, слабкість, був поставленийдіагноз: «ДЦП, правобічний геміпарез»), на підставі данихогляду (м'язовий тонус в руках D> S, в згиначів. Гіпотрофія проксимальнихі дистальних груп м'язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу вгрупах м'язів - згиначів і розгинача лівої ноги. Патологічнірефлекси (Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерева,
Жуковського) є позитивними на руці і нозі праворуч) можна поставити діагноз -
Дитячий церебральний параліч, правобічний геміпарез, спастичнагеміплегія, середня ст?? пень тяжкості, стадія реабілітації.

План лікування:

1. Стіл № 15

2. режим стаціонарний

3. препарати, що поліпшують мозковий кровообіг

4. АТФ

5. Вітаміни

6. Ноотропні препарати

7. Електрофорез

8. масаж кінцівок, праворуч

9. Парафінотерапія на кінцівки, праворуч
10. ГБО
11. ЛФК

Щоденник курації. Призначення:

08.05.2003 р. 1. Стіл № 15
Стан хворої задовольнив 2. Режим стаціонарнийрітельное, негативної динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на фіз.р-ре,не спостерігається. АД 120/80. t = 36,7 С. в/в, крапельно
ЧСС 65 за хвилину. ЧДД 23 в хв. 5.Piracеtami 20% -5,0 вв, струменевом'язовий тонус в руках D> S, в згиначів. 6.Vit. B12 400, вм, через день
Гіпотрофія проксимальних і дистальних 7. Масаж груп м'язів правої руки, правої ноги. 8.

Консультація окуліста
Підвищення тонусу в групах м'язів - згиначів і розгинача лівої ноги.
Патологічні рефлекси позитивні на руці і нозі справа. З боку іншихорганів змін не виявлено.

10.052003 р.

1. Стіл № 15
Стан хворої задовольнив 2. Режим стаціонарнийрітельное, негативної динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на фіз.р-ре,не спостерігається. АД 120/80. t = 36,7 С. в/в, крапельно
ЧСС 65 за хвилину. ЧДД 23 в хв. 5.Piracеtami 20% -5,0 вв, струменевом'язовий тонус в руках D> S, в згиначів. 6.Vit. B12 400, вм, через день
Гіпотрофія проксимальних і дистальних 7. Масаж груп м'язів правої руки, правої ноги.

8.Парафінотерапія на кінцівки, праворуч

9.Консультація ендокринолога

Підвищення тонусу в групах м'язів - згиначів і розгинача лівої ноги.
Патологічні рефлекси позитивні на руці і нозі справа. З боку іншихорганів змін не виявлено.

12.05.2003г. 1. Стіл № 15
Стан хворої задовольнив 2. Режим стаціонарнийрітельное, негативної динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на фіз.р-ре,не спостерігається. АД 120/80. t = 36,6 С. в/в, крапельно
ЧСС 65 за хвилину. ЧДД 23 в хв. 5.Piracеtami 20% -5,0 вв, струменевом'язовий тонус в руках D> S, в згиначів. 6.Vit. B12 400, вм, через день
Гіпотрофія проксимальних і дистальних 7. Масаж груп м'язів правої руки, правої ноги. 8.

Парафінотерапія на конеч-
Підвищення тонусу в групах м'язів - ності, праворуч згиначів і розгинача лівої ноги.
Патологічні рефлекси позитивні на руці і нозі справа. З боку іншихорганів змін не виявлено.

етапний епікриз.
Хвора Краснова Г.С., 11 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні вневрологічному відділенні КДБ № 1 з 29.04.03г. надійшла у напрямкудільничного лікаря з діагнозом: Дитячий церебральний параліч, правобічнийгеміпарез. За даними анамнезу, локального статусу, результатами обстеженнявиставлений клінічний діагноз: Дитячий церебральний параліч, правобічнийгеміпарез, спастична геміплегія, середній ступінь тяжкості, стадіяреабілітації. Об'єктивно: м'язовий тонус в руках D> S, в згиначів.
Гіпотрофія проксимальних і дистальних груп м'язів правої руки, правої ноги.
Підвищення тонусу в групах м'язів - згиначів і розгинача лівої ноги.
Патологічні рефлекси (Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера,
Россолімо, Бехтерева, Жуковського) є позитивними на руці і нозі справа. Позу
Ромберга проводить з ускладненням. Пальці - носова, п'яткових - коленная:праворуч - з ускладненням. Горизонтальний ністагм. Хода Верніке-Мана.
Проводиться лікування: препарати, що поліпшують мозковий кровообіг,ноотропи, вітаміни, масаж, електрофорез, парафінотерапія. На тліпроведеної терапії динаміка не відзначається. На даний момент продовжуєстаціонарне лікування.