Історія Хвороби (пропедевтика дитячих хвороб )

Медицина, здоров'я

Російський державний медичний університет

педіатричний факультет

Кафедра пропедевтики дитячих хвороб з курсами здорову дитину і загальним доглядом за дітьми.

Завідувач кафедрою: проф.
В. А. Філін

Викладач: асистент
С. С. Галаева.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого: Вєдєнєєва Юлія Олегівна. Вік: 4 роки.

Дата надходження в стаціонар: 06.03.2001 Дата курації 27.03.2001.

Клінічний діагноз.
Основне захворювання: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення.

Ускладнення основного захворювання: ні.

Супутні захворювання: гострий риніт, правобічний гострий катаральнийотит, ГРВІ, синдром холестазу, карієс.

Куратор: студентка III курсу 332 групи

Мещенкова

Наталія Володимирівна

Москва, 2001р .

Паспортна частина

1. П.І.Б. - Вєдєнєєва Юлія Володимирівна.

2. Дата рождения - 21.11.1996г.

3. Вік - 4 роки.

4. Стать - жіноча.

5. Постійне місце проживання - м. Москва, вул. Зеленодольськ, б.12, кв.274.

6. Дитячий заклад - дитячий садок № 755.

7. Відомості про батьків:

Мати: Клочкова Тетяна Олександрівна, 32 роки, домогосподарка.

Батько: Вєдєнєєв Олег Олександрович, 30 років, шофер.

8. Дані про групу крові відсутні.

9. Алергічні реакції - ампіциліном, гентаміцин, левоміцетин, бронхолітин, солодкі мікстури, сільські яйця, мандарини, морквяний сік.
10. Дата надходження - 06.03.2001 р.
11. Дата курації - 27.03.2001 р.

Клінічний діагноз.

Основне захворювання: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення.

Ускладнення основного захворювання: ні.

Супутні захворювання: гострий риніт, правобічний гострий катаральнийотит, ГРВІ, синдром холестазу, карієс.

Анамнез.

1. Анамнез захворювання.

1) Скарги.
Дитина поступив у відділення зі скаргами на гостру ріжучу біль по всійповерхні живота, розлади стільця (пронос), нудоту і блювоту
(одноразову), підвищення температури до 380с.
На момент курації скарги на болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжіабо вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, алечерез деякий час знову посилюється ( «мойнінтановскій ритм болів»),локалізуються в пілородуоденальних зоні, відрижка, напади нудоти післяїжі, розлади стільця. Скарги на закладеність носа, утруднення носовогодихання.
2) Anamnesis morbi
Уперше захворювання виявило себе в 7 міс - відзначалися диспепсичнірозлади на прийом жирної їжі. У 1 рік почалися запори. У 2-3 рокивідзначалася реакція на прийом жирної м'ясної їжі (шашлик): нудота, блювання,діарея, підвищення температури, різкі болі в епігастрії. У 2 роки поставленодіагноз - гострий гастродуоденіт, в 3,5 - хронічний гастродуоденіт.
05.03.2001г. була порушена дієта дівчинки (хвора з'їла жирний плов). Булопідвищення температури, нудота, блювота, діарея, різкі болі в животі. Мативикликала бригаду швидкої допомоги. Дівчинка була доставлена в ІДКБ 5 березня вхірургічне відділення з попереднім діагнозом - гострий апендицит.
Діагноз не підтвердився і дівчинка була переведена в 1-е терапевтичневідділення 6-го березня на обстеження з приводу гастропатологіі.

2. Anamnesis vitae.

1) Сімейний анамнез.

2) Акушерський анамнез.
Дитина від 4-ї вагітності, перші три були перервані. Аборти були зускладненнями - ендометрит. Під час вагітності була загроза викидня на 15 --му тижні, низька плацентації. Вагітність протікала важко, з токсикозом,у матері була гіпертонія. Під час вагітності мати хворіла ангіною ібрала індометацин. Пологи відбулися на 41-му тижні. Дівчинка народилася васфіксії, було хірургічне втручання (відкривали матку).
Маса новонародженої була 2950 г, зріст - 47 см.
Массо-ростової показник (Кетле I) - 62,77 г/см.
Оцінка за шкалою Апгар - 7 балів.

3) Період новонародженості.
Під час народження дитина перенесла інсульт, після чого в головному мозку булавиявлена кіста розміром 4х5 мм. У дівчинки відзначався гідроцефальнийгіпертензійного синдром.
До грудей дитину приклали на 3-й день, з 2-го тижня життя переведена наштучне вигодовування у зв'язку з агалактія матері. З пологового будинку мати здитиною виписали на 7 день.

4) Період грудного віку.
У період грудного віку відставала у фізичному (до 5,5 міс. НЕдодавала у вазі і росту).
Нервово-психічний розвиток за віком: 3-4 міс. початку гуліть, в 8 міс. --вставати, в 10 міс. - Ходити, 1,5 року - говорить.
Профілактичні щеплення за віком. Алергічні реакції на щепленнябули відсутні.
1 міс. - Риніт, хронічний тонзиліт.
4,5 міс. - Напад помилкового крупа.
5 міс. - Рахіт.
З 7 міс. відзначалися диспепсичні розлади у вигляді діареї на прийомжирної їжі, з 1 року почалися запори.

5) Анамнез життя в старшому віці.
Відвідує дитячий садок.
Перенесені захворювання:
Часті ГРВІ, ГРЗ (раз на 4-5 місяців).

6) Соціальний анамнез.
Проживає в 4-х кімнатній квартирі з батьками та родичами (всього 9осіб, з яких 2-є дітей). Має окрему ліжко. Санітарно -гігієнічні умови незадовільні (квартира стара, сира,відзначається зростання цвілі в сирих місцях). Режим дня не дотримується.
Тривалість нічного сну 8 - 9 годин. Режим харчування не дотримується.

7) Алергологічний анамнез.
Є прояви побутової сенсибілізації (закладеність носа, утрудненняносового дихання, чхання) на цвіль.
Лікарська алергія на ампіциліном, гентаміцин, левоміцетин, бронхолітин,солодкі мікстури.
Харчова алергія на сільські курячі яйця, мандарини, морквяний сік.

Висновок по анамнезі.
На підставі скарг (болю, що локалізуються в пілородуоденальних зоні,диспепсичні явища і на закладеність носа, утруднення носовогодихання), аnamnesis morbi (повторні однакові реакції на жирну м'яснуїжу - диспептичні явища, підвищення температури, больовий синдром),anamnesis vitae (батько страждає на хронічний гастрит, ерозивні бульбітом,мати - гастродуоденіт, бульбітом, коліт, дід - виразкою шлунка, бабусяпомерла від раку кишечнику) можна припустити поразку травноїсистеми хронічного перебігу, набутого генезу із спадковоюсхильністю, і дихальної системи - гострого течії,набутого генезу.

Status praesens.

I. Оцінка й обгрунтування ступеня тяжкості стану дитини.
Оцінка ступеня тяжкості стану проводиться з урахуванням ступеня вираженостісиндрому токсикозу та обліку функціонального ураження дихальної татравної систем.
. Синдром токсикозу виражений слабо (хвора рухлива, активна, сонливості і млявості немає, порушень свідомості і сну не зазначалося).
. Дихальна система - виражені синдроми ураження: гострий риніт

(закладеність носа, утруднення носового дихання, слизисто-гнійні виділення в носових ходах), ознак дихальної недостатності не виявлено, ЧД і ПВП/ЧД відповідають віку.
. Травна система - виражені синдроми ураження: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення (болі, що локалізуються в пілородуоденальних зоні, диспептичні явища).
На підставі цього ступінь тяжкості стану дитини - середньої тяжкості.

II. Оцінка і висновок у фізичному розвитку.
Дитині на момент курації 4 роки, 4 місяці, 6 днів.
Вікова група - 4 роки.
1 віковий інтервал - 6 місяців.
1) Формули.
| Показники | Фактіч. | Розрахунок | Норма | Різниця | Воз.інт | Оцінка |
| | | | | |. | |
| Ріст, см | 90,5 | 130 - (4х7) | 102 | -11,5 | -3,2 | Оч.ніз. |
| Вага, кг | 12,7 | 19 - (1х2) | 17 | -4,7 | -4,8 | Оч.ніз. |
| Окр. грудей, см | 50 | 63 - (6х1, 5) | 54 | -4 | -5,4 | Оч.ніз. |
| Окр.голови, см | 48 | 50 - (1х1) | 49 | -1 | -2 | Нижче СР |

. Індекс Тура: окр. грудей - окр. голови = 50 - 48 = 2; (1n - 2n = 4 - 8 см, де n - вік у роках).

. hголови/hтела = 17/90,5 ~ 1/5,5; (1/6 для 4 років.)
Висновок за формулами: фізичний розвиток є дуже низькою, тому що зростаннядуже низький, негармонійне, нестача маси на дане зростання,непропорційне (невідповідність hголови/hтела (1/5, 5)).
2) Центільная оцінка.
| Показники | Фактіч. | Центіль | Коридор | Трактування |
| Ріст, см | 90,5 | 0-3 | 1 | «оч. низькі величини »|
| Вага, кг | 12,7 | 0-3 | 1 | «оч. низькі величини »|
| Окр. грудей, см | 50 | 3-10 | 2 | «низькі величини» |
| Окр.голови, см | 48 | 3-10 | 2 | «низькі величини» |

Висновок за центіліям: фізичний розвиток є дуже низькою, тому що зростаннядуже низький, гармонійне (зріст і вагу знаходяться в однакових коридорах),пропорційне (окружність грудей і коло голови знаходяться воднакових коридорах).
3) Соматотіп.
Коридор (зростання) + коридор (вага) + коридор (окр. грудей) = 1 +1 +2 = 4,отже, мікросоматотіп (3 - 10).
Висновок: фізичний розвиток є дуже низькою, тому що зростання дуже низький,негармонійне, нестача маси на дане зростання, непропорційне
(невідповідність hголови/hтела (1/5, 5 )).

III. Оцінка біологічного віку та відповідність його календарному.
. По фізичному розвитку: -3,2 вікових інтервалу, отже, відповідає 2,5 років.
. За вторинних статевих ознак: Ma0, Р0, Ax0, Me0; бали - 0,0.
Процес статевого дозрівання ще не почався, вторинні статеві ознаки невиражені.
. Зубна формула: к-ть 20, молочні;
| 2012 | 2102 |
| 2012 | 2102 |

Відповідає 4 років.
. Патологій з боку психічного розвитку не виявлено. Нервово-психічний розвиток відповідає віку.
Висновок: біологічний вік відповідає календарному (зубнаформула і нервово-психічний розвиток відповідають віку), з різкимвідставанням у фізичному розвитку.

IV. Оцінка нервово-психічного розвитку і відповідність календарному віку.
Свідомість ясна.
Фізична, рухова активність без змін.
Сон спокійний, нормальної тривалості (9-10 годин), переходи віднеспання до сну не більше 30 хвилин.
Чутливість шкіри, зір, слух, смак, нюх і функціївестибулярного апарату без порушень.
У дитячому колективі товариська, має багато друзів, дружить переважноз хлопчиками, грайлива (вихователі скаржаться на гучне поведінка).
Любить малювати, вміє рахувати до 10-ти і назад, розповіла віршз двох чотиривіршів.
Висновок: нервово-психічний розвиток відповідає календарномувіком.

V. Шкіра. Підшкірна клітковина. Нігті. Волосся.
. Анамнез.
Скарг немає. Контактів з інфекційними хворими не було.
. Огляд.
1) Шкіра.
Колір блідо-рожевий.
Шкіра чиста.
Слідів расчесов немає.
Відзначається слабко виражена венозна мережа на животі.
Шкірні складки (за вухами, на шиї, в пахових западинах, пахової області,на стегнах, під і між сідницями, у міжпальцевих проміжках) негіперемірованни, мацерації немає.
Симптом печінкових долонь негативний.
Екхімози на лівому та правому колінах (~ 0,5 х0, 5 см), різної давності,одиничні, посттравматичні.
Висипання відсутній.
2) Видимі слизові.
Внутрішні поверхні губ, щік, м'якого і твердого піднебіння, ясна,коньюктіви: рожевий колір, вологість помірна, висипання відсутні.
Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалики НЕвиступають за передні дужки м'якого піднебіння.
Склери: колір звичайний (білий), судинна мережа помірно виражена,субіктерічность не відзначається.
3) Придатки шкіри (волосся, нігті).
Волосся світло-русою забарвлення, нормального типу.
Нігті: форма округла, рожевий колір, ламкість і симптом «полірованих»нігтів відсутні.
4) Підшкірно-жирова клітковина.
Підшкірно-жировий шар слабко виражений.
Розподілений рівномірно.
Набряки на обличчі, нижніх кінцівках, в області крижів відсутні.

. Пальпація.
1) Шкіра.
Шкіра еластична.
Товщина шкіри: на тильній поверхні кисті - 1 мм; в ліктьовому згині - 1 мм; на передній поверхні грудної клітки над ребрами - 2 мм.
Вологість на симетричних ділянках тіла: груди, тулуб, у пахвовихзападинах, пахових областях, на долонях, підошвах помірна.
Температура на симетричних ділянках тіла: груди, тулубі, кінцівкахсиметрична, не збільшена.
Больова, температурна і тактильна чутливість шкіри збережена,симетрична.
Ламкість судин відсутня. Симптом «щипка» негативний.
Дермографізм червоний, з'являється через 1 мін, зникає через 3 хв,локалізований характер.
2) підшкірно-жирова клітковина.
Товщина шкірних складок: над біцепсів - 5 мм; над трицепсів - 5 мм; під лопаткою - 3 мм; над клубової кісткою - 10 мм.
Сума товщини 4-х шкірних складок дорівнює 23 мм (відповідає 2 коридоруцентільной оцінки).
Консистенція не щільно, не набрякла.
Набряки в області гомілки над великогомілкової кістка, в області крижіввідсутні.
Тургор м'яких тканин на внутрішній поверхні стегна і плеча пружний.

. Оцінка стану харчування та гармонійності фізичного розвитку.
При зростанні 90,5 см медіана маси дорівнює 13,1 кг.
Недолік маси складає 0,4 кг (~ 3%), що говорить про нормальний харчуванні.
Фізичний розвиток негармонійне, тому що є недолік маси приданому зростанні.
Висновок: при дослідженні шкіри, придатків шкіри, підшкірно-жирового шарупатології не виявлено.

VI. Кістково-м'язова система.
Кістки людини.
. Анамнез.
Скарг на момент курації немає.
. Огляд загальний.
Положення вільне, активне.
Хода правильна, стійка.
Постава порушена - наголошується невелика сутулість.
Деформації і стигми дезембріогенеза відсутні.
Ріст - 90,5 см.
Статура непропорційне:

. hголови/hтела = 17/90,5 ~ 1/5,5; (1/6 для 4 років.).
. Дослідження окремих частин кістяка.
Кістки черепа.
Огляд.
Форма голови округла.
Коло голови 48 см. (вада в 2 вікових інтервалу).
Череп симетричний.
Мозгового відділ черепа ставиться до особовим як 2: 1.
На лицьовому черепі очні щілини, носогубні складки, рівень вухрозташовані симетрично на одному рівні. Прикус правильний. Перенісся беззмін.
Ротова порожнина: небо округлої форми, молочні зуби, 20 штук, емаль білогокольору, наголошується карієс декількох зубів.

Пальпація.
Стан швів черепа в нормі, цілісність кісток черепа збережена.
Перкусія.
При перкусії кісток черепа змін перкуторного звуку не виявлено, надвсією поверхнею - кістковий звук.
Грудна клітка.
Огляд.
Грудна клітка конічної форми, симетрична.
Коло грудної клітки 50 см (вада в 5,4 вікових інтервалу).
Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів - 2: 3.
Пальпація.
Грудна клітка еластична, болючість не відзначається.
Епігастральній кут близький до прямого (нормостеніческій тип статури).
Ребра, ключиці при пальпації целостностни, безболісні.
Перкусія.
При перкусії грудної клітки болючість не відзначається, над легеневимиполями виявляється ясний легеневий звук.
Хребет.
Сколіоз не виявлено.
Ліве і праве плечі знаходяться на одному рівні. Кут лівої і правої лопаток
- На однакових рівнях. Трикутники талії симетричні.

Рухливість в шийному грудному та поперековому відділах збережена.

Кістки таза не деформовані, болючості при перкусії та пальпації немає.
Верхні і нижні кінцівки.
Огляд.
При огляді довжина правої і лівої, верхніх і нижніх кінцівоквідповідно рівні. Візуально співвідношення довжини плеча та передпліччя, атакож стегна і гомілки складає приблизно 1/1. Форма суглобів правильна,суглоби симетричні, шкіра над їх поверхня не гіперемована. Набряків істоншування шкіри не спостерігається.
Пальпація.
При пальпації кісток кінцівок хворобливості, деформації і порушенняцілісності не виявлено.
Температура шкіри над симетричними суглобами однакова (не відрізняється відтемператури навколишніх тканин).
Синдром "плаваючої надколінка" негативний.
Обмеження рухів у суглобах при активних і пасивних рухах НЕвиявлено.
Звід стопи високий, плоскостопість не виявлено.

Антропометрія суглобів.
Ліктьовий суглоб: правий - 16,5 см/15см/14,5 см; лівий - 16см/15см/14,5 см.
Колінний суглоб: правий - 26см/24см/22см; лівий - 27см/24см/22,5 см.

М'язова система.
. Огляд.
Розвиток м'язів відповідає віком і статтю, розподілені рівномірно,симетрично.
. Пальпація.
Пальпація м'язів безболісна.
М'язи черевного преса і спини розвинені задовільно (в положенні стоячиживіт втягнутий, лопатки підтягнуті до грудної клітки).
Дихальна мускулатура активно бере участь в акті дихання, відставання іщадіння якої-небудь групи м'язів не виявлено.
М'язова сила задовільна (дитина має достатнюопір при активному та пасивному розгинанні кінцівок).
При пасивному згинанні і розгинанні кінцівок в суглобах визначаєтьсязадовільний тонус м'язів.
Обсяг рухів у суглобах, який визначається при активних і пасивних рухахзбережений.
Висновок: при дослідженні кістково-м'язової системи патології невиявлено.

VII. Система органо?? дихання.
. Анамнез.
Скарги на момент курації на нежить, утруднення носового дихання.
. Огляд.
Ніс: форма носа не змінена, дихання через ніс утруднене, слизованосоглотки помірно гіперемована, в носових ходах помірна, слизисто -гнійна слиз.
Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалики НЕвиступають за передні дужки м'якого піднебіння.
Грудна клітка: грудна клітка симетрична.
Подих глибоке, ритмічне.
Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь у диханні.
Частота дихальних рухів 26 за хвилину в спокої (N = 25).
Відношення ЧСС/ЧД = 100/26 = 4/1.

Пальпація.

Грудна клітка безболісна, еластична.
Дихання змішаного типу, відставання однієї з половин грудної клітини придиханні немає. Дихальні руху за рахунок скорочення міжреберних м'язів,діафрагми і м'язів черевної стінки.
Коло грудної клітини при спокійному диханні 50 см, на глибинімаксимального вдиху 53 см, при максимальному видиху 48 см., екскурсіягрудної клітки = 5 см.
Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках грудноїклітини.
Товщина шкірно-підшкірної складки на симетрично розташованих ділянкахгрудної клітини однакова.
. Перкусія.
Порівняльна перкусія:
На симетричних ділянках грудної клітки визначається ясний легеневий звук:

Спереду - по лівій среднеключичной лінії до II м/р, по правійсреднеключичной лінії до VII ребра (відносна тупість печінки).

Збоку - по лівій середній пахвовій лінії до V-VI ребра (простір
Траубе), по правій середньої пахвовій лінії до VII ребра (відноснатупість печінки)

Позаду - до Х ребра по правій і лівій лопаточні лініях.
Топографічна перкусія:
Верхня межа легень:висота стояння верхівок спереду на 2 см вище рівня ключиці (справа іліворуч);ззаду - на рівні СVII, остистого відростка.
Ширина полів Креніга (визначається методом опосередкованої перкусії відсередини верхнього краю трапецієподібної м'язи почергово у напрямку до шиїі плеча до притуплення) - 4 см.

Нижня межа легень

Висновок: межі легень відповідають віковій нормі.

Рухливість нижнього краю легень

| | Справа | Зліва |
| | Вдих | Видих | Сумарно | Вдих | Видих | Сумарно |
| За лопатки лінії | 3,0 | 2,0 | 5,0 | 3,0 | 2,0 | 5,0 |
| По задній пахвовій | 3,0 | 2,5 | 5,5 | 3,0 | 2,5 | 5,5 |
| лінії | | | | | | |

Симптом Філатова (вкорочення перкуторного звуку спереду в області рукояткигрудини) - негативний.
Симптом чаші Философова (вкорочення перкуторного звуку в області першого ідругий межреберья спереду у грудини) - негативний.
При перкусії внутрігрудного лімфовузлів (по остисті відростки хребців відрівня перетину лінії, проведеної на spina scapulae, з хребтом унапівзігнутому положенні хворого) виявляється ясний легеневий звук.
. Аускультація.
Основні дихальні шуми.
На симетричних ділянках грудної клітки вислуховується везикулярне дихання.
У місцях обов'язкового вислуховування - пахвові області,паравертебральні простору, між хребтом і лопаткою (областькореня легені), підлопаткових області і область серця - вислуховуєтьсявезикулярне дихання.
Побічні дихальні шуми.
Хрипов, крепітація, шуму тертя плеври, плевроперікардіального шуму невислуховуються.
Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітини.
Співвідношення вдиху і видиху: видих не чутний.
Висновок: при дослідженні дихальної системи були виявлені наступнісиндроми ураження: гострий риніт (утруднення носового дихання, помірне,слизисто-гнійна слиз у носових ходах), ознак дихальноїнедостатності не виявлено, ЧД і ПВП/ЧД відповідають віку.

VIII. Серцево-судинна система.
. Анамнез.
Скарг немає. Слабкість, стомлюваність при фізичному навантаженні, задишкавідсутні. Болей в області серця немає.
. Огляд.
Забарвлення шкірних покривів і видимих слизових блідо-рожевий.
Диспропорції розвитку верхньої та нижньої половини тіла немає.
Набряки (на стопах і на стегнах), асцит візуально не визначаються.
ЧД = 26 за хв, ритм правильний, задишки немає.
Форма пальців і нігтів не змінена, симптом «барабанних паличок» і «вартовихстекол »відсутня.
Огляд судин шиї: вени шиї не розширені, не набряклі; позитивноговенного пульсу, симптому «танці каротід» немає.
Огляд області серця: грудна клітка в області серця не змінена,серцевого горба немає. Видимої пульсації (верхівкового, серцевого поштовху,епігастральній пульсації і пульсації в яремній ямці) немає.
. Пальпація.
Верхівковий поштовх пальпується у 4 міжребер'ї по лівій среднеключичнойлінії, середньої сили, локалізований, S ~ 1 см2.
Серцевий поштовх, епігастральній пульсація, пульсація на підставі серця,аорти в яремній ямці і тремтіння в області серця не визначається.
Зон пальпаторно хворобливості і гіперестезії немає.

Дослідження периферичних артерій

Пульс на скроневих, сонних, плечових, променевих, підколінних артерій, а такожартерій тилу стопи симетричний, синхронний.
Еластичність артерій не змінена, артерії не звивистих, артеріальні стінкигладкі.
При аускультації артерій патологічних змін не виявлено.
Артеріальний пульс на променевих артеріях симетричний, синхронний, ритмічнийхорошого наповнення, твердий. ПВП = ЧСС = 100 за хвилину.
Дефіциту пульсу не спостерігається (N = 105 в хв)
Артеріальний тиск: 100/60 мм рт.ст. на правій плечової артерії;

98/60 мм рт.ст. на лівої плечової артерії.
Розрахункове арт. тиску для 4-х років: 93/64 мм рт.ст.
Max арт. тиску для 4-х років: 108/78 мм рт.ст.
Min арт. тиску для 4-х років: 78/48 мм рт.ст.
Дослідження вен
Пульсації і набухання зовнішніх і внутрішніх яремних вен немає.
Розширення вен грудної клітки, черевної стінки немає. Ущільнень іболючості по ходу немає.
. Перкусія.

Відносна тупість серця

Межі відносної тупості серця: o правий край: на 0,5 см досередини від правої парастернальних лінії; o лівий зовнішній край: на 1 см назовні від лівої сосковий лінії; o верхній край: на рівні II м/р по лівій парастернальних лінії.
Поперечник відносної тупості серця: 9 см (N = 8-12 см)
Висновок: межі відносної тупості серця відповідають нормі.

Абсолютна тупість серця

Межі абсолютної тупості серця: o правий внутрішній край: лівий край грудини; o лівий зовнішній край: на 1,5 см назовні від лівої парастернальних лінії; o верхній край: на рівні III м/р по лівій парастернальних лінії.
Поперечник абсолютної тупості серця: 3,5 см (N = 3 - 4 см)
Ширина судинного пучка дорівнює 3 см на рівні II межреберья.
Висновок: межі абсолютної тупості серця відповідають нормі.
. Аускультація.
ЧСС 100 за хвилину. Ритм правильний.
У I точці аускультації (верхівка серця - мітральний клапан) - I тонпереважає над II тоном, збігається з верхівковим поштовхом і пульсацієюсонних артерій, шумів немає.
В II точці аускультації (II міжребер'ї праворуч від грудини - аортальнийклапан) - II тон переважає над I тоном, шумів немає.
У III точці аускультації (II міжребер'ї зліва від грудини - клапан легеневоїартерії) - акцент II тону, шумів немає.
У IV точці аускультації (біля основи мечоподібного відростка - тристулковийклапан) - I тон переважає над II тоном, шумів немає.
У V точці аускультації (точка Боткіна-Ерба, розташовується в IV міжребер'їна лівому краю грудини - додаткова вислуховування аортального клапана) -
I тон переважає над II тоном, шумів немає.
Додаткових тонів, ритму галопу, розщеплення I і II тону немає.
Шуму тертя перикарда немає.
Висновок: при дослідженні серцево-судинної системи патології невиявлено; ознак серцевої і судинної недостатності не виявлено,задишки, ціанозу немає; ПВП/ЧД, ППП, АД відповідає віковій нормі,зміни меж серця і порушень аускультативно картини серця невиявлено.

IX. Травна система.
Шлунково-кишковий тракт.
. Анамнез.
Скарги на болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причомупісля прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий часпосилюється знову ( «мойнінтановскій ритм болів»), що локалізуються впілородуоденальних зоні, відрижку, напади нудоти після їжі.
Апетит збережений, схуднення немає. Ковтання вільне. Стілець - запори,змінюються проносами. Шлунково-кишкової кровотечі не відзначалося.
. Огляд.
Огляд порожнини рота.
Порожнина рота санірувана. Слизова оболонка внутрішній поверхні губ, щік,м'якого і твердого неба - рожева, чиста. Десни рожевого кольору, чисті,вологі, блискучі. Мова вологий, набряклий, обкладений білим нальотом біля кореня,безболісний, рожевого забарвлення. Зів рожевий, мигдалики не виступають запередні дужки м'якого піднебіння.
Слизова оболонка глотки чиста, волога, гладка.
Огляд живота.
Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору.
Живіт округлої форми, не збільшений, симетричний, в акті дихання бере участь,видимої перистальтики шлунку і кишечника не спостерігається, венозніколатералі відсутні.
Грижового освіти не спостерігаються.
Набряклість передньої черевної стінки не спостерігається.
. Пальпація.
Поверхнева орієнтовна пальпація:
При пальпації живіт м'який, відзначена болючість в епігастрії. Пухлиннихутворень і гриж, перитонеальних симптомів (синдром Щоткіна-Блюмбера) невиявлено.
Зони гіперстензіі не відзначаються.
Коло живота в області пупка = 49 см.
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско:
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкогоеластичного циліндра діаметром близько 1,5 см, безболісна, легкозміщується, не бурчить.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді помірнонапруженого, кілька розширеного до низу циліндра діаметром близько 2 см,бурчало при натисканні на нього, легко зміщуються, безболісного.
Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді циліндра діаметром
1 см, безболісного, наголошується перистальтика під пальпують рукою.
Червоподібний відросток не пальпується.
Висхідна ободова кишка пальпується методом бімануального пальпації ввигляді циліндра діаметром близько 2 см, не бурчить, безболісна.
Поперечна ободова кишка пальпується методом білатеральної пальпації (зпопереднім визначенням нижньої межі шлунка методомаускультоаффрікціі на рівні 3,5 см нижче мечоподібного відростка) у виглядім'якого циліндра діаметром близько 2 см, не бурчить, безболісна.
Низхідна ободова кишка пальпується методом бімануального пальпації ввигляді циліндра, діаметром 2 см, не бурчить при натисканні на нього,безболісна.
Нижня межа шлунка визначається методом аускультоаффрікціі на рівні
3,5 см нижче мечоподібного відростка.
Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді м'якого еластичного валика,слабо хворобливого.
Сторож не пальпується.
Шум плескоту справа по середній лінії живота методом перкуторно пальпації невизначається.
. Перкусія.
Над всією поверхнею визначається тимпанічний перкуторний звук.
Вільній і осумковані рідини в черевній порожнині не виявлено.
Симптом Менделя - негативний.
. Аускультація.
Над всією поверхнею живота вислуховується жива перистальтика кишечника.
Шуму тертя очеревини і судинних шумів не виявлено.

Печінка і жовчний міхур

. Анамнез.
Після прийому жирної їжі спостерігається біль у шлунку, підвищеннятемператури до 380с, пронос.
Жовтушності шкіри і слизових оболонок не виявлено.
Шкіряний свербіж відсутній.
. Огляд.
Випинання в області правого підребер'я не визначається. Обмеженнядихання в цій області не спостерігається, пульсація відсутня.
. Пальпація.
Печінка.
Печінка пальпується на рівні 2 см від краю реберної дуги по правійсреднеключичной лінії. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею,злегка загострений, безболісний.
Жовчний міхур.
Жовчний міхур не пальпується.
Симптом Ортнера (болючість при поколачивания ребро кисті по правійреберної дузі при затримці дихання на вдиху) - негативний.
Симптом Кера (значне посилення больової чутливості на вдиху припальпації жовчного міхура великим пальцем правої руки) - негативний.
Симптом Мерфі (значне посилення болі на вдиху при глибокому зануренніпальців правої руки в області жовчного міхура) - негативний.
Симптом Мюссе (болючість при натисканні між ніжками правого грудинно -ключично-соскоподібного м'яза у верхнього краю ключиці) - негативний.
Симптом Боаса (рефлекторна болючість при натисканні праворуч від VIIIхребця на спині) - негативний.
. Перкусія.
Розміри печінки по М.Г. Курлову:

. 1-й розмір - по правій середньої ключично лінії: 6 см.

. 2-й розмір - по передній серединній лінії: 5 см.

. 3-й розмір - по лівій реберної дузі: 4 см.
Висновок: розміри печінки відповідають нормі.
Межі печінки по В. П. Образцову:
Верхня межа.по правій передній пахвовій лінії: VII ребропо правій среднеключичной лінії: VI ребро
Нижня межа.по правій передній пахвовій лінії: X ребропо правій среднеключичной лінії: край реберної дугипо правій парастернальних лінії: на 2 см нижче краю

реберної дугипо передній серединній лінії: на в/3 відстані від меч-чевідного відростка до пупка
Висновок: межі печінки відповідають нормі.
. Аускультація.
Шум тертя очеревини у правому підребер'ї відсутній.

Підшлункова залоза.
. Анамнез.
Скарги на періодичні напади нудоти, розлади стільця (запори,змінюються поносами).
. Пальпація.
Підшлункова залоза не пальпується за методом Грота.
Пальпація зони Шоффара, точки Дежарден, точки Мейо-Робсона безболісна.
Висновок: при дослідженні травної системи були виявленінаступні синдроми ураження: хронічний гастродуоденіт в стадіїзагострення (болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причомупісля прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий часпосилюється знову ( «мойнінтановскій ритм болів»), що локалізуються впілородуоденальних зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розладистільці).

X. Кровотворна система.
. Анамнез.
Скарг немає.
. Огляд.
Колір шкіри і видимих слизових блідо-рожевий.
Геморагічної висипки немає. Візуального збільшення лімфовузлів немає. Збільшенняі асиметрії живота немає.
Форма суглобів та обсяг руху в суглобах без змін.
. Пальпація.
Групи лімфовузлів.a) Шийні задні-одиничні, гороховідние, болючі, еластичні, рухомі.b) Тонзіллярние - по 2 л/у, просовідние, болючі, еластичні, рухомі.c) підщелепні - по 2-3 л/у, чечевицеподібних, безболісні, еластичні, малорухомі.d) Пахвові - 3-4 л/у, просовідние, болючі, еластичні, рухомі.e) пахові - 2-3 л/у, чечевицеподібних, болючі, еластичні, рухомі.
Інші групи л/в (потиличні, привушні, підборіддя, надключичні,підключичні, торакальними, кубітальние) не пальпуються.
Селезінка.
Чи не пальпується.
Печінка.
Печінка пальпується на рівні 2 см від краю реберної дуги по правійсреднеключичной лінії. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею,злегка загострений, безболісний.
Плоскі кістки.
При пальпації плоских кісток (кістки черепа, грудина, лопатки, ребра, кісткитаза) деформацій і порушень цілісності не виявлено.
. Перкусія.
Селезінка.
Розміри селезінки: поздовжній - 6,5 см по X ребру (N = X ребро) поперечний - 3,5 см по среднеподмишечной лінії.
Нижній полюс - XI ребро
Верхній полюс - по верхньому краю IX ребра.
Печінка.
Межі та розміри печінки відповідають нормі (див. травна система).
Висновок: при дослідженні органів кровотворення патології невиявлено.

XI. Сечостатева система.
. Анамнез.
Скарги на болі внизу живота і поперекової області немає.
Головний біль, субфебрильна температура не відзначалися.
Болючості при сечовипусканні немає.
Зміни частоти сечовипускання та обсягу виділеної сечі немає (мочиться 6-7раз на добу, приблизно по 120 - 150 мл).
Змін забарвлення сечі і виражених набряків не спостерігається.
Добовий діурез - 480 мл (денний - 340 мл, нічний - 140 мл).
Нічного енурезу і денного нетримання сечі немає.
АТ = 100/60 мм рт.ст.
. Огляд.
При огляді області нирок припухлості попереку, почервоніння шкіри немає. Формаі величина живота не змінені.
Стан зовнішніх статевих органів без змін, розвинені правильно, зажіночим типом.
Формула статевого розвитку: Ma0, P0, Ax0, Me0; бали - 0,0.
. Пальпація.
Набряків на обличчі, в області попереку, крижів, нижніх кінцівок немає.
Асцит методом флуктуації не визначається. Симптом хвилі негативний.
Нирки методом бімануального пальпації в положенні лежачи на спині і ввертикальному положенні не пальпуються.
Хворобливість при пальпації в області верхніх (перетин вертикальноїлінії, що проходить по зовнішньому краю прямого м'яза живота, і горизонтальноїлінії, що проходить через пупок) і нижніх (на третині відстані від передньоїсерединної лінії до spina iliaca anterior superior) сечоводо точоквідсутня.
Січовий міхур не пальпується.
Боас-симптом (рефлекторна болючість при натисканні праворуч від XIIхребця на спині) - негативний.
Набряки в області попереку, крижів і нижніх кінцівках не визначаються
. Перкусія.
Січовий міхур не виступає над лобковим зчленуванням.
Симптом поколачивания - негативний.
Висновок: при физикальном дослідженні сечостатевої системи патології невиявлено, ознаки токсикозу відсутні, екстраренальние симптоми невиражені, ознак ниркової недостатності немає; статевий розвитоквідповідає віку.

XII. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження і консультацій фахівців.
Протокол ендоскопічного дослідження від 14.03.2001г.
Слизова стравоходу, кардії - без особливостей. У шлунку каламутнапристінкова слиз. Сторож зімкнуті. У антральному відділі - строкатанабрякла слизова. У цибулині 12-палої кишки - плямиста набрякласлизова. У постбульбарних відділах - рожева слизова.
Висновок: антрулогастріт, Бульба.

Протокол УЗД черевної порожнини від 13.03.2001.
Печінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенності посилена, правачастка 81 мм, ліва частка 38 мм (N = 84х42).
Жовчний міхур: форма звичайна, стінки не потовщені, вміст гомогенне,ехогенності посилена.
Підшлункова залоза: контури рівні, ехогенності не посилила, вірсунговпротока N.
Селезінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенності не змінена,селезінковий відень N.
Січовий міхур: контури N.
Висновок: синдром холестазу.

Результати клінічних аналізів.
I. Загальний аналіз крові від 7.03.2001г.возр.норма.
Еритроцити 4,89 x1012
/ л 4,89 x1012/л
Гемоглобін (Hb) 143 г/л

136 г/л
Тромбоцити 234x109/л

160-320х109/л
Лейкоцити 10,6 x109
/ л 10,2 x109/л палочкоядерные 9%

1-6% сегментоядерние 76%

40-45% еозинофіли 1%

0-1% базофіли 0%

0-1% лімфоцити 10%

40-45% моноцити 4%

3-9%
Швидкість осідання еритроцитів 8 мм/год до 8мм/год
Гематокрит (Ht) 41,2%

30-45%

Загальний аналіз крові від 12.03.2001г.возр.норма.
Еритроцити 4,11 x1012
/ л 4,89 x1012/л
Гемоглобін (Hb) 133 г/л

136 г/л
Тромбоцити 287x109/л

160-320х109/л
Лейкоцити 3,9 x109
/ л 10,2 x109/л палочкоядерные 12%

1-6% сегментоядерние 15%

40-45% еозинофіли 1%

0-1% базофіли 0%

0-1% лімфоцити 69%

40-45% моноцити 3%

3-9%
Швидкість осідання еритроцитів 6 мм/год до 8мм/год
Гематокрит (Ht) 34%

30-45%

II. Біохімічний аналіз крові від 12.03.2001г

Щ.фосфатаза 429 од/л.

70-612 од/л

ALaT 19од/л 6-40 од/л

ASaT 40од/л 6-45 од/л