Історія Хвороби виразкова хвороба

I. Паспортна частина
Прізвище - Лук'янова
Ім'я - Ольга
По-батькові - Миколаївна

Вік - 32 роки
Професія - вихователь дитячого саду
Домашня адреса -
Дата надходження - 20 серпня 2003р.
Діагноз при вступі: Виразкова хвороба. Фаза загострення.
Клінічний діагноз: Виразкова хвороба, загострення. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастрит.

II. Скарги

На момент надходження: на сильні, кинджальним болі в епігастральнійобласті; що виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приноситьполегшення протягом трьох днів; різку втрату ваги; розпираючий головніболю.

III. Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з весни 1993 року, коли з'явилися ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття важкості, що виникає після прийому їжі, що супроводжується нудотою; втрату ваги. Звернулася в медсанчастину № 15, звідки була направлена до відділення факультетської терапії клінік Самарського державного медичного університету, де, на підставі зробленої ФГДС (зі слів хворої), був поставлений діагноз гастриту. Призначена терапія: церукал, но-шпа, метацин, дієтотерапія. На тлі терапії настало поліпшення стану.

У липні 1997 року після нервового стресу, пов'язаного з розлученням, раптово з'явилися різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений; сильні головні болі, блювота з'їденої їжею, слабкість. Доставлена бригадою швидкої допомоги у відділення факультетської терапії клінік СамГМУ. У результаті проведеної
ФГДС в приймальному покої була вперше виявлена (зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм. Була призначена терапія: церукал, ампіцилін, папаверин, спазмол, вентер, метацин (або альмагель), сік алое, в/м солкосерил, в/в алое, глюкоза, відвар з плодів шипшини, вітамінотерапія. На тлі терапії настало покращення.

20 серпня 2003 поступила у відділення факультетської терапії клінік СамГМУ зі скаргами на сильні, спазмові, кинджальним болі в епігастральній ділянці, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; що виникає на висоті болів блювоту свежес'еденой їжею протягом трьох днів, що приносить полегшення; різку втрату ваги (20 кг за літо, зі слів хворої); розпираючий головні болі.

Раз на рік хвора відзначає появу біль у шлунку, поява яких ні з чим не пов'язує.

IV. Anamnesis vitae

Народилася в 1971 році в Самарі, росла і розвивалася відповідно віку, закінчила 11 класів середньої школи.

1. Сімейний анамнез та спадковість:

Заміжня, має двох дітей. У матері хворий - гіпертонічна хвороба, мікроінфаркт.

2. Професійний анамнез:

Трудову діяльність розпочала з 1989 року і по теперішній час працює вихователем у дитячому садку № 225 в м. Самара.

3. Побутовий анамнез:

Гігієнічний режим дотримується, харчування регулярне та повноцінне (не дотримується рекомендації щодо харчування, прописані лікарем - любить солону рибу).

4. Епідеміо. анамнез: хвороба Боткіна, туберкульоз, малярія, Тифи, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.

5. Емоційно-нервнопсіхіческій анамнез:

Без особливостей.

6. Перенесені захворювання: операції: гнійний апендицит - апендектомія в 1991 році.

8. Шкідливі звички: Зловживання алкоголем, куріння і вживання наркотиків заперечує.

9. Гемотрансфузійних анамнез: Зі слів хворої, гемотрансфузії, ін'єкції за останні 6 місяців не проводилися. Контакт з інфекційними хворими заперечує.

10. Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти заперечує. Лікарські препарати: новокаїн.

V. Status praesens.

1. Загальний огляд.
Загальний вигляд хворого: стан задовільний, свідомість ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое.
Зріст: 164 см.
Вага: 64 кг.
Шкірні покриви: чисті, бліді, тургор шкіри збережений.
Волосяний покрив: рівномірний, симетричний, відповідає підлозі.
Нігті: овальної форми, сухі, еластичні, жовтувато-рожеві.
Видимі слизові оболонки: чисті, вологі, бліді.
Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 2 см.
Лімфатична система: підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові вузли не пальпуються, безболісні.
М'язово-суглобова система: деформацій скелету немає, м'язова система розвинена добре; сила м'язів збережена в повному обсязі.

2. Серцево - судинна система.
Огляд: грудна клітка в області серця без змін.
Пальпація: верхній поштовх не пальпується; пульс - 78 ударів на хвилину; ритмічний, задовільного наповнення, не напружений; симетричний на обох руках; АТ -- 110/70 мм рт. ст.

Судинний пучок у II м/р. не виходить за краї грудини.
Аускультація: тони серця приглушені, співвідношення тонів на верхівціі на підставі не змінено.

3. Дихальна система.
Огляд: частота дихання - 18 за хвилину; Дихання середньої глибини, ритмічне.
Тип дихання - грудний, грудна клітка конічної форми. Обидві половиниактивно беруть участь в акті дихання.
Пальпація: грудна клітка безболісна, ригідність, голосове тремтінняне змінено і однаково в симетричних ділянках грудної клітини.
Топографічна перкусія легень:

Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч - 7 см, ліворуч - 7см.
При порівняльній перкусії - ясний легеневий звук.
Аускультація: дихання везикулярне, хрипів немає.
4. Травна система.
Огляд: Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь вакті дихання, грубих анатомічних змін немає, є слід відпроведеної аппендэктомии в 1991 році.
Пальпація:а) Поверхнева пальпація: черевна стінка не напружена, еластична,помірно болюча в епігастральній ділянці. Органи черевної порожнинибез грубих анатомічних змін.б) Глибока пальпація: (у лівій здухвинній ділянці пальпуєтьсясигмовидна кишка - 1.5 см в діаметрі, м'яка, рухома,еластична, безболісна, не бурчить (у правій здухвинній областіпальпується сліпа кишка - 2 см в діаметрі, м'яка, рухома,безболісна, не бурчить (на рівні пупка пальпується поперечно -ободова кишка - 3 см в діаметрі, щільна, рухома, безболісна,НЕ бурчить (печінка - не виходить за край реберної дуги. Розмір печінки по
Курлову: 9 х 8 х 7 см. (селезінка - не пальпується.
Аускультація: перистальтика кишечника активна.
5. Сечостатева система.
Огляд поперекової області і області сечового міхура: поперековаобласть симетрична, без видимих деформацій. В області сечовогоміхура змін черевної стінки не виявлено.
Пальпація нирок: не пальпуються, безболісний.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

6. Нервово-психічний статус.
Стабільний, сон поганий з-за рідкісних нічних болей, рефлекси збережені.

VI. Попередній клінічний діагноз

На підставі скарг (на сильні, кинджальним, спазмові болю в епігастральній ділянці (нічні); що виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення, різку втрату ваги), даних anamnesis morbi (з 1993 року різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, біль у шлунку, рідкісні болі, що тягнуть за ночами; в результаті проведеної ФГДС була вперше виявлена (зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення в 1997 року (реміттірующее перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (сильний нервовий стрес і емоційні переживання в 1997 році, пов'язані з чоловіком), даних status praesens (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній області) можна поставити діагноз: виразкова хвороба у фазі загострення, хр. виразка цибулини дванадцятипалої кишки.

Планується проведення наступних досліджень:

1/Клінічний аналіз крові

2/Біохімічний аналіз крові

3/Загальний аналіз сечі

4/Аналіз калу (на яйця глистів та приховану кров)

5/ЕКГ

6/ФГДС

7/УЗД органів черевної порожнини та нирок

8/Аналіз крові на RW

9/Сцинтиграфія печінки та селезінки

VII. Дані аналізів і спеціальних досліджень

Загальний аналіз крові від 20.08.2003 р.

ШОЕ - 18 мм/год;

Цв. п. - 1,06;

Leu - 6,3 (109/л;

Er - 4,56 (1012/л;

ННВ -- 141 г/л;

Лімфоцити - 2,38 (109/л;

Моноцити - 0,44 (109/л;

Нейтрофіли - 3, 4 (109/л;

Еозинофіли - 0,15 (109/л;

базофіли - 0,07 (109/л;

Біохімічний аналіз крові від 21.08.2003 р.

Заг. білок: 70,2 г/л; альбумін: 40,7 г/л; глобуліни: 21,6 г/л; креатинін: 90 ммоль/л; холестерин общий: 6,2 ммоль/л; білірубін загальний: 8,9 мкмоль/л; залізо сироваткове: 11 ммоль/л;

АЛТ-10 нмоль/(сл)

АСТ - 16 нмоль/(сл) амілаза-60 мкг/(сл) лужна фосфатаза-90 нмоль/(сл) глюкоза-3,0 ммоль/л тимолова проба-3,2

Кров на реакцію Вассермана від 20.08.2003 р.

Проба негативна.

Загальний аналіз сечі: від 20.08.2003 р. колір: світло-жовтий; прозорість: прозора; білок: негативний; реакція: кисла; цукор: негативний питома вага: 1,024; епітелій: отсутствует; слиз: ні; урати: ні; оксалати: ні.

ЕКГ: 20.08.2003

- Синусовая аритмія.

- Горизонтальне положення ЕОС

- Ритм синусовий

ФГДС (приймальний спокій): 20.08.2003

Висновок: виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки.

Аналіз калу: 20.08.2003 (на яйця гельмінтів, приховану кров)

Яйця глистів не виявлено.

Реакція на приховану кров позитивна.

VIII. Клінічний діагноз та його обгрунтування.

На підставі скарг (на сильні, кинджальним болі в епігастральній області (нічні); що виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Різку втрату ваги, даних anamnesis morbi (з
1993 різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, біль у шлунку, рідкісні болі, що тягнуть за ночами; в результаті проведеної ФГДС була вперше виявлена (зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення в 1997 року (реміттірующее перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (стрес у 1997р.), даних status praesens (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній ділянці), даних інструментальних методів дослідження (ФГДС від 20.08 .03 - виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки) можна поставити остаточний діагноз: Виразкова хвороба, фаза загострення. Хроніческкая виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки. Середньої ступеня тяжкості.

IX. Способи лікування даного захворювання

1) Дієта - стіл № 1 (довічний стіл № 5).

2) антисекреторні препарати: а) Н2-блокатори

I покоління - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 рази на день за

30-40 хв до їжі і 2 таб. на ніч) дотримувати принцип поступового скасування, починаючи з ранкових доз. Препарати I покоління дають багато ускладнень.

II покоління - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранісан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетці 2 рази на день вранці і ввечері за 30-40 хв доїду або 2 таблетки на ніч

III покоління - Фамотидин (Ульфамід)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30 < p> DS. По 1 таблетці 2 рази на день за 30 хвилин до їжі

IV покоління - Мезотідін

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетці 1 раз на день. б) Блокатори протонної помпи - Омепразол (пригнічує секрецію, але нижче фізіологічного рівня, при цьому не впливає на базальну секрецію, є препаратом резерву).

Rp: Tab . Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетці 1 раз на день.

3) холінолітики - атропін, платифілін (застосовуються для усунення больового синдрому та одночасного зниження секреції)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

DtdN 6 in amp.

S. Підшкірно 1 мл (при болях).

4) Антідофаміновие препарати-Метаклопромід (Церукал), платифілін - для нормалізації моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

DtdN 50.

S. Всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їжі.

5) Антибактеріальні засоби (вплив на етіологічний фактор

H.pylori) - Кларитроміцин, Амоквіціллін, доксациклін, макроліди

(еритроміцин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

DtdN 50

S. Всередину, по 2 капсули 4 рази на день через кожні 6 годин.

Трихопол - підсилює регенерацію слизової оболонки і має антибактеріальну дію

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетці 3 рази на день після їжі.

6) Цітопротектори - Де-нол (Пілоцід), Вентер, Сукральфат

Rp: Tab. "Venter" 0,5 < p> DtdN 100

S. Приймати всередину за 1 годину до їжі по 1 таблетці 3 рази на день і 1 таблетку на ніч.

7) Фізіотерапевтичне лікування: лазеротерапія в/в, магнітотерапія (8 сеансів), іглорефлексотерапія (10 сеансів), електросон (3 сеансу),

ГБО (13 сеансів)

X. Профілактика
Рекомендується дієта: виключити з раціону гостру, смажену, солону, жирну їжу, виключити алкоголь.
Показано періодичне санаторно-курортне лікування.
Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон не менше 8 годин на добу, спокій. Показано уникати стресів і емоційних перенапруг.
Рекомендуються профілактичні курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період); раз на 6 місяців консультація гастроентеролога (ФГДС, УЗД).

XII. Епікриз

П. І. Б.: Лук'янова Ольга Миколаївна
Вік: 32
Надійшла: 20 серпня 2003р.
На момент надходження пред'являла скарги на сильні, спазмові болю в епігастральній ділянці ( нічні); що виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Різку втрату ваги.
Розпираючий головні болі.

Об'єктивно - помірна болючість в епігастральній ділянці.
Були проведені дослідження: 1) КЛИНИЧ. аналіз крові - без змін, 2)
БАК - без змін, 3) Загальний аналіз сечі - без змін, 4) ЕКГ - синусова аритмія, 5) ФГДС - хр. виразка ЛДПК з рубцевим змінами, 6)
Аналіз калу - прихована кров.
При обстеженні встановлено діагноз: Виразкова хвороба. Фаза загострення. Хр. виразка цибулини дванадцятипалої кишки.
У стаціонарі проведена терапія: Де-нол, метронідозол, оксацилін, ранітидин, Плазмол, церукал, фізіотерапія (КВЧ).

На тлі терапії настали покращення: скарги зникли, стан нормалізувався. Необхідне проведення контрольної ФГДС.

Рекоменціі:
1) Дієта (виключити гостру, солону, смажену, жирну їжу, виключитиалкоголь)
2) Раз на 6 місяців консультація у гастроентеролога (ФГДС, УЗД)
3) Показано періодичне санаторно-курортне лікування
4) Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон неменше 8 годин на добу, спокій.
5) Показано уникати стресів і емоційних перенапруг.
6) Рекомендуються проф. курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом
2-3 місяців у весняно-осінній період)