Кафедра госпітальної хірургії

Курс стоматології

Челябінської Державної медичної Академії

Зав. кафедри, професор Андрієвський І. А.

Асистент Фінодеев А. П.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Зайнулін Дмитро Сайфоевіч (11 років)
Клінічний діагноз: Вроджена повна расшеліна губи і піднебіння ліворуч.
Хелопластіка і вейлопластіка в 1989 році. Уранопластіка в 1999 році.
Ринолалія.

Куратор Коровіна О.В. група 405

Челябінськ

2000

Паспортна частина

1. Зайнулін Дмитро Сайфоевіч.
2. Рік народження - 1988.
3. Учень.
4. Домашня адреса - сел. Бреди, вулиця Лермонтова 18 б - 5.
5. Дата надходження - 21.03.2000.
+6. Вид транспортування - може йти.
7. Дата курації - 22.03.2000.
8. Страховий поліс № 1863755 ЧБ.
9. Наявність алергії заперечує.

Скарги

На момент курації, зі слів матері, пред'являє скарги напісляопераційний рубець в області твердого піднебіння і губи і пов'язаний з нимкосметичний ефект, а також на деформацію носа і носовий відтінок голосу.

Anamnesis morbi
При народженні в 1988 році було поставлено діагноз вроджена повна ущелинагуби і піднебіння ліворуч. З цим захворюванням перебував на диспансерному обліку і вПротягом перших чотирьох місяців життя (з листопада 1988 року по лютий 1989року) спостерігався у лікаря-педіатора, яким було рекомендовано масаж губиі неба і носіння обтуратора під час годування. У лютому 1989 року ввідділенні щелепно-лицевої хірургії ОКЛ № 1 проведена Вейл-іхелопластіка. У листопаді 1999 року - проведена уранопластіка (зускладнень післяопераційного періоду - розходження швів). Знаходиться надиспансерному спостереженні у логопеда з приводу ринолалії. В анамнезі --хронічний періодонтит/_II і V_ /.
Anamnesis vitaе

Народився з оцінкою 7 - 8 балів за шкалою Апгар. Вага - 3700, зріст - 52см. У матері: 6 вагітність, пологи 3. Туберкульоз, венеричні захворювання,серцево-судинні захворювання, рак, гепатит, цукровий діабет, психічнізахворювання, спадкові захворювання мама у себе, чоловіка і родичівзаперечує. З перенесених захворювань відзначає дитячі інфекції (вітрянавіспа), стрептодермія і простудні. Простудні захворювання хворіє рідко.
Шкідливі звички мама заперечує. Народився в 1988 році в Челябінській області
(Бреди). Ріс і розвивався в нормальних соціально-побутових умовах.
Освіта - 5 класів.
Батьки живі. Має двох братів, які зі слів матері здорові. Травми:різана рана лівого передпліччя (в якому році важко відповісти).
Алергію, переливання крові і кровозамінників заперечує. Уданий час умови харчування нормальні, соціально-побутові умовихороші.

Status presens communis

Загальний стан задовільний, свідомість ясна положення активне.
Вираз обличчя спокійний. Статура правильне. Конституція --нормостенік.
Шкірні покриви чисті, блідо-рожевого забарвлення. Шкіра нормальної вологості,тургор не знижуючи. Видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірно-жироваклітковина розвинена слабо, рівномірно розподілена по всьому тілу. Набряків немає.
Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації болючі, рухомі.

Волосся на голові блискучі. Нігті на руках і ногах мають овальнуформу, блискучі, без смугастість і пошкоджень.

М'язи розвинуті помірно, тонус нормальний. При пальпації болючостіі ущільнення не знайдено.

Частини скелету пропорційні один одному. Кістки людини бездеформацій. Хворобливості кісток при пальпації і поколачивания немає. Суглобизвичайної форми та конфігурації. Активні рухи в суглобах в повному обсязі,характерному для кожної пари суглобів. При русі шумів і болючостінемає. Симптоми Кушелевського I - III і триніжок негативні. Поставапряма. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зонвідсутня. Симптоми Томайера, Шобера і Отто негативні.

Система дихання

Форма грудної клітини нормостеніческая. Однаково бере участь в актідихання. Тип дихання - грудний. Частота дихання 18 разів на хвилину.
Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Подих глибоке, ритмічне. Екскурсіягрудної клітини 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19 с. При пальпації вточках Валле, межреберья, м'язів, ребер і реберних хрящів хворобливості НЕвиявлено. Голосове тремтіння посилене. Еластичність грудної клітини хороша.
Характер перкуторного звуку ясний, легеневий. Вистояніе верхівок легенівспереду над ключицями 3 см, ззаду - на рівні остистого відростка 7 шийногохребця. Ширина полів Кренінга 7 см. Нижня межа легень по лініях:передній пахвовій - 7 ребро, середньої пахвовій - 8 ребро, заднійпахвовій - 9 ребро, лопатки - 10 ребро, навколохребцеві - остистийвідросток 11 грудного хребця. Рухливість нижнього легеневого краю посередньої пахвовій лінії 7 см. Дихання везикулярне. Побічних дихальнихшумів немає. Бронхофонія посилена, однакова на симетричних ділянках обохлегенів.

Серцево-судинна система

Артерії на кінцівках і на шиї не видно, видима пульсація їхвідсутня. Артеріальна стінка щільно-еластичної консистенції, рівна,легко стискається. Пульсація на артеріях - скроневих, сонних, підключичних,дуги аорти, плечових, променевих, стегнових, підколінних, задніхвеликогомілкової, артерій тилу стопи - є, нормальна. При аускультаціїсонних, підключичних, плечових, ниркових, стегнових, підколінних артерій,висхідного відділу аорти шуми відсутні. Пульс на променевих артеріях 83 ухвилину, середнього наповнення і напруження, ритмічний за формою, однаковий наобох руках. Пульс на тильній поверхні стопи 82 в хвилину, однаковий наобох ногах. Відня кінцівок, шиї, передньої черевної стінки не видно.
Пальпаторно м'які, безболісні, помірно виражені, не набряклі, безвузлувате. Відня шиї не пульсує. Область серця не змінена.
Верхівковий поштовх його не видно. Пальпаторно верхівковий поштовх на 1,5 смсередини від лівої середньо-ключично лінії в 5 міжребер'ї, нормальної висоти ісили. Тони серця звучні, ясні. Внутрішньосерцевих шумів немає. Частотасерцевих скорочень 83 удари на хвилину. Ритм правильний. Систолическое ідіастолічний тремтіння грудної клітки відсутня. Межі відносноїсерцевої тупості: ліва - в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої середньо -ключично лінії, верхня - в 3 міжребер'ї, права - у 4 міжребер'ї на 1 смназовні від правого краю грудини. Поперечник серця 11 см. Судинний пучокне виходить за краї грудини. Ширина судинного пучка 5 см.

Система органів травлення

Запах з порожнини рота звичайний. Каріозних зубів немає. Язик чистий,рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать.
Слиновиділення достатня. Зів не змінений. Мигдалини невеликі, невиступають з-за дужок, не спаяні з ними, чисті, рожевого кольору. Заднястінка глотки рожева, чиста. Форма живота нормальна. Живіт симетричний,бере участь в акті дихання, пупок втягнутий. Видимої перистальтики немає,випинання стінки живота немає. У положенні лежачи на спині пальпаторно тонусчеревних м'язів помірний, однаковий на симетричних ділянках. Грижі напередньої черевної стінки і в пахових областях відсутні. Вільноїрідини в черевній порожнині немає. Перкуторний звук - тимпаніт. Приаускультації вислуховується помірну кількість перистальтичних шумів.
Нижня межа шлунку на 3 см вище рівня пупка. Сигмовидна кишка,клубова, поперечно-ободова, сліпа, висхідна і спадна товстакишка та підшлункова залоза не пальпувати.
Стілець оформлений, 1-2 рази за добу, коричневого кольору з калових запахом,без домішок.

гепатобіліарної системи

Печінка не виступає за край реберної дуги. Розмір печінки по правійсерединно-ключично лінії - 7 см, по передній серединній - 6 см, по лівійреберної дузі - 6 см. При пальпації нижній край печінки - м'який, гострий,рівний, безболісний. При аускультації печінки шум тертя очеревинивідсутня.

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Грекова-Ортнера, Мюссе-
Георгіївського (френікус - симптом) негативні. Хворобливість вміхурово, реберно-хребетної і акроміальной точках відсутній.

Статева система

Розвиток статевої системи відповідає віку. Зовнішні статевіоргани без особливостей.

Кровотворна система
Перкуторно розміри селезінки не визначалися.

Збільшення щитовидної залози немає. Заліза дифузна, м'яка, безвузлів, безболісна, рухлива. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Марінегативні. Форма очних щілин нормальна. Частини тіла пропорційніодин одному. Вторинні статеві ознаки відповідають паспортному підлозі.
Фізичне та розумовий розвиток відповідає віку.

Нервова система і органи почуттів

Збережено орієнтування в місці, в часі і конкретної ситуації.
Контактний. Порушення мови (вимова с, з, ц як сп і р як о), носовоївідтінок голосу. Настрій рівне. Апетит знижений. Нав'язливі ідеї,суїцидальні думки і наміри заперечує. Поведінка під час оглядуадекватне. Парастезіі, паралічі відсутні. Зір, слух, нюх, смак,дотик в нормі. Сон спокійний. Тривалість 8-10 годин.

Status localis

Положення голови фізіологічне. Шкірні покриви обличчя і шиї чисті, блідо -рожевого забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижуючи.
Піднижньочелюсних лімфатичні вузли при пальпації безболісні.
Підборіддя, щічні, зачелюстние лімфатичні вузли не пальпуються.
Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору.
По середній лінії неба - післяопераційний рубець довжиною 3,5 см.

Зубна формула: 4 OO 2 1 1 OO 4

------------- -------!-----------------

OO 3 2 1 1 2 3 OO
Вид прикусу визначити неможливо через вираженої деформації зубів.
Ступінь відкривання рота - 4 см. При пальпації скронево-нижнечелюстной суглоббез особливостей. Слиновиділення достатня. Слина рідка, прозора.
Неправильна форма носа: сплощення лівого крила носа, кінчик носанесиметричний, деформація носової перегородки. Післяопераційний рубецьверхньої губи зліва.

Остаточний діагноз

На підставі анамнезу та огляду можна поставити діагноз - вроджена повнаущелина губи і піднебіння ліворуч. Хелопластіка і вейлопластіка в 1989 році.
Уранопластіка в 1999 році. Ринолалія.

Лікування
1. Постановка мови логопедом.
2. Електростимуляція.

Прогноз
Для життя і працездатності - сприятливий.

Список літератури
1. Н.Н. Бажанов Стоматологія Москва, Медицина, 1990.
2. Стоматологія дитячого віку під ред. А.А. Колесова, Москва, Медицина,

1991.