Історія хвороби

Медицина, здоров'я

Кафедра неврології

Челябінської Державної медичної Академії

Зав. кафедрою Шамуров Ю.С.

Асистент Свиридова Л.П.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Патехіна Володимира Даниловича (40 років)

Клінічний діагноз: Поперековий остеохондроз L6 - S1. Грижа Шморля L2

Підозра на грижу міжхребцевого диска L6 - S1. Синдром люмбоішіалгія

Куратор Коровіна О.В. група 405

Челябінськ

2000

Паспортна частина

1.Патехін Володимир Данилович
2. Рік народження - 1960 (40 років).
3. Стать - чоловіча.
4. Професія - слюсар.
5. Місце роботи - ЧМК.
6. Домашня адреса - Челябінськ.
7. Дата і час надходження - 04.02.2000.
8. Дата курації - 08.02.2000

Скарги

На момент курації хворий пред'являв скарги на ниючий біль у попереку зліва та у верхньомувідділі лівої сідниці у спокої, що підсилюється при русі (нахили тулубавперед і вліво)

Anamnesis morbi

Вважає себе хворим з листопада 1999 року, коли вперше поступовоз'явилася ниючий біль у попереку та у верхньому відділі сідниці ліворуч у спокої,що підсилюється при русі. Лікувався самостійно теплом (парився в бані)і натиранням, без поліпшення. Початок захворювання ні з чим не пов'язує. Упочатку грудня 1999 року після нахилу виникла стріляючий біль у поперекуз поширенням по зовнішній поверхні стегна, що підсилюється при кашлі,чханні і фізичному навантаженні. Звернувся до невролога за місцем проживання.
Лікувався амбулаторно, якими саме препаратами назвати важко.
Експертний анамнез: з початку грудня перебував на лікарняному протягом 30днів, після чого був виписаний з поліпшенням, але остаточного зникненняболів не зазначає. Продовжив лікування під час відпустки протягом 30 днів.
Вийшов на роботу на початку лютого, після 3 днів роботи болі посилилися, взв'язку з чим був госпіталізований 4.02.2000 в неврологічне відділення. Натлі проведеного в стаціонарі лікування відзначає зменшення болю. Перебігзахворювання: регредіентное.

Anamnesis vitaе

Туберкульоз, венеричні захворювання, рак, цукровий діабет,психічні захворювання, спадкові захворювання у себе і родичівзаперечує. Серцево-судинні захворювання в себе заперечує. З перенесенихзахворювань відзначає дитячі інфекції і простудні. Простуднимизахворюваннями хворіє рідко. Шкідливі звички: палить по 10 сигарет в день з
10 років. Періодично вживає алкоголь (по святах). Народився в 1960році. Ріс і розвивався в нормальних соціально-побутових умовах. Навчався, зайого словами, добре. Освіта середня спеціальна.
Батьки живі. Батько переніс інфаркт міокарда. Має одного брата і трисестри, які з його слів здорові. У віці 20 років перенісапендектомія. Травми: струс головного мозку, колота рана впоперекової області, у серпні 1999 року різана рана голови. Сімейнийстан: розлучений. Діти: дочка (13 років), з його слів здорова.
Алергію, переливання крові і кровозамінників заперечує. Уданий час умови харчування нормальні, соціально-побутові умовихороші. Працює слюсарем (важка фізична праця).

Status presens communis

Загальний стан задовільний, свідомість ясна положенняактивне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне. Конституція --нормостенік. Вага - 90 кг. Зріст - 182 см.

Шкірні покриви чисті, блідо-рожевого забарвлення. Шкіра нормальноївологості, тургор не знижуючи. Видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірно -жирова клітковина розвинена слабо, рівномірно розподілена по всьому тілу.
Набряків немає.

Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації болючі,рухливі.

Волосся на голові блискучі. Нігті на руках і ногах мають овальнуформу, блискучі, без смугастість і пошкоджень.

М'язи розвинуті помірно, тонус нормальний (відзначається напругапаравертебральних м'язів більше виражене зліва). При пальпаціїболючість і ущільнення не виявлено.

Кістки людини: правобічний сколіоз у поперековому відділіхребта. Сплощення кіфозу грудного і поперекового лордоза.
Хворобливості кісток при пальпації і поколачивания немає. Суглоби звичайноїформи та конфігурації. Відсутні активні рухи в поперековому відділіхребта вліво і обмежені на 1/3 вперед. В інших суглобахактивні рухи в повному обсязі, характерному для кожної пари суглобів.
При русі шумів і болючості немає. Симптоми Кушелевського I - III ітриніжок відсутні. Хворобливість остистих відростків іпаравертебральних зон відсутній. Симптоми Томайера, Шобера і Оттовідсутні. Температура тіла 36,7.

Система дихання

Дихання через ніс вільне. Форма грудної клітки нормостеніческая.
Однаково бере участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Частота дихання
18 разів на хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Дихання глибоке,ритмічне. Екскурсія грудної клітини 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19с. При пальпації в точках Валле, межреберья, м'язів, ребер і реберних хрящівболючості не виявлено. Голосове тремтіння посилене. Еластичність грудноїклітини хороша. Характер перкуторного звуку ясний, легеневий. Вистояніеверхівок легень спереду над ключицями 3 см, ззаду - на рівні остистоговідростка 7 шийного хребця. Дихання везикулярне. Побічних дихальнихшумів немає. Бронхофонія посилена, однакова на симетричних ділянках обохлегенів.

Серцево-судинна система

Артерії на кінцівках і на шиї не видно, видима пульсація їхвідсутня. Артеріальна стінка щільно-еластичної консистенції, рівна,легко стискається. Пульсація на артеріях - скроневих, сонних, підключичних,дуги аорти, плечових, променевих, стегнових, підколінних, задніхвеликогомілкової, артерій тилу стопи - є, нормальна. При аускультаціїсонних, підключичних, плечових, ниркових, стегнових, підколінних артерій,висхідного відділу аорти шуми відсутні. Пульс на променевих артеріях 83 ухвилину, середнього наповнення і напруження, ритмічний за формою, однаковий наобох руках. Пульс на тильній поверхні стопи 82 в хвилину, однаковий наобох ногах. Артеріальний тиск на плечової артерії - 120/80 ммртутного стовпа. Відня кінцівок, шиї, передньої черевної стінки не видно.
Пальпаторно м'які, безболісні, помірно виражені, не набряклі, безвузлувате. Відня шиї не пульсує. Область серця не змінена.
Верхівковий поштовх не видно. Пальпаторно верхівковий поштовх на 1,5 смсередини від лівої середньо-ключично лінії в 5 міжребер'ї, нормальної висоти ісили. Тони серця звучні, ясні. Внутрішньосерцевих шумів немає. Частотасерцевих скорочень 83 удари на хвилину. Ритм правильний. Систолическое ідіастолічний тремтіння грудної клітки відсутня. Судинний пучок НЕвиходить за краї грудини. Ширина судинного пучка 5 см.
Система органів травлення

Запах з порожнини рота звичайний. Каріозних зубів немає. Язик чистий,рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать.
Слиновиділення достатня. Зів не змінений. М'яке і тверде піднебіння безособливостей. Мигдалини невеликі, не виступають з-за дужок, не спаяні зними, чисті, рожевого кольору. Задня стінка глотки рожева, чиста.
Ковтання вільне, проходження рідкої і твердої їжі вільне,безболісне. Поперхіванія при їжі не спостерігається. Форма животанормальна: в положенні стоячи трохи видається вперед, лежачи трохи опуклий
- Виходить за фронтальну площину грудей на 2-3 см. Живіт симетричний,бере участь в акті дихання, пупок втягнутий. Живіт м'який, безболісний.
Видимої перистальтики немає, випинання стінки живота немає. У положенні лежачина спині пальпаторно тонус черевних м'язів помірний, однаковий насиметричних ділянках. Грижі на передній черевній стінці і в паховихобластях відсутні. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Перкуторнийзвук - тимпаніт. При аускультації вислуховується помірну кількістьперистальтичних шумів. Нижня межа шлунку на 3 см вище рівня пупка.
Сигмовидна кишка пальпується у вигляді циліндра, діаметр - 2 див М'яка,еластична, безболісна, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у виглядіциліндра, діаметром 3 см, м'яка, еластична, безболісна, бурчить.
Кінцеву частина клубової кишки пропальпувати не вдалося.
Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра діаметром 3 см,м'яка, еластична, рухома, не бурчить. У місці пальпації - помірнахворобливість. Висхідна товста кишка пальпується у вигляді циліндра,товщиною 2 см, м'яка, еластична, рівна, нерухома, безболісна, небурчить. Низхідна товста кишка - м'яка, еластична, нерухома,безболісна, діаметром 2 см, не бурчить.
Стілець оформлений, 1-2 рази за добу, коричневого кольору з калових запахом,без домішок.
Підшлункова залоза не пальпується, область пальпації помірноболюча.

гепатобіліарної системи

Печінка не виступає за край реберної дуги. Розмір печінки по правійсерединно-ключично лінії - 8 см, по передній серединній - 7 см, по лівійреберної дузі - 7 см. При пальпації нижній край печінки - м'який, гострий,рівний, безболісний. При аускультації печінки шум тертя очеревинивідсутня.

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Грекова-Ортнера, Мюссе-
Георгіївського (френікус - симптом) відсутні. Хворобливість в міхурово,реберно-хребетної і акроміальной точках відсутній.

Сечовидільна система

сечовипускання не утруднене (вільне, безболісне), діурездостатній, дизуричні явищ немає. Січовий міхур на рівні лона.
Пальпація надлобковой області безболісна. Хворобливість у верхніх інижніх сечоводо точках немає. Нирки не пальпуються.

Статева система

Розвиток статевої системи відповідає віку. Гінекомастії немає.
Фенотип за чоловічим типом. Чоловічий тип обволосіння. Зовнішні статеві органибез особливостей.

Кровотворна система
Перкуторно розміри селезінки: довжині - 7,5 см, поперечник - 6 см. Крайселезінки не пальпується, область лівого підребер'я при пальпаціїбезболісна.

Збільшення щитовидної залози 1-2 ст. Заліза дифузна, м'яка, безвузлів, безболісна, рухлива. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Марівідсутні. Форма очних щілин нормальна. Частини тіла пропорційніодин одному. Вторинні статеві ознаки відповідають паспортному підлозі.
Фізичне та розумовий розвиток відповідає віку.

Неврологічний статус

Орієнтований в місці, в часі і конкретної ситуації. Контактний.
Настрій рівне. Поведінка під час обстеження і ставлення до свогозахворюванню на адекватне. Апетит знижений. Нав'язливі ідеї, суїцидальнідумки і наміри заперечує. Відсутні порушення пам'яті. Сон спокійний.
Тривалість 8-10 годин.

Мовленнєва функція
Мова граматично правильна, плавна, запас слів відповідає рівнюосвіти. Темп мови - звичайний. Автоматична мова не порушена.
Парафазії і персевераціі відсутні. Мовленнєва активність хворого знижена.
Відсутній моторна, сенсорна і амнестична афазія, а також порушеннячитання, рахунку і листа. Збережено гностичні функції. Опції праксису НЕпорушені.

загальмозкові симптоми
Головний біль і супутні симптоми у вигляді запаморочення, нудоти іблювання відсутні.

Черепно-мозкові нерви
1 - Запахи відчуває і диференціює однаково добре з обох сторін.
Нюхові галюцинації відсутні.
2 - Гострота зору 1,0 на обидва ока. Порушення полів зору немає. Зоровігалюцинації відсутні. Відчуття туману, темних плям, іскор, миготінняперед очима немає. Кольори розрізняє чітко.
3, 4, 6 - Відсутня диплопія, косоокість, птоз. Обсяг рухів очнихяблук у всіх напрямках повний. Очні щілини звичайної ширини, рівномірноз обох сторін. Екзофтальм, енофтальма немає. Зіниці круглі, краї рівні,діаметр - 1,5 мм. Реакція зіниць на світло (пряма і співдружніх), наконвергенцію, акомодацію жива.
5 - В області особи відсутні болі і парестезії. Пальпація точок виходугілок трійчастого нерва (над-і подглазнічная, підборіддя)безболісна. Порушень чутливості на обличчі по всіх гілкахтрійчастого нерва і в зонах Зельдера немає. Порушення смаку немає. М'язовийтонус жувальної мускулатури звичайний, рівномірне з обох сторін. Атрофіїжувальних м'язів немає. Відсутній відхилення нижньої щелепи при відкритомуроті. Рогівковий, чіхательний, надбрівний, нижнечелюстной рефлекси живі.
7 - Очні щілини симетричні. Лобові і носогубні складки рівномірно,симетричні, виражені звичайно. Відсутні тики, фібрилярні іфасцікулярние посмикування мімічних м'язів. Кути рота в спокої розташованізвичайно. Лагофтальма немає. Відсутній гіперакузіс, порушення смаку напередніх 2/3 язика, сухість ока, сльозотеча. Порушень слиновиділеннянемає. Хворий може надути щоки, свиснути.
8 - Відсутні зниження слуху, підвищене сприйняття звуків, шум, дзвіну вухах, слухові галюцинації. Системне запаморочення заперечує. Нудоти,блювоти, похитування немає. Ністагм відсутній.
9, 10 - Голос гучний, відсутні осиплість, захриплість, носовий відтінокголосу. Ковтання їжі не утруднене. Поперхіванія при їжі, попаданнярідкої їжі в ніс немає. При фонації напруга обох половин м'якого піднебіннясиметрично, ступінь напруги звичайна, відхилення язичка в бік немає.
Рефлекс м'якого піднебіння і глотковий живі. Зміни смаку на задній третинімови немає.
11 - Відсутня атрофія і гіпертрофія грудинно-ключично-сосковий ітрапецевідной м'язів. Активні рухи в повному обсязі: поворот і нахилиголови, піднімання плечей, піднімання руки вище горизонталі, зближеннялопаток.
12 - Мова розташований по середній лінії, відсутні атрофії, фібрилярніпосмикування, тремор мови. Активні руху мови в повному обсязі врізних напрямках.

Рухова сфера
Відсутні атрофії та гіпертрофії м'язів, а також фібрилярні іфасцікулярние посмикування.

Через біль відсутні активні рухи в поперековому відділіхребта вліво і обмежені на 1/3 вперед. В інших суглобахактивні і пасивні рухи в повному обсязі. М'язовий тонус нормальний.
М'язова сила - 5 балів. Рефлекси: сухожильні - з двоголового і триголовийм'язів плеча, колінні, ахіллове; періостальних - карпорадіальний; шкірні --черевні, підошовний, кремастерний - живі. Хворий лягає спираючись рукамина ліжко.

Екстрапірамідні сфера
Хода повільна, обережна (через виникнення болю при русі).
Відсутній гіпокінезія, амімія, бради-і олігокінезія, а такожгіперкінези. М'язовий тонус нормальний.

координаторні сфера
Хворий стійкий в позі Ромберга. Пальця-носова проба виконана точно.
Відсутній гіперметрія, атаксія і інтенціонное тремтіння. П'яткової-коленнаяпроба виконана точно. Ністагм відсутній.

Чувствительная сфера
Біль у попереку і верхньому відділі сідниці сторінки. Характер болю - ниючий.
Біль посилюється при русі. Симптом посадки. Больова, температурна ітактильна чутливість не порушена. Збережено суглобово-м'язовупочуття, відчуття локалізації, стереогноз, двовимірної-просторове іВібраційне почуття.

Вегетативна нервова система
Місцевий дермографізм - червоний (з'являється через 10 секунд, і зникає за
15 хвилин). Потовиділення звичайне. Температура шкіри не змінена.
Відсутні місцеві вазомоторні, секреторні, трофічні розладишкіри, нігтів, підшкірної клітковини, м'язів, сухожиль, кісток.

Функція тазових органів
Відсутні імперативні позиви на сечовипускання, затримка сечі, запори.
Нетримання сечі й калу немає. Порушень статевої функції немає.

менінгіальні симптоми (Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів потилиці)відсутні.

Дані додаткових методів обстеження.

1. Загальний аналіз крові (ОАК):

12
Еритроцити 5 * 10/л
Гематокрит 48%
Гемоглобін 150 г/л
Ретикулоцити 2%
ЦП 0,9

9
Тромбоцити 260 * 10/л

9
Лейкоцити 7 * 10/л
Базофіли 0%
Еозинофіли 3%
Нейтрофіли палочкоядерные 5%
Нейтрофіли сегментоядерние 65%
Лімфоцити 23%
Моноцити 4%
ШОЕ 6 мм/год

2. Загальний аналіз сечі (ОАМ):
- Фізичні властивості:колір солом'яно-жовтийпрозорість прозоравідносна щільність 1,022запах без запахуреакція сечі слабокисла
- Хімічне дослідження:білок відсутнійглюкоза не виявляєтьсяацетон, жовчні пігменти, уробіліну відсутні
- Формені елементи:еритроцити 1 в полі зорулейкоцити 2 в полі зоруциліндри гіалінові відсутніциліндри зернисті, Фляки відсутніплоский епітелій 4 в полі зору

3. Рентгенограма хребта.
Висновок: Помірно знижена висота міжхребцевого диска L6 - S1.
Невелике прогинання суглобової (верхньої) поверхні тіла L2 хребця.
Поперековий відділ складаєтьсяз 6 хребців. Контури і структура хребтазбережені. Ds: Остеохондроз поперекового відділу хребта L6 - S1. Грижа
Шморля L2?

4. Рентгенограма лівого тазостегнового суглоба.
Висновок: Патологічних змін не виявлено.

Підсумок патологічних симптомів
1. Ниюча біль у попереку зліва та у верхньому відділі лівої попереку у спокої,підсилюється при русі (нахили тулуба вперед і вліво), потім післянахилу виникла стріляючий біль з розповсюдженням по зовнішній поверхністегна, що підсилюється при кашлі, чиханні і при фізичному навантаженні.
2. Сплощення кіфозу грудного і поперекового лордоза ( "плоска спина").
3. Сколіоз опуклістю вправо в поперековому відділі хребта.
4. Обмеження обсягу активних рухів у поперековому відділі вперед на 1/3 івідсутність активних рухів ліворуч в поперековому відділі хребта.
5. Підвищення тонусу паравертебральних м'язів, більше виражене зліва.

Підсумок патологічних синдромів
I Статовертебральний синдром
II Синдром люмбоішіалгія

Топічний діагноз
I Поразка міжхребцевих дисків L6 - S1
II Роздратування S1 корінця внаслідок м'язово-тонічного напругисідничних м'язів.

Загальний топічний діагноз
Поразка міжхребцевих дисків L6 - S1 з явищами подразнення S1 корінця.

Клінічний діагноз та його обгрунтування
Враховуючи скарги хворого (ниючий біль у спокої в попереку зліва та у верхньомувідділі лівої сідниці, що підсилюється при русі), анамнез захворювання (початок хвороби поступове з ниючих болів у попереку зліва та у верхньомувідділі лівої сідниці, що посилюються при русі, поява після нахилуболю що стріляє характеру з поширенням по зовнішній поверхністегна, що підсилюється при кашлі, чиханні, при фізичному навантаженні, протягомхвороби регредіентное), важка фізична праця, об'єктивні синдроми
(статовертебральний і синдром люмбоішіалгія), топічний діагноз (поразкаміжхребцевих дисків L6 - S1 з явищами подразнення S1 корінця),параклінічні дані (рентгенограма хребта: помірно зниженависота міжхребцевого диска L6 - S1. Невелике прогинання суглобової
(верхній) поверхні тіла L2 хребця. Поперековий відділ складається з 6хребців. Контури і структура хребців збережена) можна поставитиклінічний діагноз: Поперековий остеохондроз L6 - S1. Грижа Шморля L2?
Підозра на грижу міжхребцевого диска L6 - S1. Синдром люмбоішіалгія.

Диференціальний діагноз

Лікування
Патогенетичне: 1. Блокада новокаїном:

Rp: Sol.
Novocaini 0,25% - 100 ml

D. S.
Для проведення блокади.

2. Індуктотермія на поперекову область.

3. Rp: Ibuprofeni 0,2

D. t. d. in tabulettis obductis.

S. По 1 таблетці 3 рази на день.
Відновне: Постізометрична міорелаксації

Прогноз для життя: сприятливий (тому що немає порушень життєво важливихорганів)

Прогноз працездатності: тимчасово непрацездатний

Література:
1. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман Остеохондрози хребта Москва,
"Медицина" 1973
2. Н. П. Демичев, Діанов С. В. Поліморфізм неврологічних проявівпоперекового остеохондрозу та їх динаміка при хірургічному лікуванні''
Ортопедія, травматологія і протезування''1991 № 5
3. Фарбер М. А., Маджідом Н. М. Поперековий остеохондроз і йогоневрологічні синдроми: Клініка, діагностика і лікування. Ташкент,
Медицина 1986
4. Веселовський В. П., О. М. Саміт Діагностика синдромів остеохондрозухребта Казань, Из-во Казанського університету 1990
5. Попелянский Я. Ю., Веселовський В. Г. Участь пізніше і вікарних м'язовихперевантажень у формуванні люмбоішіалгіческіх синдромів Журналневропатології і психіатрії імені Корсакова 1976 т.6 випуск 9.

Підпис куратора