Історія хвороби

Скарги

1. На момент надходження

Хвора пред'являє скарги на біль в лобово-скроневої частки, назапаморочення, слабкість, зниження працездатності, нездужання,підвищення артеріального тиску.

2. На момент курації

На запаморочення, слабкість, зниження апетиту, зниженняпрацездатності.

Anamnes morbi

Зі слів родичів хворої себе вважає з 69 років (1990 року), коливперше при фізичному навантаженні і в стані спокою відчула сильнезапаморочення, шум у голові, періодично підвищувався артеріальний тиск. Хвора відамбулаторного та стаціонарного обстеження відмовлялася і на протязінаступних 10 років до 2000 року поліпшення стану не спостерігалося. Однак,
1 квітня 2000 під час звичної фізичної роботи хворавідчула сильний головний біль в лобово-скроневої частки, запаморочення тавідзначала мимовільне сечовипускання. Зі слів дочки хвора пересталарозуміти мову, підвищився артеріальний тиск до 160/100 мм. рт. ст. і були відсутніруху в лівій половині тіла. Були змушені викликати швидку медичнудопомогу і після огляду хвора була доставлена в ЛШМД та госпіталізована вневрологічне відділення з діагнозом: Гостре порушення мозковогокровообігу. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Субарахноїдальнийкрововилив.

Anamnes vitae

Зі слів родичів хвора народилася в селі Монастирське. Народилася втермін, третьою дитиною в домашніх умовах. Годувати груддю матері.
Умови розвитку в життя задовільні. Росла і розвивалася невідстаючи від однолітків. Вчитися почала з семи років. Закінчила сім класів,поступила в медичне училище м. Саранська. Отримувала середньоспеціальнаосвіта. Почала працювати у 20 років за спеціальністю фельдшер. Уданий час не працює. Побутові умови задовільні. Спільнопроживаючих осіб - двоє. Загальний бюджет не задовільний. Харчування знижено,нерегулярне, неповноцінне. Вживання тютюну, алкоголю, наркотиків невідзначалося. Заміж вийшла в 23 років. Кількість вагітностей - 7, з них 4пологів, 3 викидня. З перенесених захворювань відзначають пневмонію,хронічний бронхіт, віспу, черепно-мозкову травму. За словами родичівтуберкульозом, хворобою Боткіна і венеричними захворюваннями не хворіла.
Контактів з інфекційними хворими не спостерігалося. Спадковихзахворювань не відзначалося. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Переливання крові, її компонентів і кровозамінників не проводилося.
Правила особистої гігієни дотримується.

Status praesens

Загальний стан хворої тяжкий. Свідомість ясна, на запитання відповідаєправильно. Положення пасивне, в ліжку обличчям догори Настрійпригнічений. Статура правильне. Зріст - 150 см. Маса тіла - 45 кг.
Тип конституції - астенічний: певну перевагу поздовжніхрозмірів тіла

Стан харчування хворого порушено. Відзначається схильність до кахексії.
Постава згорблена, тимчасово не ходить.

Шкірні покриви блідого кольору, чисті пігментовані нормальноївологості й еластичності. Висипань і рубців немає.

Варикозне розширення вен, пролежні і опухали не відзначається оволосінняза жіночим типом.

Підшкірно-жировий шар виражений слабко, набряків немає.

потиличних, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні,пахвові, ліктьові і пахові лімфатичні вузли не пальпуються. Особабайдуже, вушні раковини чисті. Кістки без деформацій і викривлень.
Болючості при пальпації і поколачивания хребта, ребер невідзначається. Рухливість хребта в нормі.

Суглоби нормальної форми, без деформацій і припухлості, хворобливістьпри пальпації відсутня, руху в суглобах активні і вільні.
М'язовий шар розвинений помірно, непропорційно, наголошується регідностьпотиличних м'язів I-II ступеня.

Органи дихання

За формою грудна клітка астенічна. Вона розширена в передньому ізадньому розмірі. Деформації грудної клітки, у тому числі пов'язані звикривленням хребта відсутні. Грудна клітка симетрична,рівномірно бере участь в акті дихання. Ширина міжреберних проміжківоднакова на обох половинах грудної клітини. Втягнення і плавниммежреберья не відзначається. Лопатки симетричні, щільно прилягають до грудноїклітині. Над і підключичні простору симетричні, без западання івипинань.

Тип дихання - змішаний. Частота - 30 разів на хв. Співвідношення міжвдихом і видихом 2:1. Дихання типу Чейн-Стокса. Відзначається перепочинокзмішаного характеру.

При пальпації болючості не спостерігається. Регідность і еластичністьв нормі. Голосове тремтіння рівномірне, на обох половинах грудної клітини.
У верхніх відділах сильніше, в нижніх слабкіше.

При проведенні перкусії легень на симетричних ділянках грудноїклітки спереду і ззаду виявляється коробковий звук. Висота стояння верхівокспереду з обох сторін на 3 см. вище ключиць, позаду верхівки легень нарівні остистого відростка VII шийного хребця.

Межі легень та їх рухливість нижніх країв на ходятся в межахнорми.

При аускультації визначається везикулярне дихання надлегочной тканиною.
Дихання типу Чейн-Стокса. З обох сторін мелкопузирние, вологі хрипи.
Бронхофонія однакова з обох сторін грудної клітини в симетричних точках,вислуховуються слабо.

Серцево-судинна система

Природничих пульсації в області серця і надчеревній області невідзначається.

При пальпації визначається верхівковий поштовх зліва від грудини в 4міжребер'ї на 1,5 см. досередини від середньо-ключично лінії, ослаблений площею
1,5 см.

Тремтіння в області серця в систолу і діастолу не відзначається. Зонигіперальгезіі над областю серця не виявляються. Видима пульсація артерійне відзначається. Артерії при пальпації тонкі і еластичні. Пульс на променевихартеріях слабкий - 60 ударів в хв.

Перкусія

Межі відносної тупості серця: справа в 4 міжребер'ї на 1 см. дозовні від правого краю грудини верхня - 3 межреберье по окологрудіннойлінії, ліва - 4 міжребер'ї на 1,5 см. назовні від среднеключичной лінії.

Межі абсолютної тупості серця: справа в 4 міжребер'ї по лівомукраю грудини, ліворуч - 4 міжребер'ї на 3 см. середини від среднеключичнойлінії, вгорі - на 4 ребрі по окологрудінной лінії зліва.

Конфігурація серця в нормі. Ліва та права кордону судинного пучказнаходяться в другому міжребер'ї до країв грудини, поперечник - 5 см.

При аускультації тони серця приглушені. На аорті акцент II тону.
Слабосістоліческій шум на верхівці серця і в точці Боткіна-Ерба. Приаускультації стегнових артерій подвійного тони Траубе та подвійного шуму
Виноградова-Дюрозье немає. АТ - 100/60 мм. рт. ст.

Органи травлення

Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, без виразок,гемморагій, білястого нальоту, тріщин, висипань. Мова вологий, червоногокольору, атрофована. Десни не змінені. Мигдалини не великі, без патології.
При огляді живота відзначається його нормальна конфігурація, патологічнихутворень не спостерігається.

Черевна стінка рухома, придих змінює своє положеннящодо середньої лінії. Живіт м'який, болючий, на пальпації нереагує.

Гепатоліенальная система

Асиметрії і деформацій в області правого і лівого підребер'я НЕвиявлено. Жовчний міхур не пальпується.

При пальпації селезінка не прощупується. Край печінки округлий,м'який, болючий. При перкусії розміри печінки: по правійсреднеключичной лінії - 9 см., по передній серединній лінії - 8 см., полівої реберної дузі - 7 см.

Сечовидільна система

При огляді поперекової області зміна контурів і гіперемії шкіри невідзначається. Симптом Пастернацького з обох сторін (-).

План ведення хворого

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Електрокардіограма

4. Огляд окуліста

5. Дослідження ексудату

6. Рентгенограма

7. Аналіз калу на яйця глист

8. Біохімічний аналіз крові

9. Аналіз крові на RW, ВІЛ
10. Аналіз люмбальної пункції

Результати аналізів

Аналіз крові 1.04.2000г.

ШОЕ - 28 мм/год

Нв - 158 г/л

Аналіз крові 3.04.2000г.

Лейкоцити - 7,5 * 109/л.

Сегментоядерние нейтрофіли - 73

Лімфоцити - 20

Моноцити - 7

ШОЕ - 23 мм/год

Нв - 131 г/л.

Аналіз крові 1.04. 2000р.

(-діастаза - 5,4 * 109/л. цукор - 6,47 ммоль/л. холестерин - 4,87

(-ліпопротеїди - 5,12

ШОЕ - 28 мм/год

Нв - 158 г/л

Цукор - 6,47 ммоль/л.

Аналіз крові 6.04.2000г.

Сечовина - 11,82

Креатинін - 0,1012

Аналіз сечі 8.04.2000г.

Колір -- жовтий

Прозорість - прозора

Питома вага - 1031

Білок - сліди

Лейкоцити - 2-4 в п. з.

Плоский епітелій - 3-5 в п. з.

Еритроцити - 0-1 в п. з.

Аналіз крові 8.04.2000г.

Нв - 149 г/л.

Лейкоцити - 6,2 * 109/л.

Еозинофіли - 2

Сегментоядерние нейтрофіли - 67

Лімфоцити - 24

Моноцити - 7

ШОЕ - 20 мм/год

ЕКГ 6.04.2000г.

Синусовая брадикардія ЧСС = 53 в (

Електрична вісь серця не відхилена. Депресія сегмента ST,асиметрія зубця Т

Висновок:

Синусовая брадикардія, ознаки гіпертрофії обох шлуночків, об'ємнаперевантаження лівого.

Огляд окуліста.

ОД - очного дна не проглядається

Висновок:

ОД - незріла катаракта

OS - гіпертонічний ангіосклероз сітківки

Рентгенограма 7.04.2000г.

На рентгенограмі легеневий малюнок посилений, грубо деформований.

Діафрагма чітка, синуси вільні.

Висновок:

Хронічний бронхіт, дифузійний пневмосклероз.

Аналіз калу на яйця глист 6.04.2000г.

Яйця глист не виявлені.

Аналіз крові на RW, ВІЛ 5.04.2000г.

Кров на RW, ВІЛ (-)

Аналіз люмбальної пункції 3.04.2000

Ліквор рівномірно забарвлений кров'ю

Паспортні дані

Неврологічний статус

Свідомість ясна, положення пасивне, мовний контакт ускладнене черезмоторної афазії, завантажена, загальмована, мислення уповільнена, при бесідішвидко втомлюється, говорить коротко, голос тихий, марення і галюцинації НЕвідзначалися.

Черепно-мозкові нерви

I пара - нюховий нерв (n. olfactorius)

Дослідження нюху проводилося за допомогою спеціальних ароматичнихречовин (камфорне масло). Хворий при закритих очах і затиснутою однієїполовині носа підносили пахучі речовини і просили сказати який запах вонавідчуває, чи однаково добре сприймає запахи кожної ніздрів вокремо.

Висновок: у хворої нюхових порушень не виявлено.

II пара - зоровий нерв (n. opticus)

Гострота зору досліджується за допомогою спеціальних таблиць, на якихзображені 12 рядків літер. Для визначення полів зору хворийрекомендується закрити одне око, а другий повинен бути відкритим і зірфіксований на певній точці. Хворого просять повідомити коли вона побачитьмолоточок обстежуються, який той веде по уявної лінії периметракола, центром якої є око хворого. Дослідженняцветоощущенія проводиться за допомогою спеціальних поліхроматичний таблиць, наяких за допомогою плям різного кольору зображені цифри.

Висновок: зовнішнє поле зору розташовується під кутом 600, верхнякордон - під кутом - 500, нижня межа - 600, цветоощущенія хороші.
Очне дно: диски зорових нервів без особливостей.

III пара - окоруховий нерв (n. oculomotorius)

Визначають рівномірність очних щілин, величину зіниць, пряму іспівдружніх реакцію на світло. Уточнюють, чи немає двоїння в очах.
Досліджують реакцію зіниць на конвергенцію і акомодацію, для чого просятьхвору зафіксувати свій погляд на молоточки, який повільно наближаютьдо перенісся.

Висновок: ширина очних щілин не однакова S> D. Лівий зіницярозширений, деформований. Зіниці реагують на світло. Двоїння предметів передочима заперечує. Конвергенція зіниць порушена.

IV пара - блокової нерв (n. trochearis)

Визначають, чи немає двоїння в очах при погляді вниз, не спостерігаєтьсяЧи є обмеження рухів очного яблука вниз і назовні.

Висновок: двоїння в очах при погляді вниз відсутній. Обмеженнярухів очного яблука не відзначається.

V пара - трійчастий нерв (n. trigeminus)

З'ясовують у хворий не відчуває вона больових або інших відчуттів уобласті обличчя, пальпують точки виходу гілок трійчастого нерва, визначаютьчи не є вони болісними. Досліджують в симетричних точках особи, узоні іннервації всіх трьох гілок болючу чутливість, а також в зонах
Зельдера за допомогою голки.

Для дослідження рухової функції досліджує накладає долоніна скроневі і жувальні м'язи послідовно і просить хвору кількараз зціпити і розтиснути зуби, відзначаючи ступінь напруги м'язів з обох сторіні її рівність для всіх. Досліджують кон'юнктивальний, корнеальна рефлекси, атакож нижнечелюстной рефлекс.

Висновок: больова чутливість підвищена на шкірі обличчя в точцівиходу I гілки. При постукуванні молоточком по підборіддя при злегкапрочиненому роті відбувається змикання щелеп у результаті скороченняжувальних м'язів. Корнеальна і кон'юнктивальний рефлекси викликаються.

VI пара - нерв, що відводить (n. abducens)

З'ясовують у хворої чи немає двоїння в очах, косоокості, обмеженняруху очних яблук.

Висновок: двоїння предметів перед очима заперечує, косоокість іобмеження руху очних яблук не визначається.

VII пара - лицевий нерв (n. facialis)

Починають дослідження з огляду області обличчя. Хворий пропонують длядослідження мімічних м'язів підняти брови, звівши їх, заплющити очі
(симптом «вій»). Звертають увагу на вираженість носогубних складок іположення кутів рота. Просять показати зуби, надути щоки. Досліджують смак напередні 2/3 мови на солодке і кисле

Висновок: хвора не може наморщити лоб, при зажмуріваніі очейвідзначається симптом «вій» (вії не тонуть у шкірних складках, залишаютьсястирчать). Носогубні складки виражені слабко, відзначається симптом «вітрила».
Вібрація століття знижена ліворуч. При дослідженні кругового м'яза рота смужкапапери утримується погано сторінки.

VIII пара - предверно-улітковий нерв (n. vestibulocochlearis)

Шляхом опитування з'ясовують чи немає у хворої зниження слуху або підвищеннясприйняття звуків, дзвону, шуму у вухах, слухових галюцинацій. Визначаютьгостроту слуху для кожного вуха окремо. Для цього хвора закриваєпальцем слуховий прохід, повертається до провідного дослідження іповторює за ним слова вимовлені пошепки. Обстежують повинен знаходитисяна відстані 6 метрів.

Висновок: Шум у вусі, слухові галюцинації, зниження слуху заперечує.
Хвора відзначає запаморочення, ністагму - ні.

IX пара - язикоглоткового нерв (n. glossopharingeus)

X пара - блукаючий нерв (n. vagus)

Ці пари досліджуються одночасно. Визначають звучність голосу,чистоту вимови звуку, чи немає звисання м'якого піднебіння, симетричністьязичка, піднебінної (дотик шпателя до м'якого неба) і глоткової
(подразнення слизової оболонки задньої стінки глотки шпателем) рефлекси.
Функція ковтання визначається за допомогою ковтка води. Досліджують смак назадньої третини мови на гірке та солоне.

Висновок: Мова млява, звисання м'якого неба немає, положення язичкацентральне. Рефлекси з м'якого піднебіння і задньої стінки глотки збережені,ковтання трохи утруднено. Смак на задньої третини мови збережений.

XI пара - додатковий нерв (n. accessorius)

Хворий пропонують повернути голову спочатку в один, потім в іншубік, підняти плечі і руку вище горизонтального рівня, зблизитилопатки.

Висновок: Стан m. sternocleidomastoideus і m. trapeziusзадовольнить?? льно. Поворот голови в бік і вниз, піднімання плечейхвора здійснює.

XII пара - під'язичний нерв (n. hypoglossus)

Хворий пропонують висунути язик, відзначають не відхиляється він усторону, чи немає атрофії, тремор, фібрилярних посмикувань.

Висновок: При висовиваніі мови відзначається його атрофія і девіаціявліво, фібрилярних посмикувань і тремору немає.

Чувствительная сфера

Підвищення больової чутливості в області надочноямкові вирізкиобумовлений поразкою I гілки трійчастого нерва. Симптом Ланга (розігнутиногу в колінному суглобі згинають в тазостегновому суглобі - 1 фаза натягсідничного нерва, больова фаза; потім згинають гомілка - 2 фаза зникненняболю) не спостерігається. Симптом Вассермана (якщо хворий лежить на животіпіднімає ногу, то виникає біль по передній поверхні стегна) і симптом
Нері (пригинання голови хворого до грудей) негативні. Менінгіальнісимптоми: відзначається регідность потиличних м'язів, симптомів Керніга і
Брудзинського не виявлено. Позитивні симптоми Бабинского і Жуковськогосторінки. Поверхневу чутливість досліджували шляхом поколювання тупоюголкою. Температурну - використовуючи пробірки з холодною та гарячою водою.
Тактильну - використовуючи клаптик вати.

Висновок: Поверхнева, температурна, тактильна чутливостізнижені в лівій половині тулуба хворий.

Досліджували м'язово-суглобову чутливості: палець хворийохоплювали з бічних сторін і пасивно рухали його, руці надавалипевне положення, потім просили його описати. Вібраційнучутливість визначали за допомогою камертону. Почуття тискудосліджувався шляхом тиску на шкірні тканини, м'язи, сухожилля, нервовістовбури. Для виявлення почуття маси хворий пропонувалося визначити різницюв масі двох однакових за формою і величиною предметів. Для визначеннякінестетичний чутливості хворий з закритими очима визначали вякому напрямку досліджує рухає складку на тулуб, руці, нозі. Длядослідження дискримінаційної чутливості застосували циркуль Вебера.
Двовимірної-просторову чутливість досліджували шляхом «написання» нашкірі букв, цифр, які вгадувалися хворий. Для дослідження стереогнозадавали в руки хворий предмети, які вона з закритими очима дізнавалася івизначала їх форму і величину.

Висновок: Глибокі і складні види чутливості не порушені.

Рухова сфера і рефлекси

Активні рухи обмежені в лівих кінцівках, пасивніздійснюються в повному обсязі, м'язовий тонус знижений в лівих кінцівках.
Акинезії, гіперкінези, фібрилярні і фасцікулярние посмикуваннявідсутні. Відзначається тремтіння лівої кисті при піднятті руки. Хвора нестійка в позі Ромберга. Пальця-носова і коліно-п'яткова проби невиконуються.

Сухожильні рефлекси (рефлекс із сухожилля двоголового м'яза плеча,триголовий і ахілії рефлекс) високі, з лівостороннім перевагою. Шкірнірефлекси і рефлекси зі слизових оболонок виконуються. Клонуси відсутні.
Захисні рефлекси знижені сторінки. Відзначаються рефлекс Марині-Скородовіча іхоботковий рефлекс з обох сторін.

нейровегетативні розлади

Трофічний розлади у доступних дослідженню тканинах,внутрісекреторние, вазомоторні розлади не визначаються.
Потовиділення, саловиділення, слиновиділення не порушено. Порушення функційтазових органів не визначається. Перкусія кісток склепіння черепа болюча влобових відділах головного мозку.

Сіндромологіческій діагноз

Спостерігається пригнічення корковою дисфункції, контакт утруднений, хвораастенізірованна. На питання відповідає не охоче, немає емоційноївираженості особи, голос тихий, беззвучний.

Поразки:

1. n. oculomotorius (відсутній конвергенція зіниць);

2. I гілку n. trigeminus (підвищення больової чутливості в точці виходу (надочноямкові вирізка) гілки);

3. n. facialis (симптом «вій» позитивний, а також симптом

«вітрила», не можливість наморщити лоб, вібрація вік знижена ліворуч, тонус кругового м'яза рота знижений ліворуч);

4. n. hypoglossus (при висовиваніі мови відзначається його атрофія і дівіація ліворуч);

5. симптоми Бабинского і Жуковського виявляються ліворуч;

6. рефлекс Марині - Скородовіча і хоботковий рефлекс з обох сторін.

Топічний діагноз

Виявлені в результаті обстеження симптоми: симптом «вітрила»,
«Вій», Бабинского і Жуковського, а також не здатність наморщити лоб,зниження поверхневої, температурної, відчуття дотику вверхній і нижній кінцівках ліворуч свідчать про поразку 7 і 12 парчерепно-мозкових нервів і локалізації процесу поразки в областівнутрішньої капсули з переважним ураженням коліна і заднього стегна, атакож передньо-задній центральній звивині. Невиконання хворий пальці -носової проби ліворуч обумовлене поразкою півкулі мозочкапротилежному локалізації патологічного вогнища. Не виконання хворийколінно-п'яткової проби обумовлене поразкою півкулі мозочка погомолатеральному шляху.

Попередній діагноз

Порушення мозкового кровообігу за гемморагіческому типу в басейніправої середньої мозкової артерії, лівобічний геміпарез і гемігіпестезія,гіпертонічна хвороба III ступеня.

Клінічний діагноз

Порушення мозкового кровообігу за гемморагіческому типу в басейніправої середньої мозкової артерії з синдромами корковою дисфункції іпоразкою 7 і 12 пар по центральному типу з лівобічним геміпарез ігемігіпестезіей.

Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин головногомозку

непрацездатних, потребує сторонньої допомоги.

Обгрунтування клінічного діагнозу

Діагноз: Порушення мозкового кровообігу за гемморагіческому типу вбасейні правої середньої мозкової артерії з синдромами корковою дисфункції іпоразкою 7 і 12 пар по центральному типу з лівобічним геміпарез ігемігіпестезіей. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судинголовного мозку. Непрацездатних, потребує сторонньої допомоги.

Виставлено на підставі:

Скарг: на головні болі в лобово-скроневої частки, запаморочення,слабкість, підвищення артеріального тиску.

анамнезу захворювання: давність захворювання: постійне підвищення артеріального тиску,часті запаморочення і гострий початок в квітні 2000 року, коли раптовопідвищилося АТ, хвора перестала розуміти мову, відчула біль у лобово -скроневої частки, були відсутні руху в лівій половині тіла.

анамнезу життя: Побутові умови та черепно-мозкова травма перенесенав дитячому віці сприяли розвитку захворювання.

Даних об'єктивного огляду: Загальний стан хворої тяжкий,положення пасивне, пригнічений настрій, стан харчування знижено,відзначається схильність до кахексії, обличчя байдуже, м'язовий тонус знижений,регідность потиличних I-II ступеня, дихання типу Чейн-Стокса, перкуторно -коробковий звук, аускультативно - приглушення тонів серця, акцент II тонуна аорті, слабкий систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна - Ерби,язик вологий, червоного кольору.

неврологічного статусу: Свідомість ясна, положення пасивне, мовленнєвоїКонтакт ускладнене через моторної афазії, завантажена, загальмована, мисленняуповільнена, при бесіді швидко втомлюється, говорить коротко, голос тихий, маренняі галюцинації не відзначалися.

Відзначається ураження III пари: ширина очних щілин не однакова S> D.
Лівий зіниця розширена, деформований. Зіниці реагують на світло. Двоїнняпредметів перед очима заперечує. Конвергенція зіниць порушена.

Відзначається ураження VII пари: хвора не може наморщити лоб, призажмуріваніі очей відзначається симптом «вій» (вії не тонуть у шкірнихскладках, залишаються стирчать). Носогубні складки виражені слабо,відзначається симптом «вітрила». Вібрація століття знижена ліворуч. При дослідженнікругового м'яза рота смужка паперу утримується погано сторінки.

Відзначається ураження XII пари: при висовиваніі мови відзначається йогоатрофія і девіація вліво, фібрилярних посмикувань і тремору немає.

Відзначається присутність симптомів Бабинского і Жуковського ліворуч, крімтого зниження поверхневої, температурної і відчуття дотику влівій половині тіла. Активні рухи обмежені в лівих кінцівках.
М'язовий тонус знижений в лівій руці та лівій нозі. Хвора не стійка впозі Ромберга. Пальця-носова і колінно-п'яткова проби не виконуються.
Сухожильні рефлекси високі з лівостороннім перевагою. Відзначаютьсярефлекси Марині - Скородовіча і хоботковий з обох сторін.

Результатів аналізів:

У крові: нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ

ЕКГ: Синусовая брадикардія, ознаки гіпертрофії обох шлуночків,об'ємна перевантаження лівого.

Огляд окуліста: ОД - незріла катаракта, OS - гіпертонічнийангіосклероз сітківки.

Рентгенограма: Хронічний бронхіт, дифузійний пневмосклероз.

Аналіз люмбальної пункції: ліквор рівномірно забарвлений кров'ю.

Диференціальний діагноз

З огляду на схожість клінічної картини даного захворювання з симптомамиішемічного інсульту, пухлин головного мозку (лобної частки, передньо -задньої центральної звивини, стовбура мозку, басейну передньої мозковоїартерії) необхідно між ними провести диференційний діагноз.

1. Ішемічний інсульт на відміну від геморагічного розвивається на фоні вираженої падіння артеріального тиску, крім того при дослідженні люмбальної пункції у хворого з ішемічний інсульт в лікворі відсутній домішки крові, що характерно для геморагічного, коли весь ліквор рівномірно забарвлений кров'ю.

Ішемічний інсульт виникає в основному в періоди спокою на відміну від геморагічного, коли той виникає в період активної діяльності.

2. При пухлинах лобових часток домінує порушення психіки хворого епілептичні напади, чого не спостерігається при геморагічному інсульті. Також можливе зниження нюху і атаксія або атаксія. При пухлинах передньої центральної звивини виникають вогнищеві рухові епілептичні напади, ураження стовбура мозку пухлинним процесом, супроводжується парезом погляду вгору і загальмозкові довго не розвиваються.

3. Вимкнення передньої мозкової артерії та її гілок кіркових веде до розвитку на протилежному боці центрального геміпарез, при якому слабкість виявляється більш вираженою в нозі.

Этиопатогенез

Геморагічний інсульт - наслідок гостро виникає крововиливу вречовина і шлуночки мозку або подоболочечное простір. Причиноюгеморагічного інсульту зазвичай є гіпертонічна хвороба та їїпоєднання з атеросклерозом, рідше - розриви вроджених абопосттравматичних аневризм, внутрішньочерепних судин, васкуліти. Інодівнутрішньочерепні крововиливи обумовлені захворюваннями крові,супроводжуються вираженим зниженням її згортання. Пригеморагічному мозковому інсульті крововилив виникає внаслідокрозриву патологічно зміненої стінки судини або в результаті проходженнячерез неї крові. Розриви частіше відбуваються в системі среднемозговой артерії,в зоні розгалуження судин. При цьому в мозку утворюється порожнина заповненарідкою кров'ю. Якщо крововилив зумовлено підвищеною проникністюпатологічно зміненої стінки судини в мозку виникає безлічпетехіальних геморагічних вогнищ, які зливаються між собою, утворюючизону геморагічного просочування мозкової тканини. Крововилив в мозоквикликає виражений набряк навколишніх геморагічний вогнище тканин мозку. Прицьому можливі зміщення структур мозку, що знаходяться на значнійвідстані від зони геморагії, гемодинамічні та метаболічнірозлади.

Лікування

Режим-ліжковий;

Стіл - № 10;

1. Антигіпертензивні засоби

Rp.: Tab. Clophelini 0,00015 № 50

D.S. по 1 таблетці 3 рази на добу

2. Антиангінальні препарати

Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,01 № 20

D.S. по 1 таблетці 3 рази на добу

3. Ноотропні препарати

Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml.

D.t.d. № .10 in amp.

S. по 4-6 г.в добу в/в

4. Вітамінотерапія

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml.

D.t.d. № .10 in amp.

S. по 1 мл. 1 раз на добу в/м

5. Препарати поліпшують мозковий кровообіг

Rp.: Sol. Cavintoni 0.5% - 5 ml.

D.t.d. № .10 in amp.

S. вводять 10-20 мг. в 500-1000 мл. ізотонічного розчину

NaCl в/в крапельно

6. Препарати що стимулюють метаболічні процеси

Rp.: Sol. Riboxini 20% - 10 ml.

D.t.d. № .10 in amp.

S. вводять по 1 ампулі в/в повільно

7. Седативні засоби

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml.

D.t.d. № .10 in amp.

S. вводять по 5-10 мл. в/м повільно

Щоденники

01.04.2000г. Стан важкий, скарги на головний біль, слабкість в лівих кінцівках, запаморочення, нездужання. АД -130/90 мм. рт. ст. Очні щілини неоднакові. Зіниці S> D. Лівосторонній геміпарез, гемігіпестезія. Сухожильні рефлекси знижені. Живіт м'який, болючий, на пальпацію не реагує. Стілець і діурез у нормі.

08.04.2000г. Скарги на слабкість, обмежені рухи в лівих кінцівках, стан середнього ступеня тяжкості. У свідомості, в часі орієнтується. Зіниці S> D. Реакція на світло жива. Рух очних яблук у повному обсязі. Стілець і діурез у нормі.

Епікриз

Шугурова Марія Іванівна 79 років перебувала на стаціонарному лікуванні вневрологічному відділенні ЛШМД з 01.04.2000г. по 15.04.2000г. з діагнозом:
Порушення мозкового кровообігу за гемморагіческому типу в басейніправої середньої мозкової артерії з синдромами корковою дисфункції іпоразкою 7 і 12 пар по центральному типу з лівобічним геміпарез ігемігіпестезіей. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судинголовного мозку. Непрацездатних, потребує сторонньої допомоги.

Хвора пред'являла скарги на головні болі в лобово-скроневої частки, назапаморочення, слабкість, зниження працездатності, нездужання,підвищення артеріального тиску.

Об'єктивно: Загальний стан хворої тяжкий, положення пасивне,пригнічений настрій, стан харчування знижено, відзначається схильність докахексії, обличчя байдуже, м'язовий тонус знижений, регідность потиличних I-
II ступеня, дихання типу Чейн-Стокса, перкуторно-коробковий звук,аускультативно - приглушення тонів серця, акцент II тону на аорті, слабкийсистолічний шум на верхівці і в точці Боткіна - Ерби, язик вологий,червоного кольору.

Неврологічний статус обтяжений: Свідомість ясна, положення пасивне,мовний контакт ускладнене через моторної афазії, завантажена, загальмована,мислення уповільнена, при бесіді швидко втомлюється, говорить коротко, голостихий, марення і галюцинації не відзначалися.

В результаті проведених лабораторних досліджень зазначалосяпоява в осаді сечі лейкоцитів і еритроцитів. У крові відзначавсянейтрофільний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Ліквор рівномірно окршен кров'ю.
На підставі скарг, даних об'єктивного, неврологічного та лабораторногодослідження був виставлений діагноз: Порушення мозкового кровообігу загемморагіческому типу в басейні правої середньої мозкової артерії зсиндромами корковою дисфункції і поразкою 7 і 12 пар по центральному типуз лівобічним геміпарез і гемігіпестезіей. Гіпертонічна хвороба IIIступеня. Атеросклероз судин головного мозку. Непрацездатних, потребуєсторонньої допомоги.

За час перебування в стаціонарі хвора отримувала антигіпертензивні,антиангінальні, ноотропні препарати, а також вітамінотерапіюі препаратиполіпшують мозковий кровообіг. Вихід хвороби - значне покращення.

Рекомендації: режим - постільний, стіл - № 10.

Трудову діяльність обмежити, необхідність продовження медикаментозного лікування амбулаторно.

Прогноз

Для життя - сприятливий

Для здоров'я - сумнівний

Для працездатності - несприятливий

Дата написання історії хвороби - 3.05.2000г.

Підпис куратора - Рунова О.В.