Історія хвороби

Скарги.

На момент огляду (11ч.15мін.) хворий пред'являє скарги на слабкість, загальненездужання. Болей в області живота немає, але хворий відзначає дискомфорт,відчуття тяжкості в центрі живота, відсутність апетиту. З боку іншихорганів і систем хворий самостійних скарг не пред'являє.

Анамнез захворювання.

Пацієнт вважає себе хворим 27.12.01., коли вперше з'явилися синдромизахворювання: інтоксикаційний і гастроінтестинальний.
У 2ч.00мін. перебуваючи на роботі відчув тупий, що тягнуть біль уепігастральній ділянці і в центрі живота, біль не иррадиировать. Приблизно вцей же час у хворого з'явилася нудота, «жирна» відрижка.
Через кілька хвилин після виникнення гастроінтестинального синдромухворий відчув легке нездужання і слабкість, які поступово наростали,аж до того, що хворий не міг виконувати фізичну роботу.
У 3ч.00мін. у зв'язку з наростаючим синдромом інтоксикації хворий вирішивзвернутися за допомогою в медпункт, по дорозі до якого, у хворого булаодноразова блювота з'їденої напередодні ввечері їжею, із надлишком, останняпорція була жовтого кольору. Після блювоти хворий відчув полегшення:нездужання і слабкість стали менш інтенсивними, больовий синдром незмінився, нудота і відрижка зникли. Фельдшер медпункту прийняв рішенняпромити шлунок хворого розчином калію перманганату. Після промиваннястан хворого погіршився: нездужання і слабкість посилилися,температура тіла - 37,0 гр.; больовий синдром не змінився, з'явиласянудота, спрага; 5 раз хворий викликав у себе блювотний рефлекс: блювотарозчином калію перманганату. Була викликана бригада швидкої допомоги і коливона прибула на місце було ухвалено рішення про госпіталізацію. Передгоспіталізацією у хворого був стілець: звичайного кольору, кашецеобразний (надомішки і запах хворий увагу не звернув). Під час госпіталізаціїсимптоматика не змінювалася.
У 5ч.30мін. хворий був доставлений ГіБ і поміщений на 24 відділення. Навідділенні у хворого зменшилися прояви синдрому інтоксикації,гастроінтастінальний синдром став менш виражений (болі стали меншеінтенсивними, зникла нудота, спрага залишилася. Після того, як хворому булапоставлена крапельниця, хворий досить швидко заснув.
Після пробудження у 9ч.00мін. хворий відзначає помірну слабкість,розбитість, відчуття підйому температури тіла (при вимірюванні - 37,3 гр.);біль у животі змінилася почуттям дискомфорту і тяжкості, нудотабула відсутня, мало місце відсутність апетиту. Стула з моменту надходженняі до моменту першого знайомства з пацієнтом не було.

Епідеміологічний анамнез.

Пацієнт проживає удвох з матір'ю в 2-х кімнатній квартирі зцентралізованим водопостачанням та каналізацією. Режим гігієни і режимхарчування дотримується у міру можливості пов'язано з роботою у денний і нічнийчас доби). харчується вдома або на роботі приготовленої вдома їжею.
Останні 3 дні харчувався вдома. Продукти для приготування їжі були купленів універсамі, зберігалися в холодильнику. У їжу були вжиті котлети зфаршу придбаного в магазині, які були просмажена не до кінця. Такожбув ужитий суп з рибних консервів. Крім пацієнта даної їжею ніхтоне харчувався.
В питво хворий вживає кип'ячену фільтровану водопровідну воду.
Вихідні дні до госпіталізації провів будинку: харчувався звичайно. За останні 3дня не відвідував родичів і знайомих. Раніше подібних захворювань в сім'їне було. Контакт з інфекційними хворими заперечує.

Анамнез життя.

Народився в м. Ленінграді, ріс і нормально розвивався, освіта середня,працює докерів. Алкоголь вживає помірно, курить з 18 років.
З дитинства часто хворіє на простудні захворювання. В10лет у дитячій лікарнібув поставлений діагноз - ДЖВШ (виписки на руках немає). У 15 років впершепоставлений діагноз - хр. фронтит (виписки на руках немає), з 1997 р. протягомбез загострень. Хворий відзначає періодичне (приблизно 1 раз на місяць)незначне розрідження стільця, без інших клінічних проявів,що проходить самостійно.

Алергологічний анамнез.

Алергологічні захворювання у себе і родичів - заперечує.
Алергічних реакцій на фармакологічні препарати не було. Харчовіпродукти, молоко та інші молочні продукти, цитрусові - переноситьнормально.

Об'єктивний статус.

Загальний стан хворого середньої важкості, статура - нормостеніческое,апетит відсутній, з учорашнього вечора нічого не їв, свідомість ясна,положення в ліжку - активне.
. Шкірні покриви: шкіра бліда, прохолодна на дотик, суха, тургор шкіри не знижений. Судоми м'язів кистей, стоп і живота - ні.
. Лімфатична система: шийні, підщелепні, пахвові, пахові лімфовузли не пальпується; пальпація областей їх розташування - безболісна.
. Серцево-судинна система:

PS - 76 уд./хв., Ритмічний, симетричний, задовільного наповнення, середньої величини, незміненій форми, не напружений; судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. Пульсація на артеріях стоп визначається, не ослаблена. Патологічних периферичних пульсацій немає.

Серцевого горба і видимих верхівкового і серцевого поштовхів немає.

Верхівковий поштовх пальпується в Vм/р, на 2 см досередини від l. mediaclavicularis sin., шириною 2 см.

епігастральній і ретрастернальной пульсації немає.

Межі відносної серцевої тупості.

Межі відносної серцевої тупості в межах норми.

Межі відносної серцевої тупості в межах норми.

Тони серця звучні, не змінено. патологічних шумів немає.

AD = 120/70 мм.рт.ст.
. Система органів дихання.

Дихання ритмічне, ЧДД = 16 в '. Грудна клітка звичайної форми, надключичні ямки НЕ згладжені. Над всією поверхнею легень ясний легеневий перкуторний тон з незначним коробочним відтінком, без локальних змін.

Симптоми Штейнберга і Потенджера негативні з обох сторін. Голосове тремтіння не змінено.

При аускультації над усіма легеневими полями жорстке дихання, хрипів

немає, шуму тертя плеври немає.
. Система органів травлення.

Слизова порожнини рота і зіва негіперемірована, не набрякла. Мигдалини злегка збільшені, блідо-рожевого кольору. Мова звичайної форми, по краях слабо обкладений білясті нальотом, сосочки НЕ гіпертрофована.

Живіт правильної форми, злегка збільшений у розмірах за рахунок підшкірно-жирової клітковини, рівномірно бере участь в акті дихання.

Ознак асциту (симптом ундуляціі і дані пкркуссіі в пологих місцях живота) і вісцероптоза (симптоми Александера, попруги, «козирка») - не виявлено. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, м'язова стінка не напружена.

При глибокій пальпації визначається почуття дискомфорту в епігстральной області і навколо пупка. Бурчання і переливання по ходу кишечнику не виявлено. Спазма по ходу кишечник не виявлено. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги, край печінки закруглений, безболісний, рівний, гладкий. Селезінка не пальпується, перкуторно - з IX по XI ребро по l. axilaris media sinistra. Симптоми Воскресенського, Роздольського, Щоткіна-

Блюмберга - не визначаються.
. Моделі людини анатомічні.

нирки не пальпуються; Постукування по поясниці безболісне. Діурез 5 -

6 разів/добу, денний, безболісний. Характер сечі не змінено.

Попередній діагноз і його обгрунтування.

Беручи до уваги наявність у хворого вираженості синдромів:
. Гастроінтестинального синдрому:

Симптоми гострого гастриту:
- гостро розвивався больовий синдром в епігастральній ділянці; болі були тупими, постійними, без іррадіації;
- постійна нудота, яка згодом переросла в одноразову блювоту шлунковим вмістом , яка в свою чергу не принесла значущого полегшення хворому;
- наявність «жирної» відрижки;

Симптоми гострого ентериту:
- тупий біль у околопупочной області, без іррадіації;
- одноразовий кашкоподібний стілець звичайного (коричневого) кольору та кількості (про патологічних домішок і запаху хворий не пам'ятає).
. Інтоксикації синдрому:
- раптово з'явилася виражена слабкість, аж до втрати працездатності, яка розвивалася паралельно з гастроінтестинальних синдромом;
- субфібрільная лихоманка, яка з'явилася в першу годину захворювання і була присутня в першу добу хвороби (температура тіла 37,0 -- 37,5 гр.);
- судинна дистонія (симпатико-тонічний тип): блідість і сухість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, нудота, блювота.
Можна припустити, що у хворого є гострий гастроентерит середньоїступеня важкості, період розпалу.

Попередній діагноз.
Основний: гострий гастроентерит, середнього ступеня важкості, період розпалу.
Супутні: Хр. фронтит, стадія ремісії (анамнестично).

Обгрунтування плану обстеження хворого.

Необхідно провести диференціальну діагностику між харчовоїтоксикоінфекцію стафілококової етіології і:
- ротавірусної інфекцією;
- дизентерію (гастроентерітіческій варіант);
- сальмонельоз (гастроентерітіческій варіант).

1. Посів промивних вод шлунка і калу від 27.12.01. на умовно-патогенну групу. Передбачається виділення стафілококів (St. aureus.).
2. Імуноферментний аналіз калу від 27.12.01. на ротавірус, не передбачається виявлення ознак ротавірусної інфекції.
3. Посів калу на дизентерійних групу від 27.12.01., Не передбачається виділення бактерій роду Shigella.
4. Аналіз крові - РНГА з сальмонельозний діагностикумів від 27.12.01., Не передбачається наявність позитивної реакції.
5. Аналіз калу на копрологіческое дослідження з 27.12.01. і далі в динаміці аж до виписки: можлива наявність нейтральних жирів, неперівренних м'язових волокон, невеликого числа лейкоцитів.

6. Клінічний аналіз крові від 27.12.01., Передбачається помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом (зсув лейкоцитарної формули вліво), нормальний або підвищений ШОЕ.
7. Загальний аналіз сечі від 27.12.01., Можливі сліди білка й формених елементів крові.
8. Аналіз калу на яйця глистів.
9. Кров на RW.
10. Кров на Ф50.

Терапевтична тактика.

З огляду на наявність синдрому інтоксикації (виражена слабкість, субфебрильналихоманка, судинна дистонія) та наявність у хворого гострогогастроентериту нез'ясованої етіології - пацієнт підлягає госпіталізації навідділення гострих кишкових інфекцій.
Беручи до уваги загальний стан хворого, йому показаний II режим.
9В зв'язку з тим що прояви гострого гастроентериту незначні, тодоцільно призначити хворому дієту 4в.
З огляду на що стан хворого не важкий і в нього немає вираженогоінтоксикаційного синдрому, а також те, що етіологія даного захворюванняпоки не відома, - призначення антибактеріальної терапії недоцільно.
Хворому показана патогенетична і вітаміно-терапія.

Дані лабораторних досліджень

Клінічний аналіз крові.
| дата | 27.12.01. | норма |
| еритроцити | 4,4 | 4,5 - 5,0 |
| гемоглобін | 148 | 130 - 160 |
| цв.показатель | 0,99 | 0,9 - 1,1 |
| лейкоцити | 10 | 4,0 -9,0 |
| палочкоядерные | 19 | 1-6 |
| сегментоядерние | 55 | 47 -72 |
| еозинофіли | 2 | 0,5 -5 |
| лімфоцити | 15 | 19 -37 |
| моноцити | 9 | 3 -11 |
| ШОЕ | 10 | 1 - 10 |

Загальний аналіз сечі.
| дата | 28.12.01 | норма |
| колір | с/ж | с/ж |
| прозорість | прозора | прозора |
| отн. щільність | 1,015 | 1,008 -1,026 |
| реакція | лужна | слабокисла |
| білок | 0 | 0 |
| глюкоза | 0 | 0 |

Аналіз калу на яйця глистів від 28.12.01.:яйця гельмінтів не виявлені.

Аналіз крові Ф50 від 27.12.01. - Негативний.

Всі посіви від 28.12.01 - в роботі.

Клінічний діагноз та його обгрунтування. Диференціальна діагностика.

1. Беручи до уваги гостре розвиток у хворого симптоматики гострого гастроентериту, а саме:

. Гастроінтестинального синдрому:

Симптоми гострого гастриту:

- гостро розвивався больовий синдром в епігастральній ділянці; болі були тупими, постійними, без іррадіації;

- постійна нудота, яка згодом переросла в одноразову блювоту шлунковим вмістом, яка в свою чергу не принесла значущого полегшення хворому;

- наявність «жирної» відрижки;

Симптоми гострого ентериту:

- тупий біль у околопупочной області, без іррадіації;

- одноразовий кашкоподібний стілець звичайного (коричневого) кольору та кількості (про патологічних домішок і запаху хворий не пам'ятає).

. Інтоксикації синдрому:

- раптово з'явилася виражена слабкість, аж до втрати працездатності, яка розвивалася паралельно з гастроінтестинальних синдромом;

- субфібрільная лихоманка, яка з'явилася в першу годину захворювання і була присутня в першу добу хвороби (температура тіла 37,0 - 37,5 гр .);

- судинна дистонія (симпатико-тонічний тип): блідість і сухість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, нудота, блювота.
2. З огляду на дані фізікального обстеження:

- безболісна поверхнева пальпація живота;

- дискомфорт при глибокій пальпації в епігастрії і околопупочной області;

- негативні симптоми «гострого» живота ;

- відсутність патологічних змін з боку інших органів і систем.
3. З огляду на дані лабораторного дослідження:

- наявність у не зміненому зовні калі слідів м'язових волокон без смугастість і непереварімой рослинної клітковини;

- наявність в загально аналізі крові помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво (19% - ПЯ нейтрофілів);

- відсутність патологічних змін у загальному аналізі сечі, а також негативний аналіз калу на яйця гельмінтів.
Можна зробити висновок, що хворий переносить гострий гастроентерит середньоїступеня тяжкості, фаза розпалу, невідомої етіології (посіви промивних водшлунка і калу від 27.12.01. на умовно-патогенну групу; імуноферментнийаналіз калу від 27.12.01. на ротавірус, посів калу на дизентерійних групувід 27.12.01., аналіз крові - РНГА з сальмонельозний діагностикумів від
27.12.01. - В роботі). Беручи до уваги відомості з анамнезу про те,що у хворого є хронічний фронтит і відсутність в даний моментбудь-якої симптоматики можна зробити висновок, що у хворого єхронічний фронтит у фазі ремісії.

Клінічний діагноз:
Основний: гострий гастроентерит середнього ступеня тяжкості, фаза розпалу.
Супутній: хронічний фронтит, ремісія.

Диференціальний діагноз.
Необхідно провести диференціальну діагностику між харчовоїтоксикоінфекцію стафілококової етіології характерні симптоми якоїє у даного хворого (Стафілококкова інтоксикація нерідко протікаєбез діареї. У клінічній картині домінують симптоми гастриту у виглядіповторної блювоти, переймоподібних болю в епігастральній ділянці. Відзначаютьсяознаки судинної дистонії. Температура тіла у більшості хворихнормальна або субфібрільная.) і:
- ротавірусної інфекцією, що протікає в легкій формі (для неї крім гастроінтестинального і інтоксикаційного синдромів характерне ураження верхніх дихальних шляхів, а також немає лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво, чого не виявлено у даного хворого);
- дизентерію (гастроентерітіческій варіант) - для якої характерний профузний пронос, рясні водянисті виділення без домішки крові та слизу, виражена дегідратація, а також помірна лихоманка;
- сальмонельоз (гастроентерітіческій варіант) - для якого характерна гострий початок і виражена симптоматика з боку тонкого кишечника, а саме - рясний, рідкий??, Пінистий, смердючий стілець коричневого, темно-зеленого або жовтого кольору; в області петель тонкої кишки виявляється бурчання, «переливання».

План лікування хворого та його обгрунтування.

Показань до прийому антибактеріальних препаратів у хворого немає.
Хворому показана терапія спрямована на елімінацію мікробних токсинів.
1. Адсорбенти:

- вугілля активоване, таблетки по 250 мг, по 3 таблетки 4 рази на день, протягом 2-3 днів (перед вживанням таблетки розім'яти).

- неоінтестопан, таблетки поритие оболонкою по 630 мг, по 2 таблетки при кожному рідкому стільці (не більше 9г на добу).
2. Регідратація, ремінералізації:

- розчин дісоль 450,0, в/в крапельно, 1 раз на день, 3 дні.
3. Відновлення шлунково-кишкового слизового бар'єру (цітопротектори):
- смекта, порошок по 3г, 3 рази на день, розбавляти в кип'яченій воді.
Чи не медикаментозна терапія:

1. режим II;

2. дієта 4в;

3. рясне питво.

Прогноз.

Прогноз залежить від того розвинуться чи ні смертельно небезпечні ускладненняякі можуть мати місце у хворого гострим гастроентеритів:дегідратаційних шок, гостра серцева недостатність, некротичнийентерит, анаеробний сепсис. З огляду на позитивну динаміку стану
(поступове зниження інтенсивності інтоксикаційного ігастроінтестинального синдромів) і позитивний ефект від проведеноїтерапії, найближчий і віддалений прогноз для даного хворого сприятливий
(планується виписка хворого, після повного зникнення ознакхвороби).