1) П. І. Б. хворого: Москалев Василь Іванович
2) Вік: 50 років
3) Професія та місце роботи: не працює, інвалід другої групи
4) Дата і час надходження: 18.11.2003
5) Сімейний стан: неодружений
6) Місце проживання: м. Смоленськ вул. Брестська 5-5
7) Клінічний діагноз: Шизофренія, параноїдна форма, нападоподібнеПротягом із середньою прогредієнтності, галлюцинаторно-параноидной-маячнісиндром.

Скарги хворого.
При розпиті вдалося з'ясувати, що хворого турбують голоси, якізвучать «усередині голови». Але при розмові на цю тему хворий замикається,йде від відповідей, стверджуючи, що йому важко говорити про це, що цейрозмова може йому зашкодити. Настрій хворого при цьому змінюється
(погіршується), на обличчі з'являється вираз страждання, хворий прагнешвидше закінчити розмову на цю тему, починає розповідати про інше. Причергову спробу розпитати хворого про голоси він заявив, що його ніякіголоси не турбують, хоча напередодні стверджував протилежне. Голоси говорятьхворому, щоб він вчинив самогубство. Виходячи з викладеного, можназробити висновок про велику актуальність цих переживань для хворого.
Пацієнт пред'являє скарги на галюцинації (бачить чортиків, які йогообступають, але нічого не роблять і не говорять).
Хворий так само скаржився на те, що один з пацієнтів відділення
«Переодягнений міліціонер і хоче посадити його до в'язниці». Пацієнт вважає, щоцей хворий його переслідує і вночі хоче його заарештувати.
При надходженні у відділення хворого турбувала безсоння, що виражається впорушенні засинання.

Відомості про спадковість.
Діда і бабцю з боку батька хворий не пам'ятає. Дід з боку матері бувзапальним, дратівливою людиною з важким характером. Кілька роківтому він помер від паралічу. Бабка з боку матері була доброю, чуйною,добре ставилася до хворого. Страждала на цукровий діабет. Мати хворогодобра, спокійна, неконфліктна, стосунки з матір'ю у хворого гарні. 2роки тому мати хворої перенесла операцію на жовчних шляхах. Батько хворогозловживав алкоголем, пішов із сім'ї, коли хворому було 3 роки. Прохвороби матері і батька хворий не обізнаний. Брат матері загинув у станіалкогольного сп'яніння (отруєння чадним газом у гаражі). Психічними,венеричними захворюваннями ніхто з родини і найближчих родичів нестраждає.

Історія життя.
Хворий - єдина дитина в сім'ї, народився від першої вагітності.
Вагітність протікала нормально, пологи термінові. Травм при пологах не було. Алевже в пологовому будинку у хворого виявили якийсь «шум в серці». Подальшедослідження не проводилося. Тримати голівку, сидіти, стояти, ходити,говорити почав вчасно. В школу пішов з 7 років. Вчитися не подобалося,успішність була задовільною. Улюбленим предметом в школі булифізкультура. Оцінки з цієї дисципліни завжди були хорошими. Погано давалисяточні науки - алгебра, геометрія, по них хворий встигав погано.
Закінчив 8 класів, працював робітником на будівництві. Періодично вживавспиртні напої (приблизно з 15 років), іноді були запої тривалістюдо 3 днів. Неодноразово в стані сп'яніння отримував травми голови,свідомість не втрачав. Не вживає спиртне вже близько року. Вживаннянаркотиків заперечує.
Зараз хворий не працює тому що інвалід 2-ої групи.
Історія життя записана зі слів хворого.

Історія цього захворювання.
Хвороба почалася близько восьми років тому, коли без видимих причин з'явилисяголоси, які наказували накласти на себе руки. Голоси йшли з голови, були зметалевим відтінком. У цей час хворий намагався повіситися, аленевдало. Тоді ж з'явилися галюцинації, «з'явилися якісь тіні». Бувгоспіталізований в СОПБ. Лікувався там, близько восьми місяців. Надалінеодноразово лікувався у СОПБ і СГПБ.
Останнє загострення почалося близько тижня тому, коли з'явилися страхи,безсоння, слухові обмани, імперативного характеру примушують досуїциду, постійно думав про самогубство, був госпіталізований.
Дані взято з картки стаціонарного хворого.

Соматичний стан.

Загальний стан.

Свідомість ясна, положення активне, правильна постава, хода не змінена,конституціональна тип статури норм астенічний.
Голова мезенцефаліческая звичайної величини, обличчя спокійне, очні яблука,кон'юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбітальная клітковина без видимихзмін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірної вологості,еластичні, тургор збережений, деривати шкіри без видимих змін, видиміслизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно,розподілена рівномірно товщина жирового шару на передній черевній стінцірівні пупка близько 3 см. Видимих набряків немає. Периферійні лімфатичнівузли доступні пальпації не визначаються.
М'язи розвинуті помірно, безболісні. М'язова сила достатня, тонусм'язів збережений. Кістки людини без видимих деформацій. Суглоби звичайноїконфігурації. Активні та пасивні рухи в них у повному обсязі, м'якітканини навколо них не змінені.
Антропометричні дослідження:
Зріст: 175 см
Маса тіла: 78 кг
Температура тіла: 36,8 С.

Дослідження серцево-судинної системи.
1) Inspection. Видимих деформацій грудної клітини в області серця немає.
Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій вобласті серця, при огляді судин шиї і в епігастральній області невиявлено.
2) Palpatio. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 1 смсередини від серединно-ключично лінії, площею 2 см ^ 2. Серцевий поштовх,систолічний та діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно НЕвизначається. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, синхронний,ритмічний, частотою 68/мін. нормального наповнення і напруження,рівномірний, не прискорений, судинна стінка еластична.
3) Percussio.Граніци відносної і абсолютної тупості серця межахнорми.систолічний 125 мм. рт. ст.діастолічний 75 мм. рт. ст.пульсовий 50 мм. рт. ст.

Дихальна система.

1) Inspection.Нос звичайної форми. Носове дихання не утруднене. Носова перегородка не викривлений. Болючості при пальпації в місцях проекції додаткових пазух носа немає. Голос гучний. Грудна клітка нормостеніческой форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальної глибини

ЧД = 18/мін. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Коло грудної клітки 88см. Дихальна екскурсія грудної клітини 8см.

2) Palpatio. Грудна клітка без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітки. Прийоми Янковського і Шепельмана не викликають появи болю в грудній клітці.

3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія.

Висота стояння верхівок обох легень спереду на 3 см вище середини ключиці, ззаду на 3 см латеральніше остистого відростка 7-го шийного хребця.

Ширина полів Креніга праворуч і ліворуч 5 см.

Нижня межа легень у межах норми.

Дихальна рухомість нижнього краю легені в межах норми.

ТРАВНОЇ СІСТІМА

1) Inspection.Слізістая порожнини рота, піднебінних дужок, задньої стінки глотки, м'якого і твердого неба рожева. Мова вологий, не обкладений. Десни НЕ кровоточать, каріозних зубів немає. Мигдалини не виступають з-за піднебінних дужок. Ковтання не порушено. Проходження рідким і густий їжі по стравоходу не утруднене. Живіт овальної форми симетричний. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

Palpatio. При поверхневій орієнтовною пальпації тонус м'язів передньої черевної стінки в нормі, болючості немає. Розходження прямих м'язів живота і грижового випинань по білій лінії не знайдено.

Хворобливість в точках і зонах жовчного міхура і підшлункової залози не відзначено. При глибокій методичній пальпації за методом В. П.

Образцова і М. Д. Стражеско патології не виявлено.

Підшлункова залоза не пальпується.

Нижній край печінки пальпується на рівні реберної дуги, вінзакруглений, безболісний, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.

Нижній полюс селезінки в кліностатіческом положенні і в положенні по
Салі не пальпується.

При проведенні больовий пальпації по Гротте пацієнт болючості не зазначає.

3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними відділами живота виявляється тимпанічний звук різної висоти.

Висота абсолютної тупості печінки в межах норми.

Перкуторно розміри селезінки: у межах норми.

Моделі людини анатомічні.

Поперекова область не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.

Нейроендокринні система.

Порушення росту і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.

Неврологічний статус.
Реакція зіниць на світло жива, однакова з обох сторін, анізокаріі немає.
Ністагму не виявлено, конвергенція збережена. Поля зору не звужені.
Обсяг рухів очних яблук повний. Хворий скаржиться на злиття літер передочима при читанні, бачить лише великі літери. Визначення гостроти зору непроводилося через відсутність необхідних таблиць.
Кути рота симетричні, носогубні складки виражені однаково з обохсторін. Міміка збережена.
Мова по середній лінії, ковтання не порушено.
Об'єм активних і пасивних рухів у всіх суглобах повний, в однойменнихсуглобах амплітуда рухів однакова. Тонус м'язів стандартний.
Порушень тактильним, больової і температурної чутливості невиявлено
Сухожильних і періостальних рефлекси збережені, однаково виражені з обохсторін.
Патологічних рефлексів і менінгеальних знаків не виявлено.
У позі Ромберга хвора стійка, відзначається помірний тремор верхніхкінцівок.
Координаційні проби (пальці-носову і п'яткової-колінну) виконуєвільно.

Психічний статус.
Хворий лежить в ліжку, одягнений неохайно.
Куратора зустрів спокійно.
Свідомість.
Орієнтація хворого в часі, просторі та власної особистостізбережена. Хворий чітко уявляє собі місце свого знаходження,правильно його називає, правильно вказує рік, місяць (орієнтується вкалендарному часу), дізнається кураторів при повторних відвідинах.
Симптомів виключення свідомості також не зазначено: хворий розумієзвернені до неї питання різного ступеня складності, реагує на нихадекватно. Є сонливість.
Висновок: розладів свідомості не виявлено.
Сприйняття.
У сфері сприйняття у хворого відзначаються розлади: він чує «голоси,звучать всередині голови ». Від подальших розпитувань на цю тему хворийухиляється. З історії хвороби і скарг з'ясовано, що голоси маютьімперативний характер, «наказують вчинити суїцид». При спробідеталізації відчуттів хворого він замикається, каже, що йому важко інеприємно говорити на цю тему. На пропозицію описати (на папері) абонамалювати «голосу» хвора відповіла відмовою. Про час першої появи
«Голосів» і будь-які зміни їх у процесі існування хворий неповідомляє.
Гіпер - і гипестезія при обстеженні не виявлено. Скарг на незвичайнівідчуття у внутрішніх органах хворої також не пред'явив.
Висновок: є якісне порушення сприйняття у вигляді імперативнихслухових галюцинацій.
Увага.
Хворий оцінює себе як уважного людини. Виявлено ознакивиснаження уваги (бесіди з хворим тривали до сорока хвилин, іболяче виявляла втома, у вигляді втрати нитки розмови). При розмовівиявляється патологічна прикутість хворого до власнихпереживань, що проявляється довгими паузами в розмові при очікуваннівідповіді хворого на поставлене запитання. При повторно заданому питанніслід достатньо швидку відповідь.
Висновок: виявлені розлади уваги у вигляді патологічноїприкутість.
Пам'ять.
Хворий оцінює свою пам'ять як «середню», краще розвинена в нього моторнаі зорова пам'ять. Події свого дитинства і юності пам'ятає добре. Базовізнання збережені: хворий без вагань називає ім'я матері, сина, їхвік, дати їх народження, і.т.д.
Мислення.
Основний тип мислення у хворого - конкретний: хворий у розмові намагаєтьсязводити всі відповіді на питання до конкретних предметів, речей, дій.
Є розлад мислення за темпом: воно сповільнено. Мова хворогозбіднена, уповільнена, відповіді на питання односкладові, після довгої паузи.
Після встановлення контакту хворий стала реагувати на питання більшжваво, відповіді на питання стали більш розгорнутими, повними, алесповільненість мислення зберігалася.
У промові також відзначалися часті зісковзування, особливо на початку розмови.
Наприклад, на запитання «Ви єдина дитина в сім'ї?» Хворий відповідала: «Яходив до свого лікаря, він мені поставив укол », тобто, зісковзування маловид «відповідей мимо». Природничих докладності, резонерства в мови невідзначено.
Глибина суджень, що висловлюється хворим у бесіді, недостатня. Судженняхворого стосуються в основному побутових проблем і марення переслідування.
Фобій виявити не вдалося, надцінний ідей у розмові хвора невисловлювала.
При розмові хворий говорить тихим голосом, хоча голосова функція непорушена. На питання про причини цього хворий відповів, що «якщо говоритиголосно про моєї хвороби, то мене почують ті голоси, що звучать у мене вголові або почує «міліціонер» і посадить мене в тюрму ». Також під часрозмови неодноразово висловлював думки про те, що розмова з кураторами проїї хвороби накличе на неї якісь неприємності (які - повідомитивідмовляється). Переконати хворого в цих твердженнях неможливо.
Висновок: відзначаються розлади мислення за темпом (сповільнення), заформі (зісковзування у вигляді «відповідей мимо») і за змістом (вислівмаячних ідей відносини і впливу, а також формування паралогічнихумовиводів), виявлені ознаки нав'язливих сумнівів і дій.
Інтелект.
При зборі анамнезу хворий не вживала загальні та професійні поняття,його судження й умовиводи стосувалися тільки побутових, домашніх проблем імаячних переживань, були поверхневими, без спроб аналізу ситуацій.
Легко сприймалися тільки відносно прості питання, на них давалисяпрості, поверхневі, конкретні відповіді. Складно сформульовані питання,що стосуються окремих деталей, сприймалися з працею, їх доводилосяповторювати або спрощувати.
Запас житейській знань у хворого низький: він назвав дуже мало назвміст, річок, держав (так, з річок були названі Лена, Волга і чомусь
Обської море). Знає прізвище нинішнього президента Росії, а про політичнуситуації у світі не обізнаний (хоча стверджує, що цікавиться політикою,дивиться програми новин).
Такий рівень інтелекту можна пояснити недостатнім утвореннямхворого, відсутністю професії (відповідно, і професійнихзнань), оточенням хворого і низьким рівнем культури в її родині.
Висновок: низький рівень інтелекту, але, ймовірно, це пояснюється незниженням його, а недорозвиненням, зумовленим недостатньою освітою ісоціальним середовищем.
Емоції.
Своє настрій в даний момент хвора оцінює як добре, хоча принадходження пред'являв скарги на зниження настрою, тривожність, почуттястраху за своє життя і здоров'я. Хворий схильний до коливань настрою. Зпочатком лікування відзначив, що стала набагато спокійніше реагувати наконфліктні ситуації. Чи не злопам'ятний, легко прощає нанесену образу, свійхарактер визначає як «добрий, лагідний».
Коливання настрої в залежності від часу доби хворий не зазначає.
Міміка у хворого малоактивні, жестикуляції практично немає.
Емоції виражені слабо, предмету розмови в основному адекватні
Висновок: відзначене деяке зниження емоційної активності
Рухово-вольова сфера.
Хворий не охайний у зачісці, одязі.
У розмові бере участь пасивно, в основному відповідає на поставленіпитання, зустрічних питань не задає, інтересу до бесіди не проявляє, ненамагається з'ясувати що-небудь про свою хворобу.
Плани хворого не відповідаю?? реально існуючої життєвої ситуації.
Поведінка хворого під час бесіди кілька скуте.

Лабораторні дані.
1) Загальний аналіз крові від 19.11.2003

| еритему | гем | ЦП | тромб | лейк | еоз | упав | сег | лімф | мон | ШОЕ |
| Дата/норма | 4,5-5,0 | 120-140 | 0,80-1,0 | | 3,0-8,0 | 3-4 | 4 | 63-67 | 24-30
| 6-8 | | | 19.11.03 | 4,6 | 133 | 0,87 |---- | 7,9 | 2 | 3 | 63 | 24 | 7 | 3 |
| Висновок: у межах норми.
2) Аналіз крові на ВІЛ Антитіл до ВІЛ не виявлено.
3) Мікрореакція - негативно.

Діагноз та його обгрунтування.

На підставі даних психічного статусу, що свідчать про наявність ухворого галлюцинаторно-параноидной-бредового синдрому, порушень уемоційній сфері (зниження емоційної активності, неадекватністьемоційних реакцій), порушень у сфері мислення (уповільнення,зісковзування, зісковзували асоціації, паралогічние умовиводи),розладів рухово-вольової сфери та розладів поведінки (ознакиаутизму) можна поставити діагноз:
Шизофренія, параноїдна форма, нападоподібне протягом із середньоюпрогредієнтності, галлюцинаторно-параноидной-маячні синдром.

Диференціальний діагноз.
Необхідно проводити диференціальну діагностику з наступнимизахворюваннями.
1) Маячні розлади. Цей діагноз, відповідно до МКБ-
10виставляется в тих випадках, маячні симптоми є головною абоєдиною клінічною характеристикою і відсутні ознакиорганічного ураження ЦНС, афективної патології і типові симптомишизофренії (психічні автоматизми). Найбільш типовими є бредпереслідування, ревнощів, величі, винахідництва, іпохондричний,дісморфоманіческій, еротичний, кверулянтскій бред. Дійсно вклінічній картині пацієнта відсутні деякі характерні дляшизофренії симптоми (психічні автоматизми), не знайдено ознакиураження ЦНС. У цьому схожість стану з маячними розладами.
Однак не можна поки що виставити такий діагноз, тому що для характерно тривалеіснування (не менше трьох місяців) марення. Розлади сприйняття
(особливо слухові галюцинації) не характерні, можуть спостерігатися тактильніі нюхові галюцинації. У пацієнта навпаки є слуховігалюцинації і немає тактильних і нюхових.
Тому на даному етапі розвитку захворювання логічніше вибрати з цихзахворювань діагноз шизофренії.

2) Також ймовірний діагноз гострих і транзиторних психотичнихрозладів, також виділених в МКБ-10. У пацієнта психотичнісимптоматика розвинулася швидко, протягом місяця (при цих розладахсимптоми з'являються і наростають протягом 2 тижнів і менше). Данестан може поєднуватися з симптомами шизофренії.
На самому початку захворювання можна було б виставити цей діагноз,однак, з огляду на анамнез (страждає на шизофренію близько восьми років)діагноз повинен бути поставлений - шизофренія.

3) Шізоаффектівние розлади. До групи шізоаффектівнихрозладів включені стани, при яких афективні ішизофренічні симптоми виявляються одночасно хоча б протягомкількох днів. У даному клінічному випадку вірогідний діагноз депресивноготипу шізоаффектівного розлади. При цьому захворюванні, по крайней мере,один типовий шизофренічний симптом виявляється одночасно з наявністюхоча б двоххарактерних депресивних симптомів. Стан тривоги не можна віднести доознаками депресії, так як вона викликана маревне-галюцинаторніявищами.

4) Порушення психіки при екзогенних поразках.
В анамнезі відсутні дані про перенесені травмах, інфекційнихзахворюваннях з ураженням нервової тканини, соматичних захворюваннях зендокринними порушеннями і т.д. Однак астенічний синдром, присутнійв психічному статусі хворий може спостерігатися при цій групізахворювань. У рамках астенічного синдрому у пацієнта не виявлені такіхарактерні (але не специфічні) симптоми, що зустрічаються при органічнихураженнях ЦНС як непереносимість жари, роботи в нахил, передчуття назміни погоди. Для повного виключення цієї патології слід провеститонкі лабораторні та інструментальні методи дослідження, аж докомп'ютерної томографії головного мозку.

Лікування.

1 Медикаментозна терапія.
У хворого в клініці присутній галлюцинаторно-маячні синдром, приякому рекомендується лікування нейролептиками з переважно гальмівнимефектом у швидко наростаючих дозуваннях: аміназін - 250-400 мг на добу,тізерцин - 250-400 мг на добу та ін Паралельно призначаються нейролептики зантипсихотичною дією: галоперидол - 15-20 мг на добу, тріседіл - 2-5мг на добу, тріфтазін - 40-60 мг на добу та ін Показано також і інші психотропнікошти, у тому числі і препарати пролонгованої дії. До комплексувходять також коректори: циклодол, арту, паркопан, ромпаркін, норакін іін
Нерідко в процесі тривалого лікування у хворих на шизофренію виявляєтьсярезистентність патологічного процесу до проведеної терапії. Хворобаприймає тривалий хронічний перебіг без тенденції до ремітірованію. Дляподолання терапевтичної резистентності показано:
- внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення меліпрамін до тимчасового загострення симптоматики
- введення манітолу, сечовини, лідазу, гемодез, діуретичних коштів

(фуросеміду, верошпирон)
- введення імунодепресантів (циклофосфаміду)
- застосування методу швидкого зміни доз нейролептиків ( «зигзаг», одномоментна скасування препарату)
- застосування електросудомної терапії та інсулінокоматозного лікування в періоди повного скасування препаратів
- введення препаратів із групи натрапив (аміналоном, ноотропил, енцефабол)
Після досягнення терапевтичного ефекту необхідно продовжувати лікування,спрямоване на запобігання рецидивів. Призначаються психотропнікошти, краще пролонгованої дії (мотіден-депо, флушпірілен).

Дневник.
Психічний стан: Порушено. Фон настрою знижений, плаксивий, напружений,не заходить в палату, скаржиться на голоси загрозливого і імперативногохарактеру, наказую покінчити з собою, чує їх усередині голови,відчуває що хтось «шкребе по мізках». Боїться оточуючих хворих, буваєвідчуття ніби хтось страшний накидається з боку. Завантаженосвоїми переживаннями, тремтить від страху.