Історія хвороби

Медицина, здоров'я

Паспортна частина.

1) П. І. Б.

2) Вік 26 років.

3) Місце роботи, професія не працює ( у відпустці по догляду за дитиною).

Учитель початкових класів.

4) Місце проживання м. Смоленськ вул. Риленкова 48/31.

5) Дата надходження в клініку 2.12.03.г.

6) Дата початку курації 19.12.03.г.

7 ) Клінічний діагноз:
Основний: двосторонній сальпінгоофаріт можливо специфічної етіології.
Ускладнення: пельвіоперитоніт, можливо специфічної етіології.
Супутній: артеріальна гіпертонія змішаного генезу (есенціальная +ренальная) II ст. ризик «Б», ожиріння змішаного генезу III ст. хронічнийпієлонефрит, дифузний нетоксичний зоб

Скарги.
Головні. При надходженні хвора скаржилася на болі внизу живота, точнулокалізацію болів вказати не могла що виникли без видимих причин. Болі булипостійного характеру без іррадіації. Болі пацієнтка ні чим не лікувати.
Підвищення температури до 39 (С., озноб.
Другорядні. Пацієнтка пред'являла скарги на головні болі, загальнуслабкість, нездужання, нудоту.

Історія розвитку цього захворювання.а) через три дна після останньої менструації гостро, без видимих причинз'явилися сильні болі внизу живота, без точної локалізації. Болі булипостійного характеру без іррадіації. Паралельно болів підняласятемпература до 39,5 (С., пацієнтка викликала бригаду швидкої невідкладної допомогиі була їй госпіталізована в гінекологічне відділення КБСМП. Принадходження виявлявся симптом Щоткіна-Блюмберга в нижніх відділах живота.б) Захворювання почалося без видимих причин, хоча пацієнтка вказує наангіну, яка закінчилася буквально за 1-2 дні до хвороби.в) Захворювання характеризувалася больовим (болі внизу живота, точнулокалізацію болів вказати не могла що виникли без видимих причин. Болі булипостійного характеру без іррадіації), гарячковим (температура до 39,5
(С) загально-астенічним (скарги на загальну слабкість нездужання) таінтоксикаційним (головний біль нудота) синдромами.

Анамнез життя.
Хвора народилася в строк, у родині вчителів, єдиною дитиною.
Вигодовувати на штучному харчуванні з 6-и місяців. Ходити і говоритипочала в скок. У розвитку від однолітків не відставала. Закінчила 11 класіві вступила до СГПУ, який закінчила в 2000 році. Працювала в школі,вчителем початкових класів. У січні 2003 року народила дочку. Зараз хворазнаходиться у відпустці по догляду за дитиною. Хвора незаміжня.
Батько пацієнтки помер в 1998 році у віці 60-ти років від інфаркту міокарда.
Страждав хронічними захворюваннями: виразкова хвороба, хронічний бронхіт,гіпертонічна хвороба.
Матері пацієнтки 61 рік. Хронічними захворюваннями не страждає.
Дочка щодо здорова.
Хвора живе в упорядкованої двох кімнатній квартирі разом з чоловіком ідочкою. Будинок розташовується в житловому районі міста Смоленська. Поблизумісця проживання хворий забруднювачів навколишнього середовища немає.
Правила особистої гігієни хвора дотримується.
Пацієнтка палить з 19-х років по одній пачці на 4-5 днів, під часвагітності не курила. Алкоголем не зловживає. Отруєнь сурогатамиалкоголю не зазначає. Харчування повноцінне як в якісному, так і вкількісному відношенні.
Хвора відзначає з перенесених захворювань: ГРЗ, ГРВІ, ангіна, краснуха.
Вказівок на хворобу Боткіна немає. Венеричні захворювання в себе заперечує.
Має хронічні захворювання: хронічний пієлонефрит, хронічнийгастрит, артеріальна гіпертонія, дифузний нетоксичний зоб.
Алергію на лікарські засоби у себе наголошує на вітаміни, на яківказати важко. Алергічна реакція за типом кропив'янки.
Акушерсько-гінекологічний анамнез.
А) менструації почалися з 15 років одразу регулярні тривалістю 4-5 днівчерез 28 днів. Менструації були помірно болючі, не рясні ззгустками крові. Після пологів характер менструацій не змінився, алепроміжок між ними збільшився до тридцяти днів.
Б) Секреторна функція. Секреторна функція не порушена. Виділення зстатевих шляхів біло-жовтого кольору, помірні, без запаху, навколишні тканинине дратують.
В) статеве життя пацієнтка веде з 19-ти років. Статеве життя регулярна.
Випадкові статеві зв'язки заперечує. Статевий потяг і почуттязадоволення є. Болей при зносинах немає. Від вагітностіохороняється презервативом. Чоловік щодо здоровий.
Г) від початку статевого життя до настання вагітності минуло шість років. Усічні 2003 року у пацієнтки народився здоровий хлопчик вагою 3850 гр.
Вагітність протікала під загрозою переривання. Рода строкові, шляхом операціїкесарів розтину. У хворої був один аборт, в 2000р.
Д) гінекологічні захворювання у себе заперечує

Загальний огляд. (ektoskopia).
Свідомість ясна, положення активне, правильна постава, хода не змінена,конституціональна тип статури гіперстенічна, підвищеного харчування.
Голова мезенцефаліческая звичайної величини, обличчя спокійне, очні яблука,кон'юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбітальная клітковина без видимихзмін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірної вологості,еластичні, тургор збережений, деривати шкіри без видимих змін, видиміслизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно,розподілена в основному на стегнах і передньої черевної стінки. Товщинажирового шару на передній черевній стінці рівні пупка близько 5 см. Видимихнабряків немає. Периферійні лімфатичні вузли доступні пальпації невизначаються.
М'язи розвинуті помірно, безболісні. М'язова сила достатня, тонусм'язів збережений. Кістки людини без видимих деформацій. Суглоби звичайноїконфігурації. Активні та пасивні рухи в них у повному обсязі, м'якітканини навколо них не змінені.
Антропометричні дослідження:
Зріст: 167 см
Маса тіла: 79 кг
Температура тіла: 36,8 С.

Дослідження серцево-судинної системи.
INSPECTION. БАЧИМО Деформації грудної клітки В ОБЛАСТІ СЕРЦЯ НІ.
Верхівковий поштовх візуально не визначається. ПАТОЛОГІЧНОЇ пульсації в
ОБЛАСТІ СЕРЦЯ, при огляді СУДИН ШИЇ І в епігастральній ділянці НЕ
Виявлено.
Palpatio. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 1 см досерединивід серединно-ключично лінії, площею 2 см ^ 2. Серцевий поштовх,систолічний та діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно НЕвизначається. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, синхронний,ритмічний, частотою 68/мін. нормального наповнення і напруження,рівномірний, не прискорений, судинна стінка еластична.
Percussio.Граніци відносної тупості серця в межах норми.
Ширина судинного пучка 4 см. Абрис серця стандартний. Правий діаметрсерця (md) 4см. Лівий діаметр (ms) 8 см. Поперечник серця (T) 12 см.md: ms = 1:2
Auskultatio.Тони серця ритмічні звучні, акцент 2-го тону над аортою.
Артеріальний тиск:систолічний 140 мм. рт. ст.діастолічний 75 мм. рт. ст.пульсовий 65 мм. рт. ст.

Дихальна система.
Inspection.Нос звичайної форми. Носове дихання не утруднене. Носоваперегородка не викривлений. Болючості при пальпації в місцях проекціїпридаткових пазух носа немає. Голос гучний. Грудна клітка гіпестеніческойформи. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь в актідихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, над-іпідключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаноготипу, ритмічне, нормальної глибини ЧД = 18/мін. Допоміжна мускулатурав акті дихання участі не приймає. Коло грудної клітки 88 см.
Дихальна екскурсія грудної клітини 8см.
Palpatio. Грудна клітка без болюча, еластична, голосове тремтіння НЕзмінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітки. Прийоми
Янковського і Шепельмана не викликають появи болю в грудній клітці.
Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними областями грудноїклітини виявляється ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок обох легень спереду на 3 см вище серединиключиці, ззаду на 3 смлатеральніше остистого відростка 7-го шийного хребця.
Ширина полів Креніга праворуч і ліворуч 5 см. Дихальна рухомість нижньогокраю легені в межах норми.
Auskultatio.Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне

дихання, крім місцьвислуховування фізіологічного бронхіального дихання. Побічних дихальнихшумів немає. Бронхофонія не змінена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.

Травна система.
Inspection.Слізістая порожнини рота, піднебінних дужок, задньої стінки глотки,м'якого і твердого неба рожева. Мова вологий, не обкладений. Десни НЕкровоточать, каріозних зубів немає. Мигдалини не виступають з-за піднебінних дужок.
Ковтання не порушено. Проходження рідким і густий їжі по стравоходу неускладнене. Живіт овальної форми симетричний. Передня черевна стінкабере участь в акті дихання.
Palpatio. При поверхневій орієнтовною пальпації тонус м'язів передньоїчеревної стінки в нормі, болючості немає. Розходження прямих м'язів живота ігрижового випинань по білій лінії не знайдено. Болю в точках ізонах жовчного міхура і підшлункової залози не відзначено. При глибокійметодичної пальпації за методом В. П. Образцова і М. Д. Стражескапатології не виявлено.
Підшлункова залоза не пальпується.
Нижній край печінки пальпується на рівні реберної дуги, він закруглений,

безболісний, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.
Нижній полюс селезінки в кліностатіческом положенні і в положенні по Салі

не пальпується.
При проведенні больовий пальпації по Гротте пацієнт хворобливості НЕзазначає.
Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними відділами животавиявляється тимпанічний звук різної висоти.
Висота абсолютної тупості печінки і перкуторний розміри селезінки у межахнорми. Auskultatio. Вислуховується перистальтика помірної сили. Шум тертяочеревини і судинні шуми не визначаються.

Сечовидільна система.
Поперекова область не змінена, при пальпації безболісна. Нирки непальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипусканнявільне, безболісне.

Нейроендокринні система.
Порушення росту і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не

збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.

Гінекологічні, фізичні методи дослідження.

1) Обстеження молочних залоз. Молочні залози розвинені відповідно статтю і віком, соски нормальної забарвлення. Ореол сосків НЕ піднімається над поверхнею залози. Ущільнень молочних залоз не виявлено. Виділень з молочних залоз немає. Пахвові лімфатичні вузли не змінені.

2) Обстеження живота. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Розміри матки в межах норми, при пальпації матка щільна, безболісна. Підаткі пропальпувати не вдалося через вираженого жирового шару.

3) Внутрішнє гінекологічне обстеження.
Зовнішні статеві органи розвинені правильно відповідно статтю і віком.
Статева щілина не світить, не піхву народжує. Оволосіння за жіночим типом.
Область ануса і великих статевих губ без видимих патологічних змін.
Слизова входу в піхві звичайного кольору, волога, чиста.
PV. Шийка сформована, зів закритий. Руху за шийкою матки хворобливі.
Придатки з обох сторін не пропальпувати через розвиненого жирового шару.
Проекція їх безболісна. Виділення - білі.
У дзеркалах шийка матки без видимої патології, прохідна для двох пальців,помірно розтяжним. Шийка матки сформована, зовнішній зів закритий.
Слизова піхви без видимої патології.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження з включеннямспецифічних акушерсько-гінекологічних методів дослідження.

Клінічний аналіз крові.
| Дата/нір | с/ж | 1,008-1, | прозорого | 0-2 | До-0, 33 | Ні | немає |
| ма | | 0025 | а | | | | |
| 3.12.03 | с/ж | 1.013 | прозорого | 5-6 | 0,33 | 0-1 | немає |
| | | | А | | | | |

Висновок: в сечі відзначається лейкоцитоз, що може свідчити прозапальної реакції.

Ступінь ендогенної інтоксикації від 4.12.03.г.
Проникність еритроцитарної мембрани 44,66 у. е
Сорбційна здатність еритроцитів 68,8%
Висновок: третій ступінь ендогенної інтоксикації.

Коагулограма від 3.12.03.г.
Протромбіновий індекс 94%
Протромбіновий час 16 сек.

УЗД органів малого тазу від 3.12.03.г.
Тіло матки в звичайному положенні. Межі чіткі контури рівні, розмір
57х41х56. Структура міометрія в області рубця без особливостей, але позадній стінці у верхній третині гетерогенна.
М-ехо товщина 11мм. Межі чіткі нерівні, структура не змінена.
Ендометрій відповідає другій фазі менструального циклу.
Шийка матки визначається, структура не змінена.
Правий яєчник з чіткими контурами 35х25 фолікули по периферії і в стромідо 11.
Лівий 29х26
Патологічних утворень у порожнині матки не визначаються. Вільнарідина в невеликій кількості.
Труби утощени, контури нерівні межі чіткі.

Жовчний міхур з чіткими контурами, збільшений в розмірах, конкрементів немає.

Висновки фахівців.
1) Висновок хірурга від 03.12.03.г.
Даних за хірургічну патологію на момент огляду немає.
2) Висновок терапевта від 9.12.12.г.
Ds: Основний: артеріальна гіпертонія змішаного генезу (есенціальная +ренальная) II ст. ризик «Б»

Фон: ожиріння змішаного генезу III ст. хронічний пієлонефрит.

Супутній: дифузний нетоксичний зоб.

Діагноз:
Основний: двосторонній сальпінгоофаріт.
Ускладнення: пельвіоперитоніт, можливо специфічної етіології.
Супутній: артеріальна гіпертонія змішаного генезу (есенціальная +ренальная) II ст. ризик «Б», ожиріння змішаного генезу III ст. хронічнийпієлонефрит, дифузний нетоксичний зоб.

Обгрунтування діагнозу і диф. діагностика.
Діагноз поставлений на підставі:

1) скарг на болі внизу живота, без чіткої локалізації, що виникли без видимих причин. Болі були постійного характеру без іррадіації НЕ купірувався. Підвищення температури до 39 (С., озноб.

2) Історії розвитку захворювання. Захворювання почалося гостро, йому передували місячні, отже, можна запідозрити гонорейний інфекцію, а т. до пацієнтка була ослаблена після перенесеної ангіни, то захворювання ускладнилося пельвіоперітонітом.

3) Даних додаткових методів дослідження: ОАК (відзначаються прояви запальної реакції, що виражаються у вигляді лейкоцитозу, нейтрофилезом із зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ). ОАМ (в сечі відзначається лейкоцитоз, що може свідчити про запальної реакції.) УЗД відзначаються зміни труб імовірно запального характеру збільшення яєчників. Ступінь ендогенної інтоксикації - третій ступінь ендогенної інтоксикації.

4) Даних фізичних методів дослідження при надходженні виявлявся симптом Щоткіна-Блюмберга в нижніх відділах живота.

диф. діагностика.

Етіологія і патогенез.

сальпингоофорит - запалення придатків матки - відноситься до найбільш часто зустрічаються захворювань статевої системи. Виникає звичайно висхідним шляхом при поширенні інфекції з піхви, порожнини матки, найчастіше у зв'язку з ускладненими родами і абортами, а також тих, що сходять - із суміжних органів (червоподібний відросток, пряма і сигмовидна кишка) або гематогенним шляхом. Запальний процес починається в слизовій оболонці, поширюючись і на інші верстви маткової труби. Ексудат, що утворився в результаті запального процесу, накопичуючись в порожнині труби, виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи спайковий процес навколо труби, закриваючи просвіт її ампули, а потім і отвори маточного відділу труби. Непрохідність труби веде до утворення мешотчатой запального освіти. Скупчення в порожнині труби серозної рідини носить назву гідросальпінкса. Гідросальпінкс може бути як одностороннім, так і двостороннім. При тяжкому перебігу сальпінгіту, високої вірулентності мікроорганізмів з'являється гнійний вміст в трубі і виникає піосальпінкс. При піосальпінкс в малому тазу утворюються спайки з кишечником, сальником, сечовим міхуром. У 2/3 хворих запальний процес з маткової труби переходить на яєчник.

Лікування:

1) Дієта стіл № 15.
2) Режим постільний, при стиханні процесу розширення режиму.
3) Глюкоза 400-5% з інсуліном в/в.
4) Ципрофлоксацин 2.0 +100 мл фіз. розчину в/в 3 дня
5) Метрагіл 100.0 в/в 1раз на день протягом трьох днів.
6) фортум 1.0х3р 6дней
7) Глюконат Са 105 -10 мл
8) Аспірин 0.25 х1раз
9) Свічки з індометацином 7 днів
10) Амоксиклав 0.650х2 р. після скасування попередніх антибіотиків.
11) Метронідазол 0.25х3р
12) Вітамінотерапія. С, В:, Б12, А, фолієва кислота.
13) Магнітотерапія.

Дневник.

20.12.2003.г.

Загальний стан задовільний. Скарги на поганий сон, головні болі.

PS = 69 в хв. АТ = 145/75. шкірні покриви чисті. Живіт м'який, б/хворобливий, симптомів подразнення очеревини не виявлено. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні, акцент 2-го тону над аортою. Фізіологічні відправлення в нормі.

22.12.2003.г.

Скарги колишні. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін ЧДД = 12 в хв, при аускультації легенів - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 85 уд/хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфі позитивний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С.

Прогноз.
1) Для життя сприятливий.
2) Для працездатності - сприятливий.
3) Для менструальної функції - сумнівний (можливі порушення менструальної функції).
4) Для дітородної функції - сумнівний (можливий розвиток безплідності через облітерації маткових труб).
5) Для сексуальної функції - сприятливий.

Епікриз.
Машею Оксана Олександрівна 1977 року народження знаходиться на госпіталізаціїу гінекологічному відділенні КБСМП р. Смоленська з 2.12.03 з діагнозамидвосторонній сальпінгоофаріт можливо специфічної етіології ускладнення --пельвіоперитоніт. У стаціонар пацієнтку доставила бригада швидкої мед.
Допомоги. При надходженні пацієнтка скаржилася на: болі внизу живота, точнулокалізацію болів вказати не могла, що виникли без видимих причин. Болі булипостійного характеру без іррадіації. Болі пацієнтка ні чим не лікувати.
Підвищення температури до 39 (С., озноб. У стаціонарі після проведеногообстеження (ОАК, ОАМ, БХ, коагуулограмма, УЗД органів черевної порожнини)призначене лікування (антибактеріальне, десенсибілізуючу,загальнозміцнюючу.) після проведеного лікування стан хворої покращився,припинилися болі, знизилася температура.