Історія хвороби

П.І.Б. Михайлов Андрій Валерійович.
Дата народження: 09.02.91г.
Дата та час надходження: 14.11.01 15-30
Доставлений: за напрямком з поліклініки у супроводі батька.
Зі скаргами на кашель і підвищення температури.

Anamnesis morbi.
Захворів гостро 5 листопада. Підвищення температури до 39 *, кашель.
Мати дитини викликала терапевта, який призначив амбулаторне лікування
«Амоксиклавом» 5 днів з позитивною динамікою.
12 листопада стан погіршився: підвищення температури до 39 *, сильнийкашель. Rg від 13.11.01. Виражена інфільтрація в нижній долі справа зчастковим анастомозів.

Anamnesis vitae.
Дитина від п'ятого вагітності, три аборту (без ускладнень) Пологи 2 строкові
39 тижнів післяпологовий період без ускладнень. Безводний період 4,5 години.
Дитина народилася 2700г, 52 см. з оцінкою за Аппгар 8/8. Виписана з пологового будинкуна 5 добу. До 3х місяців дитина на природному вільному вигодовуванні,з 4 місяців на штучному (Фрісолак). Переклад на штучне харчуванняпов'язаний із зникненням молока. Лікарської алергії у дитини немає.
Прикорм у вигляді овочевих пюре вводився з 5 місяців, алергії на прикорм НЕбуло. Психомоторного розвитку відбувалося нормально: ходить з 10 місяців,встав в 8, перший зуб в 6 місяців. На першому році життя, спостерігався уневропатолога з приводу П.Е.П. На момент курації психомоторне розвитокдитини відповідає віку.
Лікарської алергії у дитини немає.
Перенесені захворювання:
ГРВІ, інф.паротіт 95/04, коклюш 95/12, ветр.оспа 96/1.

Об'єктивний огляд (на момент надходження).
Стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне.
Статура нормальне.
Зріст 139 см, вага 32 кг.
Шкірні покриви звичайного пофарбування. Волосяний покрив розвинений відповідно довіком дитини. Дермографізм червоний, швидкий.
Вушні раковини правильної форми, блідо рожеві, розташовані симетрично.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно (товщина складок на животі 1.5см),рівномірно розподілений. Набряків немає.
Перефереческіе лімфовузли не збільшені.
М'язовий апарат розвинений правильно, симетрично, гіпертонусу м'язівкінцівок немає.
Грудна клітка нормальна. Задишки, ціанозу, патологічних пульсацій,серцевого горба немає. Серцевий поштовх не визначається.
Пульс 95 ударів за хвилину ритмічний, симетричний, задовільногонаповнення, не напружений.
Межі відносної серцевої тупості в межах норми.
При аускультації тони серця ясні, ритмічні, шумів немає.
Дихальна система: Кашель пінистий, дихання жорстке в усіх відділах,ослаблення дихання в нижньому відділі.
Травна система: Мова вологий, обкладений, сосочки згладжені,мигдалики не збільшені. Живіт звичайної форми. Симптомів асциту, вісцероптозанемає. Живіт м'який безболісний. Печінка не виступає з під краю реберноїдуги на 1 см. край гладкий еластичний, безболенений. Селезінка непальпується. Стілець м'який коричневого кольору, має каловий характер. Призовнішньому огляді ознак запальних змін і аномалії статевихорганів немає. Нирки не пальпуються.
Обстеження нервової системи:
Дитина активний, ригідності потиличних м'язів немає, симптом Керніганегативний.

Подання про хворого.
Дитина молодшого шкільного віку (9 років) з незадовільнихматеріяльного-побутових умов, від молодої матері. Народився від 5ойвагітності, вагітність протікала без токсикозів. З народження отримувавгрудне молоко, з 4 місяці на штучному. В даний час фізичний іпсихічний розвиток відповідає віку.
Гострий початок захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла до
39 * і катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів, наявністьсухих хрипів. На Rg від 13.11.01. Виражена інфільтрація в нижній часткисправа з частковим анастомозів, можна припустити що дитина переноситьгостру респіраторну інфекцію, середнього ступеня важкості.

План обстеження.
З метою оцінки важкості перебігу захворювання та планування тактики лікуванняпровести:
1.) Клінічний ан.крові.
2.) Загальний аналіз сечі.
3.) Аналіз калу.
4.) Rg.
5.) Зішкребок на ентеробіоз.

Аналізи.
Клінічний ан.крові від 15/11
Гем. 158
Ер. 4.9
Лей. 6.9
ШОЕ 9

Загальний аналіз мочі.от 15/11
Колір жовтий
Отн.плотность 1072
Епітелій пл.3-4 в п/з
Лей 1-2 в п/з

Аналіз калу від 15/11
Оформлений, коричневий.
Миш.вол 1
Крохмаль 2

Зішкребок на ентеробіоз. 15/11
Не знайдено.

На Rg від 13.11. Виражена інфільтрація в нижній долі справа з частковиманастомозів.

Обгрунтування діагнозу.
На підставі клініко-анамнестичних даних і об'єктивного дослідження
(гострий початок: підвищення температури до 39 *, кашель пінистий, диханняжорстке в усіх відділах, ослаблення дихання в нижньому відділі), а такождані Rg Виражена інфільтрація в нижній долі справа з частковиманастомозів можна поставити діагноз: гостра правостороння полі -сегментна пневмонія.

План лікування.
Режим постільний з піднятим становищем грудної клітини, стіл № 15,пеніциліну 75000ед/кг в/м, бромгексин таб. 0,04 * 3р/д, Муколтінтаб .* 2р/д (потовкти у воді), вітаміни С, В1, В2, електрофорез, масаж,баротерапія.

Етіологія.
У дітей в переважній більшості випадків етіологія пневмонійінфекційна (мікробна, микоплазменная). Найчастіше гостра пневмоніявиникає, уребенка, що переносить ГРВІ, на першому тижні хвороби. Віруснаінфекція, передуючи пневмонії, знижуючи імунологічну реактивністьорганізму і викликаючи некротичні зміни епітелію дихальних шляхів (т.тобто зменшуючи бар'єрну здатність їх слизової оболонки), як бипротравлюючих організм, підготовляючи шлях для нашарування бактеріальноїінфекції та розвитку пневмонії. У 10-20% дітей, хворих на пневмонію,збудниками її є Mycoplasma pneumoniae або Chlamydia psittaci
(збудник орнітоз). У дітей з первинними (спадковими) і вторинними
(набутими) імунодефіцитами пневмонію можуть викликати паличкасиньо-зелених гною, клебсієла, протей, пневмоцистами, патогенні гриби.
У дітей перших місяців життя пневмонію все ж частіше викликають стафілококи,грамнегативна флора і рідше пневмококи. Чисто вірусної етіологіїпневмонії рідкісні. З вірусів найбільш часто приводять до пневмоніїреспіраторно-сінцітіаль-ний, грипу, аденовіруси.
Важкі пневмонії, як правило, обумовлені змішаною флорою-бактеріально -бактеріальної (асоціації стафілокока, гемофільної палички абострептококів), вірусно-бактеріальної, вірусно-мікоплазмовій та ін Зазвичайце результат перехресної або суперінфекції.
Пневмонія-типовий інфекційний процес, тобто різні збудники,викликають захворювання, клінічно не мають істотних відмінностей, томугоспіталізація хворих пневмонією повинна проводитися в окремі боксиспеціалізованих відділень.

Патогенез.
Встановлено, що при пневмонії основним шляхом проникнення інфекції влегкі є бронхогенний з розповсюдженням інфекту по ходу дихальнихшляхів в респіраторні відділи. Гематогенний шлях проникнення інфекції влегкі-іскюченіе. Він має місце при септичних (метастатичних) івнутрішньоутробних пневмоніях.
Бактерії викликають пневмонію, як правило, тільки тоді, коли вонипотрапляють з носоглотки в бронхи з верхніх дихальних шляхів у слизу,яка охороняє мікроби від бактеріостатичної і бактерицидноїдії бронхіального секрету, сприяє їх розмноження. Віруснаінфекція, сприяючи надлишкової секреції слизу в носоглотці, що володіє дотого ж зниженими бактерицидні властивості, полегшує проникненняінфекції в нижні відділи дихальних шляхів.
Початкові запальні зміни в легенях при пневмоніях виявляютьпереважно в респіраторних бронхіолах. Це пояснюється тим, що самев цьому місці відбувається затримка що потрапили в легені мікробів внаслідокнаявності тут ампулообразного розширення бронхів, відсутність ресніцчатогоциліндричного епітелію і менш розвиненою м'язової тканини. Інфекційнийагент, поширюючись за межі респіраторних бронхіол, викликаєзапальні зміни в паренхімі легень, тобто пневмонію. При кашлі тачханні інфікований випіт з вогнища запалення потрапляє у великі бронхи,а потім, поширюючись в інші респіраторні бронхіоли, обумовлюєнові вогнища запалення, тобто поширення інфекції в легенях можевідбуватися бронхогенно.

Щоденник курації.

Епікриз.
Михайлов Андрій Валерьевич 9 років захворів гостро 5 листопада. Підвищеннятемператури до 39 *, кашель. 12 листопада стан погіршився: підвищеннятемператури до 39 *, сильний кашель. Rg від 13.11.01. Виражена інфільтраціяв нижній долі справа з частковим анастомозів. За направленням з поліклініки
14.11.01 15-30 надійшов на відділенні з метою оцінки тяжкості перебігузахворювання і планування тактики лікування було проведено:
Клінічний ан.крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу, Rg,зішкребок на ентеробіоз. На підставі даних обстеження поставлено діагноз:
Гостра правостороння полі -сегментна пневмонія.

Хворому призначено лікування: Режим постільний з піднятим становищемгрудної клітки, стіл № 15, пеніциліну 75000ед/кг в/м, бромгексин таб.
0,04 * 3р/д, Муколтін таб .* 2р/д (потовкти у воді), вітаміни С, В1, В2,електрофорез, масаж, баротерапія.

На тлі проведеної терапії стан улудшілось, температура знизилася.

Список використаної літератури.
Шабалов Н.В. Дитячі хвороби.
Пропедевтика дитячих хвороб. Підручник.
Методичні вказівки по темі «Хронічні неспецифічні захворюваннялегких »під редакцією К.М.Н. Москвичів.
Курс лекцій 2000-2001р.