Історія хвороби

Міністерство Охорони здоров'я і медичної промисловості РФ

Санкт-Петербурзький Державний Медичний університет ім. ак.

І. П. Павлова

Кафедра факультетської терапії
Зав. кафедрою проф., д.м.н. Е.Н. Шляхти. .
Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Вишнякова В.В.
Рік народження (вік): 1932 (69 р.)

Клінічний діагноз: Вроджений порок серця: дефект міжпередсердноїперегородки. Легенева гіпертензія II. Відносна трикуспідальногонедостатність.
ІХС, стенокардія напруги III Ф.К., шлуночкова екстрасистолія.
Гіпертонічна хвороба II ст. Серцева недостатність II кл. (NYHA).
Студент: Мазуренко О. В.
Група: 421
Викладач: доцент Е.Н. Семернин.

СКАРГИ НА МОМЕНТ НАДХОДЖЕННЯ:
Скарги на болі в області серця стискає характеру після фізичногонавантаження, які тривають у спокої і після прийому нітропрепаратов. Прифізичному навантаженні виникає слабкість, задишка, швидка стомлюваність.
Хвора відчуває серцебиття і перебої в роботі серця. Періодичновиникають головні болі в потиличної області, які хвора пов'язує зпідйомом артеріального тиску. На момент огляду хвора пред'являласкарги на відчуття серцебиття.
ANAMNESIS MORBI:
Хвора тривалий час, з 20-ти річного віку, відчуває серцебиття іперебої в роботі серця. З 30-ти річного віку відзначає сильні,тривалі головні болі, під час яких брала анальгін ібаралгін з короткочасним позитивним ефектом. Періодично спостерігалапідвищення артеріального тиску 130/80 мл. рт.ст. Максимальні цифриартеріального тиску: 190/ніжніх цифр тиску хвора не пам'ятає.
У 1975 році після перенесеного грипу у хворої був напад тахікардії
(після фізичного навантаження). За словами хворий «серце вискакувало згрудях »протягом 0.5 години. Для купірування нападу хвора села на стілець ічерез 15 хвилин напад припинився без використання препаратів.
Приблизно з 55-ти річного віку турбують загрудінні біль та болі вобласті серця стискає характеру при фізичному навантаженні, вихід навулицю в зимовий час, які купируются у спокої і після прийому нітратів.
У 1957 році перед пологами був поставлений діагноз недостатність мітральногоклапана.
У 1992 році діагносцірован вроджена вада серця: дефект міжпередсердноїперегородки.
На останньому ЕхоКГ від XII/99 року: виражена дилатація правих відділівсерця. Стовбур легеневої артерії розширений. В області середньої та нижньої третиниАтріосептальний лоціруется дефект розміром-2.5 см. Лоціруетсятрикуспідального регургітація до II ст. У проекції дефекту лоціруется скиданнязліва направо. Було відзначено наростання легеневої гіпертензії у порівнянніс1995 роком з 50 mm.Hg. до 65mm.Hg.
Останній раз була госпіталізована на I терапевтичне відділення СПбГМУім.ак. І. П. Павлова у грудні 1995 року з діагнозом: ІХС, стенокардіянапруги III Ф.К., атеросклеротичний кардіосклероз. Шлуночковаекстрасистолія. Природжений дефект міжпередсердної перегородки.
Гіпертонічна хвороба II ст. Серцева недостатність II-А ст.
Кіста правої нирки.
Хворий було рекомендовано: капотен 25 мг/на день, кардікет-ретард 60 мг/вдень, кардарон, панангін, тріампур, фуросемід 40 мг/вдень 2 рази на тиждень.
Дана терапія мала позитивний ефект.
За даними добового моніторування від XII/99 року: синусовий ритм,шлуночкові екстрасистоли. У нічний час-ділянки трігемінііт.
Останнім часом одержує: кардікет 80 мг/на день, сіднофарм, дигоксин,кардарон 1/6 табл. на день.
На даний момент поступила в клініку для обстеження, підбору більшеадекватної терапії та лікування.
ANAMNESIS VITAE:
Народилася в Ленінграді 31 жовтня 1932. Росла і розвивалася не відстаючивід однолітків. Отримала вищу освіту. Почала трудову діяльність у
23 роки, на даний момент пенсіонер.
Перенесені захворювання: у дитинстві-кір, скарлатина, вітряна віспа. У 1940 --бронхоаденіт.
1972-екзема; 1973-остеохондроз шийно-грудного відділу; 1995-кіста правоїнирки.
Алергологічний анамнез: алергія на пеніцилін по типу набряку Квінке.
Епіданамнезу: гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Контакту з інфекційними хворими за останні 6 місяців не було.
Гематотрансфузій, внутрішньом'язових, внутрішньовенних ін'єкцій не було. За межі
Ленінградської області протягом Ѕ року не виїжджала.
Опитування про родичів: мати страждала на гіпертонічну хворобу, померла в 54року від інсульту. Батько страждав гіпертонічною хворобою, помер у 70 років відінфаркту міокарда.
Хронічні інтоксикації: куріння і вживання алкоголю заперечує.
Сімейно-статевий анамнез: менструації з 14-ти років (28 днів, безболісні,середньої крововтрати). Було 2 вагітності, 1 пологи, аборт 1. Менопауза з 52 --х років. Клімактеричний період протікав з помірними вегето-судиннимизмінами. З 1999 року опущення стінок піхви.
Соціально-побутової анамнез: пенсіонер, інвалід II групи (с1973 рокузсув дисків грудного відділу хребта). Живе в окремій 4-хкімнатній квартирі на 3-му поверсі. Живиться регулярно, якісно.
Страховий анамнез: інвалід II групи з 1973 року.
ОПИТУВАННЯ ПО системи та органів:
Центральної нервової системи: загальна працездатність хворий знижена. Періодично хвора страждаєбезсонням, снодійні не приймає. Загальна тривалість сну 5-7годин. Галюцинації заперечує. Головні болі в потиличної області, яківона пов'язує з підйомом артеріального тиску. Короткозорість, корекція зору -7.5 діоптрії.
Слух хороший.
Серцево-судинна система:
Болі в області серця стискає характеру після фізичного навантаження,які тривають у спокої і після прийому нітропрепаратов. При фізичномунавантаженні виникає слабкість, задишка, швидка стомлюваність. Хвора відчуваєсерцебиття і перебої в роботі серця. Періодично виникають головніболі в потиличної області, які хвора пов'язує з підйомомартеріального тиску. Набряки заперечує.
Система органів дихання: біль в грудній клітці при диханні заперечує.
Періодично буває кашель. Відходження харкотиння, кровохаркання заперечує.
Система органів травлення: апетит хороший. Дисфагічна явищ небуває. Болей в животі немає. Диспептичні явища (відрижки, печії,нудоти, блювоти) немає. Стілець 1 раз на 2 дні, оформлений, звичайного кольору.
Моделі людини анатомічні: сечовипускання 4 рази на добу, безболісне.
Співвідношення денного до нічного 4:0. Колір сечі світло-жовтий, прозора.
Болі в попереку одно-і-двухсоронніе заперечує. Набряки заперечує.
Опорно-рухова система: біль у ділянці нирок виникають післяфізичного навантаження. Загальна тривалість болю від 0.5 години до 2-х, якіпісля припинення фізичного навантаження в спокої через 2-2.5 години.
Болі в суглобах кінцівок (верхніх і нижніх). Деформовані суглобипальців обох кистей.
STATUS PREASENS:
Стан хворої відносно задовільний. Положення в ліжкуактивне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний. Контактна, адекватна,орієнтована в просторі й часі. Вік за зовнішнім виглядом невідповідає паспортному. Статура правильне, зниженого харчування.
Зріст 160 см., вага 50 кг.
Шкірні покриви ціанотичний. Видимі слизові звичайного пофарбування. Шкіра помірноволога, середньої еластичності. Висипки й расчесов немає. Волосяні покривирозвинуті за жіночим типом. Лущення немає. Стан нігтівзадовільний. Підшкірно-жирова клітковина розвинена погано (пупочнаяскладка 1.5 см.). Набряків немає.
Підщелепні, шийні, пахвові, пахові, підколінні лімфатичні вузлине пальпується.
М'язова система розвинена задовільно, тонус і збудливістьзадовільна. Атрофії і болючості немає.
На лівої нижньої кінцівки ознаки тромбофлебіту поверхневих вен.
Деформовані суглоби пальців обох кистей.
Щитовидна залоза в розмірах не збільшена, м'яко-еластичної консистенції.
Зіниці d = s, реакція зіниць на світло жива, співдружніх. Ригідностіпотиличних м'язів немає. Симптом Керніга негативний. Дермографізм біло -рожевий, стійкий.
Серцево-судинна система:
Пульс симетричний, ритмічний, 64 уд. за хвилину, напружений,задовільного наповнення, великий величини, незміненій форми,стінка поза пульсової хвилі щільної консистенції.
Патологічних периферичних пульсацій немає. Збережено задовільнапульсація на судинах обох стоп.
Серцевого горба немає. Відомого серцевого поштовху немає. Є видимий,розлитої, піднімають верхівковий поштовх в VI міжребер'ї на 3 см назовнівід linea mediaclavicularis sinistra. Серцевий поштовх у III міжребер'їсправа. Епігастральній пульсація в кінчики пальців. Визначаєтьсяретростернальная пульсація.
Межі відносної серцевої тупості:
| Справа | Зліва |
| I м/р lin. sternalis dex. | I м/р lin. sternalis sin. |
| II м/р 0.5 см назовні від lin. | II м/р 0.5 см назовні від lin. |
| sternalis dex. | sternalis sin |
| Ш м/р 1 см назовні від lin. | III м/р 0.5 см назовні від lin. |
| sternalis dex. | parasternalis sin. |
| IV м/р 1.5 см назовні від lin. | IV м/р 2.5 см назовні від lin. |
| sternalis dex | parasternalis sin. |
| V м/р відносна печінкова | V м/р 3 см назовні від lin. |
| тупість | mediaclavicularis sin. |

Висновок: межі відносної серцевої тупості збільшені за рахунок лівогопередсердя і лівого шлуночка. Це свідчить про гіпертрофії здилатація лівих камер серця: гіпертрофії з дилатація лівого передсердяі лівого шлуночка.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Верхня: верхній край третій ребра
Права: 0.5 середини від lin. sternalis sin.
Ліва: lin. mediaclavicularis sin.
Висновок: межі абсолютної серцевої тупості змінені. Дилатація правогошлуночка.
Аускультація: тони серця приглушені, I тон ослаблений, розщеплення II тону,систолічний дме шум на верхівці серця і в точці Бодкін-Ерба.
Артеріальний тиск 140/90 мл.рт.ст.
Система органів дихання:
Частота дихальних рухів 18 за хвилину. Дихання ритмічне. Грудна кліткаправильної форми, симетрична. Симптоми Штернберга-Потенджеранегативні з обох сторін. Голосове тремтіння без локальних змін.
Над легенями ясний легеневий звук, локальної зміни звуку немає. Дихання влегень жорстке, в нижніх відділах ослаблене. Хрипов, шуму тертя плеври,крепітації немає.
Система органів травлення:
Мова сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний, в розмірах незбільшений, здуття немає. Бере участь в акті дихання. Перкуторно тимпаніт,асциту немає. Симптоми вісцероптоза негативні.
При поверхневій пальпації живіт м'який безболісний. Симптом Менделянегативний. При глибокій пальпації сигмовидна кишка 2 см., щільна,безболісна;
Сліпа кишка 2 см., щільна безболісна.
Верхня межа печінкової тупості в V м/р по lin. mediaclavicularis dex.
Печінка виступає з під краю реберної дуги по lin. mediaclavicularis dex.на 2 см., край щільний, нерівний, гладкий, закруглений, безболісний.
Верхня межа селезінки з IX по XI ребро, не пальпується. Точки жовчногоміхура безболісні.
Моделі людини анатомічні:
Нирки не пальпуються. Сечоводо точки безболісні. Постукуванняпо поясниці безболісно з обох сторін.
Система крові:
Натискання, поколювання над плоскими кістками безболісне.
ПОДАННЯ Про ХВОРИЙ:
Хвора Вишнякова Валентина Вікторівна 1932 року народження (69 років).
Надійшла до клініки 23 квітня 2001 в плановому порядку. У хвороїє обтяжена спадковість: мати і батько страждали гіпертонічноїхворобою, мати померла від інсульту, а батько від інфаркту міокарда. З огляду наклінічну картину і дані об'єктивного дослідження можливо поставитинаступний діагноз:
Вроджений порок серця: дефект міжпередсердної перегородки. Легеневагіпертензія II. Відносна трикуспідального недостатність.
ІХС, стенокардія напруги III Ф.К., шлуночкова екстрасистолія.
Гіпертонічна хвороба II ст. Серцева недостатність II кл. (NYHA).
Природжений вада серця: дефект Атріосептальний бувдіагностовано в 1992 році в I ЛМІ ім. ак. І. П. Павлова у клініцігоспітальної хірургії. Діагноз підтверджується на ЕхоКГ від XII/99 року.
Висновок за ЕхоКГ: виражена дилатація правих відділів серця. Стовбурлегеневої артерії розширений. В області середньої та нижньої третини міжпередсердноїперегородки лоціруется дефект розміром-2.5 см. Лоціруется трикуспідальногорегургітація до II ст. У проекції дефекту лоціруется скидання зліва направо.
Було відзначено наростання легеневої гіпертензії у порівнянні с1995 роком з 50mm.Hg. до 65mm.Hg. Легенева гіпертензія II. Відносна трикуспідальногонедостатність.
Аускультативно при цьому порок серця у хворої виявлено: тони серцяприглушені, I тон ослаблений, розщеплення II тону, систолічний дме шумна верхівці серця і в точці Бодкін-Ерба. На підставі скарг хворої: більв області серця стискає характеру після фізичного навантаження, якіпродовжуються в спокої і після прийому нітропрепаратов. При фізичномунавантаженні виникає слабкість, задишка, швидка стомлюваність. Хвора відчуваєсерцебиття і перебої в роботі серця. Періодичне стійке підвищення артеріального тискудо 190/ніжніе кордону артеріального тиску хвора не пам'ятає, з огляду на обтяженуспадковість можна поставити діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги IIIФ.К., гіпертонічна хвороба II ст. Гіпертонічну хворобу необхіднодиференціювати з вторинними артеріальна гіпертензія, найбільш частоюпричиною, яких є захворювання нирок або звуження ниркових артерій.
З огляду на клінічну картину захворювання та відсутність даних про захворюваннянирок або звужених ниркових артеріях, наявність обтяженої спадковості,можливо, поставити діагноз гіпертонічна хвороба. Характер і генезпорушення ритму (екстрасистоли) вимагає уточнення.
Диференціальний діагноз ДМПП необхідно проводити з: комбінованиммітральним пороком серця у цієї вади ревматіческмй анамнез, схильністьдо респіраторної інфекції, пізню появу задишки. Аускультативно дані:систолічний шум над легеневою артерією; систолічний шум на верхівцісерця (СШ регургітації з іррадіацією в аксілярную область); діастолічнийшум в області верхівки після звуку відкриття мітрального клапана; тонисерця: I тон голосний, звук відкриття мітрального клапана, акцент II тонубез розщеплення. ЕКГ: гіпертрофія правого і лівого шлуночків. ФКГ: шумрегургітації на верхівці і діастолічний шум після клацання відкриттямітрального клапана. Рентгенологічні дані: збільшення лівогопередсердя і обох шлуночків. ЕхоКГ: часте зрощення передній і заднійстулок і неповне відкриття мітрального клапана. Збільшення лівогопередсердя. Підвищення тиску в легеневій артерії. Визначення співвідношеннямітрального стенозу і недостатності.
З синдромом Лютамбаше, який являє собою ревматичний мітральнийстеноз, який прилучився до маленького уродженому ДМПП. На верхівці серця -аускультативно ознаки мітрального стенозу, на легеневої артерії-широке,фіксоване розщеплення II тону, не характерне для мітрального стенозу.
Рентгенологічно-кальциноз стулок мітрального клапана.
Діагноз серцевої недостатності можна поставити на підставі клінічноїкартини (зниження толерантності до фізичного навантаження, що підсилюєтьсязадишка, наростає слабкість, швидка втомлюваність). Диференціальнийдіагноз необхідно провести з неврозом, при якому теж є задишка,швидка стомлюваність, слабкість, зниження толерантності до фізичногонавантаженні.
Для підтвердження діагнозу необхідно провести наступні дослідження: ЕКГ,рентгенологічне дослідження грудної клітини, ЕхоКГ, клінічний аналізкрові, аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, доплерографіческоедослідження, добове моніторування, узі органів черевної порожнини.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ:
Для лікування ІХС даної хворої з огляду на її вік і показання дозастосування можна призначити нітрати, наприклад, ізосорбід динітрат (кардікет). Показання до застосування: купірування та профілактика нападівстенокардії, терапія СН (без гіпотонії). Бета-адреноблокатори, показання дозастосування: стенокардія напруги, поєднання ІХС з артеріальноюгіпертензією (кардарон). Активатори калієвих каналів, чутливі до АТФі активатори гуанілатциклази (нікоранділ): по хім. формулі-нітрат; маєнітратоподобним ефектом, після сублінгвального прийому 10 мг -коронароділятірующій ефект через 30 хв., антиангінальний ефект 20 мгпорівняємо з ефектом 100 мг атенололу. Високо ефективний при стенокардіїнапруги по 10-20 мг 2 рази на день. Має виражений гіпотензивнийефектом, підвищує ЧСС. Необхідно призначити антиагреганти, наприклад,аспірин, але не більше 325 мг на добу.
Для лікування ГБ: показані діуретики (калій зберігають) - вер?? шпірон,тіазидні-гипотиазид (збільшують діурез і знижують об'єм циркулюючоїкрові, повернення крові до серця і вдруге-серцевий викид. Бета -адреноблокатори (кардорон) показання до застосування: об'емзавісімая форма ГБ,при низькому серцевому викид. Інгібітори АПФ (каптоприл).
Для лікування стенокардії: нітрати, бета-адреноблокатори.
Для лікування шлуночкових екстрасистол у даної хворої не можливовикористання бета-адреноблокаторів.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторних та інструментальних досліджень
ЕКГ від 23.04 2001
ЧСС = 72''
P = 014 "
PQ = 0.22-0.23 "
QRS = 0.13-0.14 "
QT = 0.42 "
1) Ритм синусовий
2) Одиночні передсердних екстрасистоли (всього 3 в т.ч. при безперервноїзаписів протягом. 20 "-1)
3) Уповільнення А-В проведення до 0.22-0.23
4) Повна блокада правої ніжки Гіссен
5) Збільшення лівого передсердя, міжпередсердної блокада. Збільшення (абоперевантаження) правого передсердя.
6) Гіпертрофія та/або перевантаження правого шлуночка
7) фіброзних змін міжшлуночкової перегородки (і можливо переднійстінки лівого шлуночка?)
Клінічний аналіз сечі від 24. 04. 2001
Колір-с/ж
Щільність 1004
Прозора
Р-ція Нейтральні.
Білок немає
Цукор немає
Лейкоцити 1-2 в п.зр.
Еп. плоский од. в п.зр.
Висновок: невелика лейкоцитурия.
Клінічний аналіз крові від 3. 05 2001
| Er | Hb | ЦП | Нейтроф. |
| 4.3 * 1012/л | 132г/| 0.92 | П-4 | СЯ-58 |
| | Л | | | |
| Лейкоцити | Б-1 | ЕО-1 | Лімф.-32 | Моноц.-4 |
| 5.1 * 109/л | | | | |

Діагноз: ішемічна хвороба серця; порок серця.

Доплерографія від 5.05.2001

Виражена дилатація правих камер серця. Дилатація порожнини ЛП. Стовбурлегеневої артерії розширено до 2.6 см. Відзначається парадоксальний характерруху міжшлуночкової перегородки. Показники скорочувальної здатностізбережені (ER по Simpson-59%). В області середній і нижній 1/3міжшлуночкової перегородки лоціруется дефект розміром 2.5 см. Стінка кореняаорти, стулки мітрального та аортального клапанів ущільнені.
ДоплерКГ: лоціруется трикуспідального регургітація до II ст., Короткамітральна регургітація, пульмональная регургітація. У проекції дефектулоціруется перехід крові зліва на право. Обсяг шунт значний. Розрахунковесистолічний Р. в легеневій артерії 60 мл.рт.ст. Висновок: Природженийпорок серця: вроджений дефект МПП з шунтуванням крові зліва на право.
Легенева гіпертензія.

Рентгенограма грудної клітки від 3. 05. 2001

Легеневі поля без вогнищево-інфільтративних змін, з вираженимипроявами легеневої артеріальної гіпертензії, як з боку різкорозширених, інтенсивних стовбура, гілок легеневої артерії, з наявністю лин.
Керлі праворуч, так і правих відділів серця. Кардіомегалія з переважнимзбільшенням правих камер, їх міокарда-с виходженні на лівий зовнішнійконтур п.ж. Дилатація порожнини лівого передсердя. Л.Ж відтіснений кзади П.Ж.
Аорта не змінена. Рентгенографічні дані відповідають клінічним.
ЩОДЕННИК Курація
7.05.2001
На момент огляду хвора скарг не висувала. Болей і дискомфорту вгрудної клітки немає. Стан задовільний. Фізіологічнівідправлення в нормі (зі слів хворої). Набряків немає.

Межі відносної серцевої тупості:

Клінічний аналіз крові від 3. 05 2001
| Er | Hb | ЦП | Нейтроф. |
| 4.3 * 1012/л | 132г/| 0.92 | П-4 | СЯ-58 |
| | Л | | | |
| Лейкоцити | Б-1 | ЕО-1 | Лімф.-32 | Моноц.-4 |
| 5.1 * 109/л | | | | |

Діагноз: ішемічна хвороба серця; порок серця

Доплерографія від 5.05.2001

Рентгенограма грудної клітки від 3. 05. 2001

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Клінічний ан. крові .. БХ. КРОВІ от12.04.2001

| | 6.04.200 |
| | 1 |
| Hb | 150 г/л |
| Er | 4,6 * 1012 |
| |/Л |
| ЦП | 0,92 |
| лейкоцити | 6.2 * 109 |
| |/Л |
| ШОЕ | 3 мм/ч |
| АлТ | 22 Е/л |
| АсТ | 32 Е/л |
| креатин | 0,1 |
| н | ммоль/л |
| сечовина | 5,2 |
| | Ммоль/л |
| глюкоза | 6.2мм/л |
| Заг. | 71 г/л |
| білок | |
| біліруб. | 8.6 ммоль/л |
| об. | |
| холестер | 4.95 мм/л |
| ін | |
| Na | 144.0 |
| | Ммоль/л |
| Ka | 4.8 |
| | Ммоль/л |

Висновок: аналіз крові в межах норми. Висновок: ^ вміст глюкози вкрові.

Клінічний ан. крові. От13. 04. 2001
| Er | 4.6 * 1012 |
| |/Л |
| Hb | 143Г/л |
| ЦП | 0.93 |
| Лейкоцит. | 5.5 * 109 |
| Базоф. | 1 |
| Нейтральні. | |
| П '| 3 |
| Ся | 51 |
| Моноц. | 9 |
| Лімфоцит. | 36 |
| ШОЕ | 3мм/ч |

Висновок: аналіз крові в межах норми.

Клінічний ан. сечі від 6. 04. 2001
Цв - з/ж
Прозорий. - Злегка каламутна
Рлотность-1006рH-кисла
Білка немає
Глюкози немає
Епіт. плоск .- од в п/з
Лейкоцити - 0-2 в п/з
Бактерії - 1
Висновок: лейкоцитурия, бактеріурія, сеча каламутна.

Клінічний ан. сечі від 12. 04. 2001
Цв - з/ж
Прозорий. - Каламутна
Щільність-1025рH-кисла
Білка 0.033
Слиз + +
Er св. од в п/з
Лейкоцити 2-3-4 в п/з

Висновок: протеїнурія, лейкоцитурия, слиз в сечі.

ЕКГ від 12. 04. 2001

?? '40 ° промежут. позиція.
Синусовая брадикардія з ЧСС 57 за хвилину.
Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

ЕКГ від 28. 04.2001

Синусовая тахікардія з ЧСС 80 уд за хвилину.
У порівнянні з ЕКГ від 12. 04. 2001 без динаміки.

Statys lokalis черевного протеза від 18.04.2001

Dex ОБИДВА + ПА-a. tib. post .- a. dors. ped .-

Sin ОБИДВА + ПА + a. tib. post. + a. dors. ped. +

Ds: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок.

Стан після АББШ з БПШ ліворуч від 1998 року. Ішемія правій нижнійкінцівки III ступеня.

Аорто-артеріограмма нижніх кінцівок від 19. 04. 2001-05-03

Просвіт черевної аорти з нерівними контурами. Добре виражена Реоланова дугаіз заповненням з нижніх брижових артерій (контрастування верхніх верхніхбрижових артерій різко уповільнено).
АББШ проходимо на всьому протязі (при оклюзії обох пар бодвздошнихартерій). Права глибока БА до ст-м 25% у початковому відділі. Ліва-со ст-м
98% у проксимальному відділі.
Права поверхнева БА до ст-м 75-90% в с/3 та з/3, де окклюзірована напротяж. 4 см. Ліва поверхнева БА різко звужена і окклюзірована в с/3,заповнюється в дистальному відділі з добре функціонуючого стегновогошунта.
Обидві підколінних артерії окклюзіровани на рівні суглобових щілин,заповнюються з колатералей.
Справа: Передня і мала гомілкової артерія контрастувала на всьомупротягом, другий різко звужена, задня різко звужена і окклюзірована всередньої третини.
Зліва: Артерії гомілки контрастували на всьому протязі, задня і малагомілкові артерії вже.

Огляд кардіолога від 20.04.2001

Діагноз: ХІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, ГБ I ст., СН I ст.
(NYHA), супутні захворювання: хр. бронхіт - ремісія.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Основне захворювання: Облітеруючий атеросклероз судин нижніхкінцівок.
Супутні захворювання: хронічний бронхіт - ремісія, ХІХС,атеросклеротичний кардіосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).

ОБГРУНТУВАННЯ Клінічний діагноз:
На підставі скарг, отриманих даних фізікального і лабораторнихдосліджень:
Скарги на болі в правій нижній кінцівці у спокої, гіпотермія правій нижнійкінцівки, мерзлякуватість, збліднення. Болі посилюються в нічний час.
Турбують набряки на правої нижньої кінцівки.
З анамнезу відомо, що хворий в 1998 році оперований в нашій клініці;була виконана АББШ + АПШ аутовеной ліворуч з гарним клінічним ефектом.
Погіршення самопочуття відзначає з січня 2001 року, коли посилилися вищеперелічені симптоми.

Огляд кардіолога від 20.04.2001

Діагноз: ХІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, ГБ I ст., СН I ст.
(NYHA).
Аорто-артеріограмма нижніх кінцівок від 19. 04. 2001-05-03
Просвіт черевної аорти з нерівними контурами. Добре виражена Реоланова дугаіз заповненням з нижніх брижових артерій (контрастування верхніх верхніхбрижових артерій різко уповільнено).
АББШ проходимо на всьому протязі (при оклюзії обох пар бодвздошнихартерій). Права глибока БА до ст-м 25% у початковому відділі. Ліва-со ст-м
98% у проксимальному відділі.
Права поверхнева БА до ст-м 75-90% в с/3 та з/3, де окклюзірована напротяж. 4 см. Ліва поверхнева БА різко звужена і окклюзірована в с/3,заповнюється в дистальному відділі з добре функціонуючого стегновогошунта.
Обидві підколінних артерії окклюзіровани на рівні суглобових щілин,заповнюються з колатералей.
Справа: Передня і мала гомілкової артерія контрастувала на всьомупротягом, другий різко звужена, задня різко звужена і окклюзірована всередньої третини.
Зліва: Артерії гомілки контрастували на всьому протязі, задня і малагомілкові артерії вже.
Statys lokalis черевного протеза від 18.04.2001
Ds: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок.

Стан після АББШ з БПШ ліворуч від 1998 року. Ішемія правій нижнійкінцівки III ступеня.

БХ. КРОВІ от12.04.2001
| АлТ | 22 Е/л |
| АсТ | 32 Е/л |
| креатин | 0,1 |
| н | ммоль/л |
| сечовина | 5,2 |
| | Ммоль/л |
| глюкоза | 6.2мм/л |
| Заг. | 71 г/л |
| білок | |
| біліруб. | 8.6 ммоль/л |
| об. | |
| холестер | 4.95 мм/л |
| ін | |
| Na | 144.0 |
| | Ммоль/л |
| Ka | 4.8 |
| | Ммоль/л |

Висновок: ^ вміст глюкози в крові.
Можна поставити клінічний діагноз: облітеруючий атеросклероз судиннижніх кінцівок. Ішемія правої нижньої кінцівки III ступеня.

Лікування. Хворий з атеросклеротичним ураженням артерій повинен бутигоспіталізований в хірургічний стаціонар. У процесі обстеженняпроводиться консервативна терапія, що включає застосування судинорозширюючихпрепаратів (комламін, но-шпа, галідор, падутін і т. д.). Для нормалізаціїліпідного обміну та покращення реологічних властивостей крові застосовуютьреополіглюкін, низькомолекулярні декстран, ангінін, продектін, трентал іін При незначній ішемії кінцівки використовують сірководневі ванни,фізіотерапевтичне лікування (струми Бернара), гіпербаричну оксигенацію.
Свідченням до оперативного лікування вважається ішемія II, III і IV ступеня ухворих з ураженням аорти і клубових артерій.
Для відновлення нормальної прохідності черевної аорти та клубовихартерій використовують частіше всього три види реконструктивних операцій:шунтування, резекцію з протезуванням і ендартеректомію.
Видалення тромбу та відновлення прохідності магістральної артерії
(тромбінтімектомія) полягає в широкому оголенні тромбірованного ділянкиартерії, розтині просвіту і видаленні обтуруючих тромбу разом звнутрішньої оболонкою судини і подальшим накладанням шва.
Іноді проводять резекцію тромбірованного ділянки артерії. Відновленнякровотоку здійснюється шляхом протезування аутовеной або іншимтрансплантатом. Обхідні шунтування виробляють з метою відновленнякровотоку через судинний протез в обхід ділянки оклюзії. Найближчі івіддаленоті результати цих операцій приблизно однакові. У ряді випадківполіпшення кровопостачання кінцівки можна досягти її десімпатізаціей
(поперековий або грудна гангліектомія).
Реконструктивні операції при аортоподвздошних оклюзія більш ніж у 90%хворих приводять до хороших безпосереднім результатами. Протягом 10 роківзберігають прохідність приблизно 65% реконструйованих судин.

Щоденник щоденного спостереження:
23.04.2001

Загальний стан задовільний, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульссиметричний, ритмічний, 70 ударів за хвилину, задовільного наповнення,незміненій форми, стінка артерії поза пульсової хвилі не пальпується.
Температура тіла 36,6 * С. Стілець відсутній. Сечовипускання безболісне.
Сеча коричневого кольору

24.04.2001

Загальний стан задовільний, АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс симетричний,ритмічний, 72 удари на хвилину, задовільного наповнення та немодифікованоюформи, стінка артерії поза пульсової хвилі не пальпується. Активних скаргне пред'являє. За системам та органам без динаміки.

25.04.20001

Загальний стан задовільний, АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс симетричний,ритмічний, 68 удари на хвилину. Активних скарг не пред'являє. За систем іорганам без динаміки.

26.04.2001

Протокол опреаціі 26.04.2001.

Операція протезування передньої артерії глибокий стегнової-тібіальнийшунт аутовеной справа.

Під епідуральної анестезією вертикальним розрізом верхньої третини правогостегна з видаленням старого післяопераційного рубця виділяють глибоку іповерхневу стегнові артерії. Вони відносно м'які, добрепульсують. Розрізом у верхній третини правої гомілки виділяють: підколіннуартерію, тібіоперінеальний ствол в зоні розгалуження. Артерії непульсують, містять площинні атеросклеротичні бляшки. Січуть іготується як шунт велика підшкірна вена з правого стегна ігомілки. Гепарин 2.5 тис. од. системно. Пережати артерії гомілки.
Артеріотомія тібеоперінеального стовбура на рівні розвилки. Відсікання.
Задовільний ретроградний кровотік з артерії правої гомілки.
Сформовано дистальний анастомоз по типу кінець аутів в бік артерії.
Проксимальний кінець аутів через гомілку виведений на праве стегно ісформований проксимальний анастомоз по типу кінець аутів в бік глибокоїстегнової артерії. Після зняття затискачів відзначається задовільнийпульс: головною стегнової артерії, артерії правої гомілки і аутовенногошунта.

Гемостаз. Пошарової шов всіх ран із залишенням 2 дренажів. Спирт. Пов'язка.
Рахунок тампонів та інструментів веден.

Состояние стабильное, відповідає тяжкості перенесеної операції. Свідомістьясне, контактний, адекватний. Скарги на незначні болі в областіопераційної рани. Шкірні покриви нормального кольору, набряків немає. Пов'язки вобласті операційних втручань чисті, сухі. Пульс 60 ударів на хвилинуритмічний, симетричний. АД 130.85 мм.рт.ст. Тони серця приглушені.
Дихання жорсткі хрипів немає. Живіт м'який і безболісний. Кровопостачаннякінцівок збережено.
P - I Д --