Історія хвороби

Медицина, здоров'я

Смоленська Державна медична академія

Кафедра факультетської хірургії

Єльцова Валентина Автономовна, 67 років.

Клінічний діагноз:

Основний: ЖКБ, калькульозний хронічний холецистит, загострення

Ускладнення: Гострий панкреатит.

Супутній: Гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння 2 ст.

Куратор - студент курсу групи

лікувального факультету

Смоленськ

2003 р

Загальні відомості про хворого:
П. І. П. Коломієць Галина Олександрівна
Вік: 66 років.
Домашня адреса: вул. Автозаводська 25/66
Дата вступу до клініки: 5 квітня 2003 року.
Доставлена бригадою швидкої допомоги.
Діагноз при направленні в стаціонар: ЖКБ, хронічний калькульознийхолецистит, загострення.
Діагноз клінічний:а) основний: ЖКБ, калькульозний хронічний холецистит, загострення.б) супутні: Гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння 2 ств) ускладнення: -
Операція: холецистектомія, дренування черевної.
Дата і час виробництва операції: початок 08.04.03 в 9ч. 30 хв. закінчення в
10ч. 30 хв.
ПІБ куратора:
4 курс 4 «Б» група лікувальний факультеттермін курації: здата здачі історії хвороби: 18.04.03
ПІБ викладача: Ефименков Андрій Павлович

СКАРГИ

На момент огляду хвора пред'являє скарги на відчуття тяжкості в правомупідребер'ї, слабкість, підвищену стомлюваність, пітливість, головний біль,запаморочення.
На момент надходження хвора пред'являла скарги на гостру,приступообразно біль "дряпає" характеру в правому підребер'ї,з'являється або підсилюється, зазвичай у зв'язку з прийомом їжі, особливожирної і у великій кількості, иррадиирующие в епігастральній ділянці і вспину в області нижнього кута правої лопатки, печію, зниження апетиту,сухість, гіркота в роті, нудоту, блювоту, що не приносить полегшення.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворою на протязі останніх чотирьох років, коли після прийомувеликої кількості жирної їжі у пацієнтки з'явилися болі в правомупідребер'ї обволікаючу характеру. З приводу цих болів пацієнтказвернулася за медичною допомогою до дільничного терапевта, який призначивїй ОАК, ОАМ, УЗД органів черевної порожнини. На УЗД були виявлено конкрементів упорожнини жовчного міхура 0.7х0.8 см, потовщення стінки жовчного міхура до
0.5см. На ОАК ШОЕ 18мм лейкоцитоз 8,2 х10 ^ 9. На підставі цього бувпоставлений діагноз: ЖКБ, калькульозний холецистит, загострення. Лікуванняпроводилося консервативне амбулаторно. Препарати, що застосовуються в той час,хвора вказати важко. (відзначає прийом антибіотиків.) Була призначенадієта з виключенням з раціону смаженої, копченої жирної, гострої їжі. Уквітні 2002р. пацієнтка була схожа планове обстеження у дільничноготерапевта. Їй було призначено УЗД органів черевної порожнини, яке виявилоскупчення конкрементів в порожнині жовчного міхура. Болі, у період з 1999р.по квітень 2003р., пацієнтка відзначає не значні, що виникають найчастішепісля прийому жирної, кислої їжі. Болі локалізувалися у правому підребер'ї,иррадиировать в область кута правої лопатки. Справжнє загострення булоспровоковано на думку пацієнтки вживанням у їжу щавлю (04.04.03).
Після прийому його у хворої з'явилося відчуття тяжкості в правому підребер'ї,що змінилося болем тягне характеру середньої інтенсивності, через двагодини болі посилилися, і хвора прийняла 2 таблетки «Но-шпа» та одну таблетку
«пенталгіну». Біль не пройшла, і пацієнтка викликала бригаду швидкої мед.
Допомоги, яка і доставила її в хірургічне відділення 1-ої міськоїлікарні.

ANAMNESIS VITAE

1) Соціально-побутовий: Хвора проживає в упорядкованої квартирі в житловій зоні міста Смоленська. Харчування хворої повноцінно в якісному і кількісному відношенні. Одяг хворий відповідно сезону.

Хвора матеріально достатньо забезпечена.

2) Професійний: хвора закінчила 10 класів, і СГІФК. Працювала 30 років вчителем фізичної культури в школі. На пенсії з 1992р.

3) Перенесені захворювання: хвора вказує на неодноразові ГРВІ, ГРЗ

(один два рази на рік) у 1946р перехворіла на черевний тиф, 1978р. операція аппендэктомии. Венеричні захворювання заперечує. Вказівок на хворобу Боткіна немає.

4) епіданамнезу: ін'єкції, гемотрансфузій за останні 6 місяців не було.

Контакти з інфекційними хворими заперечує. За межі Смоленська не виїжджала.

5) Шкідливі звички хвора у себе заперечує, отруєнь сурогатами алкоголю не було.

6) спадковість не обтяжена.

7) Алергію до харчових продуктів і лікарських препаратів не зазначає.

8) Гінекологічний анамнез Менструації почалися з 13 років хворобливі, не регулярні, рясні, через 2.5 роки менструації стали помірно болючі регулярні по 3-4 дні з інтервалом 28 днів . Була одна вагітність і одні пологи в 1958р. Народилася жива доношених дівчинка масою 3600гр. Менопауза з 1992р.

Загальний огляд. (ektoskopia).
Свідомість ясна, положення активне, правильна постава, хода не змінена,конституціональна тип статури гіперстенічна.
Голова мезенцефаліческая звичайної величини, обличчя спокійне, очні яблука,кон'юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбітальная клітковина без видимихзмін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірної вологості,еластичні, тургор знижений, деривати шкіри без видимих змін, видиміслизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно,розподілена не рівномірно, переважно в області передньої черевноїстінки. Товщина жирового шару на передній черевній стінці рівні пупка близько
50 мм. Видимих набряків немає. Периферійні лімфатичні вузли доступніпальпації не визначаються.
М'язи розвинуті помірно, безболісні. М'язова сила достатня, тонусм'язів збережений. Кістки людини без видимих деформацій. Суглоби звичайноїконфігурації. Активні та пасивні рухи в них у повному обсязі, м'якітканини навколо них не змінені.
Антропометричні дослідження:
Зріст: 165 см
Маса тіла: 95 кг (належна маса: 70 кг)
Температура тіла: 36,8 С

Дослідження серцево-судинної

системи.

1) Inspection. Видимих деформацій грудної клітини в області серця немає.

Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій в ділянці серця, при огляді судин шиї і в епігастральній ділянці не виявлено.
2) Palpatio. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключично лінії, площею 2 см ^ 2. Серцевий поштовх, систолічний та діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно не визначається. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, синхронний, ритмічний, частотою 78/мін. нормального наповнення і напруження, рівномірний, не прискорений, судинна стінка еластична.
3) Percussio.Граніци відносної тупості серця:

Правою: 4-е міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини.

Лівою: 5-е міжребер'ї на 0.5 см досередини від lin . mediaclavicularis.

Верхня: по нижньому краю 3-го ребра.

Межі абсолютної тупості серця:

Правою: 4-е міжребер'ї по лівому краю грудини.

Лівою: 5-е міжребер'ї на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості.

Верхня: по нижньому краю 4-го ребра.

Ширина судинного пучка 5 см. Абрис серця стандартний. Правий діаметр серця (md) 4см. Лівий діаметр (ms) 10 см. Поперечник серця

(T) 14 см. md: ms = 1:2,5
4) Auskultatio.Тони серця ритмічні звучні, шумів немає. Не великий акцент ентов 2-го тону над аортою.

Артеріальний тиск: систолічний 150 мм. рт. ст. діастолічний 90 мм. рт. ст. пульсовий 60 мм. рт. ст.

Дихальна система.

1) Inspection.Нос звичайної форми. Носове дихання не утруднене. Носова перегородка не викривлений. Болючості при пальпації в місцях проекції додаткових пазух носа немає. Голос гучний. Грудна клітка гіперстенічна форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальної глибини

ЧД = 18/мін. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Коло грудної клітки 88см. Дихальна екскурсія грудної клітини 7см.

2) Palpatio. Грудна клітка без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітки. Прийоми Янковського і Шепельмана не викликають появи болю в грудній клітці.

3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок обох легень спереду на 3 см вище середини ключиці,ззаду на 3 см латеральніше остистого відростка 7-го шийного хребця.

Ширина полів Креніга праворуч і ліворуч 5 см.

Нижня межа легень.

| Топографічні | Праве легке | Ліве легке |
| лінії | | |
| Lin. parasternalis | Нижній край 5-го ребра |----------------------|< br>| | |------------- |
| Lin. | Нижній край 6-го ребра |----------------------|< br>| mediaclavicularis | |------------- |
| Lin. acsilaris | Нижній край 7-го ребра | Нижній край 7-го ребра |
| anterior | | |
| Lin. acsilaris media | Нижній край 8-го ребра | Нижній край 8-го ребра |
| Lin. acsilaris | Нижній край 9-го ребра | Нижній край 9-го ребра |
| posterior | | |
| Lin. scapularis | Нижній край 10-го | Нижній край 10-го |
| | Ребра | ребра |
| Lin. paravertebralis | На рівні остистого | На рівні остистого |
| | Відростка 11-го | відростка 11-го |
| | Грудного хребця | грудного хребця |

Дихальна рухомість нижнього краю легені
| Топографічні | Права легеня | Ліве легке |
| лінії | | |
| Lin. mediaclavicularis | 6 см | ----- |
| Lin. acsilaris media | 8см | 8см |
| Lin. scapularis | 6 см | 6 см |

4) Auskultatio.Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне

дихання, крім місць вислуховування фізіологічного бронхіального дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

ТРАВНОЇ СІСТІМА.

1) Inspection . Слизова порожнини рота, піднебінних дужок, задньої стінки глотки, м'якого і твердого неба рожева. Мова вологий, не обкладений. Десни НЕ кровоточать, каріозних зубів немає. Мигдалини не виступають з-за піднебінних дужок. Ковтання не порушено. Проходження рідким і густий їжі по стравоходу не утруднене. Живіт овальної форми симетричний. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. У правій клубово-пахової області лінійний рубець після аппендэктомии.

2) Palpatio. При поверхневій орієнтовною пальпації тонус м'язів передньої черевної стінки в нормі, болючість в правій подреберной області. Розходження прямих м'язів живота і грижового випинань по білій лінії не знайдено. Болю в точках і зонах жовчного міхура і підшлункової залози. а) При глибокій методичній пальпації за методом В. П. Образцова і М. Д. Стражеска в лівій клубово-пахової області сигмовидна кишка не пальпується, правою клубово-пахової області - сліпа кишка в не пальпується. Термінальний відділ клубової кишки і апендикс пропальпувати не вдалося. Висхідний відділ ободової кишки пальпується бімануального в правій бічній області у вигляді циліндра діаметром близько 2,5 см помірної щільності безболісного, зміщується. Спадний відділ ободової кишки пальпується в лівій бічній області у вигляді безболісного, помірно рухомого циліндра діаметром близько 3 см. Печінковий і селезінковий вигини її пальпаторно не визначаються. Поперечний відділ ободової кишки вдалося пропальпувати білатерально на 3 см нижче попередньо визначеної аускультативно-фрикційним методом нижньої межі шлунка у вигляді поперечно розташованого циліндра помірної щільності діаметром близько 2,5 см, безболісного, не бурчало, легко зміщується.

Велика кривизна шлунка не пальпується. Сторож пропальпуватине вдалося.

Підшлункова залоза не пальпується.

Нижній край печінки пальпується на 2 см нижче рівня реберної дуги, болючий. болючий, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.

Нижній полюс селезінки в кліностатіческом положенні і в положенні за

Салі не пальпується.

3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними відділами живота виявляється тимпанічний звук різної висоти.

При топографічної перкусії спостерігається зсув нижніх меж печінки по Курлову по всіх топографічних лініях вниз (по правій среднеключичной - на 2 см, по передній серединній - на 1 см, по лівій реберної дузі - на 1,5 см вліво і вниз), збільшення розмірів печінки за

Курлову (по правій среднеключичной лінії - на 2 см, по передній серединній - на 2 см, по лівій реберної дузі - на 1 см).

4) Auskultatio. Вислуховується перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не визначаються.

Сечовидільна система.

Поперекова область не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.

Нейроендокринні система.

Порушення росту і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не

Збільшено. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі івіком.

STATUS LOCALIS

Досліджується праве підребер'я (печінку і жовчний міхур).
1. ОГЛЯД. При огляді області правого підребер'я визначаєтьсяослаблене участь черевної стінки в цій області в акті дихання.
2. Пальпація. При поверхневій пальпації в правому підребер'ї спостерігаєтьсянапруженість, і хворобливість передньої черевної стінки з епіцентром болі вточці жовчного міхура. При топографічної пальпації визначаєтьсязбільшення печінки - нижній край на 2 см нижче реберної дуги, хворобливий.
Жовчний міхур пальпується, наскільки збільшено, незначно ущільнений.
При глибокій пальпації жовчного міхура спостерігається його різкахворобливість, найбільша серед органів черевної порожнини.
Симптоми Захар'їна, Василенко, Кера, Мерфі, Ортнера, Лепене --позитивні, симптом Мюссе (правобічний френікус-симптом) --негативний.
3. Перкусія. При топографічної перкусії спостерігається зсув нижніхмеж печінки по Курлову по всіх топографічних лініях вниз (по правійсреднеключичной - на 2 см, по передній серединній - на 1 см, по лівійреберної дузі - на 1,5 см вліво і вниз), збільшення розмірів печінки по
Курлову (по правій среднеключичной лінії - на 2 см, по передній серединній --на 2 см, по лівій реберної дузі - на 1 см).

ПЛАН ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ

I. Лабораторні методи
1. Загальний аналіз крові.
Ціль призначення - визначення ступеня активності запальної реакціїорганізму, виключення супутньої патології (анемія)
Очікуваний результат - норма, можливо, помірний нейтрофільний лейкоцитозбез зсуву формули, деяке збільшення ШОЕ.
2. Біохімічне дослідження крові з урахуванням ізоферментних спектрів,кількісне визначення фракцій білірубіну в крові.
Ціль призначення - Виняток ускладнень у вигляді механічної жовтяниці іураження печінки.
Очікуваний результат - Можливо, збільшення вмісту в сироватцібілірубіну, переважно за рахунок прямого.
3. Загальний аналіз сечі.
Ціль призначення - Виняток супутньої патології з боку органіввиділення.
Очікуваний результат - Можливо, прояви інтоксикаційного синдрому.
4. Серологічні реакції (RW, Hbs, антитіла до ВІЛ).
5. Група крові, резус фактор. (Підготовка до можливої операції)
6. Час кровотечі. (підготовка до можливої операції)
7. L - амілаза сечі. Виключити захворювання підшлункової залози.
II. Інструментальні методи

УЗД органів черевної порожнини
Ціль призначення - Визначення морфологічних змін в жовчному міхурі,визначення наявності та локалізації каменів у жовчних шляхах, визначеннязмін просвіту внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток, виявленнязмін печінки і pancreas.
Очікуваний результат - Виявлення змін, характерних для жовчнокам'яноїхвороби і гострого калькульозного холециститу. (потовщення стінок жовчногоміхура, наявність в просвіті міхура конкрементів, розширення холедоха).
При недостатній інформативності УЗД, можливо, виникнуть показання дорентгенологічного дослідження.
ЕКГ

Ціль призначення - Визначення ступеню вираженостісупутньої патології з боку серця.

Очікуваний результат - Виявлення змін характерних длягіпертонічної хвороби (гіпертрофія міокарда лівого шлуночка).
ФГДС

Ціль призначення - Визначення ступеня вираженості патологіїорганів шлунково-кишкового тракту (шлунок, дванадцятипала кишка).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальні аналізи крові
| | 05.04.0 | 06.04.0 | 07.04.03 | 08.04.03 | 09.04.03 | 10.04.03 |
| | 3 | 3 | | | | |
| Еритроцити | | | 3,8 * 10 ^ 1 | 4,2 * 10 ^ 1 | 3,9 * 10 ^ 1 | |
| | | | 2 | 2 | 2 | |
| Гемоглобін | | | 122 | 122 | 120 | |
| Кольору | | | 0,96 | | 0,92 | |
| показник | | | | | | |
| Лейкоцити | 9,9 * 10 ^ | 7,2 *10 ^ | 6,7 * 10 ^ 9 | 15.0 * 10 ^ | 13,0 * 10 ^ | 9,2 * 10 ^ 9 |
| | 9 | 9 | | 9 | 9 | |
| Еозинофіли | | | 2 | | | 3 |
| Палочкояде | | 3 | 1 | | | 6 |
| рние | | | | | | |
| Сегментояд | | 57 | 60 | | | 64 |
| ерние | | | | | | |
| Лімфоцити | | 32 | 31 | | | 21 |
| Моноцити | | 8 | 6 | | | 6 |
| ШОЕ | | | 18 мм | | 21 мм | 19 мм |

Висновок: можна думати про наявність запального процесу (лейкоцитоз ізбільшена ШОЕ).

2. Дослідження сироватки крові 06.04.03.
| Білірубін загальний | 22 мкмоль/л |
| Білірубін прямий | 7 мкмоль/л |
| Білок загальний | 69 г/л |
| АЛТ | 349 ОД/л |
| АСТ | 171 Од/л |

Висновок: сеча без грубих патологічних порушень
4. Серологічні реакції (RW,. Антитіла до ВІЛ). Всі аналізи негативні.
5. Група крові, резус фактор. А (2), Rh +
6. Час кровотечі: протромбіновий час: 23 "індекс 78% фібрин 16 г/л фібриноген 4 г/л
7.L - амілаза сечі.
| Дата | 05.04.0 | 06.04.0 | 07.04.0 | 09.04.0 | 10.04.0 | | |
| обстеження | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | | |
| я | | | | | | | |
|. L - | 149,6 (| 133,2 | 27,7 | | | | |
| амілазав 6ч | в 10ч. | | | | | | |
| 00 хв | 30 | | | | | | |
| | Хв.) | | | | | | |
| L - | 166,5 | | 111 | 39,6 | 66 | | |
| амілазав в | | | | | | | |
| 18ч. 00 хв | | | | | | | |

Висновок: підвищення амілази в сечі свідчить про поразкупідшлункової залози.
8. УЗД органів черевної порожнини 07.04.03.
Печінка: права частка КВР - 160 мм, ТПД - 66 мм,
Ліва частка товщина - 84 мм
Хвостата частка товщина - 40 мм
Печінка однорідна, дрібнозернистий, ехогенності підвищена. Судинниймалюнок не ізмнен. Внутрішньопечінковий жовчні протоки не розширені, вогнищевіосвіти не виявлено.
Система ворітної вени не змінена d = 10.
Нижня порожниста вена 21 мм
Жовчний міхур: розміри 98х26. стінки потовщені до 5мм, однорідні,ехогенності підвищена, конкременти визначаються, рухливі, ѕ обсягу міхура,розміром 6 - 21 мм.
Холедоха не розширені - 7 мм.
Висновок: Камені в просвіті жовчного міхура, ущільнення стінок жовчногоміхура, ущільнення паренхіми печінки (гепатоз?).
9.ЕКГ 05.04.03. Ритм синусовий, ЧСС = 89 в хв. Горизонтальне положення ел.осі серця вліво, гіпертрофія лівого шлуночка і передсердя, помірнедифузне порушення живлення міокарда.

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ
Основний: ЖКБ, хронічний холецистит, загострення.
Ускладнення: Гострий панкреатит.
Супутній: Гіпертонічна хвороба 2 ст., Ожиріння 2 ст.

Диференціальний діагноз
Гострий холецистит вимагає диференціювання з
Гострим апендицитом
Виразковою хворобою шлунка/дванадцятипалої кишки
Правобічної ниркової колькою
Дискінезією жовчних шляхів
Гострий панкреатит

Дискінезії жовчних шляхів об'єднують різноманітні функціональні порушенняжовчовидільної системи, при яких клінічно не встановлюютьсяознаки органічних уражень (запалення або каменеутворення).
В основі розвитку дискінезії лежать порушення складної іннервації сфінктерівжовчних шляхів.
Клінічно дискінезії жовчних шляхів характеризуються періодичновиникають жовчними кольками, які можуть бути значною мірою йсимулюють жовчно-кам'яну хворобу. Больові напади часто виникають взв'язку із сильними емоціями і іншими нервово-психічними моментами рідшевони з'являються під впливом значних фізичних навантажень.
При дискінезіях жовчних шляхів більш рельєфно виділяється зв'язок виникненнябольового синдрому з негативними емоціями, відсутність напруги черевноїстінки під час жовчної коліки, негативні результати дуоденальногозондування і головним чином дані контрастною холецистографії, нещо виявляє конкрементів.
Болі в епігастрії дозволяють думати й про гострий панкреатит, тому що рівеньамілази підвищений діагноз гострого панкреатиту не відкинутий (ускладненняхолециститу).

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Основний: ЖКБ, хронічний холецистит, загострення.
Супутній: Гіпертонічна хвороба 2 ст., Ожиріння 2 ст
На підставі:
1. Скарг хворий на гостру, приступообразно біль "дряпає" характеруу правому підребер'ї, що з'являється або підсилюється, зазвичай у зв'язку зприйомом їжі, особливо жирної і у великій кількості, иррадиирующие вепігастральній ділянці і в спину в області нижнього кута правої лопатки,нудоту, блювоту, що не приносить полегшення
2. Даних анамнезу хвороби (періодична поява болю після похибкив дієті, тяжкість, ниючі болю в правому підребер'ї)
3. Даних об'єктивного обстеження хворий:
Хворобливість при пальпації, передньої черевної стінки, у правому підребер'ї,з епіцентром болі в точці жовчного міхура. Симптоми Захар'їна, Василенко,
Кера, Мерфі, Ортнера, Лепене - позитивні
.4. Даних лабораторних методів дослідження: ОАК - наявність запальногопроцесу (лейкоцитоз і збільшена ШОЕ).
5. Даних інструментальних методів дослідження: УЗД - Камені в просвітіжовчного міхура, ущільнення стінок жовчного міхура, ущільнення паренхімипечінки (гепатоз).
6. Даних диференціального діагнозу - виключення інших патологій.

Лікування.

Лікування диференціюється в залежності від фази патологічного процесу
(жовчна коліка, ркміссія, загострення). У переважній більшості випадківжовчнокам'яна хвороба за наявності рецидивуючих нападів коліки абоводянки жовчного міхура підлягає хірургічного лікування; найбільшпоширеною операцією є холецистектомія.

При бессимптомном «камененосійство», а також у випадках, колинапади жовчної кольки, раз виникнувши, не повторюються або єпротипоказання до операції, проводиться консервативне лікування. Воно маєметою створення умов для зменшення запального процесу, кращоговідтоку жовчі і зменшення схильності до подальшого каменеутворенню.
Хворим рекомендуються дотримання досить рухомого способу життя,ходьба, лікувальна фізкультура, частий дрібний прийом їжі (4-6 разів надень) з обмеженням гострих і смажених страв. а також продуктів з великимвмістом холестерину. Рекомендується курортне лікування (Єсентуки,
Желєзноводськ, Трускавець, місцеві курорти для лікування хворих ззахворюванням жовчовидільної системи). При ознаках холестазу,супроводжуються шкірним сверблячкою, призначають холестирамін - препарат,що перешкоджає всмоктуванню в кишечнику холестерину та жовчних кислот (по 4 гз-4 рази на день з молоком). Потрібно відзначити, що, незважаючи на значний
«Арсенал», що є в даний час жовчогінних засобів, препаратів,які розчиняли б вже утворилися в жовчному міхурі камені, поки неіснує.

При нападі жовчної коліки хворого необхідно госпіталізувати вхірургічне відділення, одразу ж парентерально вводять спазмолітики іхолінолітики (атропіну сульфат 1,0 мл 0,1% розчину підшкірно, но-шпа 2-4мл 2% розчину внутрішньовенно повільно та ін), анальгін (1-2 мл 50%розчину внутрішньом'язово), але ні в якому разі не наркотики. Показано тепло
(гаряча грілка) на область жовчного міхура (якщо немає ознакзапального процесу). При відсутності ефекту спазмолітичніпрепарати вводять повторно через 30 хв-1-1, 5 години. Приєднанняхолециститу, холангіту є показанням для призначення антибіотиківширокого спектру дії у великих дозах (олететрин, левоміцетин абоканаміцин всередину, тетраолеан внутрішньовенно і т. д.). Показано холод наобласть правого підребер'я, на 1-2 дні призначають голод, дозволяється теплепитво (солодкий чай). Подібна терапія в більшості випадків дозволяєкупірувати приступ коліки і ліквідувати запальний процес. Потімвирішується питання про оперативне лікування: операції, проведені в періодремісії, дають найкращі результати. Відсутність ефекту від консервативноїтерапії протягом 1-2-3 днів, загроза перфорації жовчного міхура придеструктивному холециститі, виникнення перитоніту є показанням дляневідкладної операції. Операція також показана при розвитку механічноїжовтяниці (обтурації каменем загальної жовчної протоки).
Режим постільний
Стіл N 5
Купірування больового синдрому
Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струменевий
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струменевий
Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м
При неефективності ненаркотичних анальгетиків показано застосуванняопіатів:
Sol Promedoli 2% - 1ml в/м
Додатково можливе застосування
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в крапельно, контроль артеріального тиску.
Після купірування болів:
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 рази на день
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 рази на день

Купірування запального процесу
Ampicillini 0,5 в/м 4 рази на день

дезінтоксикації
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в крапельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в крапельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml
Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в крапельно повільно (протягом 3 год)
+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml
+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml
+ Sol Novocaini 2% - 10 ml
Оперативне лікування:
При ЖКБ, гострому холециститі показані наступні операції:

1) холецистектомія - показана при не калькульозному і калькульозному, хворим з деструктивним холециститом, при ускладненні гнійним холангітом, гострим панкреатитом, коли показано створення відтоку інфікованої жовчі.

2) Холедохотомія - показана при наявності ознак порушення желчеоттока і жовчної гіпертензії, остаточно обгрунтовується виявленням за допомогою: пальпації, холангиографии, зондування та інших методів, каменів у жовчних протоках, стенозу хворого дуоденального сосочка, стенозуючого панкреатиту.

3) Трансдуоденальная папілосфінктеротомія - показана при фіксуванні конкрементів в ампулі хворого дуоденального сосочка, стеноз його, як ізольований, так і сполучений з холелітіазу, синдром сліпого мішка після холедоходуоденостоміі.

4) Зовнішнє дренування жовчних проток є поширеним методом завершення холедохолітотоміі; воно застосовується за умови повного видалення каменів із жовчних проток і їх прохідності.

холецистектомія (cholecystectomia)-видалення жовчного міхура

Видалення жовчного міхура було вперше проведено в 1882 р . німецькимхірургом Лангенбухом. Велика роль у розробці показань та методівоперації на жовчних шляхах належить російському хірургу С. П. Федорову інімецькому хірургу керуя.

Показання. Хронічний рецидивуючий холецистит (калькульозний ібескаменний) у разі тривалого безуспішного консервативного лікування.
Невідкладними показаннями є гангрена, прорив жовчного міхура.

Положення хворого на спині, під нижній відділ грудної клітини підкладаютьвалик або піднімають призначену для цієї мети секцію операційногостолу.

Знеболювання. Наркоз або місцева анестезія.

Техніка операції. Хорошим доступом є розріз по Федорову. Йогопочинають по серединній лінії нижче мечоподібного відростка, ведуть на кількасантиметрів вниз, а потім вправо паралельно реберної дузі, на 2 - 3 см нижчеїї. Часто користуються злегка опуклим донизу розрізом Курвуазьє, що йдуть такожвздовж реберної дуги. Зручний для втручань на жовчних шляхах кутовийрозріз по Ріо-Бранко; його починають нижче мечоподібного відростка і ведуть посерединної лінії вниз, не доходячи кілька сантиметрів до пупка, розрізповертають управо і злегка дугоподібною лінії направляють до кінця XIребра. У медіальній частині зазначених розрізів перетинають пряму м'язживота, в товщі якої перев'язують a. epigastrica superior. У латеральноїчастини рани послідовно розрізають зовнішню, внутрішню і поперечнум'язи живота, поперечну фасцію і очеревину. Після розтину черевної порожниниправу частку печінки піднімають догори, а поперечноободочную ідванадцятипалої кишки відтісняють донизу. Печінка утримують спеціальнимпрямокутним дзеркалом або безпосередньо рукою за допомогою марлевоюсерветки. Проводять огляд і пальпацію жовчного міхура. Жовчних шляхів інавколишніх органів. Видалення жовчного міхура виробляють або від дна,або від шийки. При обох способах найважливішим моментом операції євиділення і перев'язка міхурово артерії і протоки міхура в областіпечінково-дванадцятипалої зв'язки. Цей момент пов'язаний з небезпекоюушкодження печінкової артерії або її гілок, а також ворітної вени;випадкова чи вимушена перев'язка артерії викликає некроз печінки, а припораненні ворітної вени виникає важко зупиняє кровотечу.
Орієнтування в рані часто утруднена через наявність спайок, запальногонабряку, рубців і атипового розташування гілок печінкової артерії.
Перед видаленням жовчного міхура операційне поле повинно бути ізольованотрьома марлевими серветками: одну укладають вниз на дванадцятипалу іпоперечноободочную кишки, іншу - між печінкою та верхнім полюсом нирки довінсловову отвору, третій - на шлунок. Видалення жовчногоміхура від шийки. Відтягнувши печінка догори, а дванадцятипалу кишкудонизу, натягують печінково-дванадцятипалу зв'язку. Уздовж її правогокраю, від рівня шийки міхура вниз до дванадцятипалої кишки, обережнонадсекают передній очеревинної листок зв'язки; розсовуючи клітковину, оголюютьзагальний проток та місце впадання в нього протоки міхура. Виділяють міхуровопротока, зазвичай утворює кілька вигинів. На виділений протоканакладають шовкову лігатуру, а до периферії від неї, ближче до шийки міхура,на протік накладають вигнутий зажим Більрот. Щоб не пошкодити стінкузагального жовчного протоку, лігатуру накладають на відстані 1,5 см від місцязлиття проток; залишення довшою кукси небажано, тому що цеможе призвести згодом до утворення амулообразного розширення (новий
"жовчний міхур") з каменеутворення. Після накладення лігатури і затискупротоки міхура між ними перетинають, куксу припікають йодом іприкривають марлевою серветкою. У верхньому кутку рани знаходять що спрямовуєвправо і трохи догори міхурово артерію; її ізолюють і ретельноперев'язують двома шовковими лігатурами і перетинають; слід остерігатисязахопити в лігатуру праву гілку печінкової артерії, від якоїміхурово артерія відходить. Потім приступають до виділення жовчного міхура.
Якщо він різко розтягнутий рідким вмістом, доцільно попередньоспорожнити його пункцією і закрити місце проколу кісетним швом абонакласти на нього закінчать зажим Люера. За допомогою затискача шийку міхуравідтягують від печінки так, щоб було видно місце переходу вісцеральноїочеревини міхура на печінку. З цієї лінії очеревину обережно розсікаютьвздовж одного краю міхура. Коли надріз зроблений, пальцем або тупфером туповідшаровує стінку міхура від його ложа; відділення міхура полегшуєтьсягідравлічної препаровки 0,25% розчином новокаїну по А. В.
Вишні?? ському. Далі розсікають очеревину уздовж іншого краю. Виділенняможна зробити інакше: розріз переднього листка печінково-дванадцятипалоїзв'язки продовжують на стінку міхура у вигляді двох напівовалом, що йдуть поблизуосі жовчного міхура і сходяться у його дна. Кожен з вийшов клаптіввісцеральної очеревини отпрепаровивают від поверхні міхура до його краях.
Коли краю міхура оголені, він легко вилущівается зі свого ложа тупимшляхом. Після видалення міхура листки очеревини вшивають над печінковим ложемміхура безперервним або вузловим кетгутовим швом, продовживши його вздовж розрізупечінково-дванадцятипалої зв'язки; тим самим перітонізіруют ложі міхура ікуксу протоки. Ізолюючі серветки видаляють, до ложа жовчного міхура і докульті підводять 2-3 марлеві смужки-тампони шириною 3 см кожний; їхдоводять до дна рани, але не доходячи печінково-дванадцятипалої зв'язки;марлеві тампони виводять через операційну рану. Видаляють їх поступовимвитягуванням починаючи з 9-11-го дня. Валик прибирають; для розслаблення черевноїстінки трохи піднімають верхню частину тулуба і приступають до закриттяопераційної рани. Черевну стінку зашивають пошарово: безперервним кетгутовимшвом - очеревину, вузловими шовковими швами - пересічені м'язи і стінкипіхви прямого м'яза живота, шкіру. Видалення жовчного міхуравід дна роблять у зворотному порядку: спочатку виділяють жовчний міхур, апотім здійснюють прийоми виділення і лигирование міхурово артерії іпротоки. Для цього виділений міхур відтягують; тоді виявляється міхуровоартерія, яку ізолюють і перетинають між двома лігатурами описанимвище способом. Після цього виділяють, Лігір і перетинають протоки міхура.
Подальший хід операції такий же, як при виділенні міхура від шийки.
Виділення міхура від дна менш доцільно, тому що при цьому дрібні каменіз порожнини міхура легко загнати в протоки. ренозном холециститі, а такожпри виражених явищах інтоксикації показана невідкладна операція. Уінших випадках, при менш грізною картині захворювання і відсутностіускладнень, допустима вичікувальна тактика під прикриттям масивних дозантибіотиків широкого спектру дії, таких, як ампіцилін по 0,5-1 гвсередину кожні 4-6 годин, олететрин по 0,5 г кожні 4-6 годин внутрішньо аботетраолеан по 0,1 г 3 рази на день внутрішньом'язово, а також внутрішньовеннопо 500 мг препарату в 25-50 мл води для ін'єкцій, повільно, левоміцетин по
0,5-0,75 г 4-6 разів на день і пр. Рекомендуються спазмолітики (атропінусульфат, яо-шпа та ін), дотримання суворої дієти (протягом першої доби --гарячий чай з цукром, мінеральні води в теплому вигляді, утримання відприйому їжі, потім щадить дієта № 5а). Профілактика гострогохолециститу полягає в дотриманні раціонального режиму харчування,заняттях фізкультурою, профілактики порушень жирового обміну, усуненнівогнищ інфекцій.

Якщо видалити жовчний міхур від шийки розсікають вісцеральної очеревину. Коженщо вийшов з клаптів вісцеральної очеревини отпрепаровивают відповерхні міхура до його краях. Коли краю міхура оголені, він ліг