Історія хвороби

Медицина, здоров'я

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра урології

Зав. кафедрою проф. Лісовий В.М.

Викладач ас. Бублик В.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий: Незмутінов Володимир Михайлович, 77 років

Діагноз: Рак передміхурової залози T2-3N0M0

Куратор студентка V курсу

2-го медичного факультету

Група № 22

Тупіцин Катерина Геннадіївна

ХАРКІВ 2002

Паспортна частина
П.І.Б. хворого: Незмутінов Володимир Миколайович
Вік: 77 років.
Дата народження: 05.10.1925г.
Стать: чол.
Місце проживання: м. Харків, р-н Московський, вул. Героїв праці 66
Професія та місце роботи: не працює, пенсіонер
Дата надходження: 05.11.2002г.
Діагноз напрямки: доброякісна аденома передміхурової залози,гостра затримка сечі.
Група крові: А (II), Rh (+).

Скарги

На відсутність сечовипускання, помірно тупі болі внизу живота. Такожпред'явлені скарги на інформацію, що з'явилася дратівливість, швидку стомлюваність,порушення сну, підвищену пітливість. З боку інших органів і системскарг не пред'являє.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилосяутруднення акту сечовипускання, що супроводжується болючими відчуттями,прискорене сечовипускання, особливо вночі, зменшення ширини і млявістьструменя, залишалося відчуття залишкової сечі після акту сечовипускання. Через
2-3 місяці затримки сечовипускання стали менш виражені, іноді зазначалосянетримання сечі. За спеціалізованою допомогою не звертався, будь-якелікування не проводив. 04.11.2002 р. звернувся за допомогою до уролога вполіклініку за місцем проживання, було встановлено діагноз: доброякіснийновоутворення передміхурової залози, гостра затримка сечі, був встановленийкатетер. Для уточнення діагнозу та лікування вступив до урологічневідділення 17-ї лікарні 5.11.2002г.

Анамнез життя.
Народився і виховувався в сім'ї з сприятливими соціально-побутовимиумовами. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя. Чи непалить, алкоголем не зловживає. Психічні, венеричнізахворювання, хвороба Боткіна, цукровий діабет заперечує. Спадковість необтяжена. Алергії на лікарські препарати, харчові продукти, побутовухімію немає. Професійний анамнез працював водієм трамваю. Операції,травми заперечує. Дружині 82 роки, має 2 дітей, стан їхнього здоров'яоцінює як задовільний.

Об'єктивне дослідження.

Загальний стан відносно задовільний. Положення пацієнтаактивне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, осмислене. Типстатури нормостені-ний. Зріст 167 см, вага 68 кг.
Шкіра та видимі слизові оболонки чисті, нормального забарвлення. Шкіраеластична, тургор збережений, помірної вологості. Патологічних елементівне знайдено. Рубцов немає. Слизові оболонки кон'юнктиви, носових ходіврожеві, чисті, виділень немає. Нігті гладкі, блискучі, без поперечноїсмугастість. Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподіленарівномірно.
Пастозність, набряків немає.
Лімфатична система. Пальпуються збільшені пахові лімфатичнівузли до 1x0, 5 см рухливі, безболісні. Решта лімфатичні вузли непальпуються.

М'язова система.
М'язи кінцівок і тулуба без видимої патології, розвиненізадовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянокатрофії, гіпертрофії, парезів і паралічів не виявлено.
Кістки людини без видимої патології. При пальпації безболісна.

Суглоби не збільшені, болючі, пасивні та активні рухи вповному обсязі,змін конфігурації, гіперемії та набряклості прилеглих м'яких тканиннемає.

Органи дихання
Грудна клітка циліндричної форми. Обидві половини грудної клітиниоднаково беруть участь в акті дихання. Тип дихання черевний. Дихання ритмічне,
ЧДД 18 за хвилину.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. При пальпаціїгрудна клітка безболісна, помірно резистентна. Голосове тремтінняпроводиться з однаковою силою на симетричні ділянки грудної клітки.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень ясний легеневоїзвук.
Топографічна перкусія легень.

Праве Ліве
Парастернальних V м/р

--- ---
Серединно-ключично VI м/р

--- ---
Передня аксилярний VII м/р

VII м/р Середняаксилярний VIII м/р
VIII м/р
Задня аксилярний IX м/р

IX м/р Скапулярная

X м/р X м/р
Навколохребцеві остистий відросток Th-XI м/р остистийвідросток Th-XI м/р

При аускультації в легенях везикулярне дихання, хрипів немає.

Серце.
При огляді області серця патології не виявлено.

Межі відносної серцевої тупості:
Права 1.5 см назовні від правого краю грудини
Верхня Середина III ребра
Ліва 1.5 см досередини від серединно-ключично лінії
Верхівковий поштовх розташований в типовому місці, середньої величини.
При аускультації тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 76 ударів за хвилину.

Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову величину;пульс рітмічен, частота 76 ударів за хвилину, дефіциту немає, пульсзадовільного напруження та наповнення. Артеріальний тиск 130/80мм рт.ст.

Порожнина рота санірувана, язик чистий, вологий, рожевий. Зів звичайноїзабарвлення, без патологічних висипань і нальоту.

Живіт нормальної форми, бере участь в акті дихання. Рідина в черевнійпорожнині не визначається. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Видимої перистальтики немає. Припальпації живіт м'який, безболісний. Сигмовидна і сліпа кишкипальпуються у вигляді еластичних тяжів у діаметрі 2 і 3 см відповідно,безболісні, бурчання немає. Розміри печінки по Курлову 10x9x8 см. Крайпечінки не виступає за край реберної дуги еластичний, гладкий, гострий,рівний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні.
Селезінка не пальпується.

нирки не пальпуються. Хворобливість по ходу сечоводів НЕвиявлено. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовийміхур визначається перкуторно у вигляді тупості і пальпаторно у виглядітугоеластіческого кулястого освіти над лобком, безболісний, незбільшений. Зовнішні статеві органи розвинені відповідно статтю і віком.
Хворий катетерізірован м'яким катетером. Сеча відходить.

Status localis.

Шкіра в області промежини не змінена, пахові лімфовузли збільшені до
1x0, 5 см. При дослідженні per rectum: ампула прямої кишки не збільшена,патологічних утворень у прямо кишці не виявлено. Визначаєтьсязбільшення передміхурової залози (4x6x4 см), що має опуклу, злегкагорбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірнокам'янистій консистенції, простата помірно рухома, помірно болюча,рухливість стінки прямої кишки над нею збережена.

Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на відсутність сечовипускання, тупі болі внизуживота; анамнез захворювання вважає себе хворим з січня 2002 року, коливперше з'явилися розлади сечовипускання у вигляді болючого,утрудненого сечовипускання, почастішання сечовипускання, особливо вночі,відчуття залишкової сечі, імперативні позиви. даних об'єктивногодослідження - збільшення пахових лімфовузлів, збільшення передміхуровоїзалози до 4x6x4 см, сглаженість серединної борозни, підвищення їїщільності, помірну болючість можна поставити попередній діагноз
- Гіперплазія передміхурової залози, гостра затримка сечі, Са? .

План обстеження

1. Аналіз крові клінічний

2. Аналіз сечі клінічний

3. Біохімічний аналіз крові

4. Кров на цукор

5. Коагулограма

6. кал на яйця глист

7. УЗД внутрішніх органів

8. ЕКГ

9. Біопсія простати і пахових лімфатичних вузлів

Лабораторні дослідження.

Аналіз крові клінічний. Дата: 6.11.2002г.

Еритроцити 4,7 * 1012/л
Гемоглобін 137 г/л
ШОЕ 20 мм/год,
Лейкоцити 9,4 * 109/л
Нейтрофіли палочкоядерные 1%
Нейтрофіли сегментоядерние 70%
Еозинофіли 2%
Лімфоцити 25%
Моноцити 2%
Висновок: помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, прискорене ШОЕ.

Аналіз сечі клінічний. Дата: 6.11.2002 р.

Колір сечі солом'яно-жовтий
Прозорість прозора
Відносна щільність 1.025
Білок не знайдений
Цукор не знайдений
Лейкоцити 3-4 в п/зр.,
Епітелій 1 - 2 в п/зр.

Висновок: змін немає.

Біохімічний аналіз крові. Дата: 6.11.2002 р.

Сечовина крові 31,3 ммоль/л
Креатинін 457,2 мкмоль/л
Загальний білірубін 11,2 мкмоль/л

Прямий 3,1 мкмоль/л

Не прямий 8,1 мкмоль/л
Глюкоза 5,3 ммоль/л
Калій 4,75 ммоль/л
Натрій 145 ммоль/л

Висновок: збільшений вміст сечовини в крові до 31,3 ммоль/л
(норма 4,2 - 8,3 ммоль/л) і креатиніну до 457,2 мкмоль/л (норма 44-110ммоль/л) - гіперазотемія.

Коагулограма Дата: 7.11.2002 р

Протромбіновий час 28 мин
Протромбіновий індекс 93%
Активне час рекальцифікації плазми 59 сек
XIII фактор фібринолізу 84 од.
Фібриноген 3,6 г/л
Фібринолітична активність 240 хв
Висновок: змін немає.

Кал на яйця глист 7.11.2002 р
Яйця глист не виявлені.

УЗД 7.11.2002 р
Нирки. Положення фізіологічне, розміри нормальні, паренхіма безособливостей, чашкові-лоханочная система не розширена. Печінка не збільшена,контур рівний, ехогенності однорідна. Воротна відень 10 мм, холедоха НЕрозширений. Селезінка не збільшена. Підшлункова залоза - контури рівні,ехогенності однорідна, конкрементів немає.
Простата - контури розмиті, структура неоднорідна, ехогенності підвищена,капсула НЕ ущільнена, розміри 4,8 x 6,2 x 3,7 см.

Висновок: ехоскопіческіе ознаки гіперплазії передміхуровоїзалози, Са?

Електрокардіографія 7.11.2002 р.
Є вікові зміни, патології не виявлено.

Біопсія простати
Висновок: виявлені слабо диференційовані атипові клітини.

Біопсія пахових лімфатичних вузлів

Атипові клітини не виявлені.

План лікування
1.Режім палатний
2.Діета стіл № 15
3.Катетерізація сечового міхура
4.Операція двостороння орхіектомії
5.Антібіотікотерапія в ранній післяопераційний період для профілактикивторинного інфікування - цефазолін по 1, 0 г 2 рази на день на 5 днів
6.Обезболіваніе в післяопераційний період за показаннями.

Диференціальний діагноз.

По своїй клінічній картині рак передміхурової залози схожий на аденомупередміхурової залози тим, що і в тому і в іншому випадку є порушеннявідтоку сечі із сечового міхура. Проте в даному випадку немає характерної дляаденоми простати рівній поверхні, при УЗД виявлено, що контури розмиті,структура неоднорідна, ехогенності підвищена, капсула НЕ ущільнена. Такожвиконана пункційна біопсія, яка повністю виключає аденому простатив даному випадку. Також рак простати потрібно диференціювати з хронічнимпростатитом, при якому є ряд схожих симптомів, таких як біль,печіння під час сечовипускання, пальпаторно також відзначається збільшенняпростати. Але при хронічному простатиті болю локалізуються в промежини,переважно в прямій кишці, у даного хворого ці ознакивідсутні, а єрозлад сечовипускання у вигляді затримки сечі, збільшення нічногодіурезу, що буде характерно для раку простати. Необхідно такождиференціювати з туберкульозом передміхурової залози, який буде матисхожі ознаки при ректальному дослідженні і деякі клінічніознаки, але при туберкульозі клінічна картина буде більш бідною, ніж уданого хворого. Також характерна наявність первинного туберкульозного вогнища
(частіше в легенях), відзначатиметься виділення мікобактерій туберкульозу, щовідсутній у даного хворого. Хворому проведена біопсія пункції,що дозволяє повністю виключити перераховані вище захворювання, іпідтверджує діагноз рак передміхурової залози.

Остаточний діагноз.

З огляду на скарги пацієнта: на відсутність сечовипускання, помірно тупий більвнизу живота; анамнезу хвороби - вважає себе хворим з січня 2002 року,коли вперше з'явилося утруднення акту сечовипускання, що супроводжуєтьсябольовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі; об'єктивнедослідження - збільшення передміхурової залози (4x6x4 см), що маєопуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну,щільною нерівномірно кам'янистій консистенції, простата помірно рухома,помірно болюча, збільшені лімфовузли пахові до 1x0, 5 см. Результатидодаткових методів дослідження: УЗД - простата - контури розмиті,структура неоднорідна, ехогенності підвищена, капсула НЕ ущільнена, розміри
4,8 x 6,2 x 3,7 см, пункційна біопсія - виявлені слабодиференційовані атипові клітини, пахові лімфатичні вузли не враженіметастазами. А також проведеного диференціального діагнозу, якийдозволив виключити хронічний простатит, туберкульоз передміхурової залозиі аденому простати. Можна поставити остаточний діагноз: Ракпередміхурової залози T2-3N0M0.

Клінічний розбір

Хворий Незмутінов Володимир Михайлович, 77 років вступив 5.11.2002г. вурологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами на відсутністьсечовипускання, помірно тупі болі внизу живота; з анамнезу хвороби --вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилосяутруднення акту сечовипускання, що супроводжується болючими відчуттями,прискорене сечовипускання, особливо вночі. При лабораторних іінструментальних дослідженнях були виявлені наступні відхилення: аналізкрові клінічний - помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, прискорене ШОЕ, вклінічному аналізі сечі змін не знайдено, при біохімічному аналізікрові виявлено ознаки гіперазотеміі; УЗД - ознаки гіперплазіїпередміхурової залози з підозрою на Са, пункційна біопсія - виявленіслабо диференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз ракпередміхурової залози T2-3N0M0. Показаннями до операції орхіектоміїє наявність ракового процесу, старечий вік пацієнта, гостразатримка сечі у зв'язку із здавленням уретри, гіперазотемія, можливістьрозвитку небезпечних ускладнень: гематурія, запальні процеси в будь-якомувідділі сечової і статевої системи, переважна ефективністьоперативного методу лікування над гормонотерапією у даного хворого.

Передопераційний епікриз

Хворий Незмутінов Володимир Михайлович, 77 років вступив 5.11.2002г. вурологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами на відсутністьсечовипускання, помірно тупі болі внизу живота; з анамнезу хвороби --вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилосяутруднення акту сечовипускання, що супроводжується болючими відчуттями,прискорене сечовипускання, особливо вночі. При об'єктивному дослідженнівиявлена патологія з боку сечостатевої системи: збільшенняпередміхурової залози (4x6x4 см), що має опуклу, злегка горбиступоверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам'янистійконсистенції, простата помірно рухома, помірно болюча, збільшеніпахові лімфовузли до 1x0, 5 см. При лабораторних та інструментальнихдослідженнях були виявлені наступні відхилення: аналіз крові клінічний
- Помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, прискорене ШОЕ, в клінічному аналізісечі змін не знайдено, при біохімічному аналізі крові виявленіознаки гіперазотемії; УЗД - ознаки гіперплазії передміхурової залози зпідозрою на Са, пункційна біопсія - виявлені слабодиференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз рак передміхуровоїзалози T2-3N0M0. Рекомендовано оперативне лікування - орхіектомії, знаслідками операції хворий ознайомлений, згода отримана.

Протокол операції
Премедикація - Sol. omnoponi 1% - 1 ml в/м.

Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 1 ml,

Sol. Dimedroli 1% - 1ml,

Операція орхіектомії під спинномозкової анестезією - Sol. lidocainihydrochloridi 1% 20ml.
Попередньо опрацьовано операційне поле за методом Гроссіха-Філончікова.
Тупо і гостро виділені яєчка, зроблена перев'язка насіннєвих канатиків іартерій. Артерії і насінні канатики розсічені, яєчка видалені. Наопераційну рану накладено шви, асептична пов'язка.

Щоденники курації

Етіологія і патогенез.

Етіологія і патогенез раку передміхурової залози остаточно не з'ясовані,вважається, що провідну роль в походженні цього виду раку граютьпорушення гормонального балансу. Про роль статевих гормонів у генезі ракупростати переконливо говорить позитивний ефект, що спостерігається при цьомузахворюванні від кастрації і введення естрогенів. Майже виключно літнійі старечий вік хворих на рак передміхурової залози також підтверджуєзначення дисбалансу статевих гормонів у його генезі. Дослідження метаболітівстероїдних гормонів в сечі не лікувалися у хворих на рак передміхурової залозипоказало значне підвищення кількості андрогенів в порівнянні звмістом естрогенів. У цієї групи хворих виявлена високаконцентрація гонадотропінів, зниження рівня деяких 17-кетостероїдів іпорушення співвідношення Естрогенових фракцій.

Патогенез раку передміхурової залози пов'язують з підвищенням активностігіпоталамо-гіпофізарної системи при якісних змінахгормонообразованія у надниркових і статевих залозах порушують механізмауторегуляции в ендокринної системи.

Епікриз.
Хворий Незмутінов Володимир Михайлович, 77 років вступив 5.11.2002г. вурологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами на відсутністьсечовипускання, помірно тупі болі внизу живота; з анамнезу хвороби --вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилосяутруднення акту сечовипускання, що супроводжується болючими відчуттями,прискорене сечовипускання, особливо вночі. При об'єктивному дослідженнівиявлена патологія з боку сечостатевої системи: збільшенняпередміхурової залози (4x6x4 см), що має опуклу, злегка горбиступоверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам'янистійконсистенції, простата помірно рухома, помірно болюча, збільшеніпахові лімфовузли до 1x0, 5 см. При лабораторних та інструментальнихдослідженнях були виявлені наступні відхилення: аналіз крові клінічний
- Помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, прискорене ШОЕ, в клінічному аналізісечі змін не знайдено, при біохімічному аналізі крові виявленіознаки гіперазотемії; УЗД - ознаки гіперплазії передміхурової залози зпідозрою на Са, пункційна біопсія - виявлені слабодиференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз рак передміхуровоїзалози T2-3N0M0. Проведено оперативне лікування - двостороння орхіектомії.
Післяопераційний період без ускладнень. У послеопера-Ціон періодпризначена антибактеріальна терапія цефазолін по 1,0 г 2 рази на день в/м,морфіну гідрохлорид 1% 1мл в/м за показниками. Готується до випискиз поліпшенням в результаті лікування.

Рекомендації: лікування за місцем проживання, диспансерне спостереженняуролога.

Куратор: Тупіцин Є.Г.

Література

Урологія: Учебник/Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкій Д.М. Оперативнахірургія та топографічна анатомія. --- Курск: АП `` Курськ'', 1995.

Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія: Підручник. --- М.:
Медицина, 1993

Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. --- М.:
Медицина, 2000.

Петерсон Б.Є. Онкологія.Учебнік-- М.: Медицина, 1980