Історія хвороби (Акушерство) Сальпінгіт

Медицина, здоров'я

Башкирський державний медичний університет

Кафедра акушерства і гінекології № 2.

Зав. кафедрою:

_____________________

Викладач:

_____________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Клінічний діагноз: Хронічний сальпингоофорит в стадії загострення.

Куратор - студентка V курсу, групи Л, лікувального факультету,

Уфа 2002р.

Загальні відомості

Прізвище: < br> Назва:
По-батькові:
Вік: 19 років
Сімейний стан: Одружена з 1964 року
Професія: ст-ка
Адреса: вул.
Дата надходження: 1.04.02 р.

Скарги
На болі внизу живота, в поперековій області, на рясні виділення зстатевих шляхів, неприємного запаху.

Anamneis vitae

Народилася в Уфі, 2-ою дитиною в сім'ї. У дитинстві росла і розвиваласянормально, від однолітків не відставала. З 6-ти років пішла в школу, вчиласядобре. Після закінчення вступила до УКСІВТ, де вчитися і зараз.
Матеріально-побутові умови задовільні, проживає вупорядкованої квартирі з батьками. Харчування регулярне-3 рази на день,повноцінне, різноманітне.

Перенесені захворювання

У дитинстві перенесла дитячі інфекції. ГРВІ. Дизентерію. У 2000 роціперенесла гострий сальпингоофорит. Страждає прогресуючий міопієюкератотомія в 2001 році.

Шкідливі звички

Не курить. Алкоголь не вживає.

Алергологічний АНАМНЕЗ

Алергія на гентаміцин. Алергії на харчові продукти незазначає.

Anamnesis gynecologica

менструальної функції:
Місячні почалися в 13 років. Болючою реакції на появу першихмісячних не відзначала. Цикл встановився відразу і без особливостей.
Тривалість менструального циклу становила 21 день, за 3-4 дні,помірні. Місячні безболісні. Змін менструального циклу у зв'язкуз початком статевого життя, не відзначала.

СЕКСУАЛЬНА ФУНКЦІЯ:
Статеве життя почала з 17 років. Охоронялася за допомогою презерватива,Овосепту.

репродуктивної функції:
Наявність вагітностей заперечує.

ГІНЕКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ В МИНУЛОМУ:
Перенесла гострий сальпігоофоріт в 2000 році.
Вважає себе хворою з березня 2000 року, коли вперше з'явилися болі внизуживота, рясні білі, неприємного запаху. Лікувалася в гінекологічномувідділенні лікарні № 8.

Стан погіршився 25/03/02г. підвищилася температура тіла до 37,80 С,з'явилися виділення зі статевих шляхів з неприємним запахом, болі внизуживота, у ділянці нирок.
Почала захворювання пов'язує з переохолодженням на передодні.
Будинку приймала аспірин, ампіцилін.
30/03/02г. звернулася до дільничного лікаря, звідки була направлена в м/олікарні № 8 з діагнозом загострення хронічного двосторонньогосальпінгоофорита.

Status praesens
Стан задовільний. Свідомість ясна. Статура правильне.
Задовільного харчування. Шкірні покриви і видимі слизові чисті,звичайного пофарбування. Волосяний покрив рівномірний, відповідає підлозі. Нігтіовальної форми, рожевого кольору, чисті. Видимі слизові рожеві, вологі,чисті. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.
Постава правильна, хода без особливостей. Кістково-м'язова система безпатологічних змін. Слідів перенесеного в минулому рахіту невиявлено. Форма суглобів не змінена. Активний рух в суглобах в повномуобсязі. Ступінь розвитку м'язів помірна. Тонус м'язів однаковий на правій ілівій стороні.

Серцево-судинна система:
Пульс 76 ударів за хвилину, ритмічний, симетричний, задовільногонаповнення і напруження.
Судинна стінка на a. radialis поза пульсової хвилі не пальпується.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріяхверхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильнійартерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скроневаартерія) не ослаблений. АД 120/70 мм. рт. ст.
Пальпаторно верхівковий поштовх не визначається.

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні. Шумов немає.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується навеликих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціяхскроневих і сонних артерій.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.
Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в актідихання. Дихання ритмічне. Частота дихання 16 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична,голосове тремтіння проводиться однаково над усією поверхнею легень.
Перкуторно над всією поверхнею легеневих полів визначається яснийлегеневий звук.

Топографічна перкусія легень:

Аускультація легенів: дихання везикулярне, хрипів у легенях немає.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ:
Огляд ротової порожнини: губи вологі, червона облямівка губ звичайна, волога, перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, чистий. Мигдалиниза піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВОТ.

Живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання небере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка,безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.
Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. Визначається помірнахворобливість і локальне напруження м'язів передньої черевної стінки внадлобковой області.

Печінка і жовчний міхур.

Нижній край печінки з підреберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7 см. Жовчний міхурне прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікус -симптом негативний.

Підшлункова залоза не пальпується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 танижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

СИСТЕМА МОЧЕВИВЕДЕНІЯ:

При огляді поперекової області патологічних змін не виявлено.
При пальпації нирки і сечоводо точки безболісні, симптомпоколачивания по поперекової області від'ємний. Діурез без змін.

НЕРВОВА СИСТЕМА:

Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована в місці,просторі та часі. З боку рухової і чутливих сферпатології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси безпатології. Менінгіальні симптоми негативні. Зіниці D = S розширені,жваво реагують на світло.

Спеціальне дослідження.
Status genitalis: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння зажіночим типом. Область ануса і великих статевих губ без видимихпатологічних змін. Слизова входу в піхві звичайного кольору,волога, чиста.
У дзеркалах вагінальна частина шийки матки конічної форми.

PV Піхва ємне. Руху за шийку матки безболісні. Тіло матки вanteflexio, дуже маленьке, рухливе, безболісно.

Придатки потовщені, хворобливі.

Виділення: рясні білі.

РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень < p> Результати лабораторних досліджень:

1. Клінічний аналіз крові.

2/IV/2002год.

Еритроцити-4,3 х1012/л

Hb-134 г/л

Колір. показник-0,98

Лейкоцити-10х109/л

еозинофіли-1%

палочкоядерные-1%

сегментоядерние-66%

лімфоцитів-29%

моноцитів-3%

CОЕ-4 мм/год

2. Біохімічний аналіз крові.

2/IV/2002год.

Загальний білок 62,5 г/л

Білірубін загальний 8,8 мкмоль/л

Глюкоза 4,2 ммоль/л

3. Аналіз сечі.

2/IV/2002год.

Колір: світло жовтий

Білок: отр.

Прозорість: прозора

Цукор: отр.

Реакція кисла

Уд. вага 1016
Лейкоцити 3-5 в полі зору

Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору

Епітелій плоский 1-4 у полі зору

Результати інструментальних досліджень:

2/IV/2002год.
УЗД: Розміри яєчників у межах норми. Структура без особливостей.
Об'ємних утворень, вільної рідини в малому тазу не виявлено.

Диференціальний діагноз

Отримані дані при огляді та лабораторні дані дозволяютьзапідозрити загострення хронічного сальпінгоофорита.
Запалення придатків матки при хронічному перебігу захворювання найчастішедоводиться диференціювати від трубного аборту. Але при останньому єзатримка менструацій на 3-5 тижнів. При аднекситі затримки менструаційзазвичай не буває, або ж спостерігається розлад менструального циклу.
Обов'язково виявлення суб'єктивних ознак вагітності При кожному розівикидень, у той час як при запаленні придатків ці ознаки відсутні.
Спостерігаються відмінності і в больовому синдромі: При кожному розі викидень болювиникають гостро, протікають у вигляді нападу, супроводжуються непритомнихстанами, при запаленні придатків болю розвиваються поступово, носятьпостійний характер. Живіт злегка роздутий і напружений, наголошуєтьсяболючість при глибокій пальпації на стороні позаматкової вагітностіПри кожному розі аборті. Хворобливість відзначається при пальпації внизу живота,зазвичай з обох сторін при аднекситі. При трубному аборті матка декільказбільшена в розмірі, що визначається збільшення маткової труби тестоватойконсистенції, при пункції заднього склепіння одержують вільну кров. Призапаленні придатків матка нормальних розмірів, іноді м'яка, визначаєтьсядвостороннє (частіше) збільшення придатків матки, при пункції заднього склепіннявдається отримати невелику кількість серозної рідини.

Можуть бути труднощі при диференціації параметральнузапального інфільтрату від сальпінгоофорита. Перший відрізняється віддругий більш щільною консистенцією; інфільтрат переходить на стінку малоготаза, слизова оболонка піхви під інфільтратом нерухома. Цихознак у хворого немає, значить параметральну інфільтрат також можнавиключити.

Клінічний діагноз

Хронічний сальпингоофорит в стадії загострення.

Етіологія і патогенез

сальпингоофорит - запалення придатків матки - відноситься до найбільшчасто зустрічаються захворювань статевої системи. Виникає звичайновисхідним шляхом при поширенні інфекції з піхви, порожнини матки,найчастіше у зв'язку з ускладненими родами і абортами, а також тих, що сходять --із суміжних органів (червоподібний відросток, пряма і сигмовидна кишка) абогематогенним шляхом. Запальний процес починається в слизовій оболонці,поширюючись і на інші верстви маткової труби. Ексудат, що утворився врезультаті запального процесу, накопичуючись в порожнині труби,виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи спайковий процес навколотруби, закриваючи просвіт її ампули, а потім і отвори маточного відділутруби. Непрохідність труби веде до утворення мешотчатой запальногоосвіти. Скупчення в порожнині труби серозної рідини носить назвугідросальпінкса. Гідросальпінкс може бути як одностороннім, так ідвостороннім. При тяжкому перебігу сальпінгіту, високої вірулентностімікроорганізмів з'являється гнійний вміст в трубі і виникаєпіосальпінкс. При піосальпінкс в малому тазу утворюються спайки зкишечником, сальником, сечовим міхуром. У 2/3 хворих запальнийпроцес з маткової труби переходить на яєчник.
Найбільш частим фоновим патологічним станом піхвової частини шийкиматки є псевдоеррозія (ектопія). Існує точка зору, відповідно доякої плоский багатошаровий епітелій, так само як і циліндричний,утворюється в псевдоеррозіях не шляхом механічного переміщення, а врезультаті метаплазії так званих резервних, або базальних, клітин в томучи іншому напрямку. Ця теорія не заперечує ролі післяпологових розривів ідеформацій шийки матки, а також гормональних порушень у виникненнівогнищ циліндричного епітелію на її поверхні.

ЛІКУВАННЯ

Дієта № 15. Їжа повинна бути висококалорійної, багатої білками івітамінами.

Хворий необхідний постільний режим.

Для етіологічної боротьби із запаленням показано призначенняантибактеріальних препаратів. Призначаємо антибіотик оксацилін.

Rp.: Oxacillini natrii 0,25

S. За 1грамму 4 рази на день всередині м'язово.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% - 100ml

S. В/в крапельно 2 рази на день.

Для профілактики та лікування грибкових захворювань призначимо Ністатин.

Rp.: Tab. Nistatini 500 ED

S. Всередину 4 рази на день.

Як загальнозміцнюючу терапії призначаємо вітамінні препарати
Піридоксин і Тіамін.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% -1 ml

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml

S. В/м чергуючи, один раз на день.

При стиханні симптомів загострення запального процесу призначаємофізіотерапію:синусоїдальні модульовані струми, ультразвук, мікрохвилі сантиметровогодіапазону.

ЩОДЕННИК Курація

Епікриз

Хвора, 19 років вступила в МКЛ № 8, в гінекологічне відділення зскаргами на болі внизу живота, в поперековій області, на рясні виділенняз статевих шляхів, неприємного запаху. За час перебування в клініці хворабула обстежена, і були проведені наступні лабораторно-інструментальнідослідження: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналізсечі, УЗД органів малого тазу.
Був виставлений діагноз хронічний сальпингоофорит в стадії загострення.
Проведено лікування антибактеріальні препарати, протигрибкові, вітаміни,фізіотерапія.
На тлі проведеного лікування самопочуття хворої покращився, виписуєтьсяпід спостереження дільничного гінеколога.

Прогноз для життя сприятливий. Для профілактики рецидивів хворийрекомендовані нормалізація режиму дня, повноцінне харчування, загальнозміцнюючізаходи (загартовування, заняття фізичною культурою), ретельнедотримання правил особистої гігієни, нормалізація статевого життя, правильнакомбінація протизаплідних засобів.

Список використаної літерат?? ри:

1. "Гінекологія", Василевська Л.М., М. «Медицина» 1985 рік.
2. «Лікарські засоби», Машковский М.Д., М. «Нова хвиля», 2000 рік.