Кафедра пропедевтики
внутрішніх хвороб
завідувач кафедрою
професор, ДМН
Вознесенський Н.К. < p> асистент
Савіних Е.А.
історія хвороби з пульмонології та кардіології
Хворий: Ванеева Антоніна Ісаківна
Діагноз: ІХС, стенокардія напруги II ФК,
Гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.
Куратор: студент лікувального
факультету групи Л-317
Жураковська О.В.
м.Кіров
2000
Загальні відомості про хворого:
1.Ф.І.О. Ванеева Антоніна Ісаківна
2.28.02.1923 рік народження.
3.національность-російська.
4.образованіе-середнє.
5.место роботи-не працює.
6.домашній адреса-м.Кіров ул.Металлургов9-12
7.поступіла в клініку 24.11.00 (о 12.00) з швидкою допомогою.
Дані розпитування хворого:
I. Основні скарги:
Хвора скаржиться на підвищення артеріального тиску до 300 (робочий тиск 160/100),головні болі, тремтіння, блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах.
Болі в області серця що тиснуть, тупі. Під час нападу болю колехарактеру, розлиті, довгі, інтенсивні. Болі супроводжуютьсязапамороченням. Після уколу (якого, хвора не знає) болі проходятьприблизно через 40 хв.
II.Общіе скарги:
Слабкість, нездужання.
III. З боку інших органів і систем скарг немає.
Anamnes morbi:
1. З 1972 р вважає себе хворою, коли вперше відчула болі в області серця. Протягом останніх 5 років було 3 нападу з різким підвищенням артеріального тиску, запамороченням, мигтінням мушок перед очима, слабкістю. Під час останнього нападу викликала швидку допомогу і надходила в клініку на лікування.
2. Хвора пов'язує появу основних скарг зі стресовою ситуацією
(смерть чоловіка).
3. За медичною допомогою не зверталася, лікувалася вдома, приймаючи валідол.
4. Надійшла в клініку на лікування в період нападу.
Anamnes vitae:
Народилася в Свечінском районі, де жила до 1944 р. У сім'ї було 8дітей, працювати почала з 12 років. З 1944 р живе в Кірові, працювалабухгалтером. На момент курації не працює.
Сімейний стан: вдова, має дочку.
Житлово-побутові умови: квартира упорядкована, харчується будинку,регулярно.
Боліла на простудні захворювання, дизентерію.
Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, СНІД - заперечує.
Молодша сестра має подібне захворювання.
Алергія на пеніцилін, алергія на продукти харчування відсутня.
Гемотрансфузії раніше не проводилася.
дані физикального методів дослідження.
I. Загальний огляд хворого.
1.Загальні стан - задовільний.
2.Сознаніе - ясна.
3.Положеніе хворого - активне.
4.Констітуція - гіперстенік.
5.Телосложеніе - правильне.
6.Рост - 162 см. вага - 75 кг.
Ростов-ваговий показник-46
Шкірні покриви.
Бліде забарвлення, чисті, ступінь вологості нормальна, еластичністьзнижена.
Видимі слизові
Фізіологічної забарвлення, чисті.
Підшкірна клітковина
Розвинена нормально, жировий шар рівномірно розподілений,
Лімфатичні вузли
підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові-не збільшені.
Шкірно-м'язова система
При пальпації в нормі, позвоночнмк має фізіологічні вигини.
Суглоби
При пальпації в нормі.
Температура - нормальна .
II. Система дихання.
Стан верхніх дихальних шляхів - дихання через ніс.
Огляд грудної клітки.
Статичний огляд:
(форма грудної клітини-нормостенічная
(над-і підключичні ямки виражені незначно;
(симетричність ключиць;
(вираженість кута Людовіци;
(напрямок ребер помірно косе;
(епігастральній кут пріблежается 90 °;
(лопатки симетрично відстоять від грудної клітини.
Динамічний огляд:
(ЧД = 20;
(тип дихання грудної;
(рух грудної клітини при диханні рівномірний;
Пальпація:
(резистентність міжреберних проміжків;
(голосове тремтіння не змінено;
Перкусія:
(висота стояння верхівок легень спереду справа і зліва-4см, ззаду - праворучі зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
(ширина полів Креніга - 8 см;
Розташування нижніх меж легень.
| Місце перкусії | Права легеня | Ліве легке |
| Окологрудін. лінія | 5 м/ребер | --- |
| Ср.ключічная лінія | VI ребро | --- |
| Передні пахвова | VII ребро | VII ребро |
| лінія | | |
| Ср.подмишечная лінія | VIII ребро | VIII ребро |
| Задні пахвова | IX ребро | IX ребро |
| лінія | | |
| МПРБФПЮОБС лінія | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві | Остистий відросток XI | Остистий відросток XI |
| лінія | гр. хребця | гр. хребця |
Рухливість нижніх країв легень
| Топографічна | Рухливість нижнього краю легені, см |
| Лінія | |
| | Правого | лівого |
| | На | На | суммар | На | На | суммар |
| | Вдиху | видиху | ва | вдиху | видиху | ва |
| Среднеключичной | 2-3 | 2-3 | 4-6 | - | - | - |
| лінія | | | | | | |
| СР пахвова | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 3-4 | 3-4 | 6-8 |
| лінія | | | | | | |
| МПРБФПЮОБС лінія | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
Аускультація:
(над всією поверхнею легенів - везикулярне дихання.
(патологічних хрипів немає.
(співвідношення фаз вдиху і видиху збережено.
III Серцево-судинна система:
Огляд області серця і периферичного судин.
(видимої пульсації скроневих, сонних, в яремній ямці, артерій кінцівокні, венний пульс відсутній.
(випинань області серця немає.
(видимої пульсації легеневого стовбура, аорти, серцевого поштовху іепігастральній пульсації немає.
(верхівковий поштовх розташовується в міжребер'ї на 1 см досередини від СКЛ.
(збільшення живота немає.
Пальпація:
(стан скроневих, сонних, дуги аорти, плечової артерії в нормі.
(артеріальний пульс:
1) симетричний; 5) повний;
2) ритмічний; 6) великий;
3) частота-57; 7) високий і швидкий.
4) твердий;
(верхівковий поштовх:
1) положення-5 м/ребер на 1 см досередини від СКЛ;
2) обмежений;
3) високий;
4) сильний;
5) резистентний.
(тремтіння грудної клітки немає.
(патологічних пульсацій немає.
(тертя перикарда немає.
Перкусія:
(межі відносної серцевої тупості: права-на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 м/ребер; ліва-на 1 см досередини від лівої СКП в 5 м/ребер; верхня-на 1 см назовні від лівої грудиною лінії на рівні верхнього краю
III ребра; талія сердцп-за парастернальних лінії в 3 м/ребер; кордону судинного пучка-2 м/ребер по краях грудини.
(межі абсолютної серцевої тупості: права-лівий край грудини в 4 м/ребер; ліва-на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості в 5м/ребер; верхня-на рівні IV ребра по лінії, розташованої на 1 см латерально відлівої грудиною лінії.
Аускультація:
(тони ясні, ритмічні, ЧСС = 20/за хв, співвідношення тонів у всіхточках: ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою, ритмдвочленних.
(патологічних шумів немає.
Попередній діагноз:
Гіпертонічна хвороба IIст декомпенсеціі, енцефалопатія II ст.
Синдроми:
1. Синдром артеріальної гіпертензії (провідний):
Під впливом стресової ситуації, підвищується збудливість кори головного мозку і гіпоталамічних вегетативних центрів. Це призводить до спазму артеріол внутрішніх органів, особливо нирок, що в свою чергу викликає продукцію ПІВДНЯ нирок реніну, у присутності якого неактивна форма ангіотензину плазми переходить в активну, що володіє вираженим пресорну дію. В результаті цього підвищується АД.В надалі повишенте АД стає постійним., Так як збільшується вплив пресорних механізмів.
Симптоми:
(підвищення артеріального тиску более160/100
(пульс симетричний, твердий ( з-зи ущільнення судинної стінки), високий і швидкий (із-зі зниження еластічночті аорти)
(перкуторно-розширення меж судинного пучка,
(аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою.
2) Синдром поразки міокарда:
(синдром кардіалгії
- болі що тиснуть, тупие.Во час нападу-коле, довгі, розлиті.
(сіндромкардіомегаліі
- аортальний конфігурація серця
- ЕКГ: Rv5, 6> Rv4, ел.ось відхилена вліво, зміщення перехідної зони вправо, кV1, 2, збільшення часу внутрішнього відхилення в V5, 6> 0,05 ", зсув сегментаST і негативний T в V56, I, aVL.
3) Синдром судинної енцефалопатії:
- запаморочення, шум у вухах, мерехтіння мушок перед очима.
4) Синдром коронарної недостатності:
Причиною нападу стенокардії є ангіоспозм, який пов'язаний з порушенням механізмів нейрогуморальної регулювання сердца.Вследствіе цього збільшується потреба міокарда в кисні і розвивається гіпоксія., яка веде до порушення обміну речовин, виходу з клітин БАВ, що дратують інтерорецептори міокарда і адвнтіціі судин.
(синдром коронарних болів:
-- болю давить характеру, виникають у стандартних умовах, тривалі;
- ЕКГ: під час нападу-депресія сегмента ST, поява негативного
T.
5) Синдром клініко-анамнестичних.
План додаткових досліджень хворого:
1.ОАК.
2.Б/хіміческій аналіз крові.
3.ОАМ.
4.Аналіз сечі по Нечипоренко.
5.Аналіз сечі за Зимницьким.
6.ЕКГ.
7.Окуліст.
8.ЕХО-КС.
Дані лабораторних, інструментальних методів обстеження та консультаційфахівців:
1.ОАК
| Критерії | Показник | Норма |
| Гемоглобін | 137 г/л | 115 - 145г/л |
| Еритроцити | 4,2 * 10/л | 3,7-4,7 * 10/л |
| ЦП | 0,9 | 0,86 - 1,05 |
| Лейкоцити | 4,0 * 10/л | 4 - 8,8 * 10/л |
| Миелоциты | | Відсутні |
| Метамиелоцитов | | Відсутні |
| П '| 2% | 1 - 6% |
| Ся | 70% | 47 - 72% |
| Еозинофіли | | 0,5 - 5% |
| Базофіли | | 0 - 1% |
| Лімфоцити | 23% | 19 - 37% |
| Моноцити | 5% | 3 - 11% |
| Плазм.клеткі | | Відсутні |
| ШОЕ | 20мм/ч | 2 - 15мм/ч |
Висновок: підвищений ШОЕ
2. Біохімічний аналіз крові: холестерин - 3,64 ммоль/л ліпопротеїни -? - ЛП - 3,84 г/л
? - ЛП - 2,82 г/л пре -? - ЛП - 0,45 г/л тригліцериди - 0,40 ммоль/л сечовина - 2,50 ммоль/л креатинін - 44 мкмоль/л
Висновок: біохімічні показники крові в нормі.
3. Загальний аналіз сечі: колір - солом'яний, прозора реакція - кисла білок - ні цукор - ні білірубін - ні аналіз сечі по Нечипоренко (в 1мл) еритроцити до 1.000 лейкоцити до 2.000 мікроскопічне дослідження сечового осаду лейкоцити - 2 - 4 в п/зр. проба Зимницьким добовий діурез - 80% від усієї випитої рідини ставлення денного діурезу до нічного - 3:1
Висновок: загальний аналіз сечі в нормі.
4.ЕКГ:
5.Окуліст: при дослідженні очного дна виявлено дифузне суже - ня артерій і артеріол сітківки.
6.ЕХО - КС: потовщення стінок лівого шлуночка: ТЗСЛЖ і ТМЖП більш
11 мм, маса міокарда ЛШ - більше 141 гр. Розширення смуг-ти ЛШ більше 56 мм.
Висновок: на ЕХО - КС виявлено ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Остаточний діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II ФК. < p> Гіпертонічна хвороба II ступінь, енцефалопатія.
План лікування:
1.Адренергіческіе засоби (Клофелін)
2.Антогоністи кальцію (Ніфедипін)
3.Вазоділататори (Нітрогліцерин)
4.Средства, що поліпшують мозковий кровообіг (Циннаризин)
5.Сніженіе кухонної солі.
6.Достаточное споживання калію, кальцію, магнію.
7.Фізіотерапевтіческое лікування (магніто-і лазеротерапія, душі,бальнеотерапія, масаж)
8.Санаторно-курортне лікування.
етапний епікриз:
Хвора Ванеева Антоніна Ісаківна 77лет, з по знаходиться в кардіологічномуПівнічній відділенні міської клінічної лікарні з діагнозом ІХС,стенокардія напруги II ФК, гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.
Жалолби, що пред'являються хворий: болю, що давить, тупого характеру позанападу. При нападі - колючі, довгі, разлітие.Головокруженіе, тремтіння,блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах
Об'єктивно: стан-задовільний. Дихання в легенях везикулярне,патологічних шумів немає, співвідношення фаз вдиху і видихусохранено.Конфігурація серця аортальний, аускультативно-ослаблення I тонуна верхівці, акцент II тону над легеневим стовбуром.
Проведено обстеження: ОАК-підвищена ШОЕ; Б/хімічний АК-в нормі; ОАМ-внормі; окуліст-дифузне звуження артерій і артеріал сітківки; ЕХО-КС -гіпертрофія міокарда лівого шлуночка.
Проведено лікування:
Прогноз:
Прогноз для здоров'я-несприятливий, тому що хвороба носить хронічний,прогресуючий, рецедівірующій характер.
Прогноз для життя сприятливий.
Прогноз для роботи несприятливий.
Рекомендації:
Дотримання дієти з обмеженням солі, постійний контроль артеріального тиску,медикаментозне лікування, нормалізація сну, дотримання реж
Има дня і відпочинку, уникати стресових ситуацій, періодично санаторно -курортне лікування.
