Історія хвороби - Акушерство (вагітність 30-31 тиждень, загроза переривання )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

Прізвище: x

Ім'я: x

По-батькові: x

Вік: 20 років (дата народження - 24.02.78)

Національність: російська

Місце роботи (навчання): ТГПУ, студентка 2 курсу

Домашня адреса: м. Томськ

Дата надходження: 7 вересня 1998 р., 12.00

Порядок вступу: плановий

Діагноз при вступі: вагітність 30-31 тиждень, загроза переривання

Дата курації: 10 вересня 1998

Клінічний діагноз: вагітність 30-31 тиждень, головне передлежання плода, загроза передчасних пологів. Резус-негативна кров матері без титру антитіл.

Анемія вагітних 1 ступеня тяжкості.

Хронічний кольпіт. Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода. Внутрішньоутробна затримка росту плода I-II ступеня?

СКАРГИ

При надходженні і в момент курації хвора пред'являє скарги на тягнучіболі внизу живота.

АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Дата останньої менструації: початок 24 січня, кінець 31 січня.
Перший поворуши плода: 28 травня.
Загальна збільшення ваги за вагітність: 9 кг.
Група крові: А (II), Rh «-». Антитіл до резус-фактору в крові немає.
На облік у жіночій консультації за місцем проживання встала в 4 тижнівагітності.
У 4-5 тижнів вагітності була госпіталізована у відділення патологіївагітності пологового будинку № 2 з скаргами на болі внизу живота і мажучікров'янисті виділення з статевих шляхів. Був встановлений діагноз загрозипереривання вагітності. Хвора пройшла 4-тижневий курс лікування
(папаверин, вітамін Е, електрофорез з вітаміном В). Виписана з поліпшенням.
У 15-16 тижнів була госпіталізована у відділення патології вагітностіпологового будинку ім. Семашко зі скаргами на тягнуть болі внизу живота. Діагноз (звиписки з історії хвороби): вагітність 15-16 тижнів, загроза перериваннявагітності (гіпертонус матки), анемія вагітних 1 ступеня (гемоглобін
107 г/л, еритроцити 3.2 х1012/л). Пройдено 2-тижневий курс лікування
(папаверин, кокарбоксилаза, глюкоза, бріканіл, вітамін Е). Виписана зполіпшенням.
У 20-21 тиждень проходила курс лікування в НДІ фармакології з приводу анеміївагітних легкого ступеня (гемоглобін 108 г/л, еритроцити 3.25х1012/л).
Лікувалася фенюльсом, туреналом, есенціале, полівітамінами, спленіном. Привиписці гемоглобін - 116г/л, еритроцити 3.6х10 12/л.
Дана госпіталізація пов `язана зі знову з'явилися що тягнуть, болями внизуживота.

З початку вагітності хвора відзначає збочення нюху: на різкізапахи і запах лимона з'являється реакція у вигляді головного болю, нудоти.
Також з початком вагітності з'явилася перекручена реакція на аскорбіновукислоту у вигляді сильного свербіння кистей рук та шкіри передньої черевної стінки.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Спадковість.
Батьки матері хворої страждали гіпертонічною хворобою. У матеріхворий також є гіпертонічна хвороба, що протікає у важкій формі
(з кризами). Цукровим діабетом, туберкульозом, онкологічнимизахворюваннями, вадами розвитку ніхто з найближчих родичів нестраждає. Кровноспоріднених шлюбів у сім'ї немає.

Соціальний анамнез.
Народилася другою дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася відповідно допаспортним віком. До школи пішла з 7 років. Освіта незакінченавища. Професійних вредностей немає. Не курить, алкоголь не вживає.
Проживає в упорядкованої квартирі разом з чоловіком. Харчування регулярне,повноцінне.
Перенесені захворювання.
З дитячих інфекцій перенесла кір, скарлатину, вітряну віспу.
З 13 років страждає вегетосудинною дистонією по гіпотонічному типу
(робочий тиск у межах 110/60 мм рт ст).
У 19 років при УЗД був поставлений діагноз хронічного холециститу. Заостанній рік загострень не було. Опісторхоз в анамнезі заперечує, річковурибу в їжу не вживає.
Травм, операцій, переливань крові не було.
Контакт з хворими на краснуху під час вагітності заперечує.

менструальної функції.
Менструації з 12 років, встановилися через 1 рік, цикл триває 28 днів.
Менструації за 7 днів, рясні, болючі в перші 3 дні.

Статеве життя.
Статевий життям живе регулярно з 17 років, полягає в першому шлюбі
(незареєстрованому). Чоловікові 39 років, здоровий.
Контрацепція з 18 років Триквилар, ускладнень і вагітностей на фоніконтрацепції не було.
З 19 років контрацепція фемоденом (півроку), без ускладнень. Через місяцьпісля відміни препарату наступна менструація не прийшла (наступила данавагітність).

Гінекологічні захворювання заперечує.

Репродуктивна функція

Вагітність перша, бажана.
Абортів, викиднів, мініабортов в анамнезі не було.

ЗАГАЛЬНЕ об'єктивне обстеження

Зріст: 168 см
Вага: 57.6 кг
Температура тіла: 36.5 (З
Пульс: 78 уд/хв
АД: 110/70 мм рт ст

Загальний стан: задовільний
Свідомість: ясна
Положення: активне
Тип статури: нормостеніческій
Вираз обличчя: звичайний

Шкірні покриви

Шкірні покриви кольору засмаги. На симетричних ділянках температура івологість шкірних покривів однакова. Венозний малюнок на шкірі передньоїчеревної стінки виражений значно. Смуг вагітності на шкірі живота немає.
Еластичність шкіри збережена. Молочні залози збільшені, м'які, соскипігментованих, збільшені.

Видимі слизові оболонки

Слизова оболонка носа рожева, блискуча, виділень немає. Слизова ротовоїпорожнини рожева, волога, блискуча, гіперсалівація немає. Кон'юнктивачиста, блискуча, волога. Задня стінка глотки злегка гіперемована,болю в горлі і нальотів немає.

Підшкірна жирова клітковина

Розвиток підшкірного жирового шару помірне, розподіл рівномірний.
Пастозність і набряків на стегнах і передньої черевної стінки немає.

Кістки людини

Кістки черепа, грудної клітки, тазу, верхніх і нижніх кінцівок немають видимих деформацій, безболісні при пальпації і перкусії,вогнищ розм'якшення в кістках не знайдено. Суглоби звичайної конфігурації,шкіра над ними нормальної температури і вологості. Рухи всуглобах у повному обсязі.

М'язова система

Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язівдостатня, тонус збережений. Активні рухи в повному обсязі.

Лімфатичні вузли

Пальпується наступні групи лімфатичних вузлів: завушні,підщелепні, пахвові, пахові справа. Інші групи лімфатичнихвузлів не пальпуються. Пальпуються групи лімфовузлів безболісні,еластичні, не спаяні з навколишньою клітковиною.

Дослідження області шиї

набухання шийних вен немає. Щитовидна залоза не пальпується.

Дихальна система

Носові ходи вільні, виділень з носа немає.
При огляді деформацій грудної клітки немає.
Пальпаторно еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
При перкусії межі легень визначаються на 2 межреберья вище звичайногорівня по всіх лініях праворуч і ліворуч, висота стояння верхівок легеньспереду - 3.5 см від ключиці праворуч і ліворуч. Поля Креніга справа - 6 см,зліва - 6 см.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх,бічних і задніх поверхонь легких перкуторний звук однаковий --ясний, логічний.

аускультативно картина: дихання над усією поверхнею легеньвезикулярне. Хрипов, крепітації і шуму тертя плеври непрослуховується.

Серцево-судинна система

При огляді "серцевий горб" не визначається. Пульсації судини невидно. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається на 1 см досередини відсредінноключічной лінії в 5 міжребер'ї зліва. Верхівковий поштовхдостатньої сили, локалізована. На підставі серця пульсація судинпальпаторно не визначається.
Межі серця відповідають нормі для даного терміну вагітності.
Тони серця ясні. Ритм правильний.
I тон голосніше на верхівці серця, II тон - на підставі серця.
АТ - 110/70 мм рт ст.
Пульс 78 уд/хв, достатнього наповнення і напруження. Еластичністьстінки судини збережена. Дефіциту пульсу немає.

Органи шлунково-кишкового тракту

Мова вологий, чистий, по краях мови відбитків зубів немає.
Зуби жовтуватого кольору, дефектів зубного ряду і ознак карієсу невідзначено. Десни рожеві, помірно вологі, вивідні протоки слинних залозНЕ гипереміровані. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики не виступають за країпіднебінних дужок.
Ковтання рідкої і твердої їжі не утруднене.
При огляді живіт правильної округлої форми, збільшений в об'ємі за рахуноквагітної матки. Є розширення підшкірних вен на передній черевнійстінці.
Поверхнева пальпація живота безболісна.
Глибока пальпація відділів кишківника утруднена через значнийзбільшення розмірів матки.
Нижня межа печінки по перкуторний даними розташовується на 3 см вищеправої реберної дуги. Пропальпувати край печінки не вдалося.
Селезінка не пальпується.
Стілець регулярний, оформлений, безболісний, забарвлення його темна.

Сечостатева система

Скарг на біль у ділянці нирок хвора не пред'являє. Ниркипропальпувати не вдалося.
Симптом поколачивания від'ємний з обох сторін.
Сечовипускання регулярне, безболісно, сеча світла, прозора (зі слівхворий).

Нервова система і психічний статус

Стан хворої задовільний, спокійний настрій, поведінкуадекватне. У контакт вступає охоче, демонструючи інтерес до співрозмовника івласним захворюванню. Пригніченості, дратівливості не відзначено. Сонне порушено. У позі Ромберга хвора устойчіва.Функція черепно-мозковихнервів збережена. Сухожильні і черевні рефлекси не підвищено.
Патологічних рефлексів і менінгеальних знаків не виявлено.

ОБ'ЄКТИВНО Акушерсько ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Зовнішнє.

Розміри тазу:
-Distantia spinarum 25 см при нормі 25-26 см
-Distantia cristarum 27 см при нормі 28-29 см
-Distantia trochanterica 30 см при нормі 30-31 см
-Conjugata externa 20 см при нормі 20-21 см

крижовий ромб: 11х11 см при нормі 10х10 - 11х11 см

Індекс Соловйова: 14 см при нормі 14 см і менше

Висота дна матки над лоном: 27 см

Коло живота: 86 см

Матка при пальпації в нормотонусе.

Положення плода: поздовжнє

передлежачої частини: голівка, балотується над входом в малий таз

Аускультація плода: серцебиття плоду вислуховується зліва нижче пупка, ясне, ритмічне, ЧСС плода - 140 уд/хв

2. Внутрішнє (піхвове дослідження).

Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом.
Промежина нормальної висоти.
Піхва не родили, перегородки в піхву ні, стриктур і рубцевихзмін немає. Виділення - білі.
Шийка матки укорочені до 1.5 см, має ознаки розм'якшення по периферії,розплоджу по осі малого тазу, цервікальний канал пропускає 2 пальця.
Пальпується передлежачої головка, над входом в малий таз.
Сідничного ості і сімфізіт при пальпації без особливостей, крижово западинаємна, мис недосяжний. Пухлин і екзостоз в малому тазу не виявлено.

Акушерсько ДІАГНОЗ

Вагітність 30-31 тиждень, головне передлежання плоду.
Загроза передчасних пологів.
Резус-негативна кров матері без титру антитіл.
Анемія вагітних легкого ступеня. Хронічний кольпіт.
Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода.
Внутрішньоутробна затримка росту плода I-II ступеня?

Ступінь ризику по перинатальним факторів:
1.Соціально біологічні фактори: 1 бал
2.Акушерско-гінекологічний анамнез: 0 балів
3.Екстрагенітальная патологія: 1 бал
4.Осложненія вагітності: 4 бали
5. Оцінка стану плода: 3 бали

Сума балів: 9 (ступінь ризику середня).

Дані лабораторних досліджень

Загальний аналіз крові. 8.09.98.

| Показник | Значення |
| Еритроцити | 3.25х1012/л |
| Гемоглобін | 108 г/л |
| Тромбоцити | 200х103/л |
| Лейкоцити | 6.7х109/л |
| ШОЕ | 30 мм/ч |

Висновок: є анемія легкого ступеня.

Аналіз сечі по Нечипоренко. 8.09.98.

Лейкоцити: 1.500

Еритроцити: не виявлено
Висновок: патології немає.

Мазок з піхви. 7.09.98.

Лейкоцити: 12-15 в полі зору

Епітелій: 6-8 в полі зору
Виявлено коки.
Висновок: у жінки є III ступінь чистоти піхви, що вимагаєсанації.

Біохімічний аналіз крові. 8.09.98.

Висновок: є зниження показників фібриногену і ПТИ, що може бутипов'язане з анемією. Поява в крові прямого білірубіну можна пояснитиявищами холестазу, які іноді спостерігаються у вагітних.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1.Призначення максимально дбайливого лікувально-охоронного режиму.
Доцільно положення в ліжку з піднятим ножним кінцем. Це пов'язаноз тим, що передлежачої частина плоду механічно впливає на нижнійсегмент матки, подразнюючи рецептори, що сприяє рефлекторномупідвищення тонусу і скоротливості матки. При цьому виникає підвищенанебезпека передчасного (допологового) излития навколоплідних вод, щопризведе до необхідності дострокового розродження при незрілому плоді.
Положення вагітної з піднятими ногами дозволяє зменшити тискпередлежачої частини плоду на нижній сегмент матки та знизити рефлекторнероздратування і скоротність матки.

2.Медікаментозная терапія загрози передчасних пологів.
-призначення м'яких седативних препаратів, що діють на центральну нервову систему? ладан клас-адреноміметичну препаратів, з яких уакушерській практиці найбільш часто застосовується партусістен.
Rp.: "Partusisten" 0.0005
D.t.d. № 10 in ampull.
S.: вміст 1 ампули розчинити в 250 мл 5% розчину глюкози, вводитивнутрішньовенно крапельно зі швидкістю 15-20 крапель на хвилину до появипригноблюючого ефекту на міометрій
-одночасне використання коштів, що нормалізують рекоагуляціоннихвластивостей крові:реополіглюкін

Rp: Rheopolyglucini 400 ml

DS: вводити внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 40-50 крапель на хвилину.
-проведення сеансів оксигенотерапії.
Вагітна повинна отримувати зволожений кисень через герметичну маску зклапаном видиху. Швидкість подачі кисню - 6-7 л/хв, концентраціякисню у вдихається суміші - 50-60%.

ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗ

Термін вагітності:
-по висоті стояння дна матки над лоном: 27 тижнів
-по останній менструації (24 січня): 30 тижнів
по-перше поворуши плоду (28 травня): 32-34 тиж
-по першій явці в РК (12 березня - термін 4 тижні): 31 тиждень
-по УЗД (26 травня - термін 16 тижнів): 31 тиждень
-за формулою Гаазе (х = довжина плода/5): 32 тижня (8 місячних місяців)

Середній термін вагітності: 30 тижнів.

Головне передлежання плода визначено прийомами Леопольда.
Діагноз загрози передчасних пологів був поставлений на підставі скаргхворий на періодичні тягнуть болі внизу живота, анамнестичних даних
(протягом даної вагітності постійно існувала загроза її переривання,починаючи з ранніх строків, що підтверджується виписками з історій хвороби іобмінної картою), результатів піхвового акушерського дослідження (шийкаматки вкорочені, є розкриття цервікального каналу на 2 поперечнихпальця).
За станом шийки матки і ступеня її розкриття діагноз може бутисформульовано як починаються передчасні пологи. Але оскільки з моментупіхвового ісследовнія до моменту курації пройшло більше 3 діб і болювнизу живота не стали більш сильними і тривалими (тобто, родовадіяльність не розвинулася), то можна діагностувати загрозу передчаснихпологів.
Причиною даного ускладнення вагітності у хворої служить, найімовірніше,хронічна інфекція статевих шляхів. У хворої є хронічний кольпіт,що вважається одним з основних етіологічних моментів у виникненнізагрози переривання вагітності. Крім того, доцільно обстежитижінку на наявність групи рідкісних генітальних інфекцій (герпес,цитомегаловірусна інфекція, токсоплазмоз, хламідіоз), які викликаютьдану акушерську патологію в значному числі випадків. Так, прихронічному токсоплазмозі ризик невиношування в 4, а при цитомегаловірусноїінфекції в 2.5 рази вище, ніж у здорових жінок.
Анемія легкого ступеня не має у даної хворої жодних клінічнихпроявів і діагноз був поставлений за результатами загального аналізу крові
(гемоглобін 108 г/л, еритроцити 3.25х1012/л).
Кольпіт, викликаний кокової флорою, також діагностований за результатамипіхвового мазка.
Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода є наслідкомщо існувала на всьому протязі вагітності загрози її переривання інаявної в даний момент загрози передчасних пологів. Крім того, ХВГПпрактично завжди супроводжує таке ускладнення вагітності, як анемія.
Гіпоксія плоду в даному випадку має гипоксической природу (розвивається черезза порушення доставки кисню в матково-плацентарний кровотік внаслідокзниження кіслородотранспортной функції материнського гемоглобіну).

Підозра на внутрішньоутробну затримку росту плода I-II ступеня винесено вдіагноз на підставі невідповідності висоти стояння дна матки термінувагітності: 27 см над лоном при 30 тижнях. Для верифікації діагнозунеобхідно провести ультразвукове дослідження і порівняти отриманірезультати з нормами для терміну вагітності в 30 тижнів

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Бодяжіна В.І., Жмакін К.Н., Кирющенко А.П. "Акушерство». Курськ, 1995 р.
2. Сєров В.Н. «Практическое акушерство». Медичне інформаційне агентство, 1997 р.
3. Айламазян Е.К. "Акушерство». Санкт-Петербург, «Специальная Литература»,

1997
4. Журнал "Акушерство і гінекологія"
5. Медведєв М.В., Юрьева Е.В. «Диференціальна ультразвукова діагностика в акушерстві». Москва, «Відар», 1997 р.
6. «Невідкладне акушерство» під редакцією Г.К. Степанковської. Київ,

«Здоров; я», 1994 р.
7. Довідник VIDAL, 1997 р.
8. Айламазян Е.К. «Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці». Ленінград, «Медицина», 1985 р.

ПЛАН ПОДАЛЬШОГО ОБСТЕЖЕННЯ

1.Для уточнення причин виникнення у даної вагітної загрози перериваннявагітності у всіх термінах (а в даний час загрози передчасних пологів)необхідно провести обстеження вагітної на групу рідкісних генітальнихінфекцій:
-цитомегаловірусна інфекція
-токсоплазмоз
-хламідіоз
-герпес
У Томську дане дослідження можна провести в клініках СГМУ, центрі «Анти-
СНІД », 4 пологовому будинку.

2.Для підтвердження діагнозу внітріутробной хронічної гіпоксії плодунеобхідно застосувати кардіотокографія.
При проведенні дослідження потрібно оцінити за бальною шкалою параметрисерцевої діяльності плода:
-базальна ЧСС
-частота осциляції в 1 хвилину
-амплітуда осциляції в 1 хвилину
-наявність і характер змін ЧСС (Акселерація і децелераціі)
Крім того, бажано провести функціональну пробу (нестрессовий тест).

3.Определеніе рівня плацентарного лактогену в сироватці крові.
Проводиться для оцінки стану фетоплацентарної системи, важкості гіпоксіїплоду.
Нормальний рівень плацентарного лактогену в крові після 30 тижніввагітності складає приблизно 10 мкг/мл. При хронічній внутрішньоутробноїгіпоксії плода концентрація цього гормону падає майже в 3 рази.

4.Визначення екскреції естріолу з сечею.
Це метод моніторної контролю за станом плода під час вагітності.
Норма екскреції естріолу з сечею-не менше 12 мг на добу.
При хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода цей показник значнознижується.

5.Ультразвуковое дослідження.
Результатами даного дослідження необхідно підтвердити чи заперечитидіагноз внутрішньоутробної затримки росту плода. Необхідно визначити 4основних розміри плоду і порівняти їх з нормою для 30 тижнів вагітності:

-біпаріетальний розмір: 7.1-8.0 см
-діаметр грудної клітки: 7.2-8.4 см
-діаметр живота: 7.3-8.7 см
-довжина стегна: 5.3-6.1 см
Крім того, при УЗД можна отримати підтвердження діагнозу загрозипередчасних пологів: в матці може визначатися ділянку локальногопотовщення ендометрію, обумовленого підвищенням тонусу матки.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику стану, що є у хворого, доречнопровести зі спайковим процесом в малому тазу. Подібним клінічним симптомомв даних випадках є тягне біль внизу живота. Крім того, прихронічному запальному процесі в загальному аналізі крові не завжди єзміни у вигляді збільшення числа лейкоцитів, зрушення лейкоцитарної формуливліво і прискорення ШОЕ. Цих проявів не виявлено і у даної хворої.
Важнейжім диференціальних критерієм для даного випадку є ступіньзрілості шийки матки. У хворої є зміни, що дозволяютьхарактеризувати шийку матки як «зрілу». У поєднанні з наявними болямивнизу живота цей стан однозначно інтерпретується як загрозапередчасних пологів. Цей діагноз підтверджується і анамнестичнимиданими (протягом всієї вагітності існувала загроза їїпереривання).
Болями внизу живота характеризується і гострий цистит. Але у даної патологіїє багато суттєвих відмінностей: біль підсилюється в кінцісечовипускання, нерідко мають ріжучий характер. У сечі наявні ознакидизуричні явищ (помутніння сечі, домішки крові в ній), характер ічастота сечовипускань також змінюються. Ця хвора скарг надизуричні розлади не пред'являє, в аналізі сечі по Нечипоренкопатології не виявлено, що дозволяє відкинути даний діагноз. А наявністьу хворої зрілої шийки матки робить діагноз загрози передчасних пологівочевидним.

СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства і

гінекології № 1.

Завідувач кафедрою : професор І.Д. Євтушенко.

ІСТОРІЯ

ВАГІТНОСТІ

Виконав: студентка VI курсу лікувального факультету СГМУ

Гордєєва А.А. < p> Перевірив: асистент кафедри

Паршина О.В.

ТОМСЬК - 1998