Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Санкт - Петербурзька Медична Академія ім. І. І. Мечникова

Кафедра акушерства і гінекології № 1

Зав. кафедрою: проф. Костючек Д. Ф.

Викладач: кмн. Головіна Л. І.

Діагноз: пологи повторні в строк 40/41 тиждень. Перший період.

Куратор: Новіков Андрій

Анатолійович

446 група

Санкт - Петербург 1998

Паспортна частина

1. П.І.Б.:
2. Вік: 27 років
3. Професія: стоматологічна медсестра
4. Профвредності: відсутні
5. Час надходження до клініки: 02.05.98. о 23:15, доставлена машиною швидкої допомоги

Скарги при надходженні

При надходженні в приймальне відділення пологового будинку жінка скаржилася нарегулярні сутички з 21:10, що тривають 10-15сек. з паузами в 10-15хвилин.
На інші органи і системи скарг немає.

Анамнез життя

народилася в 1970р. в м. Санкт-Петербурзі. Росла і розвивалася нормально,відповідно віку. У 1986р. закінчила середню школу N 470 і вступилав медичний технікум. У 1990р. була атестована за фахомстоматологічна медсестра.
Перенесені захворювання: вітрянка, ГРЗ, ангіни; з 1980р. поставлений діагнозпієлонефрит.
Звичних інтоксикацій немає.
Алергологічний анамнез без особливостей.
Спадковість не обтяжена.
Епіданамнезу: гепатити, малярію, дифтерію, туберкульоз, венеричнізахворювання заперечує. З інфекційними хворими не контактувала. Замежі міста за останні 6 місяців не виїжджала.
Страховий анамнез: декретну відпустку з 36 тижня вагітності.

Акушерсько-гінекологічний анамнез

Перші місячні з 15 років. Встановилися відразу. Тривалість 4 дні. Цикл
28 днів. Виділення рясні, безболісні. Статеве життя з 18 років.
Захворювань статевої сфери не зазначає. У 1993р. була перша вагітність.
Йшла спокійно, без ускладнень. Народила дівчинку на 40-му тижні. У
1995р. була друга вагітність. На терміну 8 тижнів зроблений мікроаборт. Безускладнень. У 1997р. третє, дана вагітність. На терміну 12 тижнівжінка стала на облік в консультацію. Відвідувала її регулярно, 1 раз на 2тижні. До 20 - го тижня вагітність протікала благополучно. Ранньоготоксикозу не було. На 27 - му тижні було зроблено УЗД плоду і був поставленийдіагноз: матково-плацентарна недостатність. З цього приводу жінка булагоспіталізована в грудні на 10 днів. У стаціонарі хвора отримувалаессенциале-форте по 1 капсулі 3 рази на день; еуфілін по 1 таблетці 2 разина день; папаверин 1мл в/м 1 раз на день; вітамін Е три рази на день по 1капсулі; полівітаміни. В кінці грудня жінка була виписана з діагнозом:вагітність 30 тижнів, прогресуюча. АД до вагітності 120/70; підчас вагітності
120/80. За всю вагітність жінка поправилась на 16 кг. З 28 - го тижнявідзначалася патологічна надбавка до 1.5 кг за 2 тижні. Патологічнихзмін в аналізах сечі не було. Термін вагітності в даний час
40/41 тиждень по ворушінню плоду.

Дані об'єктивного дослідження

Стан задовільний. Свідомість ясна. Статура правильне. Зростання
170 см, вага 82 кг, коло грудної клітини 108см. Тип конституціїгіперстенічна. Зовнішній вигляд відповідає паспортному віку. Шкірніпокриви звичайного пофарбування і вологості. Візуальні слизові оболонкиблискучі чисті. Склери білі. Тургор тканин збережений. Харчуваннязадовільний. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно,розподілена рівномірно. Набряків немає. Відзначається постозность гомілок,передпліч та особи. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені,безболісні, звичайної щільності, рухливі. М'язовий корсет розвиненийзадовільно, тонус і сила м'язів збережені однаково з обох сторін.
Кістки не деформовані.
Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі, безболісні.
Нігтьові фаланг пальців не змінені. Череп округлої форми, середніхрозмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Щитовидна залоза незбільшена, при пальпації безболісна.

Дослідження серцево-судинної системи:

Форма грудної клітини в області серця не змінена. Верхівковий поштовхвізуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5см середини відlinea medioclavicularis, середньої сили, площею 2.5см. Серцевий поштовх непальпується. Пульс частотою 72 уд/хв. задовільного наповнення інапруги, симетричний на обох руках.

При перкусії права межа серцевої тупості визначається в четвертомумежребер'я - на 1.5см назовні від правого краю грудини, в 3-му міжребер'їна 0.5см назовні від правого краю грудини.
Верхня межа відносної серцевої тупості визначається міжl.sternalis і l parasternalis на рівні 3-го ребра.
Ліва межа відносної серцевої тупості визначається в 5-муміжребер'ї на 1.5см середини від linea medioclaviculaaris, в 4-му міжребер'ї
- На 1.5см середини від l. medioclavicularis, 3-му міжребер'ї на 1.5см назовнівід l. parasternalis.

Межі бсолютной серцевої тупості.
Права межа в 4-му міжребер'ї, між linea sternalis і parasternalis.
Ліва на 0.5см середини від лівої межі відносної серцевої тупості.
Судинний пучок у 1 і 2-му міжребер'ї не виходить за краї грудини. Приаускулльтаціі на верхівці серця перший тон приглушене, співвідношення міжпершим і другим тоном збережено. На підставі серця другий тон приглушене,співвідношення між першим і другим тоном не змінено, акцент другого тону нааорті і легеневій артерії відсутній. Артеріальний тиск на моментогляду = 130/90.

Система органів дихання

Обидві половини грудної клітки рівномірно і активно беруть участь в акті дихання.
Тип дихання - черевний. Дихання ритмічне з частотою 20 дихальних рухівза хвилину, середньої глибини. При пальпації грудна клітка безболісна,еластичність. Голосове тремтіння помірне за силою, однакове з обохсторін. Межі легень не змінені.

Топографічна перкусія легень

Нижні межі легень:
Висота стояння верхівок легень спереду на 3 см вище ключиці, ззаду на рівніостистого відростка 7 шийного хребця. Ширина перешийків полів Креніга 6см.
Активна рухомість нижнього краю легень по linea axillaris media 6см.праворуч і ліворуч. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легеньвизначається ясний легеневий звук. При аускультації над усією поверхнеюлегень вислуховується дихання з жорстким відтінком. Побічних дихальних шумівнемає.

Травна система

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Мова звичайних розмірів,рожевий, вологий, чистий, сосочки збережені; обкладання, тріщини,пухлини, виразки відсутні. Порожнина рота санірувана. Мигдалини не збільшені,гнійні пробки і наліт відсутні. Слизова суха, гладка. Живітокруглої форми, симетричний, черевна стінка рівномірно бере участь в актідихання. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Глибокапальпація утруднена. Селезінка не пальпується, пальпація безболісна.
Перкуторно верхній полюс на рівні 9 ребра, нижній - на рівні 11 ребра поl. axillaris media.

Сечовидільна система

нирки не пальпуються. Симптом Гольдмана з правого і лівого бокунегативний. Пальпація по ходу сечоводів і в проекції сечового міхурабезболісна.

Нервова система

Свідомість ясне, психічний стан без особливостей. Хвора адекватнореагує на оточуючих. Фізіологічні рефлекси збережені.

Акушерський статус

Рівень висоти дна матки на середині між пупком і мечовидним відростком
(30 см вище лона). Коло живота 98см. Діаметр голівки плоду 10см.
Передбачуваний вага плоду 2940г.
Розміри тазу жінки:
1. D. spinarum 26см;
2. D. cristarum 29см;
3. D. trochanterica 31см;
4. Conjugata externa 21см;
5. Справжня кон'югату 12см;
6. Діагональна кон'югату 13см (визначається при піхвовому дослідженні

).
7. Прямий розмір виходу таза 10см.
8. Поперечний розмір виходу таза 17.5см.
9. Індекс Соловйова 16см, широка кістка.

Пальпація живота вагітної по Леопольду - Левицькому.
1. Визначаємо висоту стояння дна матки - 30см вище лона.
2. Не забираючи рук ведемо на бічні поверхні живота;
3. Праву руку кладемо над входом в малий таз, здійснюємо балотування: передлежить головка.
4. Якщо голівка над малим тазом, то ми зможемо звести пальці.

Положення плоду поздовжня, головне передлежання, голівка рухома надвходом в малий таз, I позиція, передній вид.
Серцебиття плода ритмічне, тони ясні, 130 ударів на хвилину. Ромб
Міхаеліса: вертикальний розмір 12см; поперечний розмір 10см.

Pev vaginum 02.05.98. 23:45.

Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Піхва достатньої ємності.
Вхід в піхву вільний. Шийка матки проводной осі малого тазу,м'якої консистенції, довжиною 3 см, вільно прохідна для одного пальця заплотноватий верхівковий зів. Плодовий міхур цілий. Передлежить головка плоду,притиснута до входу в малий таз. Мис не можна досягти. Деформацій кісток тазу немає.
Огляд в дзеркалах: шийка матки покрита нормальною слизовою оболонкоюрожевого кольору. Зовнішній зів щілинну форму.

Діагноз та його обгрунтування

На підставі дати останньої менструації 15.10.97; перший явки вконсультацію в 12 тижнів; дані УЗД на початку грудня - 12 тижнів. А такожна підставі визначення висоти стояння дна матки - на середині лінії,з'єднує пупок і мечоподібний відросток, стан жінки можнарозцінювати як вагітність на терміні 40/41 тиждень.
З огляду на патологічну збільшення з 28 тижня до 1.5 кг за 2 тижні, всьогоза вагітність жінка додала 16кг; а також постозность гомілок.
Передпліч, особи: стан можна розцінювати як набряки вагітності.
Діагноз: вагітність 40/41 тиждень, набряки вагітних.

План ведення пологів

Пологи вести через природні родові шляхи на тлі спазмолітиків (но-шпапо 2мл в/в або в/м; папаверину гідрохлорид 2% - 2ml + дибазол 0.5% - 2ml.
Адекватне знеболення в пологах. Стежити за розвитком родовоїдіяльності, динамікою артеріального тиску, а також просуванням голівки плоду. Прислабкості родової діяльності своєчасно вирішити питання про родостімуляціі.
У II і III періоди пологів провести профілактику кровотечі шляхом в/вкрапельного введення окситоцину 5 ОД на 400ml фізрозчину, почати з 8-10крапель на хвилину.

Клінічний перебіг пологів

У перебігу родового акту виділяють 3 періоди: 1 - розкриття, починається зперший сутичкою. Сутички стають частішими, інтенсивними, тривалими
Викликають згладжування і розкриття шийки матки. Період розкриттязакінчується переходом до сутичок потугам і відходженням навколоплідних вод. Уцей період відбувається формування контракціонного кільця - кордон міжскорочується в пологах верхньою частиною матки (дно, тіло) і активнорозслаблюючим нижнім сегментом. Його можна визначити після излития вод.
Нижній сегмент матки охоплює передлежачої частина плоду щільному прилеглимдо неї кільцем-внутрішній пояс дотику. Розкриття шийки матки уповторно родять відбувається одночасно з розкриттям зовнішнього тавнутрішнього зіва. Повне розкриття шийки вказує на закінчення I періоду.
II період - вигнання плоду. Починається з повного розкриття шийки матки,переходу сутичок в потуги і закінчується народженням дитини. Після излитиявод перейми не надовго припиняються або слабшають. Потім з посиленнямсутичок передлежачої частини наближається до тазовому дну, має на ньогозростаючий тиск, у відповідь на яке з'являються потуги. Передлежачоїчастина плода розтягує статеву щілину і народжується. У повторно родять цейперіод триває від 15 хвилин до 1 години. III період - послідовно, єнайкоротшим. Дно матки після народження плода знаходиться на рівні пупка.
Спостерігаються помірні больові відчуття у повторно родять. Під час кожноїпослідовно сутички матка стає щільною, більш вузької поступовоущільнюється, і дно її піднімається вгору (вище пупка) і відхиляється вправо.
Це вказує на відділення плаценти від плацентарної площадки. Контури маткизмінюються. У нижньому сегменті матки, трохи вище лобка утворюютьсянеглибока перетяжка надає матці форму пісочного годинника. Ці змінисвідчать, що останнім разом з ретроплацентарной гематомою опустилисяв нижній сегмент матки. З родових шляхів виділяється близько 250 мл крові.
Крововтрата є фізіологічної якщо вона не робить негативноговпливу на організм жінки, і становить 0,5% від маси тіла породіллі, алене більше 400 мл. після народження посліду матка різко скорочується вонаповертається в серединне положення, виступає через передню черевну стінкуу вигляді щільного округлого освіти. Дно її знаходиться по середній лініїміж пупком і лобком. Тривалість послідовно періоду складає 10
- 12 хвилин, максимально допустима - 30 хвилин. Під час першого періодунеобхідно стежити за станом плоду. Не рідше, ніж кожні 15 - 20 хвилинпотрібно робити вислуховування серцевих тонів. Так само потрібно стежити заспорожнюванням сечового міхура і кишечника, рекомендуємо мочиться через кожні
2 - 3 години, під час вступу робимо клізму. Зовнішні статеві органиобробляють дезінфікуючим розчином не рідше одного разу на 6 годин.
Обов'язково проводиться знеболювання пологів спазмолітиками. Під час другогоперіоду стежимо за загальним станом, АД, PS. Обов'язково за характеромродової діяльності: частотою, силою і тривалістю переймів і потуг.
Особливу увагу звертають на стан нижнього сегмента матки. Оцінюютьзовнішні статеві органи, характер виділень з піхви. Під час третьогоперіоду боїмося кровотечі. Ведеться активно - вичікувально. Стежимо за РS і
АД. Спорожняти сечовий міхур катетером. Враховуємо крововтрату. Післянародження плаценти ретельно її оглядаємо.
Жінка народила дівчинку 3700 гр. І зріст 52 см. за шкалою Апгар дитина оціненийна 8 балів. Після народження дитини акушерка в стерильних рукавичкахобтирає його стерильною марлею змоченою в стерильному рослинній олії.
Стерильною трубочкою від відсмоктування, відсмоктують слиз з носа і рота дитини.
Потім кладуть його на стерильну підігріту пелюшку. Доношений здоровийдитина відразу після народження починає дихати, видає гучний крик, активнорухає кінцівками. Відразу ж після народження дитини і надання йомунеобхідної допомоги приступають до обробки очей, для чого на початкупротирають повіки сухою стерильною ватою окремим тампоном для кожного окавід зовнішнього кута до внутрішнього. Потім злегка відтягують нижню повіку іпідводять верхнє, капають на слизову оболонку в нижній перехідноюскладці очі одну краплю 30% розчину натрієвої солі альбуциду. Промивання очейпісля закапування не проводиться. Розчин готується в аптеці і змінюєтьсящоденно, піпетки стерилізують в автоклаві. Далі акушерка в два прийомиобробляє пуповину дитини. Перший етап - після припинення пульсаціїпуповини на неї накладають два затиску, один на відстані 10 см відпупкового кільця, а друга на 2 см назовні від першого. Ділянку пуповинищо знаходиться між підвісками, обробляють 5% спиртовим розчином йоду іперетинають його. Другий етап - залишок пуповини протирають стерильноюсерветкою, пуповину туго віджимають між вказівним і великими пальцями.
Потім у спеціальні щипці вкладають стерильну металеву дужку,пуповину вводять між браншамі дужки так, щоб нижній край її буврозташований на відстані 0,5 - 0,7 см від кожного краю пупкового кільця.
Щипці з дужками замикають до їх замикання. Залишок пуповини з накладеноюдужкою залишається відкритим і догляд за ним здійснюється без пов'язки. Післяобробки пуповини, закінчивши туалет новонародженого його зважують, вимірюютьйого зростання, розміри голівки та плічок, на руки одягають браслети з клейонкина браслети попередньо пишуть ПІБ матері, № історії пологів, стать дитини,масу тіла, зріст, дату народження. Через 2 години дитину переводять в палатуновонародженого.

Ранній післяпологовий період

За породіллею спостерігають у пологової кімнаті не менше 2х годин. При цьомузвертають увагу на загальний стан жінки, визначають пульс, справляютьсяпро самопочуття, періодично з'ясовують чи немає кровотечі з піхви.
Якщо скарг немає, стан породіллі хороше, PS нормального наповнення таНЕ прискорений, матка щільна, кров'янисті виділення помірні, породіллюпереводять у післяпологове відділення.

Епікриз

27 років на термін 40/41 тиждень надійшла 02.05.98 о 23:15 з переймами. Пологипротікали нормально, без ускладнень. Послідовно і ранній післяродовий?? еріод не ускладнена. 08.05.98 жінка була виписана.