Історія хвороби - Гінекологія

Медицина, здоров'я

Паспортна частина.

1. П.І.Б.

Касаткіна Олена Сергіївна

2. Вік
17 років

Пол

жіночий

Професія

Краснодарський коледж електронного приладобудування - студентка.

Домашня адреса

р. Краснодар Західний округ, вул. Верстатобудівна д.24 кв.111.

Час надходження в клініку

12. 05. 99г.

направив установи

НМФ період статевої зрілості
8. Діагноз при вступі.

НМФ за типом опсоменореі.
9. Діагноз клінічний.

Порушення менструальної функції, період статевого дозрівання за типом альгоопсоменореі. Генітальний інфантилізм. Гіпофункція яєчників.

II. Дані суб'єктивного обстеження

Скарги хворого:
На нерегулярні і хворобливі менструації. Болі локалізуються внизу живота вПротягом перших 2-х днів.

Анамнез захворювання:
Вважає себе хворою з грудня 1998 року, коли за 10 днів до очікуваноїменструації почалися бурхливі виділення крові з приводу чого звернулася догінеколога. Проведено лікування: гентаміцин, глюконат Са, вітаміни, ФТЛ. З
31.12.98 почалася менструація в строк. У лютому і березні менструація пройшланормально, тільки були болючими в перші 2 дні, за 6 днів, в березні з 10
- 16.03. 28.03 виділення крові з'явилися знову, так само супроводжувалисяболями, періодично виділення були темно-коричневими, періодично червоними,тривали до 16.04. - Електрофорез СаСl2. З 5.05.99 р бралапустирник, Цинаризин, настоянку елеутерококу. Зміряла базальнутемпературу 37,2 - 37,1. 5.05 почалася менструація (закінчилися 11.05).
Пройшла звичайно, так само болісно в перші 2 дні.

Анамнез життя:
Спадковість не обтяжена.
Народилася в строк. Вигодовувати природно. Росла і розвивалася взгідно зі статтю і віком. Ходити почала в 11 міс. У психомоторномурозвитку не відставала від однолітків.
З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, епідемічний паротит,краснуху часто хворіла на ГРЗ.
Гемотрансфузії заперечує. Алергічних реакцій не було.
Опреацій не проводилося.
Mensis з 11 років, відразу не встановилися, нерегулярні, тривалість 6 -
7 днів, через 20 - 40 днів, хворобливі в перші 2 - 3 дні з першихменструації, помірні. За день до менструації - головний біль. Останняменструація 5.05.99 - закінчилися 11.05.99.
У 1993 році з приводу опсоменореі проводилося гомеопатичне лікування,після чого цикл був тривалістю 40 днів (протягом року).
Статеве життя заперечує. Секреторна функція виражена помірно.
Протизаплідні засоби не застосовувалися.
Вагітностей не було.
Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, психічні захворювання в себе іродичів заперечує.
Шкідливих звичок не має.
Умови праці та побуту хороші.

III. Дані об'єктивного дослідження.

Загальний огляд.

Стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомістьясне. Температура тіла 36,7 (С. Статура правильне, зниженогохарчування. Зріст 159 см, вага 45 кг. Молочні залози м'які, безболісні,навколо сосків одиничні темне волосся. Шкірні покриви фізіологічноїзабарвлення, чисті, тургор нормальний. Крововиливів на шкірі і слизовихоболонках немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, мускулатурарозвинена помірно. Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Щитовидна залоза не візуалізується. Суглоби безболісні при активних іпасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Органи дихання.

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 вхвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, припальпації безболісна. Перкуторно - ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Нижні межі легень:

Серцево-судинна система.

випинань і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторноверхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини відсерединно-ключично лінії. Серцевий поштовх не визначається. Межівідносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.

Поперечник серця - 11 см. Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частотасерцевих скорочень 70 ударів за хвилину, патологічні шуми невислуховуються.

Пульс ритмічний, слабкого наповнення і напруження. АТ - 120/70мм.рт.ст.

Травна система.

Мова вологий, чистий. Зів нормальної забарвлення. Форма животазвичайна. Видима перистальтика відсутня.

При поверхневій пальпації живіт м'який, зон підвищеної шкірноїчутливості немає; розходження прямих м'язів живота, феномен «м'язовоїзахисту »відсутні; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

При глибокій методичній пальпації: сигмовидна кишкапрощупується у вигляді бурчало валика, безболісна; сліпа кишкапальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна;клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка легко пересуваєтьсявгору і вниз. Інфільтратів, пухлин немає.

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий,поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Підшлункова залоза і селезінка не пальпується.

Стул без особливостей.

сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості НЕвиявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Січовий міхур не пальпується. Дизуричнірозладів немає.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза при огляді не візуалізується. Вторинністатеві ознаки відповідають віком і статтю, розвинені помірно.
Оволосіння за жіночим типом.

Нервова система.
Свідомість ясна орієнтована в місці, часу та ситуації. Увагастійке, пам'ять на поточні і минулі події збережена. Мисленнялогічне, мова послідовна. Менінгеальні симптоми негативні.
Патології з боку ЧМН, чутливої і рухової сфер не виявлено.

Гінекологічне дослідження.
Зовнішні статеві органи сформовані правильно, з ознаками гіпоплазії.
Оволосіння за жіночим типом. Hymen кільцеподібної форми.
Уретра та парауретральних ходи не змінені. Слизова оболонка входу в піхвурожева. Виділення слизові.

Per rectum:

матка в ante versio менше нормальних розмірів, щільна, рухома,безболісна.
Кут між тілом і шийкою не виражений. Придатки з обох сторін не збільшені,область їх при пальпації безболісна.
Склепіння вільні.

Попередній діагноз і його обгрунтування.
На підставі скарг хворої (на нерегулярні і хворобливі менструації),анамнезу захворювання (больнеет з грудня 1998 року, коли за 10 днів доочікуваної менструації почалися бурхливі виділення крові з приводу чогозвернулася до гінеколога. Проведено лікування: гентаміцин, глюконат Са,вітаміни, ФТЛ. З 31.12.98 почалася менструація в строк. У лютому і березніменструація пройшла нормально, тільки були болючими в перші 2 дні, з 6днів, у березні з 10 - 16.03. 28.03 виділення крові з'явилися знову, так самосупроводжувалися болями, періодично виділення були темно-коричневими,періодично червоними, тривали до 16.04. - Електрофорез СаСl2. З 5.05.99г брала пустирник, Цинаризин, настоянку елеутерококу. Змірялабазальну температуру 37,2 - 37,1. 5.05 почалася менструація (закінчилися
11.05). Пройшла звичайно, так само болісно в перші 2 дні, результатівгінекологічного дослідження (зовнішні статеві органи сформованіправильно, з ознаками гіпоплазії;

Per rectum: матка в ante versio менше нормальних розмірів, щільна,рухома, безболісна. Кут між тілом і шийкою не виражений. Придатки зобох сторін не збільшені, область їх при пальпації безболісна), можнапоставити попередній діагноз:

Порушення менструальної функції, період статевого дозрівання, за типомальгоопсоменореі. Генітальний інфантилізм. Гіпофункція яєчників.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
> Загальний аналіз крові 14.05.99 р.

Еритроцити 4.0 х1012/л
Гемоглобін 114.7 г/л
Кольоровий показник 0.9
Тромбоцити 245000
Лейкоцити 8,7 х109/л
Базофіли 1%
Еозинофіли 2%
Нейтрофіли: Міелоц. ---

Юні ---

Палочкоядерные 3%

Сегментоядерние
53%
Лімфоцити 33%
Моноцити 9%
ШОЕ 4 мм/год

> Загальний аналіз сечі 14.05.99г.

колір світло жовтийреакція кислапитома вага 1013прозорість п/пбілок немаєцукор немаєацетон немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітки

8. Плоскі 1-1-2 в п/з

1. Лейкоцити 2-1-2 в п/з

2. Еритроцити отр.

3. Циліндри 0-2-1 в п/з

Гіалінові

Зернисті

5. Кл-ки ниркового епітелію отр.

6. Слиз +

7. Бактерин отр.

8. Солі отр.

> Метод - ІФА дослідження гормонів.

А) тестостерон - діти до статевої зрілості (норма 0,2 - 0,7 моль/л) - 0,6

Б) фолітропін - (норма менше 2 Од/л) - 4,65

В) лютропін (1 - 14 Од/л) - 12,15

Г) пролактин - (540 - 13000 МО/л) - 124,0
> За Вассерманом 14.05.99 р. негативна

> Мазок на кольпоцітологію 15.05.99 р. < p> Слиз - 28%

Флора - 72%

Гонокок - КІ - 20%

трихомонади - Р1 III
> Глюкоза крові

15.05.99 р.

4,3 ммоль/л
> Біохімія крові 16.05.99 р.

Біллірубін - 8,85 мкмоль/л

Холестерин - ні реактиву

Сечовина - 5,55 ммоль.л

Залишковий азот - 4,6

Креатинін - 58,99 мкмоль . л

Загальний білок - 67,7 г/л

Білкові фракції - ні розлади

АСТ - 0,194 мкмоль/л

АЛТ - 0,39 мкмоль/л
> Формоловая проба - отр
> ЦРЛ - отр
> УЗД - дослідження матки і придатків 14.05.99.
Розмірами: поздовжній

Загальна довжина - 76 мм

Довжина тіла - 45 мм

Довжина шийки - 31 мм
Співвідношення між тілом і шийкою матки 1: 1,5

Кут між шийкою і тілом не виражений

Структура міометрія: однорідна. Порожнина матки не деформована
Передньо-задній розмір ендометрію 2 мм
Яєчники:

Лівий 43х24х31

Правий 41х20х31
Розташування у маткових кутів

Фолікулярний апарат до 5 мм

ВИСНОВОК: генітальний інфантилізм
> ВАГІНОСКОПІЯ

Виділення слизові. Слизова піхви рожева. Шийка матки конічна.
Зовнішній зів щелевидный. Симптом «зіниці» позитивний, ерозії немає.

ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАФІЯ

Висновок: сукупність змін на ЕЕГ побічно відображаєгіперреактивність стовбурових структур мозку, толерантність мозку до гіпоксіїзнижена. Пароксизмальних форм активності на момент дослідження не виявлено
> ЕКГ
Ритм синусовий, уповільнений. Нормальне положення електричної осі.
Уповільнена внутрішньошлуночкових провідність по правій ніжці п. Гіссена.

Диференціальний діагноз.

Порушення менструальної функції за типом альгоопсоменореі. Генітальнийінфантелізм потрібно віддиференціювати від природженого ендометріозу, кторыйчастіше зустрічається у дівчаток із сімей, «неблагополучних по ендометріозу»,чого у даної хворої не простежується. Часто діагноз ендометріозу легкоставиться лише при запущених, важких формах генітального ендометріозу зпоширення процесу на сусідні органи, але в диференціальноїдіагностиці допомагають такі симптоми, як біль, альгодисменорея є і унашої хворий, але не так виражена, як при природженому ендометріозі, тодіяк при ньому альгодисменорея супроводжується блювотою і навіть симптомами
«Гострого живота», характерна поява болю в перші роки після менархе,прогресування клініческогтеченія з віком. У даної хворої болюнабагато менш інтенсивні, болі з'явилися з перших менструацією і зчасом, з кожною наступною менструацією стають менш інтенсивними.
Так само при природженому ендометріозі вторинні статеві ознаки виражені, а уданої хворої виражені слабко.

Так само необхідно диференціювати з запальними захворюваннями,так як для них так само характерні болючі і нерегулярні менструації, вЗокрема з сальпінгоофоритом, так як це запальний процес, то длянього характерні загальзапальні реакції організму у вигляді (помірнепідвищення числа лейкоцитів, незначний зсув лейкоцитарної формуливліво, значне збільшення ШОЕ, поява С-реактивного білка).
Лабораторні дослідження у даної хворої виявили нормальна кількістьлейкоцитів, відсутність зсуву в лейкоцитарної формулою, ШОЕ рівне 4 мм вчас, відсутність С-реактивного білка і негативна формоловая проба). Такж у диференційній діагностиці допомагає збір анамнезу захворювання. Пригострому початку сальпінгоофорита характерні інтенсивні болі внизу живота і впопереку, підвищення температури, дизуричні і диспептичні явища,виражені зміни крові властиві запальному процесі, озноб,виражені в тій чи іншій мірі процеси ексудації та інфільтрації вобласті придатків матки та навколишніх тканин, в придатках можуть спостерігатисявиражені зміни, аж до нагноєння, при піхвовому-брюшностенномдослідженні придатки збільшені. При хронічному процесі характерноущільнення, обмеження рухливості, не різко виражена болючістьпридатків при їх зміщення внаслідок спайкового процесу, наявністьзагострень. В анамнезі захворювання даної хворої відсутні вказівки наперераховані вище симптоми, біль внизу живота виникає тільки принастання менструації, протягом перших 2-х днів, в інші періоди більне турбує. Об'єктивно бімануального дослідження виявило, що придатки зобох сторін не збільшені, абсолютно безболісні. Все вищезазначенедозволяє відкинути сальпингоофорит.

Порушення менструального циклу за типом альгоопсоменореі, потрібнодиференціювати з ендометритом при якому, є аналогічні симптоми:болі внизу живота, циклічні порушення менструального циклу, вдиференціальної діагностики допомагає збір анамнезу, який приендометриті виявить внутрішньоматкове втручання, некроз підслизового вузла,чого у даної хворої не було, ще в анамнезі при ендометриті підвищеннятемператури, чого так само не спостерігалося. Виділення при ендометриті слизисто -гнійні, рідкі, іноді з неприємним запахом, тоді як у даної хвороївиділення слизові, прозорі, без запаху. Об'єктивне дослідження приендометриті визначає злегка збільшену хворобливу матку м'якихконсистенції, а у даної хворої при бімануального дослідженні маткащільна, рухома, безболісна.

Остаточний діагноз і його обгрунтування.
На підставі попереднього діагнозу, проведеного диференціальногодіагнозу, результатів лабораторно-інструментального дослідження (Метод -
ІФА дослідження гормонів: фолітропін - (норма менше 2 Од/л) - 4,65 (збільшення в крові вмісту фоллікулотропного гормону; висновок УЗДдослідження матки і придатків - генітальний інфантилізм; вагіноскопія --виділення слизові, слизова піхви рожева. Шийка матки конічна.
Зовнішній зів щелевидный. Симптом «зіниці» позитивний, ерозії немає) можнавиставити остаточний діагноз:
Порушення менструального циклу, період статевого дозрівання, за типомопсоменореі. Генітальний інфантилів. Гіпофункція яєчників.

Етіологія і патогенез даного захворювання.
Порушення менструальної функції у хворої відбувається за типомгіпоменструального синдрому, який розвивається в результаті уповільненоїдозрівання фолікула, запізнювання овуляції з появою неповноцінноюлютеїнової фази або відсутністю овуляції і другої фази циклу, щоклінічно виражається рідкими (один раз на 2-3 місяці) і мізернимименструаціями. По тестах функціональної діагностики часто виявляєтьсязниження естрогенною насиченості організму і часто відсутність абонеповноцінність лютеїнової фази. У хворої констатується генітальнийінфантилізм і гіпофункція яєчників. Серед причин інфантилізму, крімгенних порушень, ускладненого перебігу внутрішньоутробного розвитку, мають такж значення постнатальні фактори: порушення харчування (зокремагіповітаміноз), дитячі інфекції, тонзиліт, ревматизм, опреаціі наяєчниках. У даному випадку статевий інфантилізм, що супроводжується оваріальноїнедостатністю. Цей тип інфантилізму виражається в гіпофункції яєчників,неповноцінних циклічних змінах ендометрія і інші зміни. Приінфанти?? зме часто спостерігається вроджена рефрактерність або зниженачутливість яєчників до гонадотропних гормонів, а органів-мішеней
(матка, піхва, молочні залози) - до стероїдних гормонів. Так само приінфантилізмі характерно зниження скорочувальної здатності матки, щопов'язано зі зниженням чутливості або зменшенням вмістуестрогенних рецепторів. Важливу роль відіграють спостерігаються приінфантилізмі порушення іннервації, а так само внутріорганной і тазовоїгемодинаміки.
Гормони яєчників впливають на слизову оболонку матки, викликаючи внеї характерні циклічні зміни (проліферацію, секрецію,десквамацію). Оскільки знижена чутливість рецепторів яєчників дотропний гормонів, отже й вони будуть виділяти менше гормонів, товідповідно до закону «зворотного зв'язку», часто збільшується вміст тропнийгормонів, які впливаючи в більшій кількості на яєчники, стимулюютьпоступовий розвиток фолікула, це, можливо, призводить до персистенціїфолікула, тобто фолікул досягає стадії зрілості, але овуляції невідбувається. Персистуючий фолікул триваліше виділяє естрогени. Узв'язку з відсутністю овуляції не відбувається утворення жовтого тіла ісекреції прогестерону під торою фазі циклу, необхідного для секреторноютрансформації проліферативного ендометрію і нормального його відторгнення.
Може бути і атрезія фолікулів - зворотний розвиток не дозрілогофолікула, що супроводжується зниженням секреції естрогенів. За принципом
«Зворотного зв'язку» стимулюється виділення гонадотропінів, дозріваннячергового фолікула. Атрезія є безперервним процесом дозрівання ізагибелі неповноцінних фолікулів, ніколи не досягають стадії зрілості,необхідної для овуляції. Для обох видів ановуляції характерно подовженняпершої фази циклу.
Альгодісменорєї при інфантилізмі пов'язують, по-перше, з недостатньоюеластичністю матки, по-друге, з ускладненням проходження менструальноїкрові і фрагментів ендометрію по довгому та вузькому цервікальному каналу, по -третє, з аномаліями іннервації, що приводять до дискоординації скороченьрізних відділів матки і до патологічної импульсации в ЦНС. Суттєвуроль у генезі альгодісменорєї грає так само підвищення продукціїпростагландинів.
Лікування.
Консервативні.
1) По можливості усувається першопричина відставання статевих органів у розвитку.
2) Раціональне харчування, організація режиму відпочинку, кліматотерапія.
3) У дівчат, що знаходяться в пубертатному періоді, гормональна терапія показана не завжди, принаймні не відразу. Попередньо протягом 3 місяців слід створити "фон готовності», для цього передбачається застосовувати речовини (вітаміни Е, С, В1, В6), призначені для сенсибілізації статевих органів до впливу на них у подальшому статевих гормонів. Одночасно проводиться курс димедролу, тавегіл і др в мінімальної разової дозі такий же продлжітельності.
4) Далі за відсутності ефективності, приступити до гормональної терапії, слід ще раз переконатися у відсутності порочних гонад з бластоматозной потенцією. Протягом наступних 3 - 4 міс роблять циклічний введення естрогенів і прогестерону в мінімальних дозах.
5) Паралельно гормональної терапії рекомендується проводити фізіотерапію, електрорефлексотерапію (акупунктура, електропунктура, інтраназальний електрофорез з вітаміном В1, комір по Щербаку, електростимуляція рецепторів шийки матки, абдомінальний декомпресія, лікувальна гімнастика), бальнеофізіотерапії, іоногальванізація в поєднанні з седативними засобами та транквілізаторами, вітамінами А , С, Е, групи В.

Епікриз.
Хвора Касаткіна Олена Сергіївна, 17 років, надійшла в плановому порядку в
ЦМР, зі скаргами на нерегулярні і хворобливі менструації. На підставіпопереднього, диференціального діагнозу був поставлений остаточнийклінічний діагноз: порушення менструального циклу, період статевогодозрівання, за типом опсоменореі. Генітальний інфантилізм. Гіпофункціяяєчників. Призначено і проводиться лікування, в результаті якого спостерігаєтьсядеяка позитивна динаміка - у термін почалася менструація. У зв'язку ззакінченням курації спостереження за хворою припинено.

Прогноз: для життя і репродуктивної функції - сприятливий.

Використана література.
1. ГІНЕКОЛОГІЯ.

Под ред. проф. Л.Н. Василевської

М. Медицина 1985
2. Н.В. Кобзєва, М.Н. Кузнєцова, Ю.А. Гуркін

Гінекологія дітей та підлітків

Ленинград «Медицина» 1988 р.
3. ДОВІДНИК з акушерства і гінекології

Под ред. академіка РАМН Г.М. Савельєвої

М. «Медицина» 1996 р.
4. АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

Под ред. академіка РАМН Г.М. Савельєвої, проф., Д.м.н. Л.Г. Сичинава
5. акад. Петровський Б.В.

БМП

М. Радянська Енциклопедія 1978
6. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1996