Історія хвороби - Глаукома

Міністерство охорони здоров'я і медичної промисловості РФ

Челябінська Державна медична Академія

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Байрамгаліной Саліі Саддіковни (62 років)
Клінічний діагноз: Змішана глаукома правостороння I; Змішанаглаукома лівостороння оперована II с. Лівостороння атерофакія.
Післяопераційний кон'юнктивіт.

Челябінськ

2000

Паспортна частина

1. Байрамгаліна Салія Саддіковна.
2. Рік народження - 1938 (62 року).
3. Стать - жіноча.
4. Професія - Технічка.
5. Освіта - 6 класів.
+6. Дата і час надходження - 28.04.2000.

Скарги

На момент курації хвора пред'являла скарги на біль в оці ліворуч,гіперемію і сльозотеча.

Anamnesis morbi

Уперше захворювання очей було діагностовано в 1984 році, коли бувпоставлений діагноз початкова катаракта лівого ока. Суб'єктивних проявівне зазначає. Близько чотирьох років тому вперше поступово з'явився біль улівому оці, гіперемія. Часом приступообразно з'являвся "туман" уочах, при погляді на джерело світла - райдужні кола навколо нього. У 1998році обстежилася в ОКБ № 1, після чого лікувалася самостійно очнимикраплями (який саме препарат назвати важко). 04.05.2000 булапрооперована в ОКБ № 1 (екстракція кришталика ліворуч, Інтраокулярналінза; антіглаукоматозная операція). У дитинстві відзначає захворювання лівогоочі, яке саме назвати важко.

Anamnesis vitaе

Туберкульоз, венеричні захворювання, рак, цукровий діабет,психічні захворювання, спадкові захворювання у себе і родичівзаперечує. У батьків - захворювання очей - глаукома. З перенесенихзахворювань відзначає дитячі інфекції і простудні. Простуднимизахворюваннями хворіє рідко. Народилася в 1938 році. Росла і розвивалася внормальних соціально-побутових умовах. Освіта - 6 класів.
Травми та операції заперечує. Сімейний стан: одружена. Діти: двідоньки, що з її слів здорові.
Алергію, переливання крові і кровозамінників заперечує. Уданий час умови харчування нормальні, соціально-побутові умовизадовільні.

Status presens communis

Загальний стан задовільний, свідомість ясна положенняактивне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне. Конституція --нормостенік.

Шкірні покриви чисті, блідо-рожевого забарвлення. Шкіра нормальноївологості, тургор не знижуючи. Видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірно -жирова клітковина розвинена сильно, рівномірно розподілена по всьому тілу.
Набряків немає.

Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації болючі,рухливі.

Волосся на голові блискучі. Нігті на руках і ногах мають овальнуформу, блискучі, без смугастість і пошкоджень.

М'язи розвинуті помірно, тонус нормальний. При пальпації болючостіі ущільнення не знайдено.

Частини скелету пропорційні один одному. Кістки людини бездеформацій. Хворобливості кісток при пальпації і поколачивания немає. Суглобизвичайної форми та конфігурації. Активні рухи в суглобах в повному обсязі,характерному для кожної пари суглобів. При русі шумів і болючостінемає.

Система дихання

Дихання через ніс вільне. Форма грудної клітки нормостеніческая.
Однаково бере участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Частота дихання
18 разів на хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Дихання глибоке,ритмічне.
Серцево-судинна система

Артерії на кінцівках і на шиї не видно, видима пульсація їхвідсутня. Артеріальна стінка щільно-еластичної консистенції, рівна,легко стискається. Пульс на променевих артеріях 83 в хвилину, середнього наповненняі напруження, ритмічний за формою, однаковий на обох руках. Віднякінцівок, шиї, не видно. Пальпаторно м'які, безболісні, помірновиражені, не набряклі, без вузлувате. Відня шиї не пульсує. Частотасерцевих скорочень 83 удари на хвилину. Ритм правильний.
Система органів травлення

Запах з порожнини рота звичайний. Каріозних зубів немає. Язик чистий,рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать.
Слиновиділення достатня. Зів не змінений. М'яке і тверде піднебіння безособливостей. Мигдалини невеликі, не виступають з-за дужок, не спаяні зними, чисті, рожевого кольору. Задня стінка глотки рожева, чиста.
Ковтання вільне, проходження рідкої і твердої їжі вільне,безболісне. Поперхіванія при їжі не спостерігається. Форма животанормальна: в положенні стоячи трохи видається вперед, лежачи трохи опуклий
- Виходить за фронтальну площину грудей на 2-3 см.
Стілець оформлений, 1-2 рази за добу, коричневого кольору з калових запахом,без домішок.

Сечовидільна система

сечовипускання не утруднене (вільне, безболісне), діурездостатній, дизуричні явищ немає.
Статева система

Розвиток статевої системи відповідає віку. Фенотип з жіночоготипу. Жіночий тип обволосіння.
Фізичне та розумовий розвиток відповідає віку.

Нервова система і органи почуттів

Збережено орієнтування в місці, в часі і конкретної ситуації.
Контактний. Настрій рівне. Апетит знижений. Нав'язливі ідеї,суїцидальні думки і наміри заперечує. Поведінка під час оглядуадекватне. Парастезіі, паралічі відсутні. Слух, нюх, смак,дотик в нормі. Сон спокійний. Тривалість 8-10 годин.

Офтальмологічний статус

Дослідження стану очей:

міжцентровою відстань 64 мм.

Попередній діагноз і його обгрунтування

На підставі скарг, даних анамнезу і фізікального обстеження можнапоставити наступний діагноз: Змішана глаукома правостороння I; Змішанаглаукома лівостороння оперована II с. Лівостороння атерофакія.

Обгрунтування діагнозу: глаукома, тому що в анамнезі є скарги наперіодична поява райдужних кіл при погляді на джерело світла,затуманення зору та біль в оці. При огляді: OD - симптом кобри,глибина передньої камери - 2 мм. OS - глибина передньої камери - 1,5 мм,стан після сінустрабекулектоміі (у верхньому відділі - плоскафільтраційна подушка).

Дані додаткових методів дослідження:
Тригодинна тонометрія (пілокарпін): OD - 36-34-29-34-27-31-30

OS - 36-30-32-38-29 -
36-32
Гоніоскопія: обидва ока - кут відкритий, вузький, профіль кута - клювовідниє.
Пігментація трабекул.
Поле зору ОS на маленькі об'єкти - до 40 градусів.
Очне дно: OD - диск блідо-рожевого кольору, контури чіткі, екскаваціярозширена.

OS -

Змішана глаукома, тому що є ознаки як закритокутовій (пригоніоскопіі - кут ока вузький, профіль кута клювовідниє; в анамнезі --періодично з'являються біль в оці, райдужні кола при погляді наджерело світла, затуманення), так і відкритокутовій глаукоми (пригоніоскопіі - кут відкритий).

OD - Змішана глаукома I - так як немає крайової екскавації ДЗН іспецифічних змін у периферичній полі зору.

OS - Змішана глаукома II с - так як поле зору на маленькіпредмети - до 40 градусів, с - тому що рівень внутрішньоочного тиску --високий (більше 33 мм рт. ст .).

лівостороння атерофакія - тому що в анамнезі - екстракціякатаракти, Інтраокулярна лінза і при об'єктивному дослідженні на тлірефлексу з очного дна - отвори по оптичної осі ока.

Диференціальний діагноз

1. Афакія: ознаками афакіі є - глибока передня камера (у нашійхворий OD - 2 мм, OS - 1,5 мм), тремтіння райдужної оболонки (ірідоденез) при русіочі (відсутнє у нашої хворої), різка зміна рефракції ока (якщобула емметропія, то при афакіі вийде сильна гіперметропія, а у нашоїхворий була емметропія, а стала міопія), гострота зору зазвичай неперевищує 0,04 - 0,06 (у нашої хворий - 0,3).
2.Катаракта: скарги на зниження зору, ступінь якого залежить відвеличини, інтенсивності і місця помутніння. Важливою ознакою єрозвиток короткозорості в літньому віці. Огляд - якщо помутніння вкришталику знаходиться в області зіниці, то його можна побачити неозброєнимоком; при бічному освітленні помутніння лінзи здаються сірими, а всвітлі, що проходить - чорними на тлі червоного рефлексу з очного дна.
Незамінним методом дослідження кришталика є біомікроскопія здопомогою щілинної лампи. Всі перераховані ознаки відсутні у нашоїхворий.
3. Артіфакія: в анамнезі катаракта лівого ока, оперативне лікування --екстракція катаракти (Інтраокулярна лінза). У світлі, що проходить - на тлірефлексу з очного дна отвори по оптичної осі ока - місця фіксаціїінтраокулярної лінзи.

Остаточний діагноз

Змішана глаукома правостороння I; Змішана глаукома лівосторонняоперована II с. Лівостороння атерофакія. Післяопераційнийкон'юнктивіт.

Етіологія і патогенез

Змішана форма глаукоми характеризується поєднанням в одному оціобох основних механізмів підвищення ВГД.
Етіологічна і патогенетична ланцюг первинної відкритокутовій глаукоми:
1) генетичні ланки; 2) зміни загального характеру; 3) первинні місцевіфункціональні і дистрофічні зміни; 4) порушення Паскаля ігідродинаміки ока; 5) підвищення внутрішньоочного тиску; 6) вториннісудинні розлади, дистрофія і дегенерація тканин; 7) глаукоматознаяатрофія зорового нерва.
Не в кожного хворого патогенетична ланцюг розгортається від першого доостанньої ланки. Патологічний процес може тимчасово зупинитися аборозвиватися так повільно, що глаукома у клінічному сенсі не встигаєвиникнути протягом життя.
1. Спадковість відіграє вирішальну роль у виникненні первинноїглаукоми. Про це свідчать і результати обстеження найближчихродичів хворих глаукомою, однакова поширеність глаукоми вкраїнах з різним кліматом і умовами життя, в міській і сільськіймісцевості та в різних верствах населення. Незважаючи на численнідослідження, певного впливу факторів середовища на захворюваністьглаукомою не встановлено.

Генетичні впливу, що обумовлюють виникнення первинноїглаукоми, носять, очевидно, складний характер і не зводяться до діїодного гена. Вони визначають інтенсивність вікових змін в організмі,місцеву реакцію в оці на вікові зрушення і анатомічні особливостідренажної області очі і диска зорового нерва.
2. Зміни загального характеру (судинні, ендокринні, обмінні, імунні)впливають на регуляцію внутрішньоочного тиску, процесигомеостазу, вираженість вікових порушень у різних структурах очі,перш за все в його дренажному апараті, а також на толерантність зоровогонерва до підвищення внутрішньоочного тиску.
3. Первинні дистрофічні зміни - це ті, які передуютьвиникнення глаукоми і не пов'язані з дією на-віч підвищеноговнутрішньоочного тиску. До них відносять вікові і патологічні (призагальних захворюваннях, псевдоексфоліаціях та ін) зміни в трабекулярнойдіафрагму, призводять до зниження її проникності і пружності.

До місцевих функціональних порушень відносяться змінигемодинаміки, коливання в швидкості утворення водянистої вологи, ослабленнятонусу цилиарной м'язи. Місцеві функціональні та трофічні розладистворюють передумови для розвитку трабекулярного і каналікулярного блоків,порушують циркуляцію водянистої вологи в оці.
4. Механічні ланки в патогенезі первинної глаукоми починаються зпрогресуючого порушення гідростатичного рівноваги. На якомусь етапіце призводить до розвитку функціонального блоку шлеммова каналу ітрабекулярной мережі, внаслідок чого відтік рідини порушується івнутрішньоочний тиск підвищується. Глаукома починається тільки з цьогомоменту. Суттєву роль в її виникненні грають генетичнообумовлені особливості в будові очі, що полегшують виникненняфункціонального блоку.
5. Висока внутрішньоочний тиск і порушення взаємин між тканинамиочі (прідавліваніе трабекул до зовнішньої стінці шлеммова каналу) служатьпричинами вторинних циркуляторних і трофічних розладів. На первиннийглаукоматозний процес, викликаний функціональним блоком дренажної системиочі, нашаровується по суті вторинна глаукома, пов'язана здеструктивними змінами в дренажної зоні склери.
+6. Розвиток глаукоматозной атрофії зорового нерва пов'язано з підвищенням
ВГД до деякого порогового, індивідуально варіює, рівня,відокремлює толерантне тискение від патологічного. Важливою особливістюглаукоматозной атрофії ДЗН є повільний розвиток процесу, зазвичай упротягом декількох років. При цьому атрофія ДЗН починається не відразу післяпідвищення тиску до порогового рівня, а через тривалий латентнийперіод, ісчесляемий місяцями і роками.

Основною ланкою в патогенезі первинної закритокутовій глаукомиє внутрішній блок дренажної системи ока, тобто блокада кутапередньої камери коренем райдужної оболонки. Описано три механізму такої блокади.

1. Прикореневе складка райдужної оболонки, що утворюється при розширенні зіниці,закриває фільтраційну зону кута переднейй камери. Такий механізмвнутрішнього блоку можливий при вузькому вугіллі, гострої його вершині і задньомуположенні шлеммова каналу. (цей механізм найбільш вірогідний у даноїхворий).

2. В очах з відносним зрачковим блоком кут передньої камериможе закриватися випнутих кпереди коренем райдужної оболонки.

3. Зсув склоподібного тіла кпереди в результаті скупченнярідини в задньому відділі ока може призвести до виникнення передньоговітреального і кришталикових блоків. При цьому корінь райдужної оболонкипритискають до трабекул кришталиком і склоподібним тілом.
Під час гострого нападу глаукоми внутрішньоочний тиск досягаєвисокого рівня, і корінь райдужної оболонки з великою силою притискають до передньоїстінки кута передньої камери. Роздратування больових рецепторів призводить доподальшому реактивному підвищення внутрішньоочного тиску, розширеннясудин і підвищення їхньої проникності. В результаті пошкодження тканинирайдужної оболонки і странгуляціі окремих судин розвиваються некротичні ізапальні прцесси з утворенням гоніосінехій і синехій по краюзіниці, атрофією радужки сегментарного і дифузного типу, дрібнимисубкапсулярних помутніння кришталика.

Лікування
I OD: 1. Гіпотензивна медикаментозна терапія: міотікі холіноміметичнимидії - 1% розчин пілокарпіну 3 рази на день, бета-блокатори --бетаксололу гідрохлорид 0,5%.

2.При нападах закритокутовій глаукоми: 1% розчин пілокарпіну вПротягом першої години кожні 15 хвилин, потім через кожні 30 хвилин, потімза годину; клофелін 2-3 рази на день; діакарб (0,5 г, потім 0,25 г 4 рази надень), гарячі ванни для ніг. У разі відсутності досить вираженогоефекту від лікування через 3-4 години після надходження внутрішньовенно вводятьфуросемід і дроперидол.

3. У разі неефективності медикаментозного лікування пргоізводятхірургічне або лазерне лікування.

II OS: 1. Антибіотики - левоміцітін 3 рази на день, стероїдні препарати --дексаметазон 2 рази на день.

2. Препарати, що поліпшують трофіку і мікроциркуляцію - кавінтон - 5 мг
3 рази на день, трентал - 0,1 г 3 рази на день, дипіридамол - 0,025 г 3 разина день.

3. Антиоксиданти і вітаміни - аскорутин по 1 таб. 2 рази на день,нікотинова кислота - 0,1 г 2 рази на день, токоферолу ацетат - 0,05 г 2рази на добу.

III Загальні рекомендації:а) Дотримання гігієни органу зору.б) Харчування - раціональне.в) Адекватне фізичне навантаженняг) Раціональне освітлення робочої області.д) Профілактичні огляди в офтальмолога.

Прогноз
При первинній глаукомі у разі своєчасного і правильного лікуваннясприятливий.
OD - прогноз сприятливий при правильному лікуванні.
OS - прогноз відносно сприятливий (зорові функції невідновляться).

Література
1. Нестеров А.П. Глаукома .- М.: Медицина, 1995.
2. Краснов М.М. Мікрохірургія ока. - Москва: Медицина, 1980.
3. Катаракта та засади її лікування: Учеб. посібник/Авт. палю.: В.С. Біляєв,
В.І. Барашков, В.В. Кравчініна, Н.В. Душин, П.А. Гончар. - М.: Изд-во УДН,
1991.
4. Довідник практичного лікаря/Под ред. А. І. Воробйова. - М.: Медицина,
1992. - Том 2.