Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сибірський державний медичний університет

Кафедра імунології та алергології

Завідувач кафедрою:д.м.н., професор Климов В.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого: x

Вік: 24 роки

Професія та місце роботи: АТ Томскстрой, ГРЕС 2, муляр

Дата надходження: 7.10.1996 р.

Дата виписки: 24.10.1996 р.

Діагноз клінічний:
Атопічний дерматит, сенсибілізаціядо побутових і пилкових алергенів, період помірного загострення.
Супутнє захворювання: хронічний холецистит, період ремісії.

Куратор: студент Соболєв А.В.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Група: 1312

Асистент: Кошкарова Н. С.

1996

Формальні дані

П.І.Б. хворого: x

Вік: 24 роки

Дата народження: 7.08.1972.

Стать: чол.

Національність: російська

Місце проживання: м. Томськ,

Професія та місце роботи: АТ Томскстрой, ГРЕС 2, муляр

Дата надходження в стаціонар: 7.10.1996 р

Дата виписки: 24.10.1996 р.

Діагноз напрямки: Атопічний дерматит, хронічнийхолецистит.

Діагноз клінічний:
Атопічний дерматит, сенсибілізація до побутових іпилкових алергенів, період помірного загострення.
Супутнє захворювання: хронічний холецистит, період ремісії.

Результати лікування: покращення стану, перехідосновного захворювання в період ремісії.

Прогноз: тривала ремісія за умови проходженнякурсу специфічної імунної терапії побутовимиі пилковими алергенами після стихання симптомів.

Анамнез

Скарги пацієнта:
Пред'явлені скарги на появу корочок на шкірі ліктьових згинів і шиї,супроводжуються лущенням, сухістю шкіри, турбує виражений свербіж.
Зазначає посилення цієї картини в квартирі, особливо при збиранні, атакож у березні та вересні, стан погіршується влітку на природі. Приконтакті з домашніми тваринами висипання посилюються. На висотісимптоматики користується гормональними кремами, які приносятьпомітне полегшення.

Початок і розвиток даного захворювання.
Степанов І. А. вважає себе хворим протягом 2 років --- зсерпня 1994 року, коли вперше з'явилися висипання на шкірі ліктьовихзгинів за сверблячкою. Звернувся в поліклініку до дерматолога і бавовняні, їв курслікування гормональними мазями, тавегілом. В результаті лікуваннястан змінилося на краще, однак через один тиждень зновупогіршився у зв'язку з поїздкою в сільську місцевість. Дерматологом бувнаправлений на консультацію в МВБ до імунолога. Хворий бувгоспіталізований у відділення імунології та алергології, де післякупірування гострої симптоматики провед ен курс ЗВТ пилковими іпобутовими алергенами. Був виписаний без симптоматики. Протягом двохроків ніяких незручностей з боку шкіри не спостерігалося. У серединіВересень знову з'явилося свербіння шкірних покривів ліктів і шиї, черезтиждень приєдналися висипання з сухістю і лущенням. Звернувсядо імунолога в МВБ і був госпіталізований у відділення.

Анамнез життя
Народився і виховувався в сім'ї з сприятливими соціально-побутовимиумовами, в сільській місцевості. У родині виховувався один, старший імолодший брати вмерли в дитячому віці --- причини смертей невідомі. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя. Удитинстві перен ес кір. Протягом одного року варто на уч ете утерапевта з приводу хронічного холециститу. Курить, алкоголем незловживає. Психічні, венеричні захворювання заперечує.

Сімейний анамнез. Спадковість
Повноцінний сімейний анамнез зібрати не вдалося у зв'язку знеконтактність пацієнта. Хронічної патології у сина заперечує.
Дивіться також відомості про спадковість в алергологічномуанамнезі.

Алергологічний анамнез
Народився в Белграді, звідки і приїхав до Томська з сім їй в 1977 р.
Жив ет з дружиною і маленьким реб Йонкома в окремій однокімнатнійквартирі. Середньомісячний дохід на одного члена сім'ї становить однумінімальну зарплату. Реб енок здоровий, обстановку в сім'їрозцінює як напруга енную. Шкідливі звички: куріння більше однієїпачки сигарет на день. Трудова діяльність пов'язана з впливомхімічних аерозолів, пилу, низьких температур. Тривалістьробіт в умовах зазначених профвредностей складає 2 роки. Загальнийтрудовий стаж --- 7 років. Зазначає сезонність підвищеноїзахворюваності --- весна, осінь.

Інфекційний мононуклеоз, гепатит, холеру, черевний тиф, іншіінфекції шлунково-кишкового тракту заперечує. Менінгіту, сепсису,перитоніту, остеомієліту, періостіта не було. На уч ете втуберкулому езном, венеричне диспансерах не перебував. Паразитарніінвазії, хірургічні втручання, опіки, тяж елие травмизаперечує. Відзначено в анамнезі зловживання антибіотикотерапією вдитинстві: еритроміцин, пеніцилін. Гострих лікарських отруєння небуло.

Вказівок на наявність в сім'ї хронічних інфекційних захворювань неотримано, випадки смерті дітей від генералізованих інфекцій підпитанням. Наявність в сім'ї у всіх поколіннях підвищеної частотизлоякісних новоутворень, аутоімунних захворювань (СЧВ, РА,розсіяний склероз, ревматизм) немає. Спадкових захворювань,аномалій розвитку в сім'ї не було. Відзначено наявність у матеріатопічного нейродерміту.

Відмічені наступні клінічні ознаки імунологічної недостатності:часті ангіни, гастроентеропатологія з хронічною діареєю,дисбактеріоз, хронічний холецистит, 3-4 рази на рік буваєсубфебрилітет тривалістю до тр ох діб неясною етіології.
Інших проявів інфекційного синдрому недостатності імунітетунемає.

Алергологічний синдром представлений атопічного дерматиту,сенсибілізацією до побутових, пилкових алергенів. Астматичногобронхіту, бронхіальної астми немає.

Аутоімунний синдром у вигляді аутоімунних захворювань ---ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака, склеродермії,системних васкулітів, аутоімуннихГранули-тро-м-бо-ці-то-пе-ний, гемолітичної анемії,аутоімунного тиреоїдиту, розсіяного склерозу, міастенії,неспецифічного виразкового коліту, аутоімунного гломерулонефриту,інсулінзалежного цукрового діабету та хвороб імунних комплексів
--- Не представлений.

Іммунопроліфератівний синдром у вигляді пухлин імунної системи недіагностований.

З супутніх захворювань виділено хронічний холецистит у стадії ремісії.

Об'єктивне дослідження

Вага: 60 кг

Зріст: 170 см

Тип статури: нормостеніческій

Положення пацієнта: активне

Свідомість: повне, ясна.

Вираз обличчя: осмислене.

Шкіра та видимі слизові оболонки.
Шкіра рожевого кольору. Тургор Зберегти ен. На ліктьових згинах і передньої області шиї відзначені ділянки запалення з вираженою сухістю і лущенням. На периферії гиперемовані ділянок є ліхеноідние папули і вогнища лихенификацией. Дермографізм білий. Рубцов немає. Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів рожеві, чисті, виділень немає.

Волосся, нігті.
Волосся пігментованих, чисті. Лупи немає. Педікул еза НЕвиявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тіліабо облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, безпоперечної смугастість, доглянуті.

Підшкірна жирова клітковина.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозність, набряків немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.

М'язова система.
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус ісила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії,гіпертрофії, парезів і паралічів не виявлено.

Кістковий апарат.
Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа,грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.

Суглоби.
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних іактивних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніхм'яких тканин.

Лімфатичні вузли.
При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено збільшення шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли --- множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні, нерухомі. Інші лімфатичні групи не прощупуються, щовідповідає нормі.

Порожнина рота.
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, без висипань ітріщин. Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті,блискучі. Зубна формула --- 8:8/8:8, карієсу немає. Гот ета намові немає. Мигдалини не виходять за межі передніх дужок.

Шия.
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.

Грудна клітка.
Грудна клітка нормостенічной конфігурації, ключиці розташовані наодному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.

Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою всиметричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.

При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л егкіх всиметричних ділянках перкуторний звук однаковий, л егочний,гамма звучності збережена.

Топографічна перкусія л егкіх без особливостей.

При аускультації л егкіх визначаєтьсяфізіологічне везикулярне дихання над передніми, бічними ізадніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів невиявлено. При вивченні бронхофоніі над периферійними ділянками л егкіхчутні нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.

Серце.
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а такожепігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческом положеннях невиявлено.

Перкусія серця без особливостей.
Межі серця відповідають нормі.
Висота стояння атріовазального правого кута знаходиться на III ребернохрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої межсерця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань відатріовазального правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см. Ширина судинного пучка --- 6.5 см. Серце має нормальну конфігурацію.

При аускультації серця вортостатичної і кліностатіческом положеннях при спокійномудиханні і його затримці вислуховуються нормальні тони серця.
Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу,додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана,систолічний додатковий тон) і шумів серця не виявлено.

Аорта, і посуд.
Пульсації аорти не виявлено. Звитості та видимої пульсаціїобласті скроневих артерій, `` танці каротід ", симптому Мюссе ікапілярного пульсу немає. Вени кінцівок не переповнені.
Судинних зв ездочек і `` caput medusae "немає. Венний пульс невизначається. Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однаковувеличину.

Артеріальний тиск.

Систолическое діастолічний

Права рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Ліва рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст.

Живіт.
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методомфлуктуації не визначається. Ознак розлади портальногокровотоку, тромбозу та здавлення vv. cavae superior et inferiorне виявлено. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Ознакметеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій підчас дослідження не виявлено.

Шлунок.
Огляд області шлунку не да ет інформації. При перкусіїнижня межа визначається на 3 см вище пупка, щопідтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлункурівна, еластична, рухома, безболісна.

Кишечник.
При поверхневій л егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташованавище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінкагладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частину товстого кишечника розташована правильно,діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає.

Підшлункова залоза.
Pancreas не пальпується, що є нормою.

Печінка.
Перкусія без особливостей.
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-підкраю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularisdextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,безболісний.

Селезія єнка.
Перкусія без особливостей.
Поперечник Селезія Енкі --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селезія єнка не пальпується, що відповідає нормі.

Нирки і сечовивідні шляхи.
Ліва та права нирки не пальпуються. Січовий міхур невизначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.болючості при покалачіваніі по поперековим областях немає.

Лабораторні дослідження

Аналіз крові клінічний. Дата: 14/10/1996 г.

Показник Результат Норма

Гемоглобін 156 г/л М --- 132.0 - 164.0 г/л, Ж --- 115.0 -- 145.0 г/л

Еритроцити $ 5.0 cdot 10 ^ 12 $ М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $, Ж --- $ (3.7-
4.7) cdot
10 ^ 12 $ р

колірний показник 1.0 0.86 - 1.05

ШОЕ 4 мм/год М --- 1 - 10 мм/год,

Ж --- 2 - 15 мм/год

Висновок: змін немає.

Аналіз сечі клінічний. Дата: 14/10/1996 г.

Показник Результат Норма

Колір сечі солом'яно - ж елтий солом'яно - ж елтий

Прозорість прозора прозора

Відносна щільність 1.010 1.010 - 1.025

Білок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Еритроцити отр. до 3 в п/зр.

Лейкоцити 0-1 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.

Епітелій плоский 0-1 в п/зр. до 1 - 2 в п/зр.

Висновок: змін немає.

Аналіз калу клінічний. Дата: 14/10/1996 г.

Показник Результат Норма

Гельмінти і яйця глистів отр. отр.

Висновок: змін немає.

Біохімічний аналіз крові. Дата: 15/10/1996 г.

Показник Результат Норма

Загальний білок плазми 69 г/л 65 - 85 г/л

Холестерин 5.0 ммоль/л 3.9 - 6.5ммоль/л

Загальний білірубін 20.0 мкмоль/л 8.5 - 20.5 мкмоль/л

Глюкоза 4.0 ммоль/л 3.3 - 5.5 ммоль/л

АлАТ 0.29 мкмоль/ч мл 0.1 - 0.68 мкмоль/ч мл

АСТ 0.5 мкмоль/ч мл 0.1 - 0.68 мкмоль/ч мл

Висновок: змін немає.

Імунологічний статус

Показник Результат Норма

Еозинофіли 15% (750) 0.5-5% (100-300)

Палочкоядерные 2% (100) 1-6% (100-300)

Сегментоядерние 35% (1750) 47-72% (2200-4200)

Лімфоцити 44% (2200) 19-37% (1200-2500)

Моноцити 4 % (200) 3-11% (200-600)

Т-лімфоцити 66% (1452) 40-88% (800-3200)

Т-активні 7% ( 154) 22-39% (400-700)

Т-супресори 17% (374) 10-20% (150-600)

Т-хелпери 49% (1078) 30-50% (800-2500)

ІРК 1/3 1/3

В-лімфоцити 34% (748) 12-32% (140-720)

IgM 1.12 г/л 0.8-2.6 г/л

IgG 13.2 г/л 7.8-16.8 г/л

IgA 2.36 г/л 0.7-3.1 г/л

ЦВК 0.075 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД

НСТ спонтанний 16% 5-12%

Висновок: еозинофілія як прояв атопічного процесув організмі, зниження Т-активних лімфоцитів, напруга енностьфагоцитозу.

Алергологічне дослідження

Алерген Результат

Бер еза, вільха + +

Тимофіївка, мятлик, мітлиця +++

Мікст бур'янистих + соняшник +++

Д. пил ++++

Бібл. пил +++

Дім. кліщ + +

Т.к.ж. -

Гістамін +++

Висновок: побутова, пилкова сенсибілізація.

Інструментальне обстеження

Електрокардіографія.
Патологічних змін не виявлено.

Ультразвукове дослідження печінки і жовчного міхура.
Печінка нормальних розмірів і ехогенності. Край печінки гострий,структура однорідна. Жовчний міхур не збільшений, стінка йогонерівномірно потовщена. У порожнині гомогенний вміст.
Діагноз: хронічний холецистит у стадії ремісії.

Обгрунтування діагнозу і діагноз.

Скарги пацієнта, об'єктивне дослідження та результатипараклінічних тестів дозволяють припустити патологію ІММ?? ннойсистеми як основну. На підставі скарг хворого, анамнезу ірезультатів лабораторних досліджень виділений дермоінтестінальнийсиндром, проявами якого є поєднання нейродерміту ідиспепсичних розладів, викликана алергією. Диференціальнихмоментом в діагностиці атопічного компонента стало дослідженняімунного статусу і алергологічні проби, що показали наявністьхарактерною еозинофілії, збій Т-системи і очевидні порушення всупресорне регулювання клону В-лімфоцитів, відповідальних за синтез
IgE, а також наявність сенсибілізації до побутових і пилкових алергенів.

На підставі анамнезу і УЗД жовчного міхура виставляємо хронічнийхолецистит у стадії ремісії в якості супутнього захворювання.

Клінічний діагноз:
Атопічний дерматит, сенсибілізація до побутових іпилкових алергенів, період помірного загострення.
Супутнє захворювання: хронічний холецистит, період ремісії.

Етіологія і патогенез

Абсолютно очевидним є успадкована схильність доалергодерматозів у пацієнта, тому що має місце ураження шкіри уматері. Однак, крім цього простежуються і інші несприятливіфактори, які могли сприяти розвитку хвороби:профвредності, ентеропатологія.

Відомо, що кишечник, будучи потужнимантигенним резервуаром організму, має значення у виникненнібагатьох аутоімунних захворювань і уражень шкіри. У пацієнта єураження шлунково-кишкового тракту, що визначається наявністюхронічної діареї в анамнезі. Це призвело до збільшення порушенняпроникності кишкової стінки, недостатності секреторного IgA,що сприяло адсорбції бактерійних і харчових антигенів.
Що збільшують фактором стало погіршення детоксикаційної функціїпечінки, що проявилося в запальний процес у біліарної системи.
Кишковий дисбактеріоз, хронічні вогнища інфекції в носоглотці іжовчному міхурі мають найбільше значення в розвитку бактеріальноїалергії, яка підвищує ймовірність утворення тканинних антигенівта розвитку аутоалергічних процесу. При дерматиті виявленопереважання гіперчутливості уповільненого типу, що єодним з факторів, що підтримують хронічний перебіг захворювання.

Механізми впливу антигенів на хворого дерматозом включаютьнаступні моменти:

продукування специфічних IgE,

вивільнення медіаторів при подальших контактах антигену змастоцитів шкіри,

неспецифічна стимуляція лімфоцитів.

Також можлива наявність в минулому і зараз прихованихнедіагностованих паразитарних інвазій, які разомз продуктами своєї життєдіяльності вважаються істотними факторамисенсибілізації організму.

Безсумнівним є факт порушення продукції IgE як результатнедостатності Т-супресорів цього клону і порушення імунноївідповіді на антигенну стимуляцію. До того ж сліди неполадок в
Т-системі можна бачити в імунному статусі у формі зниження Т-активнихлімфоцитів.

Лікування

Гіпоалергенна дієта.

гіпоалергенні умови побуту, одягу, житла для зменшенняконтакту з вдихуваним та контактними алергенами.

З метою елімінації алергенів, імунних комплексів, токсичнихметаболітів показане введення 400 мл гемодез 1 раз на день протягомтр ох днів у вену крапельно.

Антігістаміновие препарати: зертек 10 мг, по одній таблетці 1 разв день протягом п'яти днів.

мембраностабілізуючу терапія: задитен 1 мг, по 1 таблетці дварази на день протягом шести місяців.

Модуляція імунітету: декарис 150 мг по одній таблетці на ніч тридні підряд, потім перерва чотири дні. Повторювати курс протягоммісяці.

Спленін по два мл у м'язи протягом десяти днів.

Після купірування загострення показаний курс специфічної терапіїпобутовими та пилковими алергенами.

Рекомендації

Гіпоалергенна дієта.

гіпоалергенні умови побуту, одягу, житла.

Виключення поліпрогмазіі.

Повторення курсу ЗВТ через 6 місяців.

Консультуватися з імунологом перед сезонними вакцинації.

Підпис куратора: Соболєв А. В.

Петров Р. В. Иммунология: Учебник --- М.:
Медицина, 1982.

Торакова В. Р. Екзема та нейродерміт у дітей.

Тетенев Ф.Ф.
Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб
(клінічні лекції). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Довідник практичного лікаря/Под ред. А.І. Горобця ева --- М.:
Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1, 2.

Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1, 2. ---
М.: Медицина, 1993.

Матеріали лекцій і семінарів з імунології та алергології.
Методичні розробки кафедри.