Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Міністерство охорони здоров'я Росії
Іванівська Державна Медична Академія
Кафедра імунології, алергології та мікробіології.
Завідувач кафедрою:
Сотникова
Викладач:
Купцов
Історія Хвороби
X, 3 роки
Діагноз : Рецидивуючий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт в субкомпенсована формі, аденоїди I-II ступеня.
Куратор:
Студент 4-го курсу 5-ї групи
Михеев М.Є.
Іваново 1997р.
I. Паспортна частина.
П.І.Б.: x
Дата народження: 14.08.93г. (вік 3 роки 7 місяців).
Дата надходження: 3.02.97г.
Дитяче установа: Дитячий садок N107.
Домашня адреса:
Відомості про батьків:
Батько: x 31 рік. З сім'єю не живе.
Мати: x 34 роки. Не працює.
II. Анамнез життя.
1. Сприяючі до хвороби чинники.а. Антенатальний період.
Гестоз першої половини вагітності. Змін у харчуванні матері впершій половині вагітності не було.б. Інтранатальний період.
4-а вагітність, 1-е пологи, строкові, фізіологічні. Попереднівагітності закінчилися двома абортами і викиднем. Вага новонародженого
3.750г. зріст 56 см., доношений, закричав після проведення реанімаційнихзаходів.в. Період новонародженості.
З народження відзначається постійна субфебрильна температура
2. Генеалогічне дерево.
III-1 Гіпертонічна хвороба.
III-2 Інфаркт міокарда.
II-2 Рецидивуючий бронхіт до 6 років.
II-3 Хронічний тонзиліт.
3. Перенесені захворювання.
У 1993 році - дисбактеріоз після призначення антибіотиків з приводупідозри на отит.
У 1994 році - інфекційний мононуклеоз.
У 1996 році - аскаридоз.
Щорічно 9-10 разів простудні захворювання (бронхіти, ларинготрахеїти,ангіни).
4. Щеплення та реакції на них.
БЦЖ - 18.08.93 року - рубець 4 мм.
протидифтерійну вакцина - відповідно віку.
Проба Манту 2ТЕ - 14.08. 96 года гіперемія 6 мм.
Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 року гіперемія 3 мм.
5. Вигодовування на першому році життя.
До 3-х місяців - грудне вигодовування, потім - штучневигодовування молочними сумішами "Нутрилон", "Бона". Причина раннього відняттявід грудей - постгіпоксіческая енцефалопатія.
6. Аномалії конституції.
Після надмірного вживання солодкого, яєць та апельсинів спостерігаласягіперемія і лущення щік.
7. Лікарський Анамнез.
6 міс. - Побічна реакція на пеніцилін у вигляді висипки.
1 рік. - Побічна реакція на димедрол (збудження).
8. Соціально - побутові умови.
Живе в малосімейний гуртожиток, кімната - 12кв.м. удвох з матір'ю,кімната суха, світла, вентиляція достатня. Є м'які меблі, килими,пір'яні подушки. Домашніх тварин немає. Гуляє 2 години на добу.
III. Анамнез захворювання.
З народження відзначається постійна субфебрилітет. У 6 міс. перенісгострий бронхіт, лікувався в клініці "Мати і Дитя". З 1 року до 3-х роківпостійні простудні захворювання, 9-10 разів на рік, у тому числі 3-4 разибронхіт, неодноразово з обструкцією. У 1995 році за "Швидкої допомоги" бувдоставлений в 1 ДКБ зі скаргами на кашель, задишку. (Захворювання почалосягостро, стан дитини був важким, t - 37.4, в диханні брала участьДопоміжна мускулатура, спостерігався ціаноз носогубного трикутника,при перкусії - жорстке дихання, свистячі, мелкопузырчатые хрипи. Післяінгаляції еуфіліну, ін'єкції преднізолону на 4-й день станпокращився. Виписано додому в задовільному стані.) Після 3-х роківпростудні захворювання спостерігалися щомісяця, останнє - в січні 1997року (грип), лікувався ампіциліном, супрастин, парацетамолом. Спрямований уреабілітаційно-відновлювальний центр поліклінікою N1 з метою уточненнядіагнозу, вступив 3.02.97. Спостерігається ЛОР-лікарем з діагнозом --хронічний тонзиліт, аденоидит, запланована аденотонзіллотомія в 4року.
IV. Загальний стан.
1. Скарги на момент курації.
На момент курації хворий пред'являє скарги на утруднення носовогодихання.
2. Загальний стан.
Загальний стан - задовільний. Положення - активне. Виразособи - осмислене. Поведінка - звичайне. Ставлення до хвороби - адекватне.
Свідомість - ясна. Харчування - нормальне. Статура - правильне.
Конституція - нормостеніческая.
Температура тіла - нормальна.
Шкірні покриви бліді, помірно вологі. Видимі слизові рожеві,чисті, вологі.
Підшкірна жирова клітковина розвинена відповідно віку.
Периферійні лімфатичні вузли не збільшені, при пальпаціїбезболісні.
М'язи розвинені відповідно віку, тонус нормальний, припальпації безболісні.
Суглоби і кістки не змінені, рухи вільні, безболісні.
3. Система органів дихання.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 85/мін., Диханнячерез ніс ускладнене. Грудна клітка конусовидної форми, симетрична,резистентність нормальна. Хід ребер - косою, міжреберні проміжки нерозширені. Голосове тремтіння над відповідними ділянками легень --однакове. Пpи порівняльної пеpкуссіі хаpактеp пеpкутоpного звуку надвідповідними ділянками легенів - однаковий.
При топогpафіческой пеpкуссіі межі легень відповідають віку. Приаускультації - над легенями везикулярне дихання.
4. Система органів кровообігу.
пульсацій і вибухне шийних вен не спостерігається, "сеpдечний гоpб"відсутня. Пpекаpдіальная область пpи пальпації безболісна.
Веpхушечний поштовх знаходиться в V межpебеpье зліва по сpеднеключічной лінії,неpазлітой, pезістентний, невисокий, площею 2 квадpатних см. Гpаніциабсолютної тупості відповідають віку. Тони ясні, pітмічние,систолічний шум функціонального походження, побічних шумів немає. Пульс
100 за хвилину, pітмічний, сінхpонний, нормального зношення наповнення та напруга,стінка аpтеpіі еластична.
5. Система органів травлення.
Апетит знижений. Акти жування, ковтання і пpохожденія їжі постравоходу не наpушени. Отpижкі, печії, нудоти, pвоти і болю - ні. Піднебіннімигдалини пухкі, 3-я ступінь гіпертрофії. Форма живота - окpуглая.
Пеpістальтіка НЕ наpушена. Асциту - ні. Пpи повеpхностной пальпації --живіт м'який, спокійний, болю - ні. За результату пальпації сліпий,сигмовидній кишок, шлунка, пілоpодуоденальной зони патологічнихзмін не обнаpужено. Запоpов і проносів - ні. Размеpи печінки по Куpловувідповідають віку. Нижньому кpай печінки нормального зношення консистенції,окpуглой Форма, безболісний. Селезінка пpи пальпації - безболісна,нормальних розмірів.
6. Моделі людини анатомічні.
Пpіпухлосчтей, кpасноти в області пpоекціі нирок немає. Сечовипусканнявільне, безболісне, 3-4 pаза на добу; колір сечі солом'яно-жовтий,без патологічних пpімесей. Нирки пальпатоpно НЕ визначають. Симптом
Пастеpнацкого отpіцательний з обох осторонь.
7. Нейроендокринні система.
Порушень з боку зору, слуху, нюху, смаку - не виявлено.
Сухожильні, зрачковие рефлекси - симетричні, живі. Виділення поту --помірне. Зовнішній вигляд відповідає віку.
Щитовидна залоза не пальпується. Ознаки тиреотоксикозу --відсутні.
V. Додаткові методи обстеження.
1. Загальний аналіз крові. (від 11.03.97.)
Hb - 134г/л
Лейкоцити - 6.9T/л
Еозінофілли - 2%
Сегментоядерние - 53%
Лімфоцити - 43%
Моноцити - 2%
ШОЕ - 7 мм/год
Висновок: аналіз крові відповідає нормі.
2. Загальний аналіз сечі. (від 11.03.97.)
Колір - солом'яний-жовтий.
Реакція - кисла.
Щільність - 1007
Лейкоцити -- 1-2 в п/зр.
Плоскі епітеліальні клітини - 1-2 в п/зр.
Висновок: аналіз сечі відповідає нормі.
3. ЕКГ (від 04.03.97)
Синусовая брадіарітмія, ЧСС - 90-107 уд/хв, ЕОС откланена вправо,позиція вертикальна.
4. Кардіоінтервалографії.
Вегітатівний тонус - ейтонія. Гіперсімпатотоніческая вегететівнаяреактивність.
5. Шкірно - скаріфікаціонние проби (КСП).
КСП з харчовими алергенами - I (12.02.97.)
Гістамін +++
Лимон -
Апельсин -
Яйце -
Хек -
Тріска -
Контроль -
сенсибілізації не виявлено.
КСП з харчовими алергенами - II (13.02.97.)
Гістамін +++
Вівсяна крупа -
Гречана крупа +/-
Рис -
Житня мука +/-
Пшенична мука +/-
Контроль -
сенсибілізації не виявлено.
КСП з харчовими алергенами - III (14.02.97.)
Гістамін +++
Молоко коров'яче -
М'ясо качки -
Свинина -
Яловичина -
сенсибілізації не виявлено.
КСП з епідермальними алергенами (від 17.02.97.)
Гістамін +++
Вовна морської свинки +/-
Вовна коні +/-
Шерсть собаки -
Шерсть кішки -
Шерсть вівці -
Шерсть кролика-
сенсибілізації не виявлено.
КСП з побутовими алергенами (від 18.02.97.)
Гістамін +++
Домашня пил 157 -
Домашня пил 134 -
Домашній пил 124 -
Бібліотечна пил 282 -
Пєровим подушки 243 -
кліщ -
сенсибілізації не виявлено.
КСП з пилком дерев (від 19.02.97.)
Гістамін +++
Дуб +/-
Лещина - < p> Вільха -
Ясень -
Клен -
Береза -
сенсибілізації не виявлено.
КСП з пилком злаків - I (20.02.97.)
Гістамін +++
лисохвосту -
Тимофіївка -
Кукурудза -
Їжака -
Овсяниця -
Пирій -
сенсибілізації не виявлено.
КСП з пилком злаків - II (21.02.97.)
Гістамін +++
Соняшник -
Райграс -
Костер -
Мятлик -
Жито -
сенсибілізації не виявлено.
КСП з алергенами бур'янистих трав (25.02.97.)
Гістамін + + +
Полин -
Кульбаба -
Лобода -
Амброзій +/-
сенсибілізації не виявлено .
Висновок: алергічної етіології захворювання не підтверджується.
VI. Узагальнення отриманих даних і попередній діагноз.
На підставі даних анамнезу життя - інформації про обтяженимакушерському анамнезі, частих простудних захворюваннях, побічні реакції напеніцилін і димедрол, обтяженої спадковості, аномалії конституції
(атипова реакція на солодке, апельсини, яйця), аллергогенном побут; на підставі анамнезу захворювання - даних про постійнозбільшується кількість простудних захворювань, синдрому бронхіальноїобструкції в січні 1995 року, ЛОР патології - хронічного тонзиліту іаденоідіта; на підставі status praesents - даних про скруті носовогодихання, гіпертрофія піднебінних мигдалин III ступеня; на підставі даних додаткового обстеження прогіперсімпатотоніческой вегетативної реактивності та відсутностісенсибілізації при проведенні КСП поставлений попередній діагноз:
Рецидивуючий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт всубкомпенсована формі, аденоїди I-II ступеня.
VII. Диференціальний діагноз.
Рецидивуючий обструктивний бронхіт диференціюючи з бронхіальной астмою.
Загальні ознаками є: сухі свистячі хрипи, кашель, задишкаекспіраторного характеру, але у хворого спостерігалося гострий початокзахворювання з підвищенням температутри, а при бронхіальній астмі приступупередує період провісників, температура звичайно нормальна. Прибронхіальній астмі хворий займає вимушене положення, чого неспостерігалося у даної дитини. Перкуторно при рецидивуючому обструктивномубронхіті - жорстке дихання, а при бронхіальній астмі - дихання ослаблене.
При бронхіальній астмі підвищена резистентність грудної клітини, розширеніміжреберні проміжки, голосове тремтіння ослаблене, а у даної дитиниці показники в нормі. У дитини не виявлена сенсибілізація до різнихгрупами алергенів, а при бронхіальній астмі часто спостерігається наявністьалергічного компонента.
VIII. Етіологія і патогенез.
Велику роль у виникненні цього захворювання відіграють вірусні табактеріальні інфекції: грип, парагрип, коклюш, корю, орнітоз, а такожстафілококові, стрептококові і інші ураження. Рзвітію бронхітусприяють різні несприятливі фізичні впливи - охладеніе,вдихання охолодженого повітря, дратівливою пилу.
При гострому бронхіті розрізняють дві фази розвитку - нервнорефлекторнуюта інфекційну. Вплив агресивного агента призводить до зниженнязахисної функції слизової бронхів. Переходу гострого бронхіту в хронічнийсприяють наступні фактори: зниження реактивності макроорганізму,іритації бронхів неспецифічними подразниками, глибокі порушення нейро -гуморальної регуляції і трофіки бронхів, пріодящіе до перебудови епітеліюбронхів з кількісними та якісними порушеннями секреції слизу,порушення дренажної функції бронхів, наявність хронічного вогнища інфекції вверхніх дихальних шляхах.
IX. Лікування.
1. Санація вогнища інфекції в носо-і рогтоглотке. (тонзілладенектомія)
2. Антибіотики.
3. Еуфілін, но-шпо (під час загострення).
4. Антигістамінна терапія (кетотифен задитен интал).
5. Гістоглобуллін.
6. Са пантотенат.
X. Щоденники.
26.03.97г.
Самопочуття хороше. Скарг немає.
Мигдалини пухкі, гиперемовані.
ЧД 85В хв.
27.03.97г.
Самопочуття хороше. Скарг немає.
Мигдалини пухкі, гиперемовані.
ЧД 80В хв.
28.03.97г.
Самопочуття хороше. Скарг немає.
Мигдалини пухкі, гиперемовані.
ЧД 83в хв.
XI. Епікриз.
Хворий x перебуває на лікуванні у відділенні відновного лікуванняз діагнозом: рецидивуючий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт всубкомпенсована формі, аденоїди I-II ступеня. Діагноз поставлений напідставі даних про постійно збільшується кількість простуднихзахворювань, синдрому бронхіальної обструкції в січні 1995 року, ЛОРпатології, також на підставі інформації про відсутність алергічногокомпонента в даному захворюванні. Отримує гипосенсибилизирующие лікування,проводиться санація ЛОР вогнищ. Лікування переносить добре. Рекомендації:показана тонзілладенектомія.
Дата.
Підпис.
28.03.97г.
