Історія хвороби - Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Паспортні дані
1. x.
2. 19 років
3. Новгород,
4. Військовослужбовець.
5. дата надходження 10.02.97.
6. Діагноз направив установи: вірусний гепатит А.
7. Клінічний діагноз: вірусний гепатит А.

2. Скарги хворого на момент курації: на головні болі в потиличної областіі в скронях, що з'являється в другу половину дня, загальну слабкість, швидкустомлюваність.

3. Анамнез хвороби.
Захворів 6 лютого, коли з'явилася загальна слабкість, біль у м'язах ісуглобах, головний біль у скронях постійного характеру. Звернувся до лікаря
(лазарет) де був поставлений діагноз ОРЗ, призначені жарознижуючі засоби.температура знизилася до нормальної. Проте слабкість, біль у м'язах ісуглобах залишалися. 8 лютого з'явилася жовтяниця, пацієнт став помітивпотемненеіе сечі. Загальна слабкість і біль у м'язах і суглобах зберігалися,температура була нормальною. В цей же день госпіталізований в лазарет. 10Лютий госпіталізований в лікарню імені С.П. Боткіна.

4. Епідеміологічний анамнез.
Вступив з епідемічного осередку вірусного гепатиту. Отримані відомості проте, що на відділенні лікуються хворі з вірусним гепатитом з цієї жвійськової частини. Перебував в ізольованому колективі, із загальнимводопостачанням, харчуванням, проживанням. На території військової частини частобачили пацюків. Постійно пив воду з децентралізованих джерелводопостачання. Дотримується правил особистої гігієни. Парентеральнихвтручань, трансфузій крові, оперативних втручань, а також відвідуваньстоматолога за останні 6 місяців на було. Вживання наркотиківзаперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, малярію, кишковізахворювання, тіфо-паратіфозние захворювання заперечує.

5. Анамнез життя.
Народився в м. Новгороді в 1978 році. До школи пішов в 7 років. В розумовому тафізичному розвитку від однолітків не відставав. Після закінчення середньоїшколи і до теперішнього часу проходить службу в рядах Російської армії. Чи неодружений. Мати і батько здорові.
Матеріально-побутові умови: знаходився в ізольованому колективі із загальнимводопостачанням, харчуванням та проживанням.
Шкідливі звички: не палить, алкоголем не зловживає. Вживаннянаркотиків заперечує.
Перенесені захворювання та операції: до цього захворювання був здоровий,контузії і травми заперечує. Алергологічний анамнез: непереносимістьлікарських засобів і побутових речовин заперечує. Алергічних захворюваньу батьків немає.

6. Дані фізікального обстеження.
День хвороби: 9-й день хвороби.
День перебування в стаціонарі: 4-й.
Стан хворого задовільний. Положення активне. Статураправильне, деформацій кістяка немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно -жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жировоїскладки під лопаткою 2 см). Шкірні покриви злегка жовтяничним, чисті.
Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижуючи. Видиміслизові блідо-рожевого кольору. Склери субектерічни.
Кістково-м'язова система.
Загальний розвиток м'язової системи хороше, болючості при обмацуванні м'язівнемає. Деформацій кісток, болючості при обмацуванні суглобів немає. Суглобизвичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах у повномуобсязі. Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.
Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпується великагрудна м'яз.
Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні,пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.
Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система.
Пульс 80 ударів за хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільногонаповнення. Однаковий на правій і лівій руці.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріяхверхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильнійартерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши відсреднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, збільшеноюдовжини (близько 3.5 см).
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збереженоу всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, ритмічні.
Систолічний шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. Насудини шиї і в пахвову область не проводиться.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується навеликих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціяхскроневих і сонних артерій.

Система органів дихання.
Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь вдиханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична,голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею легень.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнеюлегеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах зкоробочним легким відтінком.

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв справа 7 см зліва 7 см

Аускультація легенів: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділахлегенів.
При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділахлегеневих полів.

Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, сухаперехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватимнальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ.
Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева,чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка вакті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінкам'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.
Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовноюперкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимоїперистальтики не відмічається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишкибезболісно, шум плескоту не визначається.
Огляд стільця: стілець оформлений, без патологічних домішок.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги виходитьна 2 см. Меж печінки по Курлову 11,10,9. Жовчний міхур непрощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікуссимптом негативний. Підшлункова залоза не прощупується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 танижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Моделі людини анатомічні.
Нирки і область проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе попоперекової області безболісно.
Нервова система.
Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований у місці, просторі ічасу. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливихсфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлексибез патології. Оболочечные симптоми негативні. Зіниці розширені, жвавореагують на світло. Зазначає головні болі в скронях і потилиці з'являються довечора.

7. Попередній діагноз і його обгрунтування.
На підставі скарг хворого на загальну слабкість, головний біль, біль ум'язах і суглобах; на підставі даних анамнезу захворювання: захворюванняхарактеризується циклічністю та періодизацією - початок поступове,переджовтяничний період протікав за типом артралгіческого і астено -вегетативного варіанта (загальна слабкість, головні болі, болі в м'язах ісуглобах), через 2 дні після початку захворювання відзначає появу темноїсечі і жовтяниці, поява жовтяниці супроводжувалося деяким поліпшеннямсамопочуття; на підставі епідеміологічного анамнезу: надійшов зепідемічних осередках вірусного гепатиту, знаходився в ізольованомуколективі із загальним водопостачанням, харчуванням, проживанням, в якомувідзначалося декілька випадків вірусного гепатиту, що не виключає прямогоконтакту, постійно пив воду з децентралізованих джерелводопостачання; на підставі даних об'єктивного дослідження: збільшенняпечінки - виходить на 2 см з по краю реберної дуги, розміри за Курлову
11,10,9 см, також відзначається легка желтушность шкірних покривів,субіктерічность склер можна поставити попередній діагноз віруснийгепатит А.

План обстеження:
1. Клінічний аналіз крові. Можливо виявлення симптомів характерних для вірусного ураження, тобто лейкопенії, може бути збільшення моноцитів, прискорена ШОЕ.

2. Біохімічний аналіз крові. Кількість загального білка (білково-синтетична функція печінки), білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансферраз (АСТ, АЛТ, ЛДГ). Загальний білірубін. Рівень протромбіну.

3. Аналіз сечі. Можливо знаходження уробіліну, жовчних пігментів.

4. Аналіз калу на яйця глистів.

5. Вірусологічні дослідження. ІФА для виявлення HAV IgM, HEV IgM,

HBsAg, HCV At, HDV At.

Дані лабораторних досліджень.

1. Клінічний аналіз крові.

Еритроцити-4,8 х10 ^ 12/л

Hb-157 г/л

Колір. показник-0,98

Лейкоцити-6х10 ^ 9/л

палочкоядерные-2%

сегментоядерние-49%

лімфоцитів - 18%

моноцитів-12%

CОЕ-3 мм/год

В периферичній крові виявляється лейкопенія, обумовлена вірусним ураженням організму, і помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті.

2. Біохімічний аналіз крові.

Заг. білок 66,3 г/л

Альбуміни 49,3%

глобуліни: (1-6,0%, (2-7,1%, (-10,8% , (-27,0%

Тимолова проба 11,6 ВСЕ

Сулемовая проба 1,5

АлАТ 1012 ЕД/л

Білірубін заг. 119 мкмоль/л

Протромбіновий індекс 64%

Фібриноген 2,9 г/л

Виявляються гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, підвищення активності АлАТ, зниження сулемовой проби і підвищення Тимолова проби, гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу.

3. Аналіз сечі.

Колір насичено-жовтий Білок 0

Прозорість Прозора Цукор 0

Реакція кисла Уробіліноіди 2

Уд. вага 1,026 Білірубін 2

Лейкоцити 3-4 в полі зору

Епітелій плоский 0 -1 у полі зору

Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінемією і ураженням печінки.

4. Дослідження калу.

Яйця глистів не виявлені

5. Серологічне дослідження.

геп. А - HAV IgM (+) позитивний

геп. С - НCV діаплюс (-) негативний

геп. У - HBsAg (-) негативний

Знаходження HAV IgM підтверджує діагноз вірусного гепатиту А.

9. Діференціальний діагноз.

Симптомокомплекс у даного хворого дозволяє поставити діагноз вірусногогепатиту з фекально-оральним механізмом передачі. Однак деякі зсимптомів при цьому симптомокомплекс зустрічаються і при інших захворюваннях,що вимагає диференціальної діагностики (між інфекційними захворюваннями
-жовтяничним форми лептоспірозу, псевдотуберкульозу, і неінфекційними-гострийалкогольний гепатит, реактивний гепатит).

Таким чином необхідно диференціювати захворювання у хворого змеханічною жовтяницею, жовтяничній формою лептоспірозу, гепатитами зпарентеральним шляхом передачі.

При механічної жовтяниці як правило продромальний період маєнеспецифічні прояви характерні для багатьох онкологічнихзахворювань (невмотивована слабкість, різке схуднення, зниженняапетиту протягом досить тривалого часу - 1-3 місяці) абосимптоми захворювань жовчовивідних шляхів (наприклад виникнення жовтяниціпісля приступу печінкової коліки) в той час як у нашого хворого бувчіткий продромальний період, що плив за типом астеновегатівного іартралгіческого протягом 3 днів, без вираженого схуднення і симптомівураження жовчовивідних шляхів. При онкологічних захворюваннях уЗокрема при раку великого дуоденального сосочка і при раку головкипідшлункової залози жовтяниця може носить реммітірующій характер, щопояснюється розпадом пухлини, а часто достатньою рухливістю пухлинногоосвіти. Також при механічній жовтяниці часто виявляється симптом
Курвуазьє (пальпіруемией безболісний збільшений жовчний міхур впоєднанні з жовтяницею),чго немає у пацієнта. Для механічної жовтяниціхарактерні лабораторні дані - гіпербілірубінемія, різке підвищеннялужної фосфатази, і незначне підвищення активності в кровііндикаторних ферментів печінки (АЛТ, АСТ, ЛДГі ін) у той час як длягепатитів (основним патогенетичним механізмом яких є цитоліз)характерне підвищення індикаторних ферментів поряд з гіпербілірубінемією іпідвищенням активності лужної фосфатази. При серологічне дослідженняпри гепатитах знаходять різні маркери вірусної інфекції, в той час якпри механічній жовтяниці вони відсутні. Таким чином синдроммеханічної жовтяниці можна відкинути з ряду можливих у нашого хворого.

При вірусному гепатиті і жовтяничній формі лептоспірозу, виявляється жовтяниця,хвороблива збільшена печінка, висока білірубінемія. Для лептоспірозутакож важливі дані епідіміологіческого анамнезу: купання у забрудненихводоймах, контакт з тваринами приблизно за 30 днів до захворювання, щохворий заперечує. У епідіміологіческом у анамнезі у пацієнтазнаходження в епідемічному вогнищі вірусного гепатиту, перебування візольованому колективі із загальним харчуванням, проживанням,водоснабженіем.больной пив декілька раз воду з децентралізованихджерел водопостачання. Однак зареєстрованих випадків лептоспірозу вцьому колективі не було. Також різні і переджовтяничний період у цихзахворювань. При лептоспірозі токсичні прояви виражені яскравіше і маютьособливості: хворі скаржаться на високу температуру тіла, сильний головнийбіль, велику слабкість; дуже характерні - міалгії (для лептоспірозу взагаліхарактерний поліміалгіческій синдром), особливо литкових м'язів; температуратримається весь переджовтяничний період, при цьому можуть виявлятися герпетичнівисипання, поліморфна висип, збільшення лімфатичних вузлів. Цих симптоміву нашого хворого не виявлено. При гепатиті А, астеновегатівной форміпереджовтяничний період (у нашого хворого) лихоманка втречается рідко,спостерігаються скарги на головні болі, загальну слабкість, біль у м'язах ісуглобах. Також як і при лептоспірозі з виникненням жовтяниці симптомиінтоксикації зменшуються. Але при лептоспірозі у жовтяничний періоді можутьбути виявлені геморагічний синдром і ураження нирок (анурія,болючість у ділянці нирок, протеинурию, азотемію), чого немає внашого хворого. Остаточно отдіференціровать ці захворювання дозволяютьлабораторні методи. У клінічному аналізі крові при гепатиті вірусноїетіології виявляємо лейкопенію, нерізке підвищення ШОЕ, може бути невеликоюмоноцитоз (такі ж зміни у хворого). При лептоспірозі в кровівизначається нейтрофільний лейкоцитоз і прискорена ШОЕ. Дуже важливібіохімічні показники: при високому рівні білірубіну при лептоспірозіпомірно підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від гепатиту. Прилептоспірозі ж спостерігається підвищення активності лужної фосфатази,невелике зниження протромбінового індексу, білково-осадові проби зазвичайне змінюються. У хворого висока активність АлАТ при високому рівнібілірубіну, лужна фосфатаза в межах норми, протромбіновий індексзнижений, змінені белковоосадочние проби. Вирішальним у діференціальнойдіагностиці є лабораторне дослідження, спрямоване на виявленнязбудника (бактеріологічний, серологічний), які виявили у нашогопацієнта HAV IgM (+). Таким чином на підставі відмінностей уепідеміологічному анамнезі, клінічній картині течіїзахворювання (різне протікання переджовтяничний і жовтяничного періодів), напідставі відмінностей в об'єктивному і лабоораторном дослідженні діагнозлептоспіроз може бути відхилений з ряду можливих у нашого хворого.

Також необхідно провести диференціальну діагностику з віруснимигепатитами передаються парентеральним шляхом (гепатит С і В та ін.) Длягепатитів з парентеральним шляхом передачі характерний парентеральний анамнез
(переливання крові та її препаратів, внутрішньовенні, внутрішньом'язові, підшкірніін'єкції, операції, травми тощо), у той час як у нашого хворого уанамнезі немає таких даних. Вірусні гепатити з парентеральним механізмомпередачі не мають сезонності, і не є причиною виникнення вогнища, утой час як в епідеміологічному анамнезі пацієнта є вказівка що вінприбув з епідемічного осередку вірусного гепатиту (відомо що навідділення госпіталізовано ще двоє чоловік з цієї ж військової частини).
Хоча вірусні гепатити з парентеральним і фекально-оральним механізмомпередачі мають циклічність і періодизацію перебігу захворювання, однак длявірусного гепатиту В (С та ін) характерно більш стерте початок захворювання
(переджовтяничному період як правило протікає по артралгіческому варіанту, ісупроводжується невираженний інтоксикацією). Для гепатиту А характернезменшення симптомів інтоксикації після появи жовтяниці, у той час якпри гепатиті В (С та ін) стан погіршується. Також для гепатиту Вхарактерна наявність печінкових знаків (судинні зірочки, пальмарнаяеритема), геморагічного синдрому, наявність набряків чого не спостерігається унашого хворого. Остаточно дозволяє виключити гепатит В (С та ін) зможливі в даного хворого - дані лабораторного дослідження: ухворого виявлений HAV IgM (+).

10. Клінічний діагноз та його обгрунтування.

На підставі скарг хворого на загальну слабкість, головний біль, біль у м'язахі суглобах; на підставі даних анамнезу захворювання: захворюванняхарактеризується циклічністю та періодизацією - початок поступове,переджовтяничний період протікав за типом артралгіческого і астено -вегетативного варіанта (загальна слабкість, головні болі, болі в м'язах ісуглобах), через 2 дні після початку захворювання відзначає появу темноїсечі і жовтяниці, поява жовтяниці супроводжувалося деяким поліпшеннямсамопочуття; на підставі епідеміологічного анамнезу: надійшов зепідемічних осередках вірусного гепатиту, знаходився в ізольованомуколективі із загальним водопостачанням, харчуванням, проживанням, в якомувідзначалося декілька випадків вірусного гепатиту, що не виключає прямогоконтакту, постійно пив воду з децентралізованих джерелводопостачання; на підставі даних об'єктивного дослідження: збільшенняпечінки - виходить на 2 см з по краю реберної дуги, розміри за Курлову
11,10,9 см, також відзначається легка желтушность шкірних покривів,субектерічность склер; на підставі даних лабораторних досліджень:підвищення білірубіну в крові, підвищення активності індикаторних ферментівпечінки, зниження протромбінового індексу, виявлення HAV IgM в кровідозволяють поставити діагноз гепатит А. На підставі середньої інтенсивностісимптомів інтоксикації (головний біль, слабкість, біль у м'язах), підвищеннябілірубіну в крові до 119, АЛТ до 1012 од/л, зниження протромбіновогоіндексу до 64% можна поставити середньо-важку форму гепатиту А.

Клінічний діагноз: вірусний гепатит А. Середньо-тяжка форма.

11. Прогноз захворювання та його обгрунтування. Прогноз пв щодо життясприятливий так як у больног середньо-важка форма гепатиту А, підвпливом терапевтичних заходів симптоми інтоксикації зняті, клініко -морфологічні показники в даний час нормалізуются.Прогнозщодо одужання сприятливий, так як гепатит практичноніколи не переходить у хронічну форму, всі запальні зміни втканини печінки регресують за правильної терапії, дієти і дотриманнірежиму. Прогноз щодо працездатності сприятливий (після повногоклінічного і морфологічного одужання можливо повневідновлення працездатності).

12. Епікриз.

Пацієнт x 19 років, поступив у відділення лікарні С.П. Боткіна 10 лютого
1997 року на 5 день хвороби і 3 день жовтяниці, зі скаргами на головні болів потиличної області та в скронях, що з'являється в другу половину дня, загальнуслабкість, швидку стомлюваність.

На підставі цих скарг, а також даних анамнезу захворювання (переджовтяничномуперіод протікав за типом артралгіческого і астено-вегетативного варіанти),на 2 день захворювання відзначає появу темної сечі і жовтяниці, щосупроводжувалося поліпшенням самопочуття; на підставі епідеміологічногоанамнезу (надійшов з епідемічних осередках вірусного гепатиту), напідставі даних об'єктивного дослідження: збільшення печінки - виходить на
2 см з по краю реберної дуги, розміри за Курлову 11,10,9 см, такожвідзначається легка желтушность шкірних покривів, субіктерічность склер бувпоставлений попередній діагноз - вірусний гепатит А, середньо-важкаформа; а лабораторні дослідження (підвищення АЛТ до 1012, протромбіновийіндекс до 64%, HAV IgM (+) позитивний, НCV діаплюс (-) негативний,
HBsAg (-) негативний) підтвердили попередній діагноз. За часперебування в стаціонарі стан покращився: симтомов інтоксикації буликуповані на 6 день захворювання (у настощее час хворого турбуютьневиражені головні болі в скронях, що виникають як правило ввечері),жовтяниця спала на 7 день захворювання. Хворий крім базисної терапії
(дієта (стіл № 5), постільний режим, лужний питво) отримував внутрішньовенно -краплинні інфузії 5% глюкози з вітамінами групи В, вітамін С, Аскорутинper os, спазмолітики. Рекомендовано подальше лікування в умовахстаціонару.

Використана література.

1. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М.
Медицина, 1980 р.
2. Довідник практичного лікаря, під редакцією Воробйова. Медицина, 1990 рік.
3. Лекції з інфекційних хвороб: Гепатити, лептоспіроз. 1997.
4. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків.
В. К. Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моісеєв. Москва, Медицина, 1988.
5. Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина",
1987.